High Definition Scope lar: Kromoendoskopi, NBI, Konfokal Endoskopi. Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK KOÜ Tıp Fak. KOCAELİ

Transkript

1 High Definition Scope lar: Kromoendoskopi, NBI, Konfokal Endoskopi Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK KOÜ Tıp Fak. KOCAELİ 28. Ulusal Gastroenteroloji Haftası, 2011

2 Değişen Paradigma Tespit et Karakterize et Tanı Standart Endoskopi Biyopsi High Def. Endoskopi Kromo-NBI-FICE Zoom Endoskopi Konfokal Endoskopi

3 PREKLİNİK FAZ A B DOĞUM MCE & NBI & FICE & CFE ÖLÜM Kronik İnflamasyon Displazi İnvaziv Kanser Kolonoskopi & Biyopsi Kolonoskopi & Biyopsi Kolektomi Eaden JA. Gut 2001

4 Rezolüsyon Mukoza yüzeyindeki detayı ayırt edebilme: Pixel dansite Konvansiyonel endoskoplar Yüksek rezolüsyonlu endoskoplar & mikron çapındaki görüntüler ayırt edilebilir İnsan gözü mikron çapındaki objeleri ayırt edebilir Rezolüsyon artışı = Görüntü kalitesinde artış

5 Magnifiye Endoskop Mukozal yüzeyin büyütülerek değerlendirilmesini sağlar İlk kez 1975 yılında Tada ve ark. tarafından tarif edilmiş, ilk kullanılanlarda 10 kat büyüme sağlanmıştır İki tip kullanılmaktadır Konvansiyonel tip: kat büyüten Ultrahigh magnifikasyon: 170 kat büyüten Pentax prototip EG-3470 ZK yüksek rezolüsyon olmaksızın sadece büyütme yapan endoskopisi Olympus GİF Q 240 Z & GİF Q 160 Z Fujinon Elektronik magnifikasyon; EG 410 CK- 500 serisi

6 Magnifiye Endoskop Yüzeyel yapıdaki ince ayrıntıları ve mikro vasküler yapıyı incelemeye yarar Yüzeydeki mikro değişiklikler pit paterni olarak belirlenir Magnifikasyonun artırılması: Mukoza yüzeyindeki mukusun temizlenmesi N-Asetil Sistein Asetik asit %1.5-3, ph 2.5 Mukozanın daha belirgin görünmesini sağlar Reversible etki Emniyetli, hızlı etki, ucuz ve kolay uygulanılabilir Mototsugu Kato. Digestive Endoscopy 2005

7 Kromoendoskopi Mukozanın daha belirgin ve özel görünümünün sağlaması Nonabsorbable/Nontoksik Uygulanması kolay ve ucuz Kromoendoskopinin 3 amacı vardır; 1. Konvansiyonel kolonoskopide kolaylıkla atlanabilecek küçük ve flat poliplerin saptanması 2. Neoplastik bir yapı tanımlandığında bunun sınırlarının belirlenmesi 3. Hiperplastik ve adenomatöz poliplerin ayrımında yardımcı olmak

8 Kromoendoskopi Teknik olarak basit Boyalar pahalı değil Endoskopun çapında herhangi değişiklik yok Mukozadaki değişiklikler daha iyi görünür Biyopsi alanları daha iyi seçilir Endoskopi süresi daha uzun (12-24 dk) Uygulamada tam bir standart yok Endoskopik sınıflamalar farklı İşlemi yapanların eğitimi? En az 200 lezyon tanımlamasında bulunmuş olmak

9 Kromoendoskopi Absortif (vital) boyalar hücre tipi Metilen mavisi / Lugol iodine / Cresyl violet / Toluidine mavisi Absorbsiyon veya difüzyonla mukozadan hücre içine alınırlar, özellikle flat lezyonlar için tavsiye edilir Kontrast boyalar doku topografisi İndico carmine Absorbe olmaz, mukoza ile reaksiyona girmez, mukozadaki elevasyon ve depresyonu belirlemeye yarar, sıklıkla magnifiye endoskopi ile birlikte kullanılır Reaktif boyalar hücresel yapılar Kongo kırmızısı ve asetik asit Hastalıklı mukozada eksprese edilerek temas ettikleri spesifik hücresel yapılarda renk değişikliğine yol açarlar Nontravmatik spray katater boyamada kullanılır

