OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU VE ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU VE ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERE ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gökçenur GÖKÇE Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İZMİR-2013

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ.. 1 BİRİNCİ BÖLÜM OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU İKİNCİ BÖLÜM OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMUNUN ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERLE İLİŞKİSİ ÜÇÜNCÜ BÖLÜM TEDAVİ YÖNTEMLERİ SONUÇ...36 KAYNAKLAR...37 ÖZGEÇMİŞ....38

3 GİRİŞ Genel anlamda üst hava yolu hastalıkları uyku süresini ve kalitesini olumsuz etkileyen, hastaların gündelik yaşamlarında uyku hali, yorgunluk ve konsantrasyon bozukluğuna yol açan önemli bir rahatsızlık grubudur. Bu gruba giren hastalıklar, üst hava yolu rezistansı sendromu ve uyku apne sendromu olarak ikiye ayrılır. En yaygın rastlanan horlama, bu iki sendromun da en belirgin semptomudur. Herhangi bir apne veya hipopne görülmeyen üst hava yolu rezistans sendromunda, üst solunum yollarındaki daralmaya bağlı olarak daha fazla efor gerektirdiğinden, gün içinde yorgunlukla kendini belli eder (5). Uyku apne sendromu ise en genel anlamda üst solunum yolunun geçici kapanışlarıyla karakterizedir. Apne,, solunumun 10 saniye ya da daha fazla kesilmesidir. Yedi saatlik uyku süresince 30 veya daha fazla apne periyodu geçirilmesi uyku apne sendromu tanısının konulması için yeterlidir. Gece süresince yüzlerce defa tekrarlayan kapanışlar, uyku bölünmesi ve hipoksemiyle sonuçlanabilir. Yukarıda belirtilmiş olan horlama ve gündüz uyku hali yanında, entelektüel çöküş, cinsel impotens ve gece poliürisi de sıklıkla rastlanan belirtilerdir (1). Uyku apne sendromu santral, obstrüktif ve mixed olmak üzere üç tiptir. Santral apnede respiratuar kaslar solunum için ekstra çaba sarf etmez. Buna karşılık obstrüktif apnede solunum ciddi olarak kısıtlandığından ya da tamamen bloke edildiğinden, söz konusu respiratuar kaslar ekstra efor serf eder. Üçüncü kategoride değerlendirilen mixed apne ise santral ve obstrüktif apnenin bir kombinasyonu olarak ortaya çıkar (5). Biz bitirme tezi olarak planlamış olduğumuz bu çalışmada, üst hava yolu hastalıkları içerisinde önemli bir yer tutan ve başlıca üç ayrı tipte ortaya çıkan uyku apne sendromunun obstrüktif boyutunun ortodontik etkilerini inceleyeceğiz. Bu doğrultuda, genel olarak obstrüktif uyku apne sendromunu tanımladıktan sonra, ağırlıkla yol açtığı ortodontik düzensizlikler ve tedavi yöntemlerini açıklamaya çalışacağız. 1

4 BİRİNCİ BÖLÜM OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU Tanımı ve Belirtileri Obstrüktif uyku apne sendromu, üst hava yollarındaki bir obstrüksiyona bağlı olarak solunumun ciddi bir biçimde kısıtlanması veya tamamen durması ve resprituar kasların solunum için ekstra efor sarf etmesi şeklinde tanımlanmaktadır (5). Bir başka ifadeyle, solunumdaki negatif basınçla dilin farenks arka duvarına doğru çekilmesiyle oluşan bir üst solunum sistemi rahatsızlığıdır. Tıkanmanın on saniyeden fazla sürmesi ve saatte beş defadan fazla tekrarlamasıyla ortaya çıkan belirtiler obstrüktif uyku apne sendromuna işaret eder (8). Erkeklerin % 4, kadınların % 2 sinde görülen Obstrüktif uyku apne sendromu en çok orta yaşlarda görülür. Obstrüktif uyku apne sendromu aynı zamanda daha çok erkeklerde bir dizi rahatsızlığa yol açan sinsi bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Diurnal hipertansiyon, nokturnal disritmi, purmonel hipertansiyon, sağ ve sol ventriküler yetmezlik, miyokart enfarktisü ve felç gibi hastalıklar bunların başında gelmektedir. Gün içinde belirgin uyku hali, dikkat ve konsantrasyon eksikliği, sinirlilik ve depresyon, kardiak sorunlar ve horlamalar Obstrüktif uyku apne sendromunun tipik belirtileridir. Dikkatsizlik ve konsantrasyon eksikliğinden kaynaklanan Trafik kazası gibi bir takım sorunlarda da Obstrüktif uyku apne sendromunun etkisi vardır (5). Obstrüktif uyku apne sendromunun en belirgin semptomu, üst hava yollarındaki daralma nedeniyle artan hava akımına bağlı olarak bölgedeki yumuşak dokunun vibrasyonu meydana gelen horlamadır. Erkeklerin yaklaşık % 25 inden fazlasında görülür. Her Obstrüktif uyku apne sendromu hastasında horlamaya rastlanmakla birlikte, her horlayana Obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulamaz. Bunu ayırt etmek için polisognomrafi (PSG) ile incelenmelidir. Böylelikle hastaların nefes alma ve uyuma paterni, apne tipi ve şiddeti tespit edilerek, uygun tedavi etkinliği belirlenir. 2

5 Apne ciddiyeti apne-hipopne indeksi (AHI) veya respiratuar rahatsızlık disturbance indeks (RDI) değerlerine göre hafif, orta ve şiddetli olmak üzere üç derecededir. RDI değeri 5 den küçük vakalar normal, arası vakalar hafif, arası vakalar orta, 40 dan fazla vakalar şiddetli olarak tanımlanır (5). Obstrüktif uyku apne sendromunun yol açtığı rahatsızlıklarla birlikte tedavi edilmemesi ölümlere yol açabilmektedir. Yapılan araştırmalar, sekiz yıl içinde tedavi edilmemiş olan vakaların yaklaşık 1/3 ünün ölümle sonuçlandığını ortaya koymuş bulunmaktadır (8). Bu da sadece bir yönü ile ele almaya çalıştığımız obstrüktif uyku apne sendromunun aslında ne denli önemli bir sağlık sorunu olduğunu ortaya koyması bakımından önemlidir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Etiyolojisi Obstrüktif uyku apne sendromu multifaktöriyel etyolojiye sahip bir hastalıktır. Kraniofasial formdaki değişiklikler, mandibula büyümesinde ve kas aktivitesindeki yetersizlik, yumuşak doku anomalileri, mikrognati, retrognati, makroglossi ve geniş yumuşak damak, dik mandibular düzlem açısı, nasal obstrüksiyon, adenotonsiller hipertrofi, azalmış hava yolu lümeni, vokal kord disfonksiyonu, epiglottis ödemi, polip ve tümörler, obezite, alkol ve depresan ilaçların kullanımı, agromegali, sendromlar, jüvenil temporomandibular ankiloz etyolojide rol oynayan faktörler olarak sıralanmaktadır (5). Yapılan araştırmalar obstrüktif uyku apne sendromu hastalarında yatar pozisyonda ve uyku halinde genioglossus ve tensor veli palatini kaslarının aktivitelerinin azalması sebebiyle hava yollarının daraldığını, alkol ve depresanların da benzer bir etki yaptığını ortaya koymaktadır. Bazı çalışmalar da yatar pozisyona geçen obstrüktif uyku apne sendromu hastalarının yumuşak damak kalınlıklarının artmasıyla profaringeal hava yollarının anteroposterior çaplarının azaldığını, daralmanın en fazla damağın posteriorunda olduğunu, dilin şeklinin değişmesine rağmen kapladığı alanın değişmediğini, yumuşak damak kalınlığının dilin vertikal ve antereposterior pozisyonundan draha önemli olduğunu göstermiş bulunmaktadır. Obstrüktif uyku apne sendromlu ve kontrol grubu hastalar karşılaştırıldığında obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda yumuşak damağın arkasındaki bölümün % 50 daha kısa fakat dil kökü gerisindeki kısmın aynı uzunlukta olduğu, hava yollarının 3

