Hipertansiyon Tanısı Nasıl Konulmalıdır? Dr. Hülya Taşkapan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Hipertansiyon Tanısı Nasıl Konulmalıdır? Dr. Hülya Taşkapan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Dünyada ölüme neden olan risk faktörleri Hipertansiyon Sigara Kolesterol Malnutrisyon Güvenli olmayan seks Obezite Fiziksel inaktivite Alkol Hava kirliliği Fe eksikliği Yüksek mortalite, gelişmekte olan bölge Daha düşük mortalite, gelişmekte olan bölge Gelişmiş bölge Attributable Mortality (toplam: 55,861,000 Ezzati et al. WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:

3 Kontrol altına alınabilir, önlenebilir İnme Hipertansiyon Böbrek Yetmezliği Kalp Yetmezliği Periferik Arter Hastalığı Retinopati Koroner Arter Hastalığı vasküler Adapted from: Arch Intern Med 1996; 156:

4 Kan Basınc ncı: Kanın n damar duvarına yaptığı basınç Kardiak ouput Ortalama arter basıncı Rezistans Sol ventrikül Elastik arterler Arterioller Ortalama KB = Kardiyak Output x Periferik vasküler direnç Hipertansiyon: Kan basınc ncının n kalp, beyin, böbrek b brek ve retina gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini arttıracak racak düzeylere d yükselmesiy

5 Hipertansif hastanın tanınması ve değerlendirilmesi Kan basıncı ne kadar yüksek? Niye yüksek? Etkileri nelerdir? Risk nedir?

6 Hipertansiyon nedir? JNC-VII Hipertansiyon sınıflandırması Sistolik KB Diyastolik KB Normal < 120 < 80 Prehipertansiyon Evre 1 HT Evre 2 HT > 160 > 100

7 Hipertansiyon nedir? 2007 ESH-ESC Hipertansiyon sınıflandırması Sistolik KB Diyastolik KB Optimal <120 <80 Normal Yüksek normal Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT >180 >110 İzole sistolik HT >140 < 90

8 Hangi kan basıncı ölçüm sonucu? Sistolik? Diyastolik? Nabız basıncı?

9 Kan basıncı ve inme mortalite riski İnme mortalite riski her hasta yıllar Diyastolik Sistolik 139 Kan basıncı (mm Hg) < < Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 erkek. Neaton et al. Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management.2 ed. NY: Raven, 1995:127

10 KKH Ölüm-SKB ve DKB MRFIT KKH ölüm her 1000 hasta-100 Yıl 50 > < >160 <70 Diyastolik kan basıncı (mm Hg) Sistolik kan basıncı (mmhg) Neaton et al. Arch Intern Med. 1992;152;56.

11 Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon kişi- 61 prospektif çalışmanın n meta-analizi analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:

12 Yaşa göre kan basıncı-nabız basıncı Erkek NM Kadın NB Yaş Yaş Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995 Framingham verileri: >50 yaş hastalarda, KV mortalite nabız basıncı ile ilişkilidir. Yüksek SKB ve düşük DKB artmış mortalite ile birliktedir. PP=Pulse Pressure. Franklin et al. Circulation 100:354, SHEP data analizi: inme ve total mortalite ortalama kan basıncından bağımsız olarak nabız basıncı ile ilişkilidir. Domanski et al. Hypertension 34:375, 1999.

13 Yaşa a göre g hipertansiyon alt gruplarının n dağı ğılımı (NHANES III) ISH (SKB >140 mm Hg ve DKB <90 mm Hg) SDH (SKB >140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg) IDH (SKB <140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg) 100 Tedavi edilmeyen 80 hipertansifler arasında 60 hipertansiyon alt tiplerinin sıklığı 40 (%) 20 17% 16% 16% 20% 20% 11% 0 < Age (y) Yaş Franklin et al. Hypertension 2001;37:

14 Kan basıncı nasıl ölçülmeli? Klinikte Doktor tarafından? Hemşire tarafından? Otomatik bir cihaz ile? Klinik dışında Evde hasta tarafından? Ambulatuar monitorizasyon?

15 Klinikte kan basıncı ölçümü Civalı ve aneroid sfingomonometrelerle. Oskultatuvar,Palpatuvar Ossilometrik semiotomatik cihazlarla ölçülür Tansiyon aletin kalibrasyonu yapılmış olmalı, Hasta bir sandalyede 5 dakika dinlendirilmeli Kol kalp seviyesinde desteklenmeli. Kan basıncı iki dakika ara ile en az iki kez ölçülmelidir.