10 Tanıda iki anatomik yapı özellikle önemli Mikroskopik mukozal yüzey Regular microsurface patterns -Lineer-tubular-villous Irregular Absent -Flat- nonstructural-absence Subepitelyal mikrovasküler yapı Regular microvascular patterns Irregular

11 Magnifiye Kromoendoskopi Standart endoskopiyle mukozal paterni belirleme oranı %38 Asetik asit + Boya + Magnifikasyon + Yüksek rezolüsyon...%100 Guelrud M GİE 2001 Tanıda doğruluk Videoendoskop %84.0 Kromoendoskop %89.4 Magnifiye Kromoendoskop % Fu KI. Endoscopy 2004

12 Kromoendoskopi: Kullanıldığı alanlar Noneroziv GERH hastalarının tanısı, Squamoz epiteldeki displastik / erken kanser değişikliklerinin izlenmesi, Barrett özofagusun takibi, H.pylori ilişkili gastritlerin tanımlanması, Erken evre mide kanseri ile ilişkili lezyonlar, Kolondaki prekanseröz lezyonların takip ve tedavisi İBH lı hastalarda displazi odakların tespiti Daha az sayıda biyopsi alınması Daha doğrulayıcı tanı ile yapılacak tedavi seçeneğinin belirlenmesi

13 Magnifiye Kromoendoskopi Normal Hasta Noneroziv GERH Mototsugu Kato.Digestive Endoscopy 2005

14 Barrett Erken dönemde endoskopik olarak Barrett mukozasındaki neoplastik değişiklikler tanınabilir mi? Yüksek rezolüsyonlu endoskoplar Magnifiye endoskopiler + Kromoendoskopi NBI & FICE Endocytoscope Barrett e amaç İ.metaplazili alanlarda neoplastik değişikliklerin belirlenmesi ve hedeflenmiş bölgeden (özellikle villöz ve gyrus paterni olanlarda HGD displazi tespit etme oranı yüksek) biyopsiler alınması

15 Barrett & Magnifiye Kromoendoskopi Sharma P. Gastrointest Endoscopy hasta & Magnifiye x 115 & İ.Carmine İ.M % A-Circular patern 17 (2/12) B-Ridged/Villous patern 97 (57/62) C-İrregular/Distorted patern 100 (6/6) A B 18 hasta LGD (ridged / villöz patern) 6 hasta HGD (irregular /distorted patern) C

16 Kromoendoskopi & Barrett Spesialize intestinal metaplazi (SİM), displazi, yüksekdereceli displazi ve/veya erken kanser saptamada boyama sonucu alınan biyopsilerle random biyopsilerin sonuçları açısından bir fark yok Gastrointest Endosc 2009;69:1021-8

17 Kromoendoskopi & Barrett Spesialize intestinal metaplazi (SİM), displazi, yüksek-dereceli displazi ve/veya erken kanser saptamada boyama sonucu alınan biyopsilerle random biyopsilerin sonuçları açısından bir fark yok Gastrointest Endosc 2009;69: )

18 Gastrik İ.Metaplazi ve Displazi Distal özofagusa oranla; Daha geniş bir alanın boyanması, Paternlerin belirlenmesi ve Yeterli biyopsi alınması daha zor

19 Non-metaplastik & Non-displastik mukoza Grup I Round small pit Round-tubular small pit Course round pit Coarse round + straight Dinis-Ribeiro-M Gastrointestinal Endoscopy 2003

20 Metaplastik mukoza Grup II Blue-irregulare pit Blue- round + tubular pit Blue villous pit Blue small pit Dinis-Ribeiro-M Gastrointestinal Endoscopy 2003

21 Displastik mukoza Grup III Depression Type Elevation Type Dinis-Ribeiro-M. Gastrointestinal Endoscopy 2003

22 Kromoendoskopi & Gastrik İ.Metaplazi ve Displazi Kromoendoskopi (konvansiyonel endoskopiye göre) metaplazik değişiklikleri daha fazla gösteriyor Can J Gastroenterol 2009

23 Kolorektal lezyonlarda pit paterni Non-neoplastik patern Tip I : Yuvarlak pit (round )-normal mukoza Tip II : Yıldız şeklinde pit-hiperplastik polip Onion like, star shaped-stellar/papillary pit Tip I Normal kolon mukozası Tip II Hiperplastik polip uyumlu Kudo S. Endoscopy 2001