6 daha dar, orofaringial alanlarının daha küçük, damaklarının daha kalın, dillerinin daha geniş olduğu anlaşılmıştır (5). Obstrüktif uyku apne sendromu çocuk yaşlarda da görülebilmektedir. Yapılan araştırmalar, obstrüktif uyku apne sendromuna yatkın çocuklarda servikal HG kullanımı sonucunda mandibulanın biraz daha posteriorda konumlandığını, bu nedenle daha fazla apne/hipopne periyodu görüldüğünü, O2 desatürasyonunun arttığını belirterek servikal HG kullanımı ile obstrüktif uyku apne sendromu oluşabileceğini ve zaten apne semptomları olan çocuklarda servikal HG tedavisinin sendromu şiddetlendirebileceğini ortaya koymuştur. Ayrıca cocuklarda genişlemiş adenoid ve tonsiller nedeniyle tekrarlayan hava yolu obstrüksiyonu da obstrüktif uyku apne sendromuna yol açabilmektedir. Jüvenil temporomandibular ankiloz veya çocuklukta çene bölgesine alınan travmalar da mandibulanın yeterli derecede ileri derecede büyüyememesine veya retropozisyona neden olarak obstrüktif uyku apne sendromu etyolojisinde rol oynayabilir. Mandibulanın posteriorda konumlanması, dilin hava yollarını daraltmasına neden olabileceğinden ostrüktif uyku apne sendromu etkenidir (5). Bazı çalışmalardaa ostrüktif uyku apne sendromunun obezite ile ilişkisine dair önemli bulgular elde edilmiştir. Obez hastalarda yumuşak damak, dil ve çevre dokularda daha fazla yağ depozitleri bulunmaktadır. Lateralden üst hava yoluna doğru olan yağ infiltrasyonu hava yolarının daralmasına neden olur. Nitekim, ostrüktif uyku apne sendromlu ve kontrol grubu hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada ostrüktif uyku apne sendromlu hastalarda yağ depozitlerinin orofaringeal hava yolunun posterolateralinde konumladığı belirtilmiştir. Bir diğer araştırma ise boyun çapının ostrüktif uyku apne sendromunun gelişmesinde etkili olduğunu, erkeklerde 17, kadınlarda 16 inchden fazla boyun çapına sahip kimselerin ostrüktif uyku apne sendromuna yakalanma risklerinin diğerlerine göre daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (5). Lowe, Özbek, Miyamoto, Pae ve Fleetham tarafından yapılmış olan, obstrüktif uyku apnesinin sefalometrik ve demografik özelliklerinin iki veya daha fazla blokta basit bir bağlantı özeti sunan kısmi en küçük kareler analiziyle değerlendirilmiş olduğu araştırma (3), belirli demografik ve sefalometrik ölçümlerin obstrüktif uyku apnesi şiddetine olası katkılarını test etmek bakımından oldukça önemli sonuçlar ortaya koymuştur. Araştırmada kullanılan materyal ve uygulanan metotlar şöyle belirtilmiştir (3); 4

7 340 erkek hastanın demografik, sefalometrik (dik ve sırt üstü yatmış) ve gece uyku derinliği kaydı (ortalama yaş 45.9 ± 11.9, dağılım 17 ile 73 arası) kullanılmıştır. Uyku derinliği kaydının detayları başka yerlerde açıklanmıştır. Sefalometrik filmlerin çekiminde sefalostat kullanılmıştır. Işın kaynağından kafanın orta düzlemine olan uzaklık 165 cm ve orta düzlemle film arası uzaklık 14 cm dir. Dik sefalometrik filmleri çekerken doğal kafa duruşu kullanılmıştır ve sefalometrik filmin alt sınırı gerçek yatay referans çizgisini belirlemiştir. Yatay pozisyondaki sefalometrik filmler için hastaların yüz yukarı bakacak şekilde yatmaları, normal olarak kullandıkları yastığın benzerini kullanmaları ve alt çeneyi dinlenme pozisyonunda tutmaları istenmiştir. Üst solunum yolu dokularının çizgilerini desteklemek için hastalar, dilin sırt bölgesi ve üst solunum yolunu kaplayan bir kaşık radyoopak baryum silfat özofagus kremi yutmuşlardır (%65W/W). 340 hastadan 291 tanesinde 10dan daha büyük bir solunum rahatsızlık endeksi (RDI:respiratory disturbance index) veya 5ten daha büyük bir apne endeksi (AI:apnea index) bulunmaktadır. Geriye kalan 49 bireyde gece çalışmalarından belirlendiği üzere OSA belirtileri bulunmamaktadır. Araştırmada OSA şideti beş değişkenle değerlendirilmiştir. Bunlar (3); Apne endeksi (AI): Apne, uyku sırasında 10 saniye veya daha fazla süre nefesin durması olarak tanımlanmaktadır. AI, bir saatte görülen ortalama apne sayısıdır. Hipopne endeksi (HI): Hipopne 10 saniye veya daha fazla süre boyunca hava akımında %50den fazla azalma olarak tanımlanmaktadır. HI, bir saatte görülen ortalama hipopne sayısıdır. Solunum rahatsızlık endeksi (RDI): Uyku sırasında bir saatte görülen ortalama apne artı hipopneler. Uyku sırasında minimum oksijen desatürasyonu (%MinSaO 2 ) Uyku sırasında %90dan az desatürasyon sayısı (#Des%<90) Ölçümlerin gece uyku kayıtlarından elde edilmiş olduğu araştırmada elde edilen bulgular sefalometrik ve demografik bloklar ve son blok başlıkları altında, tablolarla desteklenerek tespit edildikten sonra (3) şöyle tartışılmıştır (3); Kısmi en küçük kareler analizi (Partial Least Squares=PLS); normal dağılım ın içinde bir sendrom yaratan neden-etki ilişkilerini araştıran çalışmalar için tasarlanmıştır. Bu bağlamda, PLS açık olarak tanımlanmış bir sendromoloji içeren olgu gruplarına ve normal nüfus bileşimine odaklanmaktadır. Kontrollar ve hastalarla birlikte, farklı 5

8 hastalık şiddetlerine sahip bireyler, hastalığın bulunmayışından orta seviye ve şiddetli seviyelere dek değerlendirilebilir. Bu yüzden, çalışmamızda OSA hastalarıyla apne görülmeyen fakat horlayan kişileri birleştirdik. OSA şiddetini değerlendirmek için birden fazla OPG değişkeni kullanma becerisi, bu değişkenlerden hangisinin belirli bir blokla daha iyi açıklanabileceği konusunda yardımcı oldu. Bu noktada okuyucular, diğer regresyon ve korelasyon analizlerinde olduğu gibi PLS nin de nedensel sıralamayı kanıtlamadığını ve tahmin veya tahmin ettirici deyimlerinin bir nedene gönderme yapmadığını bilmelidirler. Bunlar regresyon ve korelasyon analizinde bağımsız değişken veya eş değişken deyimlerine eş olarak kullanılmaktadır. Önceden yapılan birçok çalışma obeziteyi, OSA nın temel nedeni olarak ileri sürmüştür. Bizim son bloğumuz da OSA şiddeti için obezitenin gücünü ortaya koymaktadır (Tablo 9). Hem ağırlık hem de boyun boyutu değişkenleri bu çalışmada kullanılan sefalometrik ölçümlerden daha fazla göze çarpmaktadır. Fakat, obezite ile OSA arasındaki bağlantılar tartışmalıdır. MRI çalışmaları, ağırlıkları uyumlu kontrollarla karşılaştırıldığında obez OSA hastalarının retropalatal solunum yolu çevresinde ve palatofaringeal bölgede geniş yağ depoları saptamıştır. Fakat, obezite derecesiyle yağ birikimleri arasındaki ilişki istatistiksel önem derecesine ulaşmamıştır. Yapılan güncel bir çalışmada Schwab ve ark., kontrollara göre OSA hastalarında (aynı zamanda daha obez) total parafaringeal yağ hacminin daha fazla olmasına karşın, apneik hastalarda minimum havayolu boşluğu seviyesindeki solunum yolu daralmasında etkili olan öğenin parafaringeal yağ yastıkları değil lateral faringeal duvarların kalınlaşması olduğunu saptamışlardır. Solunum yolunda kütle artışı solunum yolu düzeninde ve işlevinde değişikliklere neden olabilir. Boyun yağları özellikle yatay konumdayken solunum yolu üzerinde yerçekimsel bir yük etkisi oluşturabilir. Bu yüzden obezite; boyundaki aşırı yağ dokularına bağlı olarak da etkisini gösterebilir. Davies ve Stradling ve Katz ve ark. Apne-Hipopne Endeksi ve uyku sırasında arteryel oksijen satürasyonundaki azalmalarda boyun boyutunun öngörü gücünü göstermişlerdir. Bundan başka, obezite; akciğer daralmasının en sık görülen nedenlerinden biridir. Kaburgalar, karın ve diyafram içinde ve çevresinde yağ dokusu birikimi; toraks kafesinde uyumun azalmasına neden olabilir ve akciğerlere binen yük miktarı artar. Obez hastalarda apne görülmeden SaO 2 dalgalanmaları meydana gelebilir ve bu dalgalanmalar solunumdaki peryodik değişimler 6

