Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, Ankara.

Transkript

1 Sevim BAVBEK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, Ankara. ÖZET Astım atağı, astımlı bir hastada gittikçe ilerleyen nefes darlığı, öksürük, hırıltı veya göğüste baskı hissi yakınmalarının ortaya çıkışı ve bunlara PEF, FEV 1 azalması gibi solunum fonksiyon testi (SFT) bozukluklarının eşlik etmesi olarak tanımlanır. Genellikle öykü ve fizik muayene ile tanı konur. Atağın ciddiyetinin yeterince değerlendirilememesi, tedavi yetersizliği ve hastaneye sevk etmede yetersiz kalınması morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Bu yazıda 2002 GINA rehberi temel alınarak ağırlıklı olarak astım atağının tedavisi anlatılacaktır. Anahtar Kelimeler: Astım, astım atağı, alevlenme, hospitalizasyon. SUMMARY Treatment of acute asthma Bavbek S Division of Allergic Diseases, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey. Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways with an increasing prevalence over the last 20 years worldwide. Exacerbation of asthma is defined as rapidly progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms and a decrease in expiratory airflow that can be qualified by measurement of pulmonary function such as the peak expiratory flow rate (PEFR) and FEV 1. All patients with asthma are at risk of having exacerbations and it has been described previously as acute asthma, asthma or status asthmaticus. A number of medical condition such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), congestive heart failure, upper airway obstruction, hyperventilation syndrome, or vocal cord dysfunction may mimic the diagnosis of asthma attack, however it can be differentiated by history, physical examination, and some laboratory tests. It is a common medical emergency. The severity of exacerbations may range from mild to life threatening and immediate optimal management is of importance to prevent mortality. Morbidity and mortality are mostly related with inadequate emergency treatment and delay in referring to hospital. This review mainly focuses on the treatment of acute asthma considering the recommendations of GINA quideline. Key Words: Asthma, acute attack, exacerbation, hospitalization. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Sevim BAVBEK, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı, ANKARA - TURKEY bavbek@medicine.ankara.edu.tr 79 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

2 ASTIM ATAĞI Astım, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen kronik akciğer hastalığıdır ve bu görülme oranı tüm dünyada artmaktadır. Astımlı her hasta atak geçirme tehlikesi ile karşı karşıyadır. Astım atağı, astımlı bir hastada gittikçe ilerleyen nefes darlığı, öksürük, hırıltı veya göğüste baskı hissi yakınmalarının ortaya çıkışı ve bunlara PEF, FEV 1 azalması gibi solunum fonksiyon testi (SFT) bozukluklarının eşlik etmesi olarak tanımlanır. Akut astım, astım atağı veya status astmatikus gibi adlandırımları vardır. Genellikle öykü ve fizik muayene ile tanı konur, ancak ayırıcı tanıda kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hiperventilasyon sendromu veya kord vokal disfonksiyonu gibi sık görülen klinik tablolar düşünülmelidir. Morbidite ve mortalite; atağın ciddiyetinin yeterince değerlendirilememesi, acil serviste tedavi yetersizliği ve hastaneye sevk etmede yetersiz kalınmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu yazıda atağın patofizyolojisi, atak tipleri ve nedenlerine kısaca değinilecek, daha detaylı olarak atak tedavisi üzerinde durulacaktır. Tedavi 2002 GINA rehberi temel alınarak anlatılacaktır (1). Patofizyoloji Akut astım atağında neden; bir grup etkene aşırı duyarlı olan hava yollarının bu etkenlerle karşılaşma durumunda; inflamatuvar hücrelerden mediatör salınması ve bunlarla lokal ve merkezi nöral reflekslerin uyarılması ile daralmasıdır. Hava yolları; düz kasın katılımına ek olarak mikrovasküler permeabilite artımı ve dokuya sıvı sızması sonucunda