24 Kolorektal lezyonlarda pit paterni Neoplastik patern Tip III III S; Kısa veya küçük, yuvarlak (round) pit genelde depressif III L; Büyük, tubular veya yuvarlak pit- tubular/roundish pit Tip III L-Tubular/roundish patern Tip IIIs Small-short roundish patern Kudo S. Endoscopy 2001

25 Kolorektal lezyonlarda pit paterni Neoplastik patern Tip IV: Branch like veya gyrus like pit Tip V V ns-nonstructural pit V ir-irregüler; genelde HGD (intramukozal kanser) ile birlikte Tip Vir- Irreguler pit patern Tip IV Gyrus like patern Tip Vns- Nonstructural pit patern Kudo S. Endoscopy 2001

26 Tip I-II Bening karakterli lezyonlar Normal-hiperplastik veya inflamatuvar polip Tip III-IV-V Displazi ve malign değişiklikler olan adenomatöz polip Kiesslich R. Endoscopy 2001

27 Kromoendoskopi polip saptanmasına ilave katkı sağlıyor mu? Kahi et al. Am J Gastroenterol 2010 Normal populasyonda kolorektal kanser taramasında High-Definition Chromocolonoscopy vs. High- Definition White Light Colonoscopy CRC taraması için RCT 660 hasta randomize edildi Daha fazal küçük polip saptandı İlerlemiş adenom saptamada fark yok

28 Ülseratif Kolit-Kanser riski Displastik doku genelde multi-fokal ve flat lezyonlar şeklinde görülür 2 tip lezyon DALM lezyon Kolektomi endikasyonu Adenomdan farklı histolojik yapı p53, bcl-2, Ki-67 ve β katenin ekspresyonu mevcut Flow cytometry lezyon ayırımında faydalı Sporadik adenomlar Polipektomi yeterli Metilen mavisi paterni, İ.Carmine depressif alanları belirlemede faydalı Ralf Kiesslich. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005

29 Ülseratif Kolit-Kanser riski Ü.Kolitteki flat lezyonların ortalama %20 sinde neoplastik değişiklik gözlenir Standart kolonoskopilerle lezyonun tutulum bölgesine göre ortalama biyopsi almak gerekir Kolonda aşırı kanama Biyopside harcanacak zaman boyama ile eşdeğer Boyama ile hedeflenen bölgeden daha az sayıda, daha doğru tanı koydurucu biyopsi alma şansı var Ralf Kiesslich European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005

30 Ülseratif Kolit Ülseratif kolit fokal mukozal solukluk Konvansiyonel kolonoskopi İ.Carmine boyanasıyla aynı bölgede low-grade displazi Hurlstone DP. Endoscopy 2005

31 Ülseratif Kolit Ülseratif kolit fokal eritemli alan Konvansiyonel kolonoskopi İ.Carmine boyanasıyla aynı bölge invaziv adenokanser Hurlstone DP. Endoscopy 2005

32 İnflamatuvar Barsak Hastalığı Kolon tutulumlu İBH hastalarında kromoendoskopi displaziyi saptamada normal endoskopiye göre daha iyi Sonuçlar tüm displastik lezyonlar için geçerli Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:

33 Kromoendoskopi & NBI Diagnostic performance of chromoendoscopy and narrow band imaging for colonic neoplasms: a Meta-analysis Yasutoshi Kobayashi, Yasuaki Hayashino, Jeffrey L.Jackson, Nobumasa Takagaki, Shiro Hinotsu, and Koji Kawakami Kolonik neoplazmları saptamada kromoendoskopi ve NBI benzer sonuçlara sahip (duyarlılık ve özgüllükleri istatistiksel olarak farklı değil) Her ikisinde de yalancı pozitiflik oranı %5.7 Colorectal Disease 2010

34 Kromoendoskopi & NBI Kolorektal neoplazilerin tanısında; Kromoendoskopi = NBI > Konvansiyonel Kolonoskopi Gut 2007

35 Kromoendoskopi ÖZET- Pankromoendoskopi rutin olarak kullanımı Yeung TM. Colorectal Disease 2011

36 Kromoendoskopi ÖZET- Pankromoendoskopi rutin olarak kullanımı Saptanan herhangi bir lezyonun daha iyi tanımlanması İBH sürveylansında kullanımı (daha fazla displastik alanların belirlenmesi, gereksiz biyopsilerden kaçınma) FAP lı hastalarda tarama Yeung TM. Colorectal Disease 2011

37 Narrow Band Imaging -NBI- Mukozanın mikrostriktür ve yüzeyel kapiller yapısındaki video-endoskopik görüntülerinin değişik dalga boylarına ayırılıp filtre edilmesiyle oluşan bir görüntüleme tekniği RGB Filtresinde ışınlar ayrılmaktadır R-Kırmızı ışık nm G-Yeşil ışık nm B-Mavi ışık nm

38 Narrow Band Imaging Video prosessor Renk dönüştürücü Monitor Mukoza NBI filter Xenon Lamba Doğal ışık RGB rotary filter Işık Kaynağı

39 NBI de sadece belirlenmiş dalga boyu seçilebilir Kısa dalga Uzun dalga Müküs membran Normal band Narrow band

40 Narrow Band Imaging Doğal görünüm Spectral judgment technology 400 nm Dalga boyu 700 nm Değişik dalga boyutlarında mukozanın görüntülenmesi Mukoza Düzeltilmiş görüntüler

41 NBI Mukozal damarlar Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

42 NBI: Mukozal Patern Goda Kİ. Gastrointestinal Endoscopy 2007 Patern 1round or oval Patern 2 long straight Patern 5 irregular Patern 3 villous Patern 4 cerebriform

43 NBI: Kapiller Patern Goda Kİ. Gastrointestinal Endoscopy 2007 Patern1 honeycomb-like or meshlike. Patern 2 vinelike Patern 5 irregular Patern 3 coiled or curly haired. Patern 4 ivy-like or DNA-spiral-like.

44 NBI Noninvazif squamoz özofagus kanserinde kahverengimsi mukozal alan lezyonun daha belirgin olduğu kesim İrregüler dilate olmuş mikrovasküler yapılar mavi ışık dalga boyutunda daha belirgin olmuş karsinoma insitu için tipik örnek Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

45 NBI Standart endoskopiyle mukozadan hafif kabarık lezyon NBİ ile magnifiye edilen görüntüde irregüler dilate olmuş mikrovasküler yapılar noninvazif karsinoma için tipik örnek Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

46 NBI Standart endoskopi ile invaziv Squamoz Öz. CA da düzensiz mukozal görünüm NBİ ile irregüler, birbirinden belirgin ayrı ve dallanmış vasküler yapılar (submukozal invazyon için tipik örnek) Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

47 Özofagus İ.metaplazili alanlarda neoplastik değişikliklerin belirlenmesi ve hedeflenmiş bölgeden biyopsiler alınması Özellikle villous-gyrus paterni ve irregüler olanlarda HGD ve premalign lezyonları tespit etme oranı yüksek

48 NBI & Özofagus NBI, irregüler mukozal pit pattern ve/veya irregüler mikrovasküler pattern ile Barrett özofagusunda HGD tanısı için yüksek duyarlılığa sahiptir Endoscopy 2010; 42:

49 Endoscopy 2010; 42: NBI & Özofagus NBI, irregüler mukozal pit pattern ve/veya irregüler mikrovasküler pattern ile Barrett özofagusunda HGD tanısı için yüksek duyarlılığa sahiptir

50 NBI & Mide pit paterni Tip I Normal mukoza Balpeteğine benzer görünüm-korpus Normal antral mukoza Tip II H.pylori ilişkili gastrit Toplayıcı venüller kaybolmuş, bal peteği görünümü var Tip III H.pylori ilişkili gastrit SECN ve toplayıcı venüllerin kaybolması Etrafı eritemle çevrili geniş beyaz renkli depressif alanlar Tip IV Atrofik gastrit Tüm yapıların kaybolması, irregüler çap ve büyüklükte toplayıcı venüller Anagnostopoulos GK Endoscopy 2007

51 Gastrik İ.Metaplazi ve Displazi Villus ve cerebroid yapı metaplazi ile uyumlu İrregüler paternli yapılardaki yükseltiler ve depresyonlarda malignite riski yüksek İntrakapiller değişiklikler lezyonun invazyonu hakkında bilgi verebilir

52 NBI Kronik Atrofik Gastrit Korpus mukozası. Toplayıcı venüller belirgin + Kriptlere ait patern kaybolmuş Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

53 NBI İntestinal Metaplazi Korpus mukozası. Mavi ışık yansımalı tubuler patern-light blue crest-. Toplayıcı venüller kaybolmuş Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

54 NBI ile Gastrik İntestinal Metaplazi ve Displazinin Saptanması (Endoskopi sürveylansı esnasında) Mide angulusta white light endoscopy (WLE) ve NBI intestinal metaplazi görünümü Lisette G. Capelle. Dig Dis Sci 2010;55:

55 NBI ile Gastrik İntestinal Metaplazi ve Displazinin Saptanması (Endoskopi sürveylansı esnasında) Mide angulusta white light endoscopy (WLE) ve NBI ile displazi görünümü Lisette G. Capelle. Dig Dis Sci 2010;55:

56 NBI & HGD Displastik alanda düzenli mukozal patern kaybolmuş, irreguler villus yüzeyi daha belirgin hale gelmiştir Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

57 Erken evre mide kanseri Mukoza Hafif renk değişikliği-daha soluk veya kırmızı Pit patern kaybı İrregüler mikrovasküler patern Hafif elevesyon veya depresyon Yüzeyel paternden ayrılan belirgin demerkasyon hattı Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

58 Mide kanseri Diferansiye Tip -İntestinal- Düzenli SECN paternin bozulması Demerkasyon hattı İrregüler mikrovaskülar damar paterni -ince ağ paterni hakim Undiferansiye Tip -Diffuz- Azalmış subepitelyal mikrovasküler patern- birbiriyle ilişkisiz izole tortuos turbuşon patern Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

59 NBI Erken Evre Mide Kanseri Etraftaki düzenli patern yapısına karşın tümörlü alanda belirgin düzensiz papiller yapı Yao K.Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2008

60 NBI & Kolon Han-Mo Chiu, et al. Gut 2007 Konvansiyonel kolonoskopi hiperplastik polip Düşük-magnifikasyon NBI hiperplastik polip Yüksek-magnifikasyon NBI hiperplastik polip Konvansiyonel kolonoskopi adenom Düşük-magnifikasyon NBI adenom Yüksek-magnifikasyon NBI adenom

61 NBI tanı/ayırıcı tanıda ilave katkı sağlıyor mu? 6 tane RCT var 5 tanesi negatif, 1 tanesi pozitif sonuca sahip Poliplerin saptanmasında ilave katkı sağlamıyor Adler Gut 2007

62 Çalışmacı (yıl) Kolonik lezyonların saptanmasında white light endoscopy ile NBI karşılaştırılması Çalışma şekli Çalışma dizaynı Populasyon Hasta sayısı Adenom saptanan hasta Rex (2007) RCT NBI vs WLE Ortalama risk 434 %65 vs %67 Adler (2008) RCT NBI vs WLE Ortalama risk 401 %23 vs %17 Inoue (2008) RCT NBI vs WLE Ortalama risk 243 %42 vs %34 Adler (2009) RCT NBI vs WLE Ortalama risk 1256 %33 vs %37 Paggi (2009) RCT NBI vs WLE Yüksek risk 211 %57 vs %58 Dekker (2007) Kattenbach (2008) RCT NBI vs WLE Yüksek risk 42 %40 vs %31 RCT NBI vs WLE Ortalama risk 276 %50 vs %44 Narrow-band imaging does not improve detection of colorectal polyps when compared to conventional colonoscopy: a randomized controlled trial and meta-analysis of published studies. Luis C Sabbagh. Gastroenterology 2011

63 Hiroshima sınıflandırması S. Oba, et al. Digestion 2011;83:

64 Tanısal kolonoskopide strateji S.Oba, et al. Digestion 2011;83:

65 Confocal Endomikroskopi

66 Confocal Microscopy: Klinik Kullanım Barrett özofagus Random biyopsi yerine hedef biyopsi Polipler Küçük poliplerin saptanması/çıkartılması EMR nun değerlendirilmesi Safra yolları İBH Safra yolları darlıklarında kanserin teyidi Random biyopsi yerine hedef biyopsi DALM lezyonun ALM den ayırt edilmesi

67 Confocal Microscopy: Deneysel Kullanım İğne ile kullanım (needle-based; ncle) Pankreatik kistleri görüntülenmesi İntra-tümöral görüntüleme Karaciğerin görüntülenmesi Moleküler görüntüleme Tanının kesinleştirilmesi Biyolojik tedavilerin öngörülmesi Cevabın erken değerlendirilmesi

68 In vivo Histoloji In vivo histoloji endoskopi esnasında hücresel analiz yaparak oluşturulan yeni bir tanı konsepti Endosistoskop (Olympus) - Mukoza yüzeyinin magnifiye edilmesi Prob Temelli Endomikroskop (MaunaKea) - Yüzeyel derinlik ve rezolüsyonun değerlendirilmesi Endomikroskop Yerleştirilmiş Endoskop (Pentax) - Tüm mukoza tabakalarının dinamik yüksek konsantrasyonlu mikroskopik görüntülenmesi

69 Görüş alanı: 500x500µm Değişim aralığı: 0-250µm Lateral rezolüsyon: <1µm Endomikroskopi

70 Endoskopi & Histoloji

71 Kontrast maddeler Acriflavin Fluorescein Cresyl violet Lokal Sistemik Lokal

72 Endikasyonlar İBH 893 GÖRH 422 Adenoma 206 Kolon kanseri 99 Özofagus kanseri 94 Gastrit 75 Mikroskopik kolit 42 Gluten hastalığı 39 Mide kanseri 22 GVHD 14 MALT lenfoma 9 Diğer/normal 187 İlave bilgi (katkı): -Üst GİT %32 -Alt GİT %22 Doğruluk: -Üst GİT %91 -Alt GİT %93 Kiesslich, Canto, Hurlstone et al. DDW 2008

73 Özofagus

74 Barrett Özofagus (high grade dysplasia) HGD Barrett epiteli tanı: Duyarlılık: %98.1; Özgüllük: %94.1; Doğrulama: %96.8 Canto, Kiesslich, JHU 2006

75 Barrett özofagus: Erken evre kanser Koyu irregüler hücreler = Anahtar yapı Barrett epitelde neoplazi: Duyarlılık: %92.9; Özgüllük: %98.4; Doğrulama: %97.4

76 Mide

77 Mide Endomikroskopi Elektron Mikroskopi Normal mide yapısı Malign transformasyon

78 Helicobacter pylori Kiesslich et al., Gastroenterology 2005

79 Gastrit Metaplazi - Kanser Intestinal Metaplazi Tümör Tümör damarları Undiferansiye Adenokarsinom

80 İnce barsak

81 Gluten hastalığı: İntraepitelyal lenfositler Canto, Dunbar, JHU 2006

82 Kolon

83 Hiperplastik lezyon

84 Kolorektal Kanser Kiesslich et al., Nature Clinical Practice Oncology 2007

85 Poliplerin tanısı Hasta (Çalışma) Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Doğruluk (%) NBI 1615 (10) FICE 1416 (7) Kromo (19) Confocal 495 (7) AFI 333 (3) Rex. GIE, 2011;73:419

86 Kolorektal EMR Sonrası Rezidüel Neoplazinin Değerlendirilmesi CLE (%) NBI (%) p değeri Doğruluk Duyarlılık Özgüllük PPV NPV Shahid MW. GIE, 2011

87 Sonuç Rezidüel neoplazi amacıyla EMR nin değerlendirilmesi Barrett sürveylansı Moleküler görüntüleme amacıyla laboratuvar çalışmaları (deneysel) ilmesi

88 Sonuç Rezidüel neoplazi amacıyla EMR nin değerlendirilmesi Barrett sürveylansı Moleküler görüntüleme amacıyla laboratuvar çalışmaları (deneysel) Nedeni ortaya konamayan bilier striktürler Kolon polipleri ilmesi

89 Sonuç Rezidüel neoplazi amacıyla EMR nin değerlendirilmesi Barrett sürveylansı Moleküler görüntüleme amacıyla laboratuvar çalışmaları (deneysel) Nedeni ortaya konamayan bilier striktürler Kolon polipleri (bugün için maliyet pahalı) Barrett özofagusun ablasyon tedavisi için değerlendirilmesi İğne eşliğinde kist, tümör ve LN ların değerlendirilmesi