16 Klinikte kan basıncı ölçümü İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm Manşon hastanın kol çevresinin en az %80 ini ve uzunluğunun 2/3 sini sarmalıdır. Radyal arterin nabzı palpe edilerek manşon, sistolik kan basıncının 20 mmhg üzerine kadar şişirilmeli ve 3 mmhg/saniye hızla indirilmelidir. Korotkoff seslerinin duyulduğu an, faz I, SKB; kaybolduğu an, faz V, DKB Yaşlı hastalarda sert, komprese olmayan damarlara bağlı psödohipertansiyon, Bu durumun saptanması için, aletin manşonu şişirildikten sonra palpe edilebilen arterin varlığı (Osler belirtisi) araştırılmalıdır.

17 Kan basınc ncını ölçmek güçg üçtür. Kan basıncı değişebilir: Atımdan atıma, Stres ile, Gün içinde, Ölçüm yapılan cihaza bağlı olarak.

18 Kan basınc ncında nda değişiklik iklik Flört +20/15 mmhg İş +16/13 mmhg Seyahat +14/9 mmhg Yürüyüş+12/6 mmhg Yemek yeme+9/10 mmhg Uyku -10/7.6 mmhg Nagy Viktor, 2007

19 HT tanısı birkaç KB ölçümüne dayandırılmalıdır. KB hafif yükselmişse tekrarlayan ölçümler birkaç ay periyoduna yayılmalı KB belirgin yüksek veya hedef organ hasarı varsa veya yüksek kardiyovasküler risk profili varsa daha kısa sürede tanı.

20 Maskeli Hipertansiyon 200 Ambulatuar SKB mmhg Maskeli HT Gerçek Normotansif Hipertansiyon Beyaz gömlek HT Ofis SKB mmhg From Pickering et al Hypertension 2002

21 Dört prospektif kohort çalışma n:6000, izlem süresi median 5.4 yıl Verdecchia P et al. 2005, Hypertension

22 Beyaz Önlük k Hipertansiyonu Masum Bir Durum Mu? Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; rlar; insülin direncinde artma vardır r ve lipid düzeyleri yüksek y olma eğilimindedir. e Damar direnci yüksek y olma eğilimindedir. e Sol ventrikül l diyastolik işlev i bozukluğu kanıtlar tları bulunabilir.

23 Maskeli HT 2 2,5 1,5 2 1,5 1 OHASAMA STUDY Relatif KVH riski Relatif KVH riski Maskeli Ht prevalansı %10 1 0,5 0,5 0 0 Normal KB Beyaz gömlek Maskeli HTHipertansiyon Normal KB Beyaz HTgömlek HT Maskeli HTHipertansiyon Ailede hipertansiyon öyküsü olanlarda Ailede hipertansiyon öyküsü olanlarda J Hypertension 2007;25: Santral obezite olanlarda Erkeklerde Santral obezite olanlarda Gençlerde Erkeklerde İnsidansı Gençlerde sistolik KB na göre alındığında diyastolik veya ortama İnsidansı kan sistolik basıncına KB na göre göre daha alındığında yüksek diyastolik veya ortama kan basıncına göre daha yüksek Stergiiou (Am. J. Hypert. 2005, 18:772-5) Ohkubo et al, Hypertension 2005 Stergiou (Am. J. Hypert. 2005, 18:772-5)

24 Ambulatuar veya evde KB ölçümleri klinikte KB ölçümlerine göre kardiyovasküler mortaliteyi daha iyi göstermektedir. Araştırıcı Yıl Populasyon Sayı Sonuç Imai 1996 Populasyon 1789 AKB & EKB belirleyici, KKB değil Bobrie 2004 Tedavide 4939 EKB belirleyici, KKB değil Sega 2005 Populasyon 2051 EKB KKB ye göre daha iyi belirleyici, Evde KB takibi önerilmelidir

25 KB nın evde ölçümü Evde kan basıncı ölçümü özendirilmelidir. Hangi hastalar? Komplike olmayan hipertansiyon Diyabetes mellitus Kronik böbrek hastalığı Ofis ölçümlerinde yükseklik saptanan hastalar (beyaz gömlek etkisi) Maskeli hipertansiyon Ofis KB ölçümü yüksek ve ev ölçümü normal ise veya tersi ise 24-saat ambulatuar KB takibi

26 Evde KB ölçümünün faydaları HT tanısını çabuklaştırır Kardiovasküler prognozu gösterir KB kontrolünü iyileştirir Beyaz gömlek HT ve maskeli HT tanımayı kolaylaştırır İlaç kullanımını azaltır İlaç tedavisine uyumu artırır iki kez ölçüm, sabah ve akşam, 7 günlük bir periyod. Tek bir ölçüm veya birinci gün ölçümü değeri sağlıklı değildir.

