Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapı Tutuculuk. Zeliha Öcek

Transkript

1 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kapı Tutuculuk Zeliha Öcek

2 Çarşıda dolaşır gibi doktor arama

3 Sorular Kapı tutuculuk nedir? Farklı ülkelerde nasıl uygulanıyor? Avantajları nedir? Ne gibi riskleri olabilir? Hangi koşullarda etkili olabilir? Türkiye için uygun mudur?

4 Kapı tutuculuk Birinci basamak hekiminin hastaların sağlık sisteminin diğer aşamalarını kullanımını kontrol etme yetkisine sahip olması Birinci model: Kamu sağlık merkezlerinde çalışan gp.lerin coğrafik olarak tanımlanmış bir nüfusa hizmet vermesi İkinci model: Özel olarak çalışan gp.lerin kendilerine kayıtlı hasta listesine hizmet vermesi

5 Açık Sistem Hastaların ilk başvuruda uzman veya gp.e gitmekte özgür olması, uzmanlık uzmanlık hizmetlerine erişimin kontrol edilmemesi Ayaktan ve yataklı bakım Ayaktan bakım: Birinci basamakla ilgili tüm hizmetleri Muayenehane tabanlı uzmanlık hizmetleri Ayaktan yapılan hastane tedavileri

6 Kapı tutuculuk İngilizce: Gatekeeping Türkçe: Kapı tutuculuk, kapıcılık Gp.lerin rolünü sadece sevk hizmetine indirgiyor!?! Sadece sevkten sorumlu bir hekimliği değil, bireylerin karşılaştıkları her yeni sağlık sorunu ile ilgili ilk kararı veren, gerektiğinde hastasını sevk eden, ama sevki takip eden izlemi de gerçekleştiren hekim kimliği

7 Farklı Ülkelerde Durum Kapı tutuculuk Var Norveç Finlandiya Danimarka Birleşik Krallık İrlanda Hollanda İtalya İspanya Portekiz İsrail Avustralya Kapı tutuculuk Yok İsveç Fransa Almanya Avusturya Belçika İsviçre Çek Cum Türkiye Yunanistan Japonya ABD

8

9

10

11 Hollanda Özel sigortalıların bazıları için sevk gerekli değil Oftalmoloji gibi kapı tutuculuğun dışında bırakılmış alanlarda bile nasıl bir kapı tutuculuk modeli uygulanabileceğine yönelik çalışmalar var

12 Danimarka Gp sağlık sisteminde çok önemli bir yere sahip Toplumun % 80 i yılda en az bir kez gp ile karşılaşıyor. Gp.lere yapılan başvuruların % 90 ı sadece gp tarafından karşılanıyor Gp, uzmanlık tedavisine, hastane tedavisine, fizyoterapiye, health visitor ziyaretlerine erişimi kontrol ediyor. Toplumun % 3 ü seçme özgürlüğünü tercih edip, bunun için ödeme yapıyor

13 Finlandiya Kamu hastanelerinden uzmanlık hizmeti almak için bb hekiminin sevki zorunlu Kamu bb sağlık merkezlerinin sevk oranı % 5 Bb sağlık merkezinden sevk oranı Merkez hastanelerde % 56, bölge hastanelerinde % 65 Özel uzmanlara ve özel gp.lere erişim serbest ve özel hekimler hastaları kamu hastanelerine sevk edebiliyor

14 İsveç İkinci basamak için sevk zorunlu değil, ama toplum tarafından tercih edilir

15 Portekiz Kapı tutuculuk teorik olarak var, ama uzmanlık bakımına erişim genellikle gecikiyor Acil serviste yığılma Acil servis başvurularının % 25 i acil değil Acil serviste kullanıcı ödentileri çözüm değil Bazı gruplara ve özel sigortalılara özel uzmanlık hizmetleri serbest, bu hekimler kamu hastanesine sevk edebiliyor Birinci basamak kurumları bağlantı kurulması amaçlanıyor ile hastaneler arasında