daralmaktadır (2). Daralmaya götüren olaylar çok çeşitlidir ve kişiden kişiye veya aynı kişide zaman içinde değişiklikler gösterir. İç ve dış ortam allerjenlerine maruz kalma, özellikle viral nedenli solunum yolu infeksiyonları, egzersiz, hava değişimi, gıdalar, ilaçlar ve ilaç katkı maddeleri ve yoğun emosyonel faktörler astımlı hastaları atağa götüren nedenler arasında sayılmaktadır (3,4). Astım atağı; hava yolu direncinde artmaya, pulmoner basınçta artmaya ve ventilasyon/perfüzyon dengesinde bozukluğa neden olur. Hava yolundaki obstrüksiyon düzelmedikçe artmış solunum işi, gaz değişim yetersizliği ve solunum kaslarının yorgunluğu sonucu solunum yetmezliğinin ortaya çıkışı kaçınılmaz olacaktır (2). Astım Atağı Nedenleri Astım atağına götüren pek çok neden vardır (Tablo 1) (1). Bunlardan soğuk hava, sis, egzersiz gibi bir bölümü sadece bronkokonstrüksiyon yaparken, mesleki ajanlar, ozon veya solunum yolu virüs infeksiyonu gibi bir bölümü de hava yolunda inflamasyonu arttırarak ataklara götürür. Aslında pek çok atağın altında viral infeksiyonlar, özellikle rinovirüs grubu infeksiyonlar yatmaktadır (4,5). Virüsler, hava yollarında eozinofil ve/veya nötrofil ağırlıklı inflamasyon yara- Tablo 1. Astım atağı nedenleri. A. Tetik çeken faktörlerle karşılaşma 1. Viral infeksiyonlar Rinovirüs Koronavirüs Respiratuar sinsityal virüs İnfluenza virüs Parainfluenza virüs Adenovirüs 2. Allerjen maruziyeti Ev tozu akarı, polen, hayvan epitel ve tüyleri, mantarlar 3. Soğuk hava, egzersiz, emosyonel nedenler, kokular, ilaçlar B. Yetersiz antiinflamatuvar tedavi Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

3 Bavbek S. tarak veya var olan inflamasyonu arttırarak hava yolu duyarlığını arttırıp bronş obstrüksiyonuna neden olurlar. Duyarlı olunan allerjenle karşılaşmayı takiben astım atağı gelişmesi bir diğer neden olarak sıklıkla karşımıza çıkar. Antijen maruziyeti ile viral infeksiyonların sinerjizm halinde hareket ettikleri ve atak riskini önemli oranda arttırdıkları saptanmıştır (6). Atak Tipleri Astım atağı, gittikçe kötüleşen nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışırtılı solunum, göğüste tıkanma hissi gibi yakınmaların bir veya birkaçının bir araya gelmesi olarak tanımlanır. Atak tipleri; yavaş yavaş kötüleşen ataklardan, birden ve hızla kötüleşen hafif, orta veya ağır ataklara kadar değişim gösterir. Ani ortaya çıkan ataklardan çoğunlukla viral infeksiyon veya allerjen gibi bir tetikleyiciye maruz kalma sorumlu iken, antiinflamatuvar tedavinin yetersiz kaldığı durumlar, çoğunlukla yavaş ilerleyen ataklardan sorumlu tutulur (1). 1. Hafif-orta astım atağı: Astımı uygun tedavilerle yeterince kontrol altında olmayan hastalarda üst solunum yolu infeksiyonu, allerjen maruziyeti veya antiinflamatuvar tedavinin yetersizliği ile birlikte, yavaş ilerleme gösteren hafif-orta şiddette ataklar ortaya çıkar. Bu tip atakları bazen hasta kendisi bile uzun etkili ß 2 -agonist ekleyerek, inhale steroid dozunu arttırarak veya bunları kullanmaktaysa oral steroid başlayarak tedavi edebilir. Son yıllarda hastalara bu tür ataklarında kullanılmak üzere yazılı tedavi protokolleri verilmeye başlanmıştır. 2. Ciddi, akut başlayan astım atağı: Astımı kontrol altına alınmakta güçlük çekilen bir grup hastada ani ve beklenmeyen bir biçimde dakikalar içinde solunum yetmezliğine götüren ataklar gelişir. Bu hastalarda temelde belirgin diürnal varyasyonla seyreden yeterince kontrol edilememiş bir astım vardır ve bu zeminde hastanın duyarlı olduğu veya intolerans gösterdiği immünglobulin (Ig)E veya non-ige aracılı ilaç, gıda ve gıda katkı maddeleri ile karşılaşmayı takiben ataklar ortaya çıkar. Ciddi ataklar entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirecek kadar hiperkapni ile birlikte olsa bile saatler içinde düzelir ve hasta ekstübe edilebilir. Bu grup hastalarda hava yollarında yoğun düz kas spazmı, ödem ve nötrofilik inflamasyon olduğunu gösteren veriler mevcuttur. Bu grup hastaların tedavisi klasik astım atağı tedavisinden farklı değildir ancak ek koruyucu önlemler de alınmalıdır. Öyküsünde bu türlü atağı olan hastalar hastaneye başvurduklarında hemen hastaneye yatırılmalı ve gerekiyorsa yoğun bakım servislerine alınmalıdırlar. 