27 Bütün hastalar evde ölçümlere uygun değildir Hastanın KB yüksek saptaması anksiyetesini artırabilir Fiziksel ve zihinsel bozukluklar ölçümlerin doğruluğunu etkileyebilir Nabızdaki düzensizlikler ve aritmiler ölçümlerin doğruluğunu etkileyebilir ilgisizlik Hastaların büyük çoğunluğu KB ölçümü için eğitilebilir

28 Ambulatuar KB Monitorizasyonu Hipertansiyon tanısında seçilmiş hastalarda AKB ölçümleri yapılabilir Hangi hastalar? Tedavi edilmeyen - Hafif (Evre 1), orta (Evre 2) klinik KB yüksekliği (hedef organ hasarı olmaksızın). Tedavi edilen hastalar - Antihipertansif tedavisi almasına rağmen hedef KB na ulaşılamayan hastalar. - Hipotansiyon semptomları olanlar. - Kan basıncında fazla değişkinlik olan hastalar

29 Ambulatuar KB Monitorizasyonu 24 saatlik ortalama, gece, gündüz saatleri. - HT ile ilgili organ hasarlarını ve tedavinin etkinliğini klinik ölçümlere göre daha iyi göstermekte - Gece ölçümleri gündüz ölçümlerine göre daha iyi prognostik gösterge

30 dipper non-dipper Nagy Viktor, 2007

31 Hipertansiyon tanımlamasında ölçüm yöntemleri ve eşik değerler SKB (mmhg) DKB (mmhg) Klinikte AKB 24 saat AKB Gündüz AKB Gece Ev ESH/ESC 2007

32 Hipertansif hastanın değerlendirilmesi Kronik kan basınc ncı yüksekliğinin inin doğrulanmas rulanması ve düzeyinind belirlenmesi Anamnez Fizik Muayene Laboratuar İncelemeleri 1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılmas lması 2. Hedef organ hasarının n varlığı ığının n ve yaygınl nlığının değerlendirilmesi erlendirilmesi 3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik e eden hastalıklar kların n araştırılmas lması

33 Hipertansif hastanın tanınması ve değerlendirilmesi Kan basıncı ne kadar yüksek? Niye yüksek? Etkileri nelerdir? Risk nedir?

34 Hipertansiyon PRİMER Primer (% 90-95) 95) SEKONDER Sekonder (% 5-10) 5 Büyük k kısm k smı (~ % 80) Renal parankimal HT Renovasküler HT

35 Yaş, öykü,, fizik muayene ve ilk laboratuar incelemelerinin spesifik bir patolojiyi işaret i ettiği i durumlarda İlaç tedavisine iyi yanıt t alınamad namadığında Daha önce iyi kontrol sağlanmas lanmasına na karşı şın n son zamanlarda kontrolsüzle zleşen en hipertansiyonda Ani başlayan hipertansiyonda Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda Sekonder nedenler düşünülmelid ileri incelemeler yapılmal lmalıdır

36 Hipertansif hastanın tanınması ve değerlendirilmesi Kan basıncı ne kadar yüksek? Niye yüksek? Etkileri nelerdir? Risk nedir?

37 Kalp Beyin Böbrekler Arterler SVH Sist /Diyast disfonksiyon iskemi Silent Hipertansif hedef organ hasarı Sessiz infarkt Hipertansiyon Beyaz cevher lezyonları mikroalbuminuri Sessiz hedef organ hasarı Duvar kalınlaşması Serebro Koroner Kronik Periferal vasküler vasküler kalp hast. böb.yet. hast. Hast. Klinik olarak belirgin hedef organ hastalığı

38 Prognozu etkileyen faktörler Subklinik organ hasarı Elektrokardiografik LVH (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) veya Ekokardiografik LVH (LVMI M 125g/m², W 110 g/m²) Karotid duvar kalınlığı (IMT >0.9 mm) veya plak Karotid-femoral pulse wave velocity >12 m/san Plazma kreatininde hafif artış: Erkek: mg/dl, Kadın: μmol/l ( mg/dl) Glomerül filtrasyon hızında azalma (<60 ml/dk/1.73 m ²) Ankle/Brachial KB indeksi <0.9 Mikroalbuminuri mg/24saat ESH,2007

