Tanım. Monitörizasyon. Monere, Monit (Latince) Uyarmak. Monitör

Transkript

1 Tanım Monere, Monit (Latince) Uyarmak Monitör Monitörizasyon Dr. Mehmet Emin Orhan GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla yada devamlı şekilde duyularla ve elektronik cihazlar aracılığıyla ölçme işlemi Değişkenlerin izlenmesi Fizyolojik parametrelerin izlenmesi Sorunların tanınması ve tedavisi Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi Anestezi güvenliğinin artırılması Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini artırır İnspeksiyon Cilt, Tırnak yatağı, Muköz mebranlar;renk, kapiller dolum, döküntü, ödem, nem Cerrahi alan, dokuların ve kanın rengi, kan kaybı, kas gevşemesi Hareket- amaçlı veya refleks Göğüs, karın hareketleri Gözler-konjuktiva (renk, ödem), pupiller (boyut, reaktivite) Cerrahın izlenmesi Palpasyon Ekstremiteler-cilt; ısı, gerginlik, nem Nabız; dolgunluk, hız, düzenlilik İskelet kası tonusu-tonus Fontaneller Perküsyon Gastrik- distansiyon Göğüs-pnömotoraks Oskültasyon Standart, prekordiyal veya özefajial

2 Standart I: Deneyimli, kalifiye Anestezist? Standart II: Sürekli değerlendirme Oksijenasyon İnspire edilen gaz: oksijen analizörü, düşük oksijen alarmlı Kan oksijenasyonu: PO2, renk Canadian Anesthesiologists' Society Ventilasyon Göğüs eforu, rezervuar balonun gözlenmesi, oskültasyon Kantitatif ETCO2 Ekspire edilen volüm ETT/LMA pozisyonunun doğrulanması+etco2 PBV Ayrılma alarmı STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING. Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on October 20, 2010 with an effective date of July 1, 2011) ASA- Standart Temel Anestezi Monitörizasyonu Dolaşım Sürekli EKG Non invaziv kan basıncı ve Kalp atım hızı en az 5 dk.da bir Genel Anestezi Nabızın palpasyonu Isı Kalp seslerinin oskültasyonu İnvaziv kan basıncı ölçümü Ultrasonografik periferal puls monitörizasyonu Pletismografi veya oksimetre Klinik olarak değişiklik bekleniyorsa Nöromusküler monitörizasyon!? 1. Solunumla ilgili olaylar kardiyovasküler olaylardan fazla 2. Solunumla ilgili zararların yıllara göre azalmasında monitörizasyonun katkısı vardır 3. Daha iyi monitörizasyon ile bu hasarlar azaltılabilir Jimenez N, et al., Anesth Analg 2007;104: Basit, ucuz, sürekli bilgi Prekordiyal: Apeks, suprasternal çentik, sternumun solu Özefajial steteskop solunum ve kalp sesleri dinlenerek ilerletilir Watson P, Survey of the use of oesophageal and precordial stethoscopes in current paediatric anaesthetic practice. Ped. Anaest.2001,11: D II, belirgin P dalgaları Aritmi Bradikardi: hipoksi veya hipervagotoni Supraventriküler taşikardi İskemi Nadir Kardiyak cerrahi Şiddetli anemi Künt göğüs travması Akut myokardit, iskemi ile ilişkili ST depresyonu yapabilir Doğumda, EKG de sağ eksen sapması ve sağ ventrikül hipertrofisi bulguları (Vı de dominant R, V5- V6 da derin S, V1-4 ters dömüş T dalgaları) 2-5 yaşlarında eksen sapması erişkin oranlarına döner T dalga negatifliği 10 yaşlarında tersine döner ve erişkin EKG sine benzer. Dezavantajları: Büyük T dalgaları QRS olarak okunabilir

3 Palpasyon Oskültasyon Osilometrik Şayet tansiyon çok düşük ise; yalnızca ortalama arter basıncını gösterir, sistolik ve diyastolik basıncı ölçemez. Doppler probu Arteriyal tonometre Monitör Ayarları Kayıt Hastaya göre seçim Ölçüm aralıkları Kalibrasyonları Alarm sınırları Üst alt limitler Sesli alarmların açık olması Manşet boyutları (genişliği, boyu) Manşet genişliği; Ekstremitenin yaklaşık üçte ikisini kapsamalı, manşet balonu kolun çevresinin en az % 40 ı, ideali % 80 ni olmalı Manşon ve Monitörü bağlayan hortumların uyumu Çok küçük veya çok dar bir manşet ile basınçta yanlış artışlar söz konusu olur (30 mm Hg fazla ölçebilir) Çok geniş bir manşet arter dalgasını köreltir ve basıncı düşük gösterir ancak bu hatanın değeri küçüktür. Endikasyon Atımdan atıma kan basıncının izlenmesi Unstabil hemodinamik koşullar, şok, travma, major abdominal cerrahi Kardiyak, göğüs, omurga, beyin, vasküler, plastik cerrahi gibi kan basıncında ve intravasküler volümün hızla değişebileceği durumlar Kardiyak hastalıklar Sık laboratuar çalışması (Arteriyel kan gazı, hematokrit, elektrolit, glükoz, koagülasyon çalışması gerektiren cerrahiler) Kan akımının direkt ölçülmesini gerektiren solunumsal problemler Kontrendikasyon Arteriyel kateterde mutlak kontrendikasyon yok Kanamalı hastalıklarda yada hiperkoagülopatide risk-fayda analizi Girişim Yeri Radial arter (Dominant olmayan el), Aksiller arter (kolleteralleri iyi) Ulnar, dorsalis pedis, posterior tibial arter ve femoral arter, brakial Brakial arter kanülasyonu; Median sinir hasarı, distal iskemi riski!? Yenidoğanda umblikal arter 1 ml 1 ünit heparin, 1 ml/saat, enjektör pompalar, hava kabarcıkları! Yöntem Seldinger, Ultrasonografi, Doppler Komplikasyonlar Distal iskemi Arter trombozu Hematom Kateter giriş yeri enfeksiyonu Sistemik enfeksiyon How do pediatric anesthesiologists define intraoperative hypotension? Nafiu OO, Ped. Anesth. 2009;19: Preinsizyonel hipotansiyon oranı % 36 Anestezikler ve hastaya ait faktörler o Anestezikler o İnhalasyon, İv o Hipovolemi o Uzamış açlık süresi o Kan kaybı o 3. boşluklara kayıp o Anormal kardiyak fonksiyon o Konjenital kalp hastalıkları o Hipotansiyon olması kötü kardiyak output göstergesidir o Kalp ve büyük damarların cerrahi maniplasyonu, o Venöz kanın kalbe dönüşünü engeller o Sepsis o Prematür infanta geniş Patent Ductus Arteriosus kan basıncını düşürür

4 Yüzeysel anestezi Topikal vazokonstriktörler (epinefrin, fenilefrin içeren göz damlaları) Ketamin Yanlış ilaç Şiddetli hipertansiyona eşlik eden bradikardi intrakraniyal hemoraji veya serebral ödemden kaynaklanan intrakraniyal hipertansiyonu gösterir Prekordiyal ve özefajiyal steteskop Puls oksimetre End- tidal karbondioksit analizi İnspire ve ekspire edilen gazın analizi Puls oksimetre, hemoglobine bağlı olan oksijen satürasyonunu spektrofotoelektrik oksimetre teknikleri ile ölçer. Figure 3 Monitoring descriptions (Y axis) with study IDs (described in Table 1), incidences (Xaxis). Figure 4 Organ system(s) Bu ölçüm arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunun (SaO 2 ) yansıması olan periferik arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) gösterir. Figure 2 Specific diagnosis (Y axis) with study IDs (described in Table 1), incidences (X axis). Arteriyel hipoksemide erken uyarı Kalp atım hızı monitörü AKG ölçüm gereksiniminin azalması Doğruluğu ±% 2 (% SpO2) Preterm bebeklerde hiperoksemiden kaçınmak için, SpO2 nin %93-%95 arasındaki tutulmasını sağlayan oksijen konsantrasyonlarını belirler Preduktal ve postduktal oksimetreler patent duktus arteriozusun açılma ve kapanmasının takibini sağlar Vasküler pulsasyonda azalma (Hipoperfüzyon) Hipovolemi Hipotermi Vazokonstrüksiyon Harekete bağlı artefaktlar Ajitasyon Titreme Tansiyon aleti Işıkla etkileşim Parlak Ortam ışıkları, floresan lambalar Radyan ısıtıcılar Elektrokoter, güçlü radyofrekans dalgaları Enjekte edilen boyalar Metilen mavisi Indosiyanin yeşili Tırnak cilaları (özellikle mavi renk) Disfonksiyonel hemoglobinler Karboksihemoglobin; SpO2 hatalı yüksek okur (karboksihemoglobin oksihemoglobin gibi algılanır). Ø Methemoglobinemi desaturasyona yol açtığı halde ölçülen saturasyon değeri gerçek değere göre yüksektir Hiperbilüribin-Etkilemez Hemoglobin F- Etkilemez

5 Penumbra etkisi Erişkin probu- yanlış yüksek ölçüm Bebek ve çocuklarda;uygun ölçüde oksimetre cihazları kullanılmalıdır Birbiriyle uyumlu olmayan sensör ve kablo kullanımı termal yaralanmalar ve çok sıkı bağlama sebebiyle basınç nekrozları olabilir Dilde vazokonstrüksiyondan etkilenmeyen zengin bir kan akımı vardır, elektrokoterden etkilenme oranı daha düşüktür Problar; Kulak lobu, burun kökü, bukkal mukoza, dil, penis e yerleştirilebilir İnfrared ışık CO2 gibi bulunan gaz moleküllerinin konsantrasyonları ile orantılı olarak absorbe edilir Monitörize edilecek gaz karışımının bu ışını absorbe ettiği miktarı, referans gaz karışımı ile karşılaştırılarak ölçüm tamamlanır CO2 kısmi basıncının solunum sırasında havayolundan ölçülmesi kapnografi CO2 değerini sayısal olarak bildiren cihazlara kapnometre Zaman veya hacime karşı grafik olarak gösterenlere ise kapnograf denir Yan akım analizörü Ana akım analizörü Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesi Ventilasyon Geri soluma Kalp debisi Kan akımının dağılımı Metabolik aktivite Özefajial entübasyon Kaza ile ekstübasyon Endotrakeal tüpten kaçak Solunum devresinde ayrılma Havayolu obstrüksiyonu Ölçüm hattının tıkanması Analizör arızası Ventilatör Arızası Apne Hipotansiyon Hipovolemi Azalmış kardiyak output Pulmoner Emboli Hipotermi Kardiyak arrest Hiper ventilasyon

6 Alveolar hipoventilasyon Endobronşiyal entübasyon Parsiyel obstrüksiyon Vücut ısısında artış Artmış metabolik aktivite (Ateş, sepsis, malignant hipertermi) Yeniden soluma Ekzojen CO2 absorbsiyonu (laparoskopi ) Teknik Yetersiz taze gaz girişi Sodalime bitmesi Solutma sisteminde kaçak Ventilatör veya valflerde bozukluk 1. CO 2 varlığının analizi 2. Fazların değerlendirmesi 3. PICO 2 ve PETCO 2 değerlerinin kontrol edilmesi (geri soluma) 4. Hız ve ritmin analizi Faz-1: Ölü boşluk gazı, CO2 çok az yada yok Faz-2: Alvealer ve ölü boşluk gazı Faz-3: Alveolar plato, CO2 miktarı sabit bir hale gelir Plato ekspiryum sonunda biter ve burada kaydedilen değer ETCO2 olarak bilinir Faz-0: İnspiryumun fazı, CO2 miktarı hızla tekrar 0 düzeyine düşer Normal Tüpün sağ ana bronşa yer değiştirmesi Apne, Solunum sisteminde ayrılma, trakeal ekstübasyon Hava yolunda Obstrüksiyon Tüpün orofarinkse çıkması Spontan solunumun başlaması, kas gevşetici etkisi sürüyor Tüp çevresinden kaçak a; Tüp kıvrılması b; yer değiştirmesi CO2 yeniden solunması Hipotermi Geniş yüzey alanlar Azalmış subkutaneöz izolasyon Titreme yanıtı immatür Isı yapımının sellüler olması (trigliserit hidrolizi) İlaçlar (kas gevşeticiler, inhalasyon anestezikleri ) Soğuk sıvı infüzyonu Antiseptik solüsyonlar Özefajial, Nazofaringeal, Aksilla Kulak zarı, Rektal, Mesane Anesteziden derlenmeyi geciktirir Solunumu deprese eder Kardiyak debi düşer Anestezik ilaçların, özellikle kas gevşeticilerin etki süresi uzar Neonatların kahverengi yağ dokusu metabolizması oksijen tüketimini arttırır Kan pıhtılaşması gecikir Hipotermi- vazokonstriksiyon sistemik vasküler rezistansı ve kalbin iş yükü artar Hipotermi ve titreme son derece rahatsız edici hoşnutsuzluk taratan bir durumdur Hipertermi genellikle malign hiperterminin geç bulgusudur, ancak ekstrem durumlar da olabilir İnfeksiyon Sepsis Çevre ısının artmış olması hastanın ısısını yükseltir, oksijen tüketimini yükseltir. Anestezik ilaçların metabolizmasını yükseltir, taşikardiyi tetikler. Hipertermi iskeminin hasar verici etkisini arttırır. Örneğin serebral iskemi sırasında nöron kaybını arttırır ve uzun süreli nörolojik hasar riski artar. Tüm bu nedenlerle çocukların kor ısıları 36.C- 37 C derecede tutulmalıdır.

7 Periferal sinir stimülatörleri TOF sinir stimülasyonunda 0.5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur ve birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme değerlendirmenin temelini oluşturur. Son uyarıya alınan kas yanıtının ilk uyarıya alınan kas yanıtına oranı TOF oranı olarak adlandırılır ve sönmenin miktarını gösterir. Elektroansefalogram (EEG) Anestezinin derinliğini belirlemede beyin elektriksel aktivitesi ölçümüdür BIS 1985 yılında geliştirilen kompleks, özel bir EEG parametresidir Entropi Anestezinin hipnotik komponentini ölçmek üzere geliştirilmiş elektroansefalografi State entropi (SE): Elektroensefalogram aktivitesi (0-91) Response entropi (RE) : Hem EEG, hem de frontal elektromiyografik aktiveyi gösterir (0-100) 1 NO FEAR 2 NORMOTENSION 3 NORMOCARDIA 4 NORMOVOLEMIA 5 NORMOOXEMIA 6 NORMOCARBIA 7 NORMONATREMIA Teşekkürler 8 NORMOGLYCEMIA 9 NORMOTHERMIA 10 NO PAİN Anesteziyologlar; kendi bilgi ve yeteneklerini (duyularını) sahip oldukları mevcut imkanlarını ( laboratuar, monitör) en optimal düzeyde kullanarak mükemmel doğrulukta bir hasta monitörizasyonu sağlayabilirler.