16 İspanya Sadece kadın doğum ve bazı durumlarda göz uzmanlarına (örn. görme muayenesi) doğrudan erişim ve bu uzmanlar hastaları daha ileri uzmanlık hizmetlerine sevk edebilir Uzmana sevk edilen hastalardan daha sonra gp.e geri dönmeleri beklenir. Gp, izlem tedavilerini gerçekleştirir, reçeteleri tekrarlar

17 İtalya Gp.ler ve çocuk hekimleri kapı tutuculuk yapıyor

18 Sosyal Sigorta Ülkeleri Belçika, Fransa, Avusturya ve Almanya Acil durumlar ve özel sigorta dışında hastanede kalmak için bir muayenehane hekimi sevki zorunlu Reform çalışmaları: ödeme mekanizmaları temelinde, yumuşak ve gönüllüğe dayalı geçiş Eski Doğu Blok Reformla birlikte farklı düzeyde kapı tutuculuk uygulamalarına geçiş

19 Fransa Meslek örgütlerinin büyük bölümünün direnci ve bazı birinci basamak örgütlerinin başlangıçtaki güçlü desteklerinin zayıflaması nedeniyle uygulanmamış

20 Avusturya Kısa bir zaman süresi içinde çok sayıda uzmana gitmek gerekiyorsa gp onayı zorunlu

21 Almanya Uzmanlık bakımı gerektiğinde aile hekimleri hastaneye sevki tercih ediyor 2004 den itibaren Üç ayda bir yapılan ilk muayenehane ziyaretinde 10 cepten ödeme yapılıyor. Sevkler buna dahil değil. Uzmana doğrudan erişimde ek ödeme zorunluluğu Uzmanın bir diğer uzmana sevk etmesi için aile hekimi onayı gerekli Hastane tedavilerinde aile hekimi sevki oranı arttı Kapı tutuculuğu teşvik için Gp muayenehanelerinin hizmet kapsamlarının genişletilmesi Gp.lerin eğitimine daha fazla önem veriliyor

22 Çek Cumhuriyeti Aile hekimi gerekli görürse uzmana sevk ediyor. Sevk öneriliyor, ama zorunlu değil. Avrupa da kişi başına yıllık uzmanlık hizmeti kullanımı sayısı en yüksek ülke Çek Cum.: 14.8 Slovakya: 14.5 Macaristan: 11.9

23 Macaristan Teorik olarak hastanelerin ayaktan uzmanlık hizmetleri için aile hekimi sevki zorunlu. Sevk almayanlar para ödemek zorunda Kapı tutuculuğun dışında tutulan alanlar Hastanelerin ve dispanserlerin ayaktan; dermatoloji, kbb, kadın doğum, genel cerrahi, travmatoloji, göz, onkoloji, üroloji ve psikiyatri hizmetleri Aile hekimleri sevk isteklerini ret etmiyor

24 Bulgaristan Uzmana doğrudan erişenler cepten para ödüyor Aile hekimlerinin sevk oranı ile ilgili bir kısıtlama var Aile hekimleri hastalarını sevk etme konusunda çok fazla (?) isteksiz

25 Türkiye Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkındaki Kanun ve Yönetmeliklere Göre; Acil durumlar ve mücbir sebepler dışında aile hekimi sevki olmadan sağlık kurumlarına başvuranlar katkı payı öder Aile hekimi 2. ve 3. basamağa sevkin gerekli olup olmadığına karar verir. Sevk ettiği hastaya verilen hizmetleri izler ve hizmet birimleri arasında koordinasyonu sağlar Sevk oranlarına bağlı olarak ücretlerinde kesinti yapılır < % 15: kesinti yok % 15-19: % 1 kesinti % 20-24: % 2 kesinti >% 24: % 5

26 Kapı Tutuculuk Uygulanan Sistemler ile Açık Sistemlerin Sağlık Hizmetinin Farklı Özellikleri Açısından Karşılaştırması Hizmet yelpazesi Uzmanlık hizmetine erişim ve bakımın eşgüdümü Sağlık sisteminin maliyetleri ve eşitsizlikler

27 Hizmet Yelpazesi Kapı tutucu gp.ler Hastalarının çok geniş bir çerçevede yer alan sorunlarına yanıt verebilirler Çocuk sağlığı, kadın sağlığı ve psikososyal sorunlarda ilk başvuru doktoru olarak daha güçlü bir yere sahiplerdir (Boerma) Kapı tutuculuk gp.ler tarafından sunulan hizmetleri çok karmaşık ve kompleks hale getirir!?!

28 Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Kapı tutuculuk; Bakımın Eşgüdümü Gp.lerin sağlık bakımına ek sorumlulukları Uzmanlık bakımına erişimi kolaylaştırma Doğru uzmana yönlendirme Sevki takip eden izlemleri gerçekleştirme Kayıt tutma ve bu kayıtları aktarma Gp hastanın sağlık sistemi içindeki temsilcisidir Birinci ve ikinci basamak hekimleri arasında güçlü ekip çalışması anlayışı

29 Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Bakımın Eşgüdümü Açık sistem; Hasta kendi kendisinin temsilcisidir Hasta kaydı ve kayıt transferi yoktur Gp.ler ve uzmanlar arasında rekabet, birbirine geçişli roller

30 Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Bakımın Eşgüdümü Bir gp.nin rehberliği; Uygun uzmanlık hizmetine erişimi kolaylaştırır, hızlandırır ve gereksiz tedavi riskini önler En iyiden mahrum edilmiş olma düşüncesi!?! Yetersiz tedavi ve uygun uzmanlık hizmetine erişimde gecikme!?!

31 Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Bakımın Eşgüdümü Kapı tutuculuğu desteklemek amacıyla gp.lere yapılan maddi teşviklerin doğurduğu riskler! Gp.lere hizmet başı ödeme yapıldığında hastaların başka uzmanlara gitme olasılıkları azalmaktadır

32 Kapı tutuculuk ve acil hizmetler Acil hizmetlerde kapı tutuculuk uygulanmaz Sağlık personeli açısından yaşanan sorun Acil kararı Acil olmayan hastaların gönderilmesi En sorunlu zamanlar Gp.lerin erişilebilir olmadığı akşam saatleri ve hafta sonları Portekiz Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Bakımın Eşgüdümü

33 Uzmanlık Hizmetine Erişim ve Bakımın Eşgüdümü Kapı tutuculuk ve kronik hasta bakımı Birinci ve ikinci basamak arasında çok fazla gidip gelen kronik hastalar Birinci ve ikinci basamak arasında çok kesin bir ayırım yapılması bu iki aşama arasındaki uyum ve eşgüdümü tehlikeye sokar

34 Sağlık Sisteminin Maliyetleri ve Eşitsizlikler Araştırma sonuçları Gp.lerin sunduğu bbsh leri uzmanların sunduğu bbsh lerinden ucuz Gp.lerin sevk ettiği hastalarda tonsillektomi ve adenoidektomi op.larının endikasyonları ve sonuçları uzmana doğrudan başvuranlardan daha başarılı Uzmana doğrudan başvuran hastaların müdahale oranı sevk edilenlere göre daha yüksek

35 Sağlık Sisteminin Maliyetleri ve Eşitsizlikler Kapı tutuculuk En uygun bakıma ulaşımı hızlandırır Gereksiz girişimleri önler Uzmanlık hiz.lerinin ve acil hiz.lerin aşırı kullanımını engeller Hastanede yatış süresini ve ilaç kullanımını azaltır Sağlık maliyetlerini azaltır Sağlık eşitliklerini destekler Kapı tutuculuğun temel amacı nedir? Gp.lersağlık eşitlikleri konusundaki görevlerini ne derecede gerçekleştirebiliyor? Kapı tutuculuğu atlayabilenler kimler?

36 Kapı Tutuculuk Gp.lere Neler Getiriyor? / Gp.lerden Neler Götürüyor? Daha güçlü bir profesyonel gelişim olanağı Mesleki saygınlık Daha az çalışma saati Daha etkin çalışma Hastayla uzun erimli, sürekli ilişki, daha iyi iletişim, daha güçlü sorumluluk

37 Kapı Tutuculuk Gp.lere Neler Getiriyor? / Gp.lerden Neler Götürüyor? Güçleşen hasta-hekim ilişkisi İstediği uzmana erişmesi engellenen hastalar Düşük / orta sınıfların kapı tutuculuğa daha olumlu bakarken, üst sınıf para ödeyerek doğrudan uzmana gitmeyi tercih eder Sevk istekleri

38 Kapı Tutuculuk Gp.lere Neler Getiriyor? / Gp.lerden Neler Götürüyor? Artan sorumluluk = daha fazla stres Kapı tutuculuğun hasta-hekim iletişimi üzerindeki etkisi (2003) Hipotez: Kapı tutucular hastalarını daha iyi tanır, görüşmeleri daha çok psikososyal, daha az biyomedikal içeriklidir Yöntem: 6 ülke (Hollanda, İspanya, BK, Belçika, Almanya, İsviçre), hasta hekim anketleri ve video kayıtlar Sonuç ve Yorum: Kapı tutucular hastalarını tanımıyor, görüşmelerinin içeriği diğerleri ile aynı. Bu, açık sistemlerdeki hastaların bakımın kesintisizliği konusundaki bilincine bağlı olabilir

39

40 Norveç Deneyimi 2001 de bbsh lerinde gerçekleşen değişimler Hasta listesi uygulaması Hizmet başı + Muayenehane başı sabit ödeme Kişi başı + Hizmet başı + Cepten ödeme Bir araştırma: Gp.lerin kapı tutuculuğa karşı tutumları Gp.ler: Sevk isteklerini ret etmek zor, ikna zaman alıcı, ret edilen hasta listeden çıkıyor, tüketici memnuniyetine dayalı rekabet sisteminde kapı tutucu görevini gerçekleştirmiyoruz Gp.ler kapı tutucu rolüne karşı isteksiz Sevk oranları artıyor Etkin kaynak kullanımına ve sevk kararına yönelik rehberler kullanılmıyor

41 Tanımlanmış bir nüfusa hizmet veren gp.ler Hastaların yoğun taleplerinin baskısını daha az hissederler Sevk kararlarında ve ev ziyaretlerinde daha seçici davranabilirler

42 İsrail Gp.lerin sadece yarısı kapı tutucu olmak istiyor Toplumun gp.lere ve kapı tutuculuğa bakışı; % 40: Sağlık hizmetlerimi koordine eden, sevk kararını veren bir bb hekimim olsun % 19: Sağlık hizmetlerimi koordine eden bir bb hekimim olsun, ama istediğim zaman uzmana gideyim % 30: Sadece uzmana gideyim

43 SONUÇ Özellikle Doğu ülkeleri olmak üzere Avrupa daki eğilim Özel gp.lerin listelerindeki hastaların sevklerini kontrol ettikleri kapı tutuculuk uygulaması Sağlıkta özelleştirme sürecinin bir parçası Hekimin listesindeki hastalara karşı sorumluluğunu güçlendiriyor Hekimleri bireylere, ailelere ve topluma bb düzeyinde ve sürekli hizmet sunmaktan uzaklaştırıyor Rekabet içinde ve hasta taleplerinin baskısı altında gp.ler kapı tutuculuk görevlerini gerçekleştiremiyor

44 SONUÇ Etkin bir kapı tutuculuk için koşullar Bb yönelimli sağlık sistemi Yeterince güçlü bbsh Bb.ta ve bb.a uygun içerikte eğitim almış gp.ler Gp.lerin öneminin farkında olan toplum (İsveç örneği) Toplum tabanlı örgütlenme Pazar ekonomisinin dışlanması

45 SONUÇ Türkiye de aile hekimliğine ve beraberinde kapı tutuculuğa geçiş, topluma yönelik hizmet sunan, sağlıkta eşitsizliklerin azaltılmasına ve kaynakların etkin kullanımına katkı sağlayan birinci basamak sağlık hizmetlerinin tamamen terk edilmesine neden olacaktır