9 veya tam olmayan üst solunum yolu kapanışıyla (hipopne) bağlantılı olabilir. QuearSalve ve ark. BMI ile gece SaO 2 düşüşleri arasında önemli bir ilişki bulmuşlardır. Obez hastalardan oluşan bir örnekte Suratt ve ark. ortalama 20.6 kg kilo kaybından sonra hem uykuda hem de uyanık durumda önemli bir oksijenlenme artışı saptamışlardır. Bu sonuçlarla paralel olarak, çalışmamızda görülen uyku sırasındaki minimum oksijen desatürasyon azalması (MinSa%O 2 ) ve RDI deki artış (büyük ölçüde hipopne artışlarına bağlı) obezite ve boyun boyutu ölçümlerini kapsayan demografik blokla en iyi öngörülebilen OSA değişkenleridir (Tablo 8). Kranyoservikal (NSL.OPT, NSL.CVT) ve servikal (OPT.HOR, CVT.HOR) duruş değişkenleri, son bloğumuzda OSA şiddetinin en iyi prediktörleri olmuştur (Tablo 9). Duruş bloğuyla en iyi açıklanabilen OSA değişkenleri RDI ve AI olmuştur (Tablo 7). Daha öne doğru bir kafa duruşu RDI ve AI de artışlar ve MinSa%O 2 düşüşleriyle bağlantılıdır. Solow ve ark. ve Tangugsorun ve ark.osa örneğindeki ortalama kranyoservikal açının kontrollara göre önemli ölçüde daha fazla olduğunu bulmuştur, bu da servikal kolonun öne eğimiyle oluşur. Üst solunum yolu özellikleri ve OSA sendromu arasındaki ilişki göz önüne alındığında ve doğal kafa ve/veya boyun duruşu ve üst solunum yolu arasındaki ilişki üzerine yapılan çalışmalara bakıldığında bu sonuçların pek de sürpriz olmadığı görülür. NHP değişkenleriyle birlikte, hyoid kemiğin konumuyla ilgili ölçümler, özellikle onun dik ve yatay pozisyonlarda dikey konumunu gösterenler (H-MP SP, H-H1 SP ve H- H1) en son PLS bloğumuzda yüksek bulunmuştur. Düşük hyoid kemik pozisyonunun yüksek OSA şiddetiyle ilişkili olduğu görülmüştür. RDI, dik ve yatay hyoid bloklarla en iyi açıklanabilen OSA sonuç değişkenidir (Tablo 5 ve 6). Hyoid kemiği, üst solunum yolu boyutlarını koruma ve dik bir doğal kafa duruşu sağlama konusunda önemli bir rol oynamaktadır. Thurow, geniohyoid kas fonksiyonlarının sürekli aktif olarak, hyoid kemiğin anteroposterior konumunu ayarladığını ve kranyomandibüler bileşenin çeşitli hareketleri süresince solunum yolu açıklığını sağladığını bildirmiştir. Geniyal tüberkül ile aynı seviyede olan hyoid kemik konumu, dili öne çekerek geniohyoid kasın etkinliğini arttıracaktır. Daha alçak bir dil konumuyla birlikte daha alçak bir hyoid kemik ise açısallığıyla geniohyoid kası mekanik olarak dezavantajlı hale getirir. Bu, dili yükseltme gereksinimiyle sadece mandibüler yükü arttırmakla kalmaz, aynı zamanda 7

10 mandibula üzerinde daha kuvvetli bir açılımın olmasını da sağlar. Bu öğeler uyku sırasında açık ağız duruşunu kolaylaştırarak apneyi tetikleyebilir. Önceden yapılan bazı çalışmalar OSA hastalarında yumuşak damak ve/veya dil büyüklüğünde artış saptamışlardır. Bu çalışmada da PLS yöntemiyle benzer sonuçlar elde edilmiştir. Yumuşak damak kesitsel alanı hem dik hem de yatay pozisyonlarda en iyi OSA prediktörleri arasında yer almıştır (Tablo 3,4 ve 9). Bunu nazofaringeal solunum yolu kesitsel alanı, üst arka solunum yolu boyutu, dil boyutu ve şekli, ve diğer yumuşak damak ölçümleri izlemektedir. OSA şiddeti için üst solunum yolu alt seviyelerinin öngörü gücü, nazofaringeal ve velofaringeal seviyelerle karşılaştırıldığında çok daha zayıftır. Bu durum, daha gelişmiş teknikler kullanarak (CT, MRI ve videoendoskopi gibi) uyanık ve/veya uyuyan hastaları değerlendiren ve velofaringeal seviyeyi tam tıkanmanın temel alanı olarak öne süren çalışmalarla uyum içindedir. İskeletsel kranyofasyal ölçümler açısından ise; kafatasıyla ilişkili olarak maksilla ve mandibulada açısallık artışı (SNPP, FPMP, SNMP), posterior konumlu azalmış mandibula büyüklüğü (MdUL, SNPg, SNB) ve sagital iskeletsel Klas II eğilimi (ULD ve ANB), OSA şiddetinde genel bir artışla bağlantılıdır (Tablo 9). Bu ölçümlerin öngörü gücü orofaringeal ve hipofaringeal solunum yolu boyutlarıyla ilişkili olanlardan daha yüksektir. Bu sonuçlar; belirli iskeletsel özellikler, yumuşak damak ve dil boyutunda büyümeyle, küçük nazofaringeal kesitsel alanla, doğal kafa duruşunda artmış kranyoservikal açılanmayla ve alçak hyoid kemik pozisyonuyla birleştiğinde OSA şiddetinin artabileceğini göstermektedir. CT, MRI ve videoendoskopi gibi gelişmiş teknolojiler rutin klinik kullanım için pahalı ve zaman alıcı olabilir. Sonuçlarımızın yukardaki teknikleri kullanan önceki çalışmalarla uyumlu olması, sefalometrik filmlerin kranyofasyal yumuşak ve sert doku yapılarını değerlendirme için kullanılabileceğine işaret etmektedir. Son yıllarda, horlama ve/veya OSA tedavisi için oral aparey kullanımı eğilimi artmıştır çünkü bunlar basit, geri dönüşümlü, sessiz ve ekonomiktirler. Sefalometrik değerlendirme ve oral apareylerin OSA teşhis ve tedavisinde kullanımı, uyku hekimiyle ortodontist arasında profesyonel bir ilişkinin doğmasına yol açmıştır. Uygulama Standartları Komitesi tarafından geliştirilen ve Amerikan Uyku Bozuklukları Komitesi tarafından onaylanan öneriler erişkinlerde OSA tedavisinde oral apareylerin kullanımını tanımlamaktadır. 8