3. Ciddi, yavaş başlayan astım atağı: Astımı kontrol altında olmayan hastalarda ölümcül ataklar ortaya çıkabilir. Bu hastalarda böylesine riskli ataklara götüren nedenler yavaş yavaş anlaşılmaya başlanmıştır. Bunlardan ilki, hastaların bazal SFT değerleri düşük ve antiinflamatuvar ilaçlara yanıtı azalmış ciddi astımlı olgular olmasıdır. İkinci olarak ise nefes darlığını algılamalarında ve yakınmalarındaki artışı fark etmelerinde bozukluk vardır ve bu durum hem kendi kendilerine tedavi planını uygulamalarında hem de acil servislere başvurularında gecikmelere neden olmaktadır. Bu nedenle hava yolu obstrüksiyonunun objektif değerlendiriminde güvenilir ve ucuz bir yöntem olan PEF takipleri uygulanmalıdır. Hastaların hastalığı kabul etmedeki isteksizlikleri, tedaviye uyumsuzlukları ve depresyon gibi psikososyal problemleri de acil servislere başvuruya neden olan ataklardan sorumlu diğer faktörler arasındadır. Değerlendirme ASTIM ATAĞI TANI ve TEDAVİ Akut ciddi astım ile servise kabul edilen hastada atağın ciddiyeti hızla değerlendirilmeli ve tedaviye başlamada gecikilmemelidir. Deneyimli bir doktor hemen ilk bakışta bile karşılaştığı astım atağının ne kadar ciddi olduğunu anlayabilir. Hastaya bir yandan tedavi verilirken bir yandan da öyküsü alınmalı ve atağın ciddiyetini değerlendirmek gibi çabalar sürdürülmelidir. Bu çabalarımızın temel amacı atağın ciddiyetini doğru değerlendirmek, ölümcül atakla birlikte olan risk faktörlerini belirlemek ve atakla birlikte olabilecek komplikasyonları ortaya koymaktır. Hastanın öyküsü hastaya zaman kaybettirecek ve tedaviye başlanmayı geciktirecek uzunlukta olmamalıdır. Hastanın detaylı öyküsü solunum zorluğunun daha az olduğu bir dönemde alınabilir, 81 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

4 ancak kısa bir öykü; hastanın bilinç durumunu, konuşma yeteneğini, atağın başlama biçimini, yüksek risk gruplarını ve de almakta veya almış olduğu ilaçları saptamada önemlidir. Öyküsünde ölümcül ataklar için risk faktörleri taşıyan hastaların ataklarında istenmeyen sonuçlara hazırlıklı olunmalı, ancak öyküsünde bu özellikleri taşımayan hastaların da tamamen güven içinde oldukları düşünülmemelidir (1,7,8). Fizik muayene: Kısa öykünün arkasından hemen bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene sırasında ilk dikkat edilmesi gereken nokta hastanın genel durumudur. Hastanın oturur durumda olması en ciddi klinik durumun işaretidir. Ek olarak yardımcı solunum kaslarının kullanımı da ciddi hava yolu obstrüksiyonunu gösterir. Solunum sayısı, nabız, pulsus paradoksus, siyanoz varlığı ve konuşma güçlüğü de ilk anda değerlendirilmelidir. Solunum fonksiyon testi: Ölümlerin temel nedeni atak ciddiyetinin yeterince doğru değerlendirilmemesidir. Hava yolu obstrüksiyonu hastanın semptom ciddiyeti veya fizik muayene bulguları ile tam olarak ortaya konamadığından solunum fonksiyonlarının ölçülmesi gereklidir. Ancak iyi bir SFT ölçümünün hastanın uygun teknik ve uygun eforuyla ilgili olduğu unutulmamalıdır. Hastanın ilk görüldüğünde, ilk tedaviden sonra ve bunu izleyen dönemlerde sık SFT ölçümleri yapılmalıdır. Spirometri en ideal yöntem olmakla birlikte FEV 1 ve PEFR ölçümleri ucuz, taşınabilir ve güvenli oldukları için sıkça kullanılır. Nabız oksimetri: Hipoksemi olasılığını dışlamak için oksijen satürasyonu (SaO 2 ) nun, nabız oksimetri ile ölçümü yapılmalıdır. Bu yöntem aynı zamanda SaO 2 nin de sürekli takip edilmesini sağlar. Burada amaç SaO 2 yi > %90 ın üzerinde tutmaktır. Tedavi başlamadan arter kan gazı ölçümü nadiren gerekir. Oksijen tedavisine rağmen SaO 2 si %90 ın üzerine çıkarılamayan hastalara arter kan gazı ölçümü yapılır. Hatta endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon kararı için bile kan gazı ölçümü muhakkak gerekmemekte ve bu kararı klinik olarak almak yeterli