39 Prognozu etkileyen faktörler Hedef organ hasarı Diyabetes Mellitus Açlık p. glukoz 126 mg/dl (tekrarlayan ölçüm), veya Tokluk p. Glukoz 198 mg/dl Aşikar KV veya böbrek hastalığı Serebrovasküler hastalık: İskemi, inme, serebral kanama; TIA Kalp hastalığı: MI; anjina; bypass; kalp yet. Böbrek hastalığı Periferal arter hastalığı İleri derecede retinopati: Hemoraji, eksuda, papil ödem ESH,2007

40 Hipertansif hastanın tanınması ve değerlendirilmesi Kan basıncı ne kadar yüksek? Niye yüksek? Etkileri nelerdir? Risk nedir?

41 Prognozu etkileyen faktörler: Risk Faktörleri Sistolik ve diyastolik KB değerleri Nabız basıncı (yaşlılarda) yaş (E>55 yaş; K>65 yaş) Sigara Dislipidemi T. Kolesterol >(190 mg/dl) veya LDL-K > 115 mg/dl veya HDL-K:E < 40 mg/dl, K < 46 mg/dl veya TG > 150 mg/dl Açlık plazma glukoz ( mg/dl) Anormal glukoz tolerans testi Abdominal obezite Bel çevresi >102cm (E), 88cm (K) Ailede prematür KVH hikayesi (E. yaş <55 yaş, K. yaş <65 yaş) ESH,2007

42 Yüksek/çok yüksek risk KB 180 mmhg sistolik ve/veya 110 mmhg diyastolik SKB >160 mmhg ile DKB < 70 mmhg Diabetes mellitus Metabolik sendrom Kardiyovasküler risk faktörleri 1 ve fazla subklinik organ hasarı -EKG ve EKO da LVH -US da karotid arter duvar kalınlığı ya da plak -Artmış arteryel stiffness -Serum kreatinin düzeylerinde artış -GFR ve kreatinin klirensinde azalma -Mikroalbüminüri ve proteinüri Kardiyovasküler ve renal hastalık saptanması SCORE tablosu, ESH,2007

43 Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik eden diğer risk faktörlerinin sıklığı 50 (%) ,6 42,3 32,7 41,4 24,7 27,4 36, Obezite MA Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

44 Laboratuar incelemeleri Her Hastada Yapılmas lması Yapılmas lması Yararlı Olan Gereken İncelemeler İncelemeler Elektrokardiyogram Kantitatif mikroalbümin minüri Telekardiyogram Albümin/Kreatinin Hemoglobin Ekokardiyografi Glukoz Karotid ultrasound Kreatinin veya GFH Ankle-brachial BP index Potasyum Fundoskopi Kalsiyum Glukoz tolerans test (KŞ Ürik asit 100mg/dl) Strip ile mikroprotein Evde KB takibi veya idrar analizi Ambulatuar KB takibi Lipoprotein profili Pulse wave velocity HDL-Kolesterol (mümk mkünse) LDL-Kolesterol Trigliserid ESC and ESH Guidelines

45 Özet-Hipertansiyon tanı kriterleri ve takip Klinik dışında KB yüksekliği Hipertansiyon vizit 1 Öykü ve fizik muayene, lab.testler Hipertansiyon Vizit 2 Hedef organ hasarı veya diyabet veya kronik böbrek hastalığı veya KB >180/110? Evet Klinikte saptanmış KB yüksekliği Hipertansif Acil HT tanısı Hayır KB: / Klinik KB AKB (mümkünse) Ev KB (mümkünse)

46 AKB takibi ve HT Klinik KB Düşük riskli hastada >140/90 mm Hg (Hedef organ hasarı yok) Yüksek riskli hasta (hedef organ hasarı, diyabet ) >130/80 mm Hg Evde ölçüm* KB <135/85 mm Hg Evde ölçüm KP 135/85 mm Hg AKB monitorizasyonu 24-s KB <130/80 mm Hg 6-12 ay ilaçsız takip. 1-2 yılda bir AKB tekrarı 24-sa KB 130/80 mm Hg Antihipertansif tedavi başla 24-s KB <130/80 mm Hg 24-s KB 130/80 mm Hg *Evde (evde, işte, cevresel ortamda ) ölçüm günde iki kez an az 1 haftalık takip Tedaviye devam Her 1-2 yılda bir AKB tekrarı Antihipertansif tedaviyi değiştir Her 1-2 yılda bir AKB tekrarı White WB. N Engl J Med. 2003;348: T E D A V İ D E