11 OSA şiddetiyle bağlantılı üst solunum yolu ve bununla ilişkili yapıları değerlendirmek için sefalometrik filmlerin dik veya yatar durumda kullanılması konusunda bir soru bulunmaktadır. Bizim sonuçlarımıza göre, rutin klinik uygulamada her ikisinin de çekilmesi gerekli olmamaktadır. Uyku pozisyonunu taklit ettiklerinden ötürü yatar durumdaki sefalometrik filmler daha avantajlı olabilir. Fakat, belirli bir hasta için hangi filmin gerekli olduğuna karar vermeden önce birkaç öğe göz önüne alınmalıdır: bağlantılı yumuşak ve sert doku yapılarının duruşu ve tonusu uyanık ve uyku durumlarında farklı olabilir; hastalar gece farklı pozisyonlarda uyuyabilir; yatar pozisyonda kafa duruşunun tekrarlanabilirliği sorgulanmaktadır, buna karşı doğal kafa ve boyun duruşunda elde edilen dik sefalometrik filmlerin tekrarlanabilirliği yaygın olarak açıklanmıştır (biz de dik ve yatay ölçümlerden benzer bilgi sağladık). Araştırmada elde edilen sonuçlara göre, çalışmada kullanılan PLS yöntemi, geniş sayıdaki değişkenler arasında bulunan ilişkileri basit bir şekilde özetleme bakımından başarılı bulunmuştur. Ayrıca, belirtilmiş olan demografik ve sefalometrik özellikler şiddetli OSA hastalarında beklenebilir (Şekil 6): obezite ve boyun boyutu artışı, öne ve çıkıntılı kafa duruşu, artmış yumuşak damak ve dil boyutları, küçük nazofaringeal kesitsel alan, özellikle velofaringeal seviyede olmak üzere artmış sagital üst solunum yolu boyutları, daha alçak bir hyoid konumu, daha küçük ve retrognatik mandibulayla birlikte sagital kranyofasyal boyutlarda genel bir azalma. RDI, bu çalışmada kullanılan tüm sefalometrik ve demografik ölçümleri içeren son prediktör blokla en iyi açıklanabilen OSA sonuç değişkenidir. 9

12 10

13 11

14 12

15 13

16 İKİNCİ BÖLÜM OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMUNUN ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERLE İLİŞKİSİ Klas I Maloklüzyon ve Klas II olgularında orofasyal solunum yolu boyutları ile ilgili farklı yöntemlerin uygulandığı bazı çalışmalarda kayda değer bulgular elde edilmiş ve önemli sonuçlara ulaşılmıştır. Bunlardan Uçar ve Uysal ın çalışmalarında Klas I moloklüzyonlu olguları incelenmiştir (9). Dikey maloklüzyon, iskeletsel veya dentoalveoler kaynaklı olarak değerlendirilebilmektedir. Dentoalveoler gelişim, maksilla ve mandibula gelişimi, dil ve dudakların işlevi ve dişlerin sürmesi gibi etiyolojik öğeler büyüme dönemi sırasında dikey maloklüzyona yol açabilir. Sagittal faysal gelişim aşağı ve öne gelişim olarak ortaya çıkar. Isaacson ve ark. Ve Schudy kondillerin dikey gelişiminin, faysal sütürler ve alveoler proseslerin dikey gelişiminden daha düşük olduğunu, bunun da geri mandibuler rotasyon ve kapanış açıklığına yol açtığını bildirmişlerdir. Diğer taraftan, eğer kondillerin dikey gelişimi, faysal sütürler ve molar bölgelerden daha fazla ise, ileri mandibuler rotasyon ve kapanma görülür. Bu yüzden, mandibuler gelişimin son durumu yatay ve dikey büyüme arasındaki yarışmanın sonucudur. Solunum işlevi ve maksiler ve mandibuler gelişim düzenleri arasında bir etkileşim meydana gelir. Faringeal boşluk alanı ağırlıklı olarak dentofasyal iskeleti çevreleyen yumuşak dokuların gelişimi ve boyutuyla belirlenmektedir. Erişkin dönemden yaşlılığa dek (20-50 yaş), nazofaringeal iskelet değişebilir (9). Mandibuler veya maksiler retrognatizm, kısa mandibula, mandibulanın arkaya ve aşağı rotasyonunu içeren kraniyofasyal anomaliler faringeal solunum yolu pasajının azalmasına yol açabilir. Mandibuler korpus ve servikal kolon arasında boşluk azalması, posterior olarak dil duruşu ve yumuşak damakta değişikliklere neden olabilir, gün 14

17 içindeki solunum işlevinde aksaklık yaratabilir ve horlama, üst solunum yolu direnç sendromu ve obstrüktif uyku apnesi gibi gece sorunlarına yol açabilir. Bazı yazarlar dikey büyüme düzeni ile üst ve alt faringeal solunum yollarının tıkanması ve ağızdan nefes alma arasında ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Eğer böyle bir ilişki varsa, dikey büyüme motifleri ve Klas II maloklüzyonlarının anatomik predispozan öğeler sergilemesi gerekmektedir. Solunum yolu boşluğu ve fasyal morfoloji arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. Ayrıca solunum yolu boşluğu; fonksiyonel anterior kayma, kafa duruşu, sagittal iskeletsel ilişki, ve maksiler protraksiyon gibi koşullardan etkilenebilir. Sonuç olarak, Klas I iskeletsel maloklüzyon ve dikey büyüme düzenleri olan sağlıklı bireyler, yatay büyüme düzeni olan sağlıklı bireylere göre daha dar solunum yolu pasajlarına sahip olabilirler. Bu varsayımı araştırmak amacıyla Uysal ve Uçar ın yaptığı bu çalışmanın temel hedefi; farklı dikey büyüme modelleri olan (alçak, normal ve yüksek açı) Klas I bireylerinde kraniyofasyal boyutların ve orofasyal solunum yolları ve dilin karşılaştırılmasıdır. Bu amaçlara yönelik olarak sıfır hipotezi; farklı dikey büyüme modelleri olan Klas I bireylerinde orofasyal solunum yolu boyutları veya kraniyo fasyal ölçümlerde önemli farklılıklar olmadığını varsaymaktadır (9). Uçar ve Uysal bu çalışmada kullandıkları materyal ve metotları şöyle belirtmişlerdir (9): Gruplar arasında 1:1 oranı temel alınarak G*Power sürüm ile bir güç analizi yapılmıştır, 31 olgudan oluşan bir örnek boyutu önemli farklılıkları belirlemek için %80den daha fazla güç ortaya çıkaracaktır. Bu çalışmada 185 yüksek açı, ve 50 normal dikey gelişim Klas I olguları değerlendirilmiş ve Tablo 1 de görülen kriterlere dayalı olarak 104 olgu seçilmiştir. 104 bireyin standart teknikle çekilen tedavi öncesi sefalometrik radyografisi toplanmıştır. Olgular büyüme düzenine göre üç gruba ayrılmıştır: Grup I, alçak açı; Grup II, yüksek açı; ve Grup III, normal gelişim. Örnekte Erciyes Üniversitesi, Ortodonti Bölümüne ortodontik tedavi amaçlı gelen 31 alçak açılı, 40 yüksek açılı, ve 33 normal dikey gelişim olgusu bulunmaktadır. Tüm bireylerde Klas I iskeletsel ilişki (ANB: 2.8 ± 1.4 derece, 3.0 ± 1.2 derece, ve 3.09 ± 1.09 derece sırasıyla alçak açı, yüksek açı, ve normal gelişim bireyleri) bulunmaktadır. Bu çalışmaya katılmadan önce tüm bireylerin ebeveynlerine yazılı bilgi verilmiştir. 15

18 Farklı dikey gelişim düzenleri SN-MO açılarına göre sınıflandırılmıştır (alçak açı, <26 derece; normal açı, derece; ve yüksek açı, >38 derece). Bu öğeler Isaacson ve ark 3 göre dikey gelişim düzeninin teşhisi için dikkate alınmıştır. Grup I (alçak açı) 14 erkek ve 17 kızdan (ortalama, 14.0 ± 2.0 yıl; yaş dağılımı yıl), Grup II (yüksek açı) 14 erkek ve 26 kızdan (ortalama, 12.7 ± 1.6 yıl); yaş dağılımı, yıl), ve Grup III (normal) 8 erkek ve 25 kızdan (ortalama, 13.9 ± 1.3 yıl); yaş dağılımı, yıl) oluşmaktadır. Bu grup dahil edilme kriterlerine göre farklı ortodontik sorunları olan bir grup çocuk arasından seçilmiştir. Orofasyal solunum yolu boyutları Jung ve ark. göre değerlendirilmiştir. Çalışmada uygulanan sefalometrik ölçümler ve istatistiksel analizler sonucunda elde edilmiş olan bulgular şöyle ifade edilmiştir; ANOVA ya göre 27 kranyofasyal ölçümden 5 tanesinde üç adet dikey gelişim düzeni açısından istatistiksel önem taşıyan farklılık görülmemiştir. Böylece sıfır hipotezinin bu bölümü reddedilmiştir. SNA, SNB, Ar-Go/MP, SN-MP, PP-GoGn, Y-Ekseni, SN-Npog, FMA, IMPA, ve MP-OP (P<.001) ve FMIA (P<.01) ve NA-Apog (P<.05) değerlerinde gruplar arası önemli farklılıklar gözlemlenmiştir. Bundan başka, S-Gn ve overjet dışında gruplar arasındaki tüm lineer ölçümlerde istatistiksel açıdan farklılıklar bulunmuştur. Açısal ölçümler bakımından gruplar arasında yapılan çoklu karşılaştırmalar SNA, SNB, SN-Npog ve IMPA açılarının alçak açıdan normale ve yüksek açı bireylerine doğru azaldığını göstermiştir (P<.001). Bundan başka, Ar-Go/MP, SN-MP, PP-GoGn, Y ekseni, FMA ve MP-OP ölçümleri alçak açıdan normale ve yüksek açı bireylerine doğru artmıştır (P<.001). FMIA açısı yüksek açı olgularında istatistiksel olarak düşüktür (P<.01). Lineer ölçümler için Tukey ile yapılan çoklu grup karşılaştırmaları; Go-Gn, N- Go, S-N ve S-Ar değerlerinin, diğer gruplarla karşılaştırıldığında yüksek açı grubunda arttığını göstermiştir (P<.01). Posterior fasyal yükseklik alçak açı bireylerinde daha fazladır, ve anterior fasyal yükseklik yüksek açı grubunda daha fazladır; bu farklılıkların istatistiksel olarak önemli olduğu görülmüştür (P<.01). ANOVA sonuçlarında göre, nazofaringeal solunum yolu boşluğu, palatal dil boşluğu, üst posterior havayolu boşluğu (PAS) ve dil boşluğu ölçümlerinde istatistiksel açıdan önemli farklılıklar saptanmıştır. Sonuçta, sıfır hipotezinin bu bölümü de reddedilmiştir. 16

19 Tukey HSD testi aracılığıyla gruplar arasında çiftli orofasyal solunum yolu karşılaştırmaları da yapılmıştır. Ortaya çıkan veriler; alçak açı ve yüksek açı grupları arasında nazofaringeal solunum yolu boşluğu, palatal dil boşluğu, üst PAS ve dil boşluğu seviyesinde önemli bir fark sergilemiştir. Nazofaringeal solunum yolu boşluğu alçak açıdan normale ve yüksek açıya doğru azalmıştır (P<.01). Bunun aksine, palatal dil boşluğu yüksek açıdan normale ve alçak açıya doğru artmıştır (P<.05). Üst solunum yolunun (üst PAS) üst bölümünün sagital boyutu ise alçak açıdan normal ve yüksek açıya doğru azalmıştır (P<.05). En önemli fark alçak açıdan normal ve yüksek açıya doğru kaydedilmiştir. (P<.001). Dil boşluk mesafesi normal ve alçak açı bireylerine göre yüksek açı bireylerinde daha fazladır (P<.01). Uçar ve Uysal, çalışmada uyguladıkları yöntemlerle elde etmiş oldukları bulguları etraflı bir biçimde tartışmışlar ve tespitlerini ayrıntılı bir biçimde aktarmışlardır(9); Bu kesitsel çalışmada yaş ve cinsiyet açısından iyi bir uyum gözlemlenmiştir. Sadece Klas I maloklüzyonlu sağlıklı faringeal bireyler seçildiğinden, nazofaringeal solunum yolu boşluğunun, patoloji görülmeyen doğal anatomik şartları yansıttığı varsayımında bulunulmuştur. Büyüme ve yaşlanmanın etkilerini ortadan kaldırmak için bu çalışmada ergenlik sonrası bireyler seçilmiştir. Bu çalışma sadece faringeal solunum yolu genişliğini değerlendirmek amacıyla iki boyutlu sefalometrik filmlerle yapılmıştır, solunum yolu akış kapasitesi dikkate alınmamıştır, bu; daha karmaşık üç boyutlu bir kon ışını kullanan CBCT ve dinamik tahmin gerektirmektedir. Bu yüzden, bu sonuçlar dikey gelişim motifleri sergileyen bireylerin, normal gelişim düzeni olanlara göre daha küçük solunum yolu kapasiteleri olduğu anlamına gelmez. Bu konu daha detaylı araştırılmalıdır. Malkoç ve ark sefalometrik filmlerin solunum yolu boyutlarını belirleme açısından güvenilir ve çoğaltılabilir olduğunu belirtmiştir. Bilgisayarlı tomografi (CT) ve sefalometrik filmler iskeletsel maloklüzyonlu bireylerde karşılaştırıldığında Cameron ve ark. sefalometrik filmler üzerinde nazofaringeal solunum yolu boyutuyla, onun erişkinlerde CBCT taramasında belirlenen gerçek hacimsel boyutu arasında önemli bir pozitif ilişki saptamışlardır. Biz Cameron ve ark. bulgularına göre solunum yolu ölçümü için lateral kafa filmleri kullandık. Fakat, solunum yolunun anteroposterior boyutunu ölçmedik, bu yüzden de üç boyutlu hacimsel ölçümleri lateral ölçümlerle belirleyemeyiz. 17

20 Ceylan ve Oktay, ANB açısındaki değişikliklerin nazofaringeal solunum yolu boyutunu etkilediğini, ve orofaringeal boşluğun geniş ANB açısı olan bireylerde azaldığını bildirmişlerdir. Akçam ve ark. posterior mandibüler rotasyonu olan bireylerde üst solunum yolu boyutlarının azaldığını saptamışlardır. Benzer şekilde, Uçar ve ark. fonksiyonel anterior kayma ile üst solunum yolu boşluğunda bir azalma bildirmişlerdir. Bu, üst solunum yolu pasajıyla çene konumlanması arasında yakın bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır. Örnek seçim kriterleri duyarlı olup örnekler ANB açısına göre iskeletsel Klas I olarak sınıflandırılmıştır. Gruplar arasında alt faringeal solunum yolları bakımından önemli bir fark gözlenmemiştir ve farklı dikey gelişimle alt faringeal solunum yolu boşluğu arasında bir bağlantı saptanmamıştır. Bu, önceki çalışmaların bulgularını desteklemektedir. Joseph ve ark. hiperdiverjan bireylerde nazofaringeal solunum yolunun, normodiverjan bireylere göre daha dar olduğunu bildirmiştir. Fakat, bu farklılığın hiperdiverjan grupta sergilenen bimaksiller retrüzyondan kaynaklandığını düşünmüştür. Onların sonuçları bu çalışma ile benzerdir ve araştırmacılar alçak açılı ve normal gelişimli bireylerle kıyaslandığında yüksek açılı bireylerde daha küçük bir nazofaringeal solunum yolu boşluğu olduğunu bulmuşlardır. Fakat, çalışmadaki deney grubunun seçim kriterlerinde sagital iskeletsel modelin kısıtlanması içerilmemektedir; buna karşın Klas I sınıflaması bir koşul olmuştur. Üst PAS ve dikey fasyal model arasındaki ilişki, kranyomaksiller bileşimin yetersiz gelişiminin sonucu olabilir. Bu çalışmada yapılan kranyofasyal iskelet analizi; azalmış SNA, SNB ve posterior fasyal yükseklikle; yüksek açı bireylerindeki yetersizlik eksikliğini açıklayabilir, bu da yüksek açı bireylerinde üst solunum yolunun en üst kısmının boyutlarında bir azalmadan kaynaklanmış olabilir. Klinik açıdan, bialveoler retrüzyonla yüksek açı bireyinin solunum yolu boyutlarından yoksun kalacağını varsaydık. Fasyal büyüme değişimleri sadece kondiler gelişimdeki farklılıklara bağlı olmayıp, aynı zamanda anterior fasyal yükseklik ve posterior fasyal yüksekliğin gelişimindeki farklılıklardan da kaynaklanabilir. Dikey gelişimdeki bu farklılıklar rotasyonel büyüme veya mandibulanın konumsal değişimlerine yol açabilir. Alt gruplarda ANB açısı bakımından önemli değişikliklerin görülmediği göz önüne alınırsa, üst solunum yolunun üst kısmında farklı bir sagital iskeletsel modelin 18

21 etkisi olabileceği kayda alınmamıştır çünkü mandibulanın sagital gelişimi PAS üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Mandibulada benzer sagital gelişim gösteren bireyleri çalışmaya dahil etmek gereklidir, böylece sagital düzlemdeki değişikliklerle PAS üzerinde görülen etkiler saf dışı bırakılır ve faringeal solunum yolu boyutları farklı dikey büyüme modelleri olan bireyler arasında değerlendirilebilir. Burdaki örnek grubunda, tüm bireylerde Klas I sagital ilişkisi olsa da, azalmış SNB; yüksek açı grubunda mandibulanın arkaya ve aşağı rotasyonunu, alçak açı grubunda artmış SNB de öne ve yukarı rotasyonu göstermektedir. Kerr Klas II maloklüzyon bireylerinde Klas I ve normal oklüzyon bireyleriyle karşılaştırıldığında dar nazofaringeal havayolu boşluğu görüldüğünü bildirmiştir. Fakat, dikey iskeletsel yapı vurgulanmamıştır. Bu çalışmada ise dikey yapı üst solunum yolu boşluğunu etkilemiş ve yüksek açı bireylerine kıyasla alçak açı bireylerinde daha yüksek üst PAS bulunmuştur. Mandibula aşağı ve arkaya doğru hem retrüzyon hem de rotasyona uğradığından, dil tabanı daha posterior ve inferior konumda olabilir; ve orofaringeal solunum yolu boşluğu da azalabilir. Çalışmamız, alt faringeal solunum yolu boşluğunun mandibüler retrognatizmi olan yüksek açı bireylerinde azaldığı sonucunu desteklemektedir. Dil konumunun daha arkaya doğru olduğu ve mandibüler retrognatizm olan bireylerde orofaringeal solunum yolunun daralacağı ve yumuşak damakla temasın yumuşak damağın posterior konumda olmasıyla sonuçlanacağı bilinmektedir. Çalışmamızda sert damakla dil arasındaki dil boşluğu normal ve alçak açılı bireylerde aynı bulunurken mandibüler retrognatizmi olan yüksek açılı bireylerde dil boşluğu diğerlerine göre daha fazla olarak saptanmıştır. Bu durum, dil konumunun mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyonuyla paralel olması durumuyla açıklanabilir. Tonsil boyutu, nazal tıkanıklık olan bireylerde mandibula boyutu ve yatay gelişimi yapısıyla ilişkilidir. Tonsil boyutu bu çalışmada dikey büyüme ile bağlantılı değildir, bunun da olası nedeni tonsillerin yumuşak doku olması ve iskeletsel morfolojiden etkilenmemesidir. Uçar ve Uysal, çalışma ile elde ettikleri sonuçları dört maddede özetlemişlerdir (9); Üç farklı dikey gelişim düzeni olan Klas I bireylerinde yapılan kranyofasyal ölçümler arasında istatistiksel açıdan önemli farklılıklar saptanmıştır. 19

22 Nazofaringeal solunum yolu ve üst PAS, yüksek açılı bireylere göre alçak açı bireylerinde daha fazladır. Palatal dil boşluğu ve dil aralığı, alçak açı bireylerine göre yüksek açı bireylerinde daha fazladır. Dil aralığı, normal açı bireylerine göre yüksek açı bireylerinde istatistiksel açıdan daha fazladır. Jena, Singh ve Utreja sagittal mandibuler gelişimin uyanık faringeal solunum yolu boşluğunun boyutları üzerindeki etkisini incelemişlerdir (2). Araştırmacılar, bu çalışma ile sagittal mandibuler gelişimin, uyanık faringel solunum yolu pasajının boyutları üzerinde etkisi olmadığı hipotezini test etmeyi amaçlamışlardır. Araştırmada kullandıkları materyal ve metotları şöyle ifade etmişlerdir (2); Çalışma için mandibulada normal dikey gelişim kalıplarına sahip yaşları arasında Kuzey Hindistan kökenli 91 hastanın tedavi öncesi lateral sefalogramları seçilmiştir. Her birey aşağıdaki seçim kriterlerine uyum göstermiştir: Yaşları arası değişmektedir; Frankfort mandibüler düzlem açısı (FMA) arasındadır; Maksilla normal konumdadır, S, N, ve A arasındaki açı; anterior kranyal tabana göre sagital mandibüler gelişimin çeşitli evreleriyle anterior kranyal tabana [SNA], göre maksillanın anteroposterior konumunu temsil eder. Ortodontik tedavi, fonksiyonel çene ortopedik tedavi, çeneleri ilgilendiren herhangi bir cerrahi girişim, adenoid ameliyatı, solunum düzensizlikleri (horlama veya obstrüktif uyku apnesi gibi), yarık dudak ve damak, ve normal gelişimi etkileyen sistemik hastalık geçmişi olan bireyler çalışma dışı bırakılmıştır. Anterior kranyal tabana göre sagital mandibüler gelişimin derecesine bağlı olarak tüm bireyler üç gruba ayrılmıştır. Birinci grupta normal konumlu maksilla ve mandibulaya sahip (S, N, ve B arasında 76 açı; maksillanın, anterior kranyal tabana göre anterior-posterior konumunu temsil eder [SNB] 82 ) 37 (17 erkek, 20 kadın) birey bulunmaktadır. İkinci grupta 31 (14 erkek, 17 kadın) birey bulunmaktadır ve bunların mandibulaları normal konumda olmakla birlikte mandibula anterior kranyal tabana göre retrognatiktir (SNB < 76 ). Üçüncü grupta ise 23 (13 erkek, 10 kadın) birey bulunmaktadır, bunların da mandibulaları anterior kranyal tabana göre prognatiktir 20

23 (SNB > 82 ). Ayrıca her grup cinsiyete göre alt gruplara ayrılmıştır. Her gruptaki bireylerin özellikleri de belirtilmiştir. Lateral sefalogramlar kaydedilirken hastalar FH düzlemi yere paralel ve dişler santrik oklüzyonda olacak şekilde ayakta durur şekilde konumlandırılmışlardır. Hastanın başı diktir. Sefalogram, solunumun en son dışa verme fazında alınmıştır. Hastalara kafalarını ve dillerini hareket ettirmemeleri ve sefalogram çekimi sırasında yutkunmamaları söylenmiştir. Tüm sefalogramlar aynı çekim parametreleriyle aynı makinada gerçekleştirilmiştir. Tüm lateral sefalogramlar manüel olarak işaretlenmiş ve çeşitli işaret noktaları tanımlanmıştır. Anterior kranyal taban, mandibulanın dikey gelişim düzenine ve PAP boyutlarına göre maksilla ve mandibüler konumun değerlendirilmesi için kullanılan çeşitli referans düzlemleri, lineer ve açısal parametreler de gösterilmektedir. Aynı zamanda veri tabanı üzerinde geliştirilmiş olan istatistiksel metotların da kullanımıyla elde edilmiş olan bulgular şöyle ifade edilmiştir (2); Bulgular Tablo 2-4de görülmektedir. Yumuşak damak uzunluğu (SPL; posterior nazal sırt [PNS]-yumuşak damak ucu [U]) en yüksek Grup II bireylerinde ve en düşük Grup III bireylerinde saptanmıştır; fark istatistiksel olarak önemlidir (P <.01). Yumuşak damak kalınlığındaki (SPT) farklılık, Grup I ve Grup III (P <.01) bireyleri ve Grup II ve Grup III (P <.001) bireyleri arasında istatistiksel olarak önemlidir. SPT, Grup I de (P <.05), Grup II de (P <.01), ve Grup III de (P <.01) kadınlara göre erkeklerde önemli ölçüde büyüktür. Yumuşak damak eğimi (SPI) Grup I ve II (P <.05), Grup I ve III (P <.001), ve Grup II ve III (P <.001) arasında önemli ölçüde fark göstermiştir. Grup I bireylerinde erkeklerle kadınlar arasındaki SPI karşılaştırılabilmektedir. Grup II bireylerinde ise SPI kadınlara göre erkeklerde önemli ölçüde yüksektir (P <.05). Fakat, Grup III bireylerinde SPI erkeklere göre kadınlar arasında oldukça büyüktür (P <.01). Nazofarinks derinliği (DNP) ve nazofarinks yüksekliği (HNP) her üç gruptaki bireyler arasında karşılaştırılabilmektedir. Tüm gruplarda DNP erkekler ve kadınlar arasında karşılaştırılabilmektedir. Buna karşın, Grup I de kadın bireylere göre erkek bireylerdeki HNP önemli ölçüde yüksektir (P <.01). Grup I ve II bireyleri arasındaki orofarinks derinliği (DOP) karşılaştırılabilir olup Grup I ve III (P <.001) ve Grup II ve III (P <.001) bireyleri arasında önemli ölçüde farklılık sergilemiştir. Hipofarinks derinliği (DHP) üç grup arasında karşılaştırılabilir durumdadır. 21

24 Tüm örnek içinde yer alan çeşitli parametreler arasındaki ilişkiler gösterilmiştir. SNB açısı SPL (P <.01) ve SPI (P <.001) ile önemli ölçüde ve negatif ilişkidedir fakat SPT (P <.001) ve DOP (P <.001) ile önemli ölçüde ve pozitif ilişkidedir. SPL ile DOP arasında negatif ilişki bulunmaktadır (P <.05). SPT, DOP ile pozitif bağlantılıdır (P <.01). SPI ile DOP negatif bağlantılıdır (P <.01). Araştırmacılar, elde etmiş oldukları bulguları bütün boyutlarıyla tartışarak, konuyla ilgili temel olguları tespit etmişler, belirlenen problemleri çözüme kavuşturmaya çalışmışlar; makalelerinde de ayrıntılı bir biçimde ifade etmişlerdir (2); Farinks solunum ve yutma işlevinde önemli rol oynayan bir yapıdır. Farinks boyutları 13 yaşına kadar hızlı daha sonra erişkinliğe kadar ise yavaş bir şekilde gelişir. Üst faringeal solunum yolunun derinliği yaş ile artar, buna karşın alt faringeal solunum yolunun derinliği yaşamın erken evrelerinde oluşur. King 12 yaşından sonra DNP de önemli bir değişim olmadığını bildirmiştir. Bu çalışmada yer alan bireylerin yaş dağılımı olup faringeal yapıların erişkin boyutuna ulaştığından emin olunmuştur. Bundan başka, kafa postürünün de PAP boyutlarını etkilediği öne sürülmüştür. Bu yüzden, kafa postürünün PAP boyutları üzerindeki etkilerini ortadan kaldırmak için hastalar baş dik olacak şekilde ayakta durur şekilde tutulmuş ve sefalogram çekimi sırasında FH düzlemi yere paralel olarak ayarlanmıştır. Yumuşak damak uzunluğuyla sagital mandibüler gelişim arasında ters ilişki saptadık. Mandibüler retrognatizmi olan hastaların yumuşak damaklarında görülen uzunluk artışı, dilin arkaya doğru konumuyla ilgili olabilir, bu da yumuşak damağa baskı yaparak yumuşak damakta kalınlık azalması ve uzunluk artışı şeklinde kendini gösterir. Muto ve ark. da benzer bir gözlem yapmışlardır. Uzun bir yumuşak damağın daha küçük bir orofaringeal derinlikle ilgili olduğu ve normal bireylere göre horlayan ve obstrüktif uyku apnesi bulunan bireylerde daha sık görüldüğü belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda yumuşak damak uzunluğu erkeklerle kadınlar arasında karşılaştırılabilir durumdadır. Buna karşın, Alhaija ve Al,Khateeb mandibüler retrognatizmi olan bireyler arasında erkeklere göre kadınlarda daha uzun bir yumuşak damak bildirmişlerdir. Yumuşak damak, prognatik mandibulası olan bireylerde daha kalındır. Mandibüler prognatizmi olan bireylerde dil, değmeden yumuşak damaktan uzakta öne doğru konumlanmıştır, buna karşın mandibüler retrognatizmi olan bireylerde dil yumuşak damağa dayalı olarak arkaya doğru konumlanmıştır, bu da yumuşak damağı bastırarak 22

25 kalınlığını azaltır. Muto ve ark. da benzer bir durum gözlemlemişlerdir. Fakat, Allhaija ve Al-Khateeb Klas II ve Klas III olgularıyla karşılaştırıldığında Klas I olguları arasında daha ince bir yumuşak damak saptamışlardır. Bizim çalışmamızda, bireylerin üç gruba ayrılmasında SNB açısı kullanılmıştır, fakat Allhaija ve Al-Khateeb olguların sınıflandırmasında ANB açısını temel almışlardır, sonuçlarımız arasındaki farklılık bundan kaynaklanıyor olabilir. Yumuşak damak eğimi, mandibüler retrognatizmi olan bireyler arasında daha yataydır ve mandibüler prognatizmi olan bireylerde daha dikeydir. Mandibüler retrognatizm olgularında dilin daha arkaya olan konumu yumuşak damağı arkaya doğru iterek eğimini arttırır. Mandibüler prognatizm bireylerinde, dilin konumu daha öne olup yumuşak damaktan uzaktadır, böylece yumuşak damak serbestçe durabilir ve eğimi de azalır. Muto ve ark.da mandibüler retrognatizmi olan bireylerin yumuşak damağında maksimum eğim gözlemlemişlerdir, bunları normal ve prognatik mandibulası olanlar izlemiştir. Bizim çalışmamızda, yumuşak damağın boyutları erkeklerle kadınlar arasında farklıdır. Her gruptaki erkeklerle kadınlar arasında bulunan yumuşak damak uzunluğu karşılaştırılabilir durumda olsa da, kalınlık ve eğim önemli ölçüde farklıdır. Martina ve ark. ideal oklüzyonları olan erkek ve kadınlarda farklı nazofaringeal yumuşak doku kalıpları bildirmiştir. Fakat, Allhaika ve Al-Khateeb yumuşak damak boyutları konusunda cinsiyet farklılıkları saptamamışlardır. Allhaija ve Al-Khateeb Klas III kadınlarında daha kalın bir yumuşak damak saptamışlardır, fakat biz en kalın yumuşak damağı Klas III erkeklerinde, en inceyi de Klas II kadınlarında gözlemledik. Nazofarinks boyutları mandibüler retrognatizmi olan bireylerde bir miktar daha geniş olsa da, bu boyutlar üç grup arasında da karşılaştırılabilir durumdadır. Yani, sagital mandibüler gelişimin nazofarinks boyutları üzerinde etkisi saptanmamıştır. Bunun nedeni; kemiksel nazofarinks boyutlarının diğer fasyal bileşen boyutlarında göre bağımsız bir değişken olması olabilir. Önceden yapılan birçok çalışma dentofasyal yapılar ve maksillomandibüler ilişkilerde farklı morfolojik düzenekleri olan bireyler arasında nazofaringeal boyutlar bakımından farklılık bildirmemiştir. Fakat, bizim bulgularımızla zıt olarak, Kerr normal oklüzyon bireylerine göre Klas II maloklüzyon olgularında daha yüksek nazofaringeal solunum yolu boyutları saptamıştır. 23

26 Bu çalışmadaki DOP, normal ve retrognatik mandibulası olan bireylerde neredeyse eşittir. Fakat, prognatik mandibulası olan bireyler arasındaki DOP, normal ve retrognatik mandibulaları olan bireylere göre önemli ölçüde fazladır. Mandibulanın sagital konumuyla DOP arasında pozitif bir ilişki bulunmaktadır. Bizim sonuçlarımıza zıt olarak, Muto ve ark. normal ve prognatik mandibulaları olan bireylerle karşılaştırıldığında retrognatik mandibulaları olan bireylerde çok daha küçük orofaringeal derinlikler saptamıştır. Önceki çalışmada, mandibüler retrognatizm olan olgular arasındaki mandibüler gelişimi biçimi hiperdiverjan olup mandibüler prognatizm olan bireyler arasında hipodiverjandır, ve bu; normal ve prognatik mandibulalarla karşılaştırıldığında retrognatik mandibulaları olan bireylerdeki daha küçük orofaringeal derinliğin açıklaması olabilir. Mandibula arkada ve aşağı ve arkaya rotasyonlu olduğunda dil tabanının daha arkaya ve aşağı doğru konumlanmasına neden olur, böylece orofaringeal derinlik azalır. Mandibüler retrognatizm görülen olgularda dil konumunun daha arkada yer aldığı ve yumuşak damakla temas ettiği, böylece yumuşak damağın arkaya doğru konumlandığı ve orofaringeal solunum yolunun daraldığı bilinmektedir. Fakat bizim çalışmamızda, DOP normal ve retrognatik mandibulaları olan bireylerde neredeyse eştir. Posterior faringeal duvar yumuşak dokusunda azalmış kalınlık (dengeleyici mekanizma olarak), mandibüler retrognatizmli bireyler arasında yeterli orofaringeal derinliğin nedeni olabilir. Mandibüler prognatizmli bireylerde mandibula çok geniş ve anterior konumlu olduğundan, dil; yumuşak damaktan öne doğru yer almaktadır ve bu da orofaringeal solunum yolu derinliğinin fazlalaşmasına neden olur. Sonuçlarımız, maksillomandibüler ilişkilerle orofaringeal derinlik arasında önemli bir bağlantı bildiren önceki çalışmalarla uyum içindedir. Fakat, önceki çalışmaların çoğu faringeal yapılarla maksillo-mandibüler ilişkiler arasında bir ilişki olduğunu bildirmemiştir ve üst solunum yolunun antero-posterior boyutu, hem dil hem de hyoid kemiğin adaptasyonuyla korunmuştur. Biz, erkeklerle kadınlar arasında karşılaştırılabilir orofaringeal derinlikler saptadık. Bu bulgu, önceden yapılan birçok çalışmayla uyum içindedir. Buna karşın, çok az çalışma orofaringeal derinlik açısından önemli bir cinsiyet farkı bildirmiştir. Hipofarinks derinliği üç grup arasında da karşılaştırılabilir durumdadır, bu da alt faringeal solunum yolu boşluğunun sagital mandibüler gelişimden bağımsız olduğunu gösterir. 24

27 Horlama ve obstrüktif uyku apnesinin retrognatik mandibulalı hastalarda yaygın olduğuna inanılmaktadır, buna karşın literatürde bulunan birçok çalışma, horlama ve obstrüktif uyku apnesi görülen bir çok birey arasında kısa ve arkaya doğru konumlanmış bir mandibulanın ortak özellik olduğunu bildirmiştir. Fakat bu çalışmada, retrüzyonlu mandibulası olan bireylerin hiçbirinde solunum sorunları geçmişine rastlanmamıştır. Ayrıca, tüm bireylerde mandibüler retrognatizm bir horlama ve obstrüktif uyku apnesi nedeni olarak düşünülemez. Mandibula şiddetli bir şekilde arkaya doğru konumlanmışsa (Pierre Robin senfromu, mandibüler disostosis vs. gibi), dili arkada tutar (glossoptosis) ve PAP ı sınırlar, böylece horlama ve obstrüktif uyku apnesi görülür. Fakat, Opdebeeck ve ark. mandibüler hipoplazinin, glossoptosis olsun veya olmasın solunum yolunu riske edebileceğini saptamıştır. Faringeal duvarda yağ birikimi ve bunun sonucunda ortaya çıkan faringeal solunum yolu boşluğu daralması henüz literatürde açık değildir, bunların da solunum yolu tıkanmasında önemli bir rolü olabilir. Jena, Singh ve Utreja, araştırmalarında elde ettikleri sonuçları altı maddede şöyle özetlemişlerdir (2); Sagital mandibüler gelişimin, uyanık faringeal solunum yolu pasajının boyutları üzerinde önemli etkisi bulunmaktadır. Yumuşak damak uzunluğu, normal ve retrognatik mandibulası olan bireylere göre mandibüler prognatizmli bireylerde daha küçüktür. Yumuşak damak kalınlığı, normal ve retrognatik mandibulaları olan bireylere göre mandibüler prognatik bireylerde daha fazladır. Sagital mandibüler gelişimin, yumuşak damak eğimi üzerinde önemli bir etkisi bulunmaktadır. Nazofarinks ve hipofarinks boyutları, sagital mandibüler gelişimden bağımsızdır. Orofarinks derinliği, normal ve retrognatik mandibulaları olan bireylere göre mandibüler prognatizm görülen bireylerde daha fazladır. 25

28 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM TEDAVİ YÖNTEMLERİ Obstrüktif uyku apne sendromunun tedavisinde amaç obstrüktif episotların sıklığını ve ciddiyetini, kollaps eğilimini, hayati tehlike ve beraberinde oluşabilecek hastalıkları azaltmak, hava yolu boyutları ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Oğuz ve Üçüncü ye göre (5), obstrüktif uyku apne sendromu tedavisi davranışların modifikasyonu, sürekli pozitif nazal hava yolu basıncı aygıtının kullanımı, cerrahi yaklaşımlar ve oral apareylerin kullanımı olmak üzere dört ana başlıkta incelenebilir (5); 1. Davranışların Modifikasyonu Kilo verilmesi, sigara ve alkolün bırakılması, sinir sistemini deprese eden ilaçların kullanılmaması, uyku pozisyonunun değiştirilmesi, baş postürünün değiştirilmesi olarak sıralanabilir. Kilo kaybı, dil ve yumuşak damak boyutlarını azaltarak obstrüktif uyku apne sendromu semptomlarını hafifletir. Alkol ve depresan ilaçların bırakılması ile üst solunum yolu kaslarının gevşemesi önlenmiş olur. Daha yüksek yastıkta uyumak semptomları hafifletebilir. 2. Sürekli Pozitif Nazal Havayolu Basıncı Aygıtının Kullanımı İlk kez 1981 de Sullivan ve ark. tarafından obstrüktif uyku apne sendromlu hastaların tedavisinde kullanılmıştır. Hastaların burnuna veya bir yüz maskesine bağlı küçük bir hava pompası olup çevredeki havayı alıp basınçla hastanın burnuna gönderir. Faringeal hava yolunu açık tutar, yumuşak dokuların kollapsını ve hava yolu blokajını önler. 3. Cerrahi Yaklaşımlar Havayolu boyutlarını genişletmek ve hava yolu kollapsını engellemek amacıyla kullanılan cerrahi yöntemler; Trakeostomi, nasal septal cerrahi, maksillomandibuler advancement osteotomi, inferior mandibular osteotomi, lingualplasti, hyoid myotomi ve 26