olmaktadır. Akciğer grafisi: Akciğer grafisinde herhangi bir problem bulunma şansı çok düşük olduğu için ataktaki hastaların değerlendiriminde pek önemli bir rol oynamaz. Ancak pnömotoraks veya pnömoni bulgusu olan hastalarda ve özellikle de tedaviden sonraki 6-12 saatlik dönemde herhangi bir düzelme gözlenmeyen hastalarda akciğer grafisi çekilmelidir. Elektrokardiyografi (EKG): Kalp hastaları veya yaşlı astımlılar dışında rutin olarak EKG değerlendirimi gerekmez. En sık sinüs taşikardisi görülmekle birlikte, sağ ventrikül yüklenme bulguları olarak sağ aks deviasyonu, saat yönü rotasyon olabilir. Bu bulgular eğer sadece astıma bağlıysa tedavi ile birkaç saate düzelebilir. Sonuç olarak hastadan alınan öykü ve fizik muayene bulguları, bunlara eklenen SFT parametreleri ve SaO 2 verileri doğrultusunda astım atağı ciddiyeti dört gruba ayrılır (Tablo 2) (1,8). Hafif atak: Nefes darlığı eforla ortaya çıkar, hasta yatar pozisyonda kalabilir, bilinci açıktır ve yardımcı solunum kasları genelde kullanılmaz, wheezing çoğunlukla ekspiryum sonunda duyulur, nabız < 100/dakika, pulsus paradoksus yoktur. Bronkodilatör sonrası PEF değeri beklenenin veya kendi en iyi değerinin %80 inin üzerindedir. Oda havasında SaO 2 de %95 in üzerindedir. Orta atak: Nefes darlığı konuşmada ortaya çıkabilir ve hasta oturmayı tercih eder. Kısa cümleler halinde konuşabilir, bilinci açıktır, ancak biraz huzursuz olabilir. Solunum hızı artmıştır, yardımcı solunum kasları solunuma katılır, wheezing duyulabilir, nabız /dakika arasındadır, pulsus paradoksus olabilir. Bronkodilatör sonrası PEF değeri beklenenin veya kendi en iyi değerinin %60-80 i arasındadır. Oda havasında SaO 2 %91-95 arasında değişir. Ağır atak: Nefes darlığı istirahatte bile vardır ve hasta öne eğilmiş olarak durmayı tercih eder, bilinci açık yalnız ajitedir, solunum hızı 30/dakikanın, nabız 120/dakikanın üzerindedir, yardımcı solunum kaslarının katılımı belirgindir. Bronkodilatör sonrası PEF değeri beklenenin veya kendi en iyi değerinin %60 ından azdır, oda havasında PaO 2 %60 tan, oksijen satürasyonu da %90 dan düşüktür. Ağır astım atağının görülme oranı %4 olarak bildirilmiştir. Bu grubun %2-20 si yoğun Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

5 Bavbek S. Tablo 2. Astım atağının ağırlık derecesinin belirlenmesi. Solunum arresti Bulgu/semptom Hafif Orta Ağır tehlikesi Nefes darlığı Eforla yatabilir Konuşmada Dinlenmede oturmayı tercih eder öne eğilmiş Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla Çoğunlukla Çok huzursuz huzursuz huzursuz veya konfüzyon Solunum hızı Artmış Artmış Çok artmış Yardımcı solunum Genelde yok Katılır Katılır Torako-abdominal kaslarının katılımı paradoks hareket Wheezing Genelde ekspirasyon Belirgin Belirgin Sessiz akciğer sonunda Nabız/dakika < > 120 Bradikardi Pulsus paradoksus Yok, < 10 mmhg mmhg > 25 mmhg Solunum kaslarının yorgunluğuna bağlı olarak bulunmaz PEF (bronkodilatör > %80 %60-80 < 100 L/dakika sonrası) < %60 (beklenen veya kendi en iyi değerinin) PaO 2 (oda havası) Normal > 60 mmhg < 60 mmhg (muhtemelen siyanoz) ve/veya PaCO 2 < 45 mmhg < 45 mmhg > 45 mmhg SaO 2 % (oda havası) > %95 %91-95 < %90 GINA 2002 Rehberi. bakıma kabul edilmiş, %10-63 ünde PaCO 2 değeri yüksek bulunmuş, entübasyon ve solunum desteği ise %2-70 olguda gerekmiştir. Solunum durması: Bilinci kısmen veya tam kapalıdır. Torako-abdominal hareket vardır, wheezing ve solunum sesleri duyulmaz, nabız bradikardiktir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya atağın hızla ilerlediği veya astım atağından ölümlerle ilgili risk faktörü taşıyan olguların atakları ciddi astım atağı olarak değerlendirilir. TEDAVİ Hastanın atağının ciddiyeti ilk görüldüğü andaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre Tablo 2 deki kriterler eşliğinde sınıflandırılır (1,7-9). Eğer atak başlangıç tedavisine yanıt vermiyor ve hızla kötüleşiyorsa ya da astım ilişkili ölümler için risk faktörü taşıyorsa başlangıçtan itibaren ciddi atak olarak kabul edilir. Tedavide temel nokta hastanın