Performans Değerlendirmesi. Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Transkript

1 Performans Değerlendirmesi Prof. Dr. H. Erdal Akalın

2 Sağlık Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri Herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak (ulaşılabilirlik), İsrafı önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak (maliyet), Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve farklılıkları azaltmak (kalite). R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996

3 Hasta güvenliği ihlalleri ABD de yılda 100,000 den fazla hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al., 2000, 2003; IOM, 2000) Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta oranı %55 olarak bulunmaktadır (McGlynn et al., 2003). Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher et al., 2003, 2004). The Rising Tide of Pay for Performance, National Committee for Quality Health Care, 2006

4 Standart-altı sağlık hizmeti sunumu RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde hastaların ancak %54.9 unun önerilen sağlık hizmetini aldığını ortaya koymuştur. Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım süreçlerinin hepsini içermektedir. McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in The United States. N Engl J Med 2003; 348:

5 The State of Health Care Quality: 2003 HEDIS Effectiveness of Care Measures Cholesterol management-control 45-61% Diabetes care-hba1c testing 75-82% Diabetes care-lipid control 36-55% Diabetes care-monitoring nephropathy 36-52% Controlling high blood pressure 39-58% Beta-blocker after heart attack 85-93% National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003

6 Kalite/Performans Sonuçları-ABD Yetişkinlerde koruyucu tıp uygulamaları- %49 Çocuklarda 5 ana aşı uygulaması- %79 Çocuklarda medikal ve dental tarama- %59 Gerekli mental sağlık hizmeti ve tedavisi- %47-59 Kronik hastalık kontrolü- HbA1c <9% - %74 Kan basıncı kontrolü <140/90 mmhg - %29 Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni için önerilen tedavinin uygulanması - %84 (75-91) Health Affairs, September 2006

7 Kaliteli Sağlık Hizmeti: Yol Haritası ABD de sunulan sağlık hizmetinin, genel olarak, beklenilenden daha kötü olduğu görülmektedir. Her ne kadar kalite iyileştirme konusunda önemli adımlar atılmış olsa da, bugünkü ücretlendirme sistemi içerisinde bu adımların başarılı olması çok sınırlı olacaktır. Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite, hastaodaklılık ve verimlilik gibi verilen hizmetin değer ini ölçememektedir. Bu nedenle kanıta dayalı bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede esas alınması gerekmektedir. Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

8 Performans Nedir? Belirlenmiş standart ölçümlere göre, verilen sağlık hizmetinin kıyaslanmasıdır. Klinik sonuçların beklenilen standartları ile elde edilen kişisel (hekim) veya kurumsal veriler karşılaştırılarak değerlendirme yapılır. Çoğu performans değerlendirme programı hasta güvenliği, klinik etkinlik ve hasta-odaklılık ile ilgili ölçümlerle değerlendirilir. IOM in (2001) kalite öncelikleri/hedefleri: hasta güvenliği, klinik etkinlik, hasta-odaklılık, zamanında hizmet, verimlilik ve eşitlik.

9 Performans Değerlendirmesi Klinik Kalite (klinik sonuçlar) Hasta merkezlilik Verimlilik

10 Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanları Ayaktan tedavi: Klinik Kalite: Koruyucu önlemler (7), koroner kalp hastalığı (3), kalp yetmezliği (2), diabet (6), astım (2), depresyon (2), prenatal bakım (2), fazla kullanım veya yanlış kullanım ile ilgili (2) Hasta Merkezlilik: Ulaşılabilirlik, iletişim, ihtiyaca cevap alma, sağlık eğitimi, ortak karar verme, klinik hikayeyi bilme, diğer sağlık çalışanlarının iletişimi Akut bakım: Klinik Kalite: Akut koroner sendrom (7), kalp yetmezliği (3), pnömoni (6), sigara bırakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3) Süreçler: Kompüterize ilaç order sistemi, yoğun bakımda uzman, kanıta-dayalı sevk Hasta Merkezlilik: Hasta-hekim iletişimi, hasta-hemşire iletişimi, sağlık çalışanlarının ilgisi, çevre temizliği ve gürültü düzeyi, ağrı kontrolü, ilaçlarla ilgili iletişim, taburcu bilgilendirmesi Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

11 Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalar Temel bilimlerde Kanıta Dayalı Tıp Klinik uygulamalarda Kanıta Dayalı Tıp Sağlık hizmeti sunumunda Kanıta Dayalı Tıp M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

12 Sağlık Hizmeti Sunumunda Kanıta Dayalı Tıp Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways) Klinik uygulama rehberleri (guidelines) Formüler hazırlama ve ilaç kullanım izleme çalışmaları (drug remuneration) M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

13 Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve doğru bilgi edinebilmek için girişimler Klinik uygulama rehberleri Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measurement) Randomize klinik çalışmalar ve geleneksel klinik araştırmalar

14 Klinik uygulama rehberleri Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve hastasına karar verme sürecinde yardımcı olabilecek sistematik olarak geliştirilmiş belgelerdir. Uygulama rehberleri doğru yapılacak işlemi tanımlar. Performans rehberleri ise işlemi doğru yapma yolunu tanımlar.

15 Performansa Dayalı Ücretlendirme (P4P) İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production of human happiness) Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of better health) Sağlık sistemi süreçlerine/proseslerine uyum (evidencebased practice guidelines; the nature of the health-care production process) Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi (the quality of the inputs used in the production of health care and structure ) Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan

16 From Health Care Inputs to the Quality of Life Uwe E Reinhardt, 2005 Health workers Equipment Supplies Health-care Production process Health Production process Environment Structure Patients features Health Care HEALTH Income and Wealth The Health Insurance System QUALITY OF LIFE Happiness Production process Outcomes/Sonuçlar Consumption of goods and services

17 Performansa Dayalı Ücretlendirme ÜCRETLENDİRME Sağlık hizmeti sunucusunun alacağı ücretin bir bölümünün performans iyileştirmeye dayandırılması PERFORMANS Sık kullanılan performans değerlendirme alanları Klinik kalite (tıbbi süreçler) Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik) Hasta güvenliği Hasta memnuniyeti Maliyet/verimlilik IT kullanımı National Committee for Quality Health Care, 2004

18 P4P Dayandığı iki önemli nokta Performans ölçümü Kamuya açık raporlama

19 En Sık Kullanılan Ölçümler-NCQHC 2006 JCAHO Hospital Quality Allian CMS Public CMS Premier Leapfrog AMI X X X X X KY X X X X X PNEU X X X X X CAE pre X X X X Preg/YD X X Orto Pro X

20 Uygulamalar- ABD Özel sektör uygulamalarda lider Leapfrog; 90 dan fazla sigorta şirketi P4P programları uyguluyor, CMS; çok sayıda P4P uygulamaları başlattı. Eyaletler bazında bazı P4P programları deneniyor. Çoğu P4P programları bölgesel, ancak temel programlar ulusal olarak uygulanıyor. NCQHC, 2006

21 Michigan Health and Hospital Association Center for Patient Safety and Quality (Keystone Center), Johns Hopkins University Keystone:ICU Mart 2004-Haziran Yoğun Bakım Ünitesi (ICU), 70 Hastane Uygulamalar Yoğun bakım ünitesi hasta güvenliği programı Günlük amaçlar/hedefler uygulaması Bakteremi (BSI) eliminasyonu VAP eliminasyonu YBÜ mortalitesini azaltma Başarılı sonuçlara erişen YBÜ takımlarının ve liderlerinin özelliklerinin belirlenmesi

22 Keystone:ICU Sonuçlar 127 YBÜ nin 68 inde 6 ay ve daha uzun bir sürede bakteremi ve VAP rapor edilmedi. Mart 2004-Aralık 2004 arasında bakteremi oranı yarıya indi. Benzer sonuçlar VAP için de geçerli idi. 15 aylık dönemde Kurtarılan hayat 1578 Azalan hastane günleri Sağlık harcamalarında tasarruf $165,534,736

23 The Facts at BIDMC We re putting ourselves under a microscope! Hospital-wide Measures Infections BIDMC Comparison Preventing VAP 99% 90% CLA Blood stream inf Hand hygiene-icu 71% N/A Hand hygiene-med/surg 57% N/A Nursing Care Pressure ulcers-med. U. 1.90% 0% Pressure ulcers-surg. U. 4.70% 0% Patient falls-med. U Patient falls-surg. U

24 The Facts at BIDMC We re putting ourselves under a microscope! Pneumonia Performance Summary Uygun tedavi BIDMC Comparison Assesing blood oxygena. 100% 100% Performing blood cultures 87% 100% Choosing appropriate ant. 78% 94% Adiministrating timely medi- 82% 93% cation (within 4 hours) Korunma Pneumococcal vaccination 87% 94% Advice stop smoking 100% 100%

25 The Facts at BIDMC We re putting ourselves under a microscope! Heart Care: Performance Summary Appropriate RX BIDM Top 10% Ace inhibitors and ARBs 94% 100% Administering aspirin on 100% 100% arrival Administering Beta blockers 100% 100% on arrival Prevention of Post-Surgical Infections Administering timely 93% 95% medication Selecting appropriate antibiotic 76% 100%

26 Cleveland Clinic Quality Report Surgical Care Improvement Project Indicator CC National % of inpatients receiving ant 89% 82% within 1 hour of surgery Prophylactic antibiotic selection 91% 90% for surgical patients % of inpatients antibiotics dc/ed 79% 78%

27 Cleveland Clinic High Risk Treatment Volumes CC Standard Coronary artery bypass Percutaneous coronary intervention Abdominal aortic aneurysm Esophagectomy Pancreatic resection

28 Sonuç P4P uygulamaları finansal motivasyon sağlayarak değişime yardımcı olabilir. İnformasyon teknolojisi ile birleştirilerek hem veri toplama, hem de performans ölçümü kolaylaştırılabilir. Ölçüm kriterleri kanıta-dayalı rehberlere dayandırılmalıdır. Kamuya açık raporlama sağlık sistemine itibar kazandırmak için gereklidir. Her türlü performans değerlendirme sistemi nitelik ağırlıklı düzenlenmelidir.

29 P4P Sağlık hizmeti sunucularını, uygulanabilir bir performans iyileştirmesini hızlı bir şekilde sağlamaya teşvik eder, Sağlık sisteminde inovatif ve yapısal değişimi hızlandırır ve destekler, Özellikle hizmetin koordinasyonunu sağlayarak, klinik, ekonomik ve humanistik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur. Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

30 Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir. L Emanuel, Ethics and Health Care Service, Essential Issues for Leaders; Emerging Challenges in Health Care. JCAHO, 2001 ABIM, ACP-ASIM, EFIM, Medical professionalism in the new millennium, Ann Intern Med 2002

31 Teşekkür ederim.

32 Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme Kalite Risk Ayarlaması Toplam Kalite Yönetimi Sonuçların Değerlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberleri Hasta Memnuniyeti Performans Ölçümü Hekim-Hasta İlişkileri