VASKÜLİTLER. Özgür KASAPÇOPUR

Transkript

1 VASKÜLİTLER Özgür KASAPÇOPUR

2 VASKÜLİTLER Tanım: Kan damarı duvarında oluşan yangısal değişimlerin tümü Periarterit: Yalnızca kan damarlarının en dış tabakasında oluşan yangısal değişiklikler

3 Tanımlama Kan damarlarının nötrofilik, eozinofilik, mononükleer hücre enflamasyonudur. Sonuç olarak, damarsal sistemde tıkanma, daralma, anevrizmalar oluşur.

4 VASKÜLİTLER Hangi klinik bulgular akla vaskülit olasılığını getirmeli? Odağı bilinmeyen ateş, kilo kaybı ve yorgunluk Cilt lezyonları (ürtiker, livedo retikülaris, palpabl purpura, nodül, ülser, nekroz) Nedeni açıklanamayan miyalji, artrit ya da artralji Hipertansiyon Yumuşak doku ödemi

5 VASKÜLİTLER

6 VASKÜLİTLER

7 VASKÜLİTLER

8 VASKÜLİTLER

9 VASKÜLİTLER

10 VASKÜLİTLER

11 VASKÜLİTLER Vaskülit olasılığını düşündürebilecek laboratuar verileri? Lökositoz, anemi, trombositoz Artmış sedimantasyon hızı Hematüri Pozitif antinötrofilik sitoplazmik antikor Artmış F-VIII ile ilgili antijen düzeyi Kriyoglobülinemi Hepatit B virüsü

12 VASKÜLİTLER-Etyopatogenez

13 VASKÜLİTLER-Sınıflama Büyük damar vaskülitleri Dev hücreli (temporal) arterit Takayasu arteriti Orta boy damar vaskülitleri Kütanöz poliarteritis nodosa Sistemik Poliarteritis nodosa Kawasaki hastalığı

14 VASKÜLİTLER-Sınıflama Küçük damar vaskülitleri Granülomatöz vaskülitler Wegener granülomatosisi Churg-Strauss sendromu Non- granülamatöz vaskülitler Henoch-Schonlein purpurası Mikroskopik poliarteritis Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit İzole kütanöz lökositoklastik vaskülit

15 Vaskülitler - Sınıflama Diğer vaskülitler Behçet hastalığı Enfeksiyona, maligniteye, ilaçlara ikincil aşırı duyarlılık vaskülitleri Bağ dokusu hastalıklarına ikincil vaskülitler İzole serebral vaskülitler Cogan sendromu Sınıflandırılamayan vaskülitler

16 Henoch-Schonlein purpurası Çocukluk çağının ve ülkemizin en sık görülen vasküliti Ana klinik bulgularını döküntü, eklem bulguları, gastrointestinal tutulum ve böbrek tutulumu oluşturmaktadır. Hastaların hemen hemen tamamında daha çok saçlı deride belirgin olan yumuşak doku ödemi görülebilir.

17 Henoch-Schonlein purpurası Henoch-Schonlein purpurası tanı ölçütleri Palpabl purpura 20 yaşın altında başlangıç Bağırsak koliği Biopside lökositoklastik vaskülit görünümü

18 Henoch-Schonlein purpurası Döküntü Çeşitli tipte ve boyutlarda döküntü görülebilmesine karşın ana bulgu palpabl purpura Hastalığın ilk üç ayı içinde farklı yaşta döküntüler ve yinelemeler görülebilir. Özellikle saçlı deride belirgin olan yumuşak doku ödemi

19 Henoch-Schonlein purpurası Nekrotik döküntüler tabloya eşlik edebilir. Cilt biyopsisinde lökositoklastik vaskülit görülür.

20 Henoch-Schonlein purpurası Eklem tutulumu akut poliartrit şeklindedir. Yumuşak doku ödemi ile birlikte tüm eklemlerde tutulum görülebilir. Penil ödem görülebilir. Böbrek tutulumu dışında kronikleşme görülmez.

21 Henoch-Schonlein purpurası Gastrointestinal tutulum basit bir karın ağrısından ciddi invaginasyona dek değişen spektrumda görülebilir. Tablo barsak damar vaskülitine bağlı olarak ortaya çıktığı için ilk bulgu dışkıda gizli kan pozitifliğidir. Gastrointestinal tutulum tek gerçek kortikosteroid kullanım endikasyonudur.

22 Henoch-Schonlein purpurası Böbrek tutulumu basit hematüriden akut böbrek yetersizliğine dek değişen spektrumda gözlenebilir. Kronik böbrek yetersizliği oluşma olasılığı çok düşüktür. Özgün bir böbrek biyopsi sonucu bulunmamaktadır.

23 Henoch-Schonlein purpurası Ig A düzey yükselmesi dışında özgün bir laboratuar verisi yoktur. Hafif ya da orta dereceli akut faz yanıtı gözlenebilir. Özgün bulgu biyopside görülen lökositoklastik vaskülittir.

24 VASKÜLİTLER HSP'de klinik bulgular Döküntü Gastrointestinal tutulum Henoch-Schönlein purpurası (220 olgu)

25 Henoch-Schonlein purpurası Henoch-Schonlein purpurasında yineleme olabilir. Yineleyen Henoch-Schonlein purpurasında mutlaka ailesel Akdeniz ateşi, sistemik lupus eritematozus ve ANCA ilişkili vaskülitler araştırılmalıdır yılları arasında başvuran yeni 83 HSP li olgunun 3 ünde AAA saptandı. [% 3.6] Bu oran diğer kontrol gruplarına göre belirgin olarak yüksek

26 Henoch-Schonlein purpurası Tedavi Ana amaç izlem Eklem bulguları ve yumuşak doku ödemine karşı gerekir ise ibuprofen Gerekli olursa kortikosteroidler Ciddi gastrointestinal tutulumu olan olgulara Nefrotik düzeyde proteinürisi olanlara Yarımay oluşumu ile süren glomerülonefriti olan olgulara

27 VASKÜLİTLER Akut infantil hemorajik ödem İnfantil HSP Madalyon tarzı döküntü Gövdeye ve ekstremitelere yerleşen purpurik döküntü Lökositoklastik döküntü

28 Akut infantil hemorajik ödem

29 Akut infantil hemorajik ödem

30 VASKÜLİTLER Diğer lökositoklastik vaskülitler Ürtikeryal vaskülit Maligniteler ile birlikte olan vaskülit Bağ dokusu hastalıkları ile birlikte olan vaskülitler Hipersensitivite vasküliti Mikst kriyoglobülinemi ile birlikte olan vaskülit

31 Kadir, 18 aylık erkek çocuğu Hastaneye başvurusunun dört gün öncesine dek yakınmasız olan çocuğun ateşi ortaya çıkmış. Başvurduğu hekim tarafından başlangıçta yapılan değerlendirmesinde hastaya seftriakson tedavisi başlanmış. Kullanılan tedaviye karşın ateşleri süren hasta acil birimimize yönlendirilmiş. Burada yapılan değerlendirmesinde hastaya ateş etyolojisini aydınlatmak amacı ile lomber ponksiyon uygulanmış.

32 Kadir, 18 aylık erkek çocuğu Lomber ponksiyon verileri değişmiş pürülan menenjit ile uyumlu (58 hücre, %70 PNL) saptanan çocukta seftriakson arttırılarak tedavi sürdürülmüş. Laboratuar verileri; Hematokrit: % 26 Trombosit sayısı: /mm 3 Eritrosit çökme hızı: 136 mm/ saat AST: 120 U/l, ALT: 100 U/l. Total bilirubin: 8 mg/dl,

33 Kadir, 18 aylık erkek çocuğu Acil servisdeki izleminin ertesi günü ateşi süren çocuğun gözlerinde kızarıklık, el ve ayak parmaklarında şişlik ve dudaklarında çatlaklık ortaya çıkmış. Ultrasonografide ise safra kesesi hidropsu ile uyumlu bulgular saptanmış. Hastada bu bulgular ile Kawasaki hastalığı düşünülmüş. Hastaya hızla intravenöz immünglobülin tedavisi uygulanmış. Enfüzyon sırasında hastanın ateşi düşmüş.

34 Kadir, 18 aylık erkek çocuğu Bu sırada, hastada yapılan ekokardiyografide sağ (4.6mm) ve sol (4.5mm) koroner arterlerde önemli düzeyde genişleme saptanmış. Hastaya hızla asetil salisilik asit başlanmış. Şu anda izlemin 28. ayını dolduran çocuğun koroner arter genişlemelerinde belirgin gerileme saptanmış olup izlem altında tutulmaktadır.

35 Kawasaki Hastalığı Ülkemizde Henoch-Schonlein purpurasından sonra ikinci sıklıkta en sık görülen çocukluk çağı vaskülitidir. İlk olarak 1967 yılında Tomisaku Kawasaki tarafından Mukokütanöz lenf nodu sendromu adı ile tanımlanmıştır. Hastalık başlangıçta infantil poliarteritis nodosa adı ile tanımlanmıştır. Hastalık daha sık erken çocukluk çağında ortaya çıkan akut ateşli bir tablo ile karakterizedir.

36 Kawasaki hastalığı tanı ölçütleri Ateş (5 günden uzun süren antibiyotiklere ve ateş düşürücülere yanıtsız) İki taraflı konjunktival kanlanma (nonpürülan) Servikal lenfadenopati Ağız içi değişiklikleri El ve ayak değişiklikleri Kızamığı yansılayan, gövdeye yerleşen döküntü 5 ölçütten dördünün olması ile tanı konur. AHA 2004 ölçütleri

37 Kawasaki hastalığı Ateş Antibiyotiklere ve ateş düşürücülere yanıtsız, sürekli yüksek olan ateş Genel durum bozukluğu ve huzursuzlukla birliktedir. Konjunktival etkilenme Pürülan olmayan konjunktivit, gözde kanlanma ile birliktedir.

38 Göz tutulumu

39 Kawasaki hastalığı Ağız ve dudakta çatlaklar vardır. Ağız içinde yer yer aftöz stomatit bulunabilir.

40 Kawasaki hastalığı

41 Kawasaki hastalığı Tek taraflı servikal lenfadenomegali tabloya eşlik edebilir. El ve ayaklarda parmak uçlarında belirgin olan yerel şişlik ve ağrı olabilir. Gövdeye ve kol bacaklara yerleşen kızamığı yansılayan döküntü vardır.

42 Kawasaki hastalığında lenfadenopati

43 Kawasaki hastalığında kızamığı yansılayan döküntü

44 Kawasaki hastalığı - Yumuşak doku şişliği

45 Kawasaki hastalığında BCG aşı bölgesinin belirginleşmesi

46 VASKÜLİTLER-Kawasaki hastalığı Ateş Ağız içi değ Serv. LAM Kawasaki hastalığı (22 olgu)

47 VASKÜLİTLER Kawasaki hastalığında klinik evreleme Akut ateşli dönem (İlk 10 gün) Subakut dönem (10-20 gün) İyileşme dönemi (20 günden sonra)

48 Tanı ölçütleri dışındaki klinik bulgular Kawasaki hastalığında diğer klinik bulgular Koroner arter tutulumu (% 19) Koroner arter genişlemesi Koroner arter anevrizması Safra kesesi hidropsu Artrit, artralji Huzursuzluk Aseptik menenjit BCG aşı bölgesinde kabarıklaşma

49 Kawasaki hastalığında artrit

50 Kawasaki hastalığı Laboratuar verileri Lökositoz ve hafif anemi görülebilir. Trombositoz ana bulgu (aktivite ve izlemde) Akut faz yanıtı belirgin Steril piyüri görülebilir. Karaciğer enzimleri yüksek Faktör VIII ilişkili antijen yükselebilir.

51 Sol koroner arter genişlemesi

52

53

54 Safra kesesi hidropsu

55 VASKÜLİTLER- Kawasaki sendromu perianal döküntü

56 VASKÜLİTLER- Kawasaki sendromunda soyulma

57 Kawasaki hastalığı - Soyulma

58 İnkomplet (atipik) Kawasaki hastalığı En az 5 gün süren ateş Tanı ölçütlerinin en az ikisinin varlığı Klinik tabloyu açıklayabilecek nedenin olmaması Yüksek düzeyde yangısal göstergeler Koroner arterlerde etkilenme İnkomplet Kawasaki hastalığı düşünülen çocuklar sıklıkla süt çocuğudur ve yaşları 6 ayın altındadır.

59 Duru, 45 günlük kız çocuğu

60 VASKÜLİTLER Kawasaki hastalığında ayırıcı tanı Stafilokoksik toksik şok sendromu Kızıl Stevens-Johnson sendromu Viral Hastalıklar Kızamık Adenovirüs enfeksiyonları Enterovirüs enfeksiyonları Parvovirüs enfeksiyonları

61 VASKÜLİTLER Kawasaki hastalığında tedavi Asetil salisilik asit mg/kg/gün, 3 hafta süre ile, ardından 3 mg/kg/gün, 1 yıl süre ile Intravenöz immün globülin 2 gr/kg/tek doz Yanıtsız ise 2. doz IVIG Ardından ise kortikosteroidler ile akut faz yanıtı normal düzeylere dönene dek tedavi Yanıtsızlık var ise anti-tnf ilaçlar özellikle de infliksimab (5 mg/kg/doz) tedaviye eklenebilir.

62 VASKÜLİTLER - Poliarteritis nodosa Zorunlu ölçüt:anjiyografik bozukluklar ya da biyopside orta ve küçük boy arterlerde nekrozun gösterilmesi (ek olarak aşağıdaki 5 ölçütten birisinin varlığı) Cilt tutulumu: Livedo retikülaris ya da nodül Miyalji ya da kas duyarlılığı Hipertansiyon Periferik nöropati Böbrek tutulumu

63 VASKÜLİTLER-Poliarteritis nodosa 9 yaşındaki erkek olguda renal arter anevrizmaları

64 VASKÜLİTLER-Poliarteritis nodosa

65 Livedo retikülaris

66 Wegener granülamatozu (Granülomatoz polianjiitis) Çocukluk çağında çok nadir Ana bulguları burun yada akciğer ülserasyonları, akciğer ve böbrek tutulumu C-ANCA pozitifliği ile tanılandırılır. Dokularda granülomatoz lezyonlar saptanır.

67 Wegener granülomatozu tanı ölçütleri Böbrek tutulumu Granülomatoz tutulumu gösteren histopatoloji Üst solunum yolu tutulumu Laringo-trakeo-bronşial tutulum Akciğer tutulumu ANCA varlığı 6 ölçütten 3 ünün varlığı tanı koydurucu

68

69 Churg-Strauss hastalığı Allerjik granulomatoz hastalık olarak da bilinir. Ana bulguları astma benzeri tablo, ateş, eozinofili ve glomerülonefrittir. Nadiren periferik nöropati de görülebilir.

70 Takayasu arteriti Aortu ve büyük dallarını etkileyen nabızsızlık hastalığıdır. Klinik tablo hipertansiyonla birliktedir. Akut faz yanıtı hafif artmıştır. Tanı anjiografi ile olasıdır.

71 Takaysu arteriti tanı ölçütleri Zorunlu ölçüt: Aorta ya da büyük dallarında anjiyografik bozukluklar (ek olarak aşağıdaki 4 ölçütten biri) Periferik arter nabızlarında azalma ya da nabızsızlık Ekstremiteler arasında 10 mmhg nın üzerinde kan basıncı farkı Aorta ya da ana dallar üzerinde duyulan üfürüm Hipertansiyon

72

73 Cogan sendromu Nonsifilitik intestisyel keratit, nörosensoryel işitme kaybı, aort yetersizliği ve artropati ile ortaya çıkar. Çocukluk çağında çok nadir.

74 Behçet Hastalığı Aft Genital ülserasyonlar Üveit Eritema nodosum Eklem bulguları Akneiform lezyonlar Tromboflebit Miyozit Hemoptizi Behçet H. Ağız ve tenasül uzuvlarında husule gelen aftöz tegayyürlerle aynı zamanda görünen virutik olması muhtemel teşevvüşler üzerine mülahazalar ve mihraki intan hakkında şüpheler. Deri Hast Frengi Kl Arş 1937;4(20): ( )

75 VASKÜLİTLER-Behçet hastalığı Büyük ölçütler Ağız içi ülserleri Genital ülserler Göz lezyonları Cilt bulguları Küçük ölçütler Tromboflebit Gastrointestinal tutulum Kardiovasküler bozukluklar Artrit MSS tutulumu Aile öyküsü

76 International Study Group for Behçet s Disease Lancet 1990;335:1080

77 Behçet hastalığında ağız içi ülserasyon

78 Behçet hastalığında genital ülserasyon

79 Eritema nodosum

80 Behçet hastalığında diğer cilt lezyonları

81 Behçet hastalığında tedavi Kolşisin Siklosporin A Azotiyopurin Talidomid Kortikosteroidler Biyolojikler

82 VASKÜLİTLER - Digital nekrotizan vaskülit Parmak uçlarında nekroz ile süren, iç organ tulumunun olmadığı vaskülit

83 VASKÜLİTLER - Digital nekrotizan vaskülit

84 VASKÜLİTLER - Digital nekrotizan vaskülit

85 VASKÜLİTLER - Digital nekrotizan vaskülit

86 Dijital nekrotizan vaskülit

87 Stevens-Johnson sendromu Eritema multiforme major Perivaskülit Çoğunlukla ilaç kullanımı ya da enfeksiyonlara ikincil

88 Stevens-Johnson sendromu

89 Merkez sinir sistemi vaskülitleri Sistemik bulguların eşlik etmediği yalnızca MSS bulgularının olduğu vaskülitik tablodur. Hastalarda çekilen görüntülemede öncelikle enfarkt ya da iskemi bulguları saptanır. Tanı ya çekilen anjiyografi ya da beyin biyopsisi ile olasıdır. Çok erken yaşta başlayan inme ataklarında ADA-2 eksikliği düşünülmelidir. Hastalığın gidişi değişkendir. Daha çok sistemik bulgular belirler.

90 Merkez sinir sistemi vaskülitleri

91 ADA-2 eksikliği

92 VASKÜLİTLER-Enfeksiyonlara ikincil vaskülit Bakteryel Endokardit Sepsis Mikobakteryel Tüberküloz Viral Hepatit Sitomegalovirüs HIV EBV Parvovirüs B19 Su çiçeği Spiroketal Sifilitik aortit

93 VASKÜLİTLER - Tanı Klinik bulgular Histopatolojik tanı Vaskülit göstergeleri Antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) Antiendotelyal antikor Adezyon molekülleri Antifosfolipid antikorlar

94 Antinötrofilik sitoplazmik antikor- ANCA Nötrofil, Monosit ve genç makrofajların granüllerindeki lizozomal enzimlere karşı gelişen antikorlar Myeloperoksidaz (MPO) ANCA Proteinaz -3 (PR3) ANCA Perinükleer Diffüz sitoplazmik

95 VASKÜLİTLER- ANCA C- ANCA (sitoplazmik ANCA) Anti- proteinaz 3 P- ANCA (perinükleer ANCA) Anti- miyeloperoksidaz (anti-mpo) Özellikle Wegener granulomatosisi için özgün Özellikle mikroskopik poliarterit, ülseratif kolit için tipik

96 Otoantikorlar. Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) Nekrotizan vaskülitlerin patogenezinde önemli Diffüz sitoplazmik (c-anca) Tanıdığı antijen: Proteinaz 3 Wegener granulomatozu (duyarlılığı %60-70, özgüllüğü %90), mikroskopik PAN, Churg-Straus, PAN Perinükleer (p-anca) Tanıdığı antijen: miyeloperoksidaz Mikroskopik PAN, hızlı ilerleyen glomerülonefrit, diğer bağ dokusu hastalıkları İnfeksiyon hastalıkları, neoplazilerde pozitif olarak bulunabilir.

97 ANCA nın immünofloresan görünümü

98 Enfeksiyon öncelikli TNF-α PNL Endotel

99 PNL MPO MPO Endotel

100 Fcγ and β 2 integrinler ANCA MPO Etkilenme NO TNF-α IL-8 Endotel

101 Makrofaj ANCA MPO Hasarlı endotel

102 VASKÜLİTLER - ANCA ilişkili vaskülit

103 Mikroskopik poliarterit (MPA) Çocuklarda p-anca ve anti-mpo pozitifliği ile birliktedir. Öncelikle böbrek, akciğer ve cilt bulguları ile birlikte ortaya çıkar. Oldukça aktif hastalık bulguları ile birliktedir.

104 Klinik Bulgularda Özet Bulguya göre ipucu Klinik Damar Hastalık Palpable purpura Postkapiller venul TA hariç, hepsi Cilt ülseri Arteriol küçük arter PAN, CCS, WG Ekstremite gangreni Küçük-orta PAN, CSS, WG Karın ağrısı Küçük-orta HSP, PAN, CCS GIS kanama Kapiller-orta HSP, PAN, CCS Glomerulonefrit Kapiller MPA, HSP, WG, CSS İskemik renal yetmezlik Küçük-orta PAN, TA Pulmoner kanama Kapiller-orta MPA, WG Pulmoner infiltrasyon-kavite Küçük-orta CSS, WG, MPA Periferik nöropati Küçük PAN, CSS, WG İnme Küçük,orta, büyük TA, SLE

105 Çocukluk çağı vaskülitleri - Sonuç Çocukluk çağında görülen vaskülitler, nadir hastalıklardır. Çocukluk çağı vaskülitleri değişken ve farklı klinik tablolara sahiptir. Hastalıkların tanılandırıcı özgün laboratuar verisi bulunmamaktadır. Tanı tamamı ile klinik bulgulara dayalıdır.

106 Çocukluk çağı vaskülitlerinde tedavi Tedavinin şeklini belirleyenler Tanı Tutulan damarın boyutu Hastalığın aktivitesinin belirlenmesi

107 Çocukluk çağı vaskülitlerinde tedavi Ana amaç : Yangısal reaksiyonun baskılanması Mutlak yoğun ve aktif immün baskılayıcı tedavi Akut dönemde ortaya çıkan yakınmaların giderilmesi Uzun dönemde komplikasyonların önlenmesi ve ölüm ve sakatlık oranlarının düşürülmesi

108 Vaskülit tedavisinde kullanılan ilaçlar Kortikosteroidler Günlük doz: 2 mg/kg/gün Düşük doz: 10 mg/gün Yoğun yüksek doz: 30 mg/kg/doz Siklofosfamit Ağızdan:2-3 mg/kg/gün Aylık yoğun doz: 1 gr/m 2 /doz, 6 ay

109 Vaskülit tedavisinde kullanılan ilaçlar Azotiyopurin: 2-3 mg/kg/gün Metotreksat: mg/m 2 /hafta Mikofenolat mofetil:1-2 gr/m 2 /gün Tümör nekrozis faktör alfa karşıtları: Etanersept İnfliksimab Diğer tedavi yöntemleri Plazmaferez Ritüksimab Kolşisin

110 DÜNYAYI VERELİM ÇOCUKLARA Dünyayı verelim çocuklara hiç değilse bir günlüğüne allı pullu bir balon gibi verelim oynasınlar oynasınlar türküler söyleyerek yıldızların arasında dünyayı çocuklara verelim kocaman bir elma gibi verelim sıcacık bir ekmek somunu gibi hiç değilse bir günlüğüne doysunlar bir günlük de olsa öğrensin dünya arkadaşlığı çocuklar dünyayı alacak elimizden ölümsüz ağaçlar dikecekler