en hızlı ve maliyet açısından en uygun şekilde tedavi edilerek uygun oksijenasyonunun sağlanması, bronş darlığının geri çevrilmesi ve atağın tekrarının önlenmesidir. Hırıltılı solunumun tamamen bitmesi ve solunum fonksiyonlarının tamamen düzelmesi zaman alacaktır ve bunlar da tedavinin temel amacı değildir (1,7-10). Atak tedavisinin temel noktaları Tablo 3 te özetlenmiştir. Atak tedavisinin başarısı hastalığın kötüleşmeye başladığı ilk andan itibaren tedavinin verilmesiyle yakından ilişkilidir. Bu amaçla eğer mümkünse hastalar tedavilerine evde başlayabilirler. Evde atak tedavisi Şekil 1 de özetlenmiştir. Evde atak tedavisinde PEF ölçümleri tedaviyi yönlendiricidir. Hafif ve orta ataklar için evde tedaviye başlanması önerilir. Bu amaçla hastaya bronkodilatasyon için hızlı etkili inhale ß 2 -agonistler ilk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puff olarak verilir. Bu süre sonunda elde edilen yanıta göre ß 2 -agonist doz ve sıklığı ayarlanır. Bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler (ÖDİ), en iyisi bir spacer ile verilmesi nebülize verilen ilaç kadar 83 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

6 Tablo 3. Astım atağı tedavisinin temel özellikleri. Atak tedavisinin başarısı hastaya, deneyimli medikal personele, ilaç ve acil olanakların varlığına bağlıdır. Atak ciddi bir klinik tablodur ve tedavi en güvenle hastane koşullarında yapılır. Tedavinin başarısında hastanın yakın takibi ve düzenli SFT ölçümleri çok önemlidir. Temel ilaç tedavisi; tekrarlayan hızlı etkili inhale ß-agonist, sistemik steroid ve oksijen uygulamasıdır. etkili olacaktır. Eğer ilk bir saat içinde tedaviye iyi ve yeterli yanıt alınmışsa yani PEF değeri %80 in üzerine çıkmışsa ve bu iyilik hali üç-dört saat sürüyorsa ek bir ilaç tedavisi gerekmez. Ancak atakta düzelme genellikle zaman alıcı bir olaydır ve süre içinde hasta ß 2 -agonist alımını sürdürmelidir. Ancak bu tedaviye yeterli yanıt alınamayan hastalar için ß 2 -agonist tedaviye sistemik steroid (0.5-1 mg/kg/gün prednizolon) eklenmelidir. Ciddi atakları olan hastalar ise hastane koşullarında tedavi edilmelidir. Hastanede atak tedavisi Şekil 2 de özetlenmiştir. Acil servise gelen hastanın kısa bir öyküsü alınmalı ve ciddiyeti değerlendirmek için süratle fizik muayenesi yapılmalıdır. Başlangıç FEV 1 veya PEF, oksijen satürasyonu ölçümleri eğer mümkünse yapılmalı, ancak bunlar tedaviye başlamayı geciktirmemelidir. Bu değerlendirmelerin ardından aşağıda belirtilen tedaviler uygulanmalıdır: Oksijen: Astım atağında derin hipoksemi genelde görülmez ve az sayıda hastada SaO 2 < %90 dır. Hipokseminin nedeni ventilasyon/perfüzyon dengesizliği olduğu için, solunan havanın oksijen miktarında orta düzeylerdeki artışlar (1-3 L/dakika, nazal kanül ile uygulama) genelde yeterli düzelme sağlar. Ancak daha yüksek akımlı oksijen uygulamalarının da zararsız olacağı ve Atak ağırlığının değerlendirilmesi PEF < %80 (beklenen veya en iyi değerinin) veya > %70 (bronkodilatöre cevap yok) Klinik: Öksürük, nefes darlığı, wheezing, yardımcı solunum kaslarının kullanılması ve suprasternal çekintiler. Başlangıç tedavisi İnhale hızlı etkili ß 2 -agonist (bir saat içinde üç kez) İyi yanıt Hafif atak PEF > %80 ß 2 -agoniste cevap üç-dört saat sürüyor ß 2 -agonistler üç-dört saat aralarla saat süreyle verilebilir. Zayıf yanıt Orta atak PEF= %60-80 Oral steroid ekle İnhale antikolinerjik ekle ß 2 -agoniste devam et (bir-iki saat arayla 6-10 püskürtme) Yetersiz yanıt Ağır atak PEF < %60 Oral steroid ekle ß 2 -agonisti hemen tekrarla (10 puff) İnhale antikolinerjik ekle Acilen hastaneye başvur (ambulans gerekebilir) Doktoru ile temas kur Doktoru ile temas kur Acil servise başvur Şekil 1. Evde atak tedavisi (GINA 2002 Rehberi). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

7 Bavbek S. İlk değerlendirme: Öykü, fizik muayene (oskültasyon, yardımcı solunum kasları, nabız, solunum sayısı), FEV 1, PEF, SaO 2, kan gazı ve diğer tetkikler İlk tedavi: İnhale, hızlı etkili ß 2 -agonist O 2 (SaO 2 ) %90 (çocuk > %95) (nebülizatörle, 20 dakika arayla) Sistemik steroid Tekrar değerlendirme FM, PEF, SaO 2 ve diğer Orta atak PEF= %60-80, FM: Orta düzeyde, yardımcı solunum kasları, İnhale ß 2 -agonist ve antikolinerjik (bir saat arayla), Sistemik steroid, Yanıt varsa tedaviye bir-üç saat devam et Ciddi atak Öykü: Yüksek riskli hasta, PEF < %60, FM: İstirahatte ağır semptomlar, göğüs retraksiyonları, İlk tedaviden sonra düzelme yok, İnhale ß 2 -agonist antikolinerjik, O 2, Sistemik steroid, IV, IM, SC ß 2 - agonist, IV metilksantin, IV magnezyum İyi yanıt Son tedaviden sonra iyilik bir saat sürüyor, FM: Normal, PEF > %70, SaO 2 > %90 (çocuk < %95) Zayıf yanıt Öykü: Yüksek riskli hasta, FM: Orta-hafif semptom, PEF < %70, SaO 2 düzelme yok Yetersiz yanıt Öykü: Yüksek riskli hasta, FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon, PEF < %30, PaCO 2 > 45 mmhg, PaO 2 < 60 mmhg Eve gönder İnhale ß 2 -agonist devam, Oral steroid, Hasta eğitimi (ilaç kullanımı, tedavi planı ve takip) Hastaneye yatış (servis) İnhale ß 2 -agonist + antikolinerjik, Sistemik steroid, O 2, IV metilksantin, PEF, SaO 2, nabız takibi Yoğun bakıma yatış İnhale ß 2 -agonist + antikolinerjik, IV steroid, IM, IV, SC ß 2 -agonist, O 2, IV metilksantin, Entübasyon-mekanik ventilasyon gerekebilir Eve gönder PEF > %60 Düzelme Düzelme yok (6-12 saat) Şekil 2. Hastanede astım atağı tedavisi. 85 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

8 ataktaki tüm hastalara önerilebileceği tahmin edilmektedir. Ancak %100 oksijen uygulamasının ciddi obstrüksiyonu olan hastalarda CO 2 birikimine yol açacağını gösteren çalışmalar da yayınlanmıştır. Kontrolsüz oksijen uygulamasının hipokseminin istenmeyen etkilerini ortadan kaldıracağı düşünülse de fazla oksijenin bazı hastalara zararlı olabileceği gözlenmiştir. Bu nedenle tedavi öncesi hastalarda hipoksemi varlığı net olarak ortaya konulmalı ve bundan sonra verilen oksijenle SaO 2 > %90 ın üzerinde tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijenle birlikte solunan havanın nemlendirilmesi son rehberlerde önerilmemekle birlikte, yeni bir çalışmada atak sırasında belirgin dehidratasyon olduğu ve bunun nemlendirme ile geri döndüğü gösterildiğinden, solunan havanın nemlendirilmesinin yararlı olacağı üzerinde durulmuştur. Hızlı etkili ß 2 -agonistler: Spesifik kısa etkili ß 2 - agonistler atak tedavisinde seçilecek ilaçlardandır. ß 2 -agonistlerin metilksantinler ve antikolinerjiklerden üç-dört kat daha fazla bronkodilatör etkili olmaları onları ilk seçilecek ilaçlar durumuna getirmiştir. Etkileri hızla başlar ve yeni etkileri de oldukça iyi tolere edilir. Acil serviste en sık kullanılan ß 2 -agonist salbutamoldür. Etkisi beş dakikada başlar ve altı saat sürer. Bu amaçla kullanılan diğer ß 2 -agonistler ise metaproteronel, terbutalin ve fenoteroldür. Uzun etkili ilaçlar acil tedavide kullanılmaz. Levalbuterol, rasemik albuterolden daha etkin ve daha az toksik olabilir. Ancak ilacın dozu, tedavi etkinliği ve maliyeti adına daha fazla sayıda çalışma gereklidir. ß 2 -agonistlerin etkisi verilen ilaç miktarı ile ilişkilidir. 5 mg tek doz uygulama ile 2.5 mg iki kez uygulama aynı şekilde etkili olur. Atağı sonlandırmak için gerekli ilaç miktarının 5-10 mg arasında olduğu gösterilmiştir. Solunum fonksiyonları normal değerlerin alt sınırına yaklaştıktan sonra daha yüksek doz ilaç uygulamasının yararı olmamaktadır. ß 2 -agonistlerin yaygın kullanımına karşılık, uygulama biçimine yönelik bazı tartışmalı alanlar vardır (2,9). Bunlar: 1. İnhale tedaviye karşın intravenöz (IV) tedavi: İnhale yolun daha hızlı etki gösterdiği, etkin olduğu buna karşın yan etkisinin sistemik yoldan daha az olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle inhale tedaviye yanıt alınamayan olgularda veya yoğun öksürük tanımlayan hastalarda IV tedavi düşünülmelidir. 2. Dozlar ve doz aralıkları: Dozlar ve doz aralıkları hastanın hava yolu obstrüksiyonunu ölçen parametreler esas alınarak her hastaya göre düzenlenmelidir. Çalışmalar yüksek ve tekrarlayan dozların kullanımını desteklemektedir. Burada amaç yan etkiye neden olmaksızın ß 2 reseptörlerini maksimum uyarmaktır. İnhale kümülatif albuterol dozuna iki farklı yanıt tipi olduğu ortaya konmuştur. Hastaların yaklaşık üçte ikisi µg salbutamolün spacer ile ÖDİ uygulamasıyla µg nebülizatör uygulaması benzer yanıt vermektedir. Aynı şekilde; nebülizatör ile tek doz 7.5 µg salbutamole yanıtın, 2.5 µg salbutamolün ardışık uygulamasına klinik olarak eşdeğer olduğunu, ancak tek doz uygulamanın yan etkisinin daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Hastaların üçte birinde ise salbutamole yanıtının çok az olduğuna ve bu grupta inflamasyonun bronkospazmdan daha yoğun olduğuna dikkat çekilmiştir. Bu grup hastalarda daha uzun süreli tedaviye gereksinim vardır. 3. Spacer ile ÖDİ ye karşı küçük volümlü nebülizatörler: Acil serviste ß 2 -agonistlerin spacer ile ÖDİ uygulamasının jet nebülizatörle salbutamol uygulamasına karşın daha hızlı ve etkin bronkodilatasyon yaptığı, üstelik de daha kısa zamanda ve daha az yan etkiyle birlikte olduğu bildirilmiştir. Bir-iki dakikalık spacer ile ÖDİ uygulamasına karşın jet nebülizatör uygulaması dakika almaktadır. Bu zaman avantajı özellikle bilinci kapalı ve çok ciddi atağı olan astımlılarda çok anlamlı görülmektedir. 4. Devamlıya karşın aralıklı nebülizasyon: Her ne kadar devamlı uygulama, aralıklı uygulamaya göre daha iyi sonuç verecek gibi düşünülse de son yapılan bir meta-analiz, iki yöntem arasında SFT düzelmeleri ve hastaneye yatışlar açısından fark olmadığını ortaya koymuştur. Epinefrin: Deri altı veya kas içi epinefrin uygulaması, anafilaksi veya anjiyoödemin akut tedavisinde önerilir. Astım atağında kullanımı ise oldukça fazla olan kardiyak yan etkileri nedeniyle sadece inhale tedavi bulunmayan veya inhale Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

9 Bavbek S. tedavi ile düzelmeyen olgulara saklanmalıdır. Yan etki riski özellikle hipoksemi varlığında daha fazla ortaya çıkmaktadır. Diğer Bronkodilatörler Antikolinerjikler: Parasempatik bronkokonstrüksiyon; noktürnal astımda ve virüslerin neden olduğu ataklarda ß 2 -reseptörleri azaltmada önemlidir. Eozinofil kaynaklı majör bazik protein, nöraminidazlar ve oksijen radikalleri muskarinik reseptör 2 yi bozarak akut astımdaki bronkospazmın artışına katılır. Ancak mevcut inhale antikolinerjikler, ipratropium bromid (IP) ve oksitropium bromid muhtemelen nonselektif oldukları için yeterince etkili değillerdir. Bunlardan IP nin astım atağında kullanımı ile ilgili çalışmalar vardır. IP nin etkisi dakikada maksimuma çıkar ve PEF üzerinde yaklaşık %15 lik bir artışa neden olur. Sistemik veya solunumsal bir yan etkisi yoktur. Bu nedenlerle ß 2 -agonist tedaviye yeterince yanıt alınamayan astım atağındaki hastalarda ikinci seçenek olarak kullanılır, ancak yararı konusundaki tartışmalar hala devam etmektedir. Son beş yılda erişkin ve çocuklarda yapılan meta-analiz değerlendirmeleri IP nebülizasyonunun ß 2 -agonistlerle birlikte veya onları izleyen dönemde verilmesinin sadece ß 2 -agonistle tedaviye göre hem PEF ve FEV 1 değerlerini arttırdığını hem de hastaneye yatışları azalttığını ortaya koymuştur. Uzun etkili antikolinerjik tiotropium ile ise çalışmalar devam etmektedir. Farmakolojik aktivitesine göre IP den daha etkin olması beklenmektedir, ancak astımda kullanımı ile ilgili çalışmalar henüz yayınlanmamıştır. Metilksantinler: Metilksantinler (aminofilin ve teofilin) bir dönem astım ataklarında ilk kullanılan ilaçlar olmuşlardır. Daha sonra yapılan pek çok çalışmada ß 2 -agonistlerden daha az etkili olduğu, akut atakta çok az önemi olduğu ve yan etki potansiyelinin yüksek olduğu ortaya çıkmış ve bu nedenle de ulusal ve uluslararası rehberlerde rutin kullanılmaması önerilmiştir. ß 2 -agonistlerle birlikte kullanıldıklarında bile hastaların sadece %10 unda ek bir düzelmenin ortaya çıktığı gözlenmiştir. Kullanımı standart tedaviye yanıt vermeyen hastalara sınırlanmıştır. Bu durumlarda 30 dakika içinde 6 mg/kg yükleme dozu verilmeli, sonra 0.5 mg/kg/saatlik hızla kan düzeyi 8-12 µg/ml olacak şekilde infüzyon yapılmalıdır. Steroidler Sistemik steroidler: Sistemik steroidler atak düzelmesini hızlandırırlar, bu nedenle hafif atak dışındaki tüm astım ataklarında tedavinin temel bölümünü oluştururlar (2,11,12). Bu grup ilaçların bronkodilatasyon yapıcı etkileri yoktur, ancak tüm astımlılarda var olan bronşiyal inflamasyon üzerinde tartışmasız en etkili ilaçlardır. Steroidlerin etkisi; reseptörleri kanalıyla gen regülasyonu ve bunu izleyerek inflamasyonu azaltıcı proteinlerin sentezi şeklindedir. Bu zaman isteyen bir süreçtir ve bu nedenle de steroidlerin yararı 6-12 saatte ortaya çıkar. Etki mekanizmasından kaynaklanan bu zaman kaybı nedeniyle steroidler olabildiğince hızla verilmelidir. Atakta hemen steroid verilmesi gereken hastalar; Başlangıçta verilen ß 2 -agoniste yanıtsız olan hastalar, Atak halen sistemik steroid alırken ortaya çıkmış hastalar, Önceki ataklarında sistemik steroid gerekmiş hastalar. Oral yolla verilen steroidin IV verilen kadar etkili olduğu gösterildiğinden hem ucuz hem de daha kolay olan oral yol tercih edilir. Kusma veya gastrointestinal yakınması olan hastalar için parenteral yollar önerilebilir. Sistemik steroidlerin ataktan düzelmeyi hızlandırıcı etkileri dışında tartışmalı olmakla birlikte atak tekrarını önleyici veya hastaneye yatışları azaltıcı etkileri olduğu üzerinde de durulmaktadır. Ataklarda verilecek steroid dozu konusunda da bir fikir birliği oluşmamıştır. Steroidlerin bilindiği gibi doz cevap ilişkisi yoktur ve verilecek yüksek dozların ek bir yararı gösterilememiştir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) rehberleri mg/gün prednizolonu, üç-dörde bölünmüş dozlarda IV olarak önermektedir. Bu dozlar 48 saat boyunca tekrarlanır ve mg/gün olarak PEF %70 e ulaşana kadar sürdürülür. Oral ve IV uygulama aynı şekilde etkili olduğu için 60 mg - dan sonra dozlar oral sürdürülür. İngiltere reh- 87 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

10 berleri mg/gün prednizolon üç hafta, Kanada rehberleri mg/gün prednizolon 7-14 gün, Avustralya mg/gün prednizolon gün olarak önermektedir. Ancak atak tedavisiyle ilgili son rehberlerde mg/gün prednizolon veya mg/gün hidrokortizon ve hatta 40 mg/gün prednizolon, 200 mg/gün hidrokortizon önerilmektedir. Ne kadar kullanılacağı konusunda yeterli veri olmamakla birlikte erişkinlerde günlük, çocuklarda üç-beş günlük tedaviler yeterli görünmektedir. Son veriler doz azaltmasına gitmenin gerekmediği şeklindedir. İnhale steroidler: Astım ataklarını önlemede var olan en güçlü ilaçlar inhale steroidlerdir. Ancak kronik tedavide kullanılan inhale steroidlerin atak gelmesini önlemek için en uygun dozunun ne olduğu veya ne kadara kadar arttırılması gerektiği yeterince açık değildir (9,13-15). Önceki yıllarda inhale steroid dozunu iki katına çıkarmayı öneren rehberleri destekleyecek yeterince delil yoktur. İnhale steroidler ortaya çıkmış bir astım atağında tedavinin bir parçası olarak kullanılır. Akut astımda inhale steroid kullanımı ise tartışmalı bir konudur. Bir çalışmada, yüksek doz inhale steroidin salbutamolle birlikte kullanımının tek salbutamol kullanımına göre daha çok bronkodilatasyon sağladığı görülmüştür. Ek olarak oral steroid eklenmiş yüksek doz inhale steroidin, tek oral steroide göre daha düşük relapslarla birlikte olduğu bildirilmiştir. Bir başka çalışmada da 2.4 mg/gün budesonid, 40 mg/gün oral prednizolona eşdeğer relaps oranına neden olmuştur. Şu ana kadar bu konuda yapılan dokuz çalışmayı kapsayan bir meta-analizde kesin bir yargıya varılamamıştır (16). Atakta inhale steroidlerin etki mekanizması bu ilaçların potent vazokonstrüktör oluşları ve bu yolla hava yolu ödemini azaltabilecekleri şeklinde açıklanmaktadır. Tablo 4 te sistemik ve inhale steroidlerin astım atağındaki etkileri karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak mevcut çalışmaların ışığında inhale steroidlerin atakta etkileri sınırlı görünmektedir, ancak sistemik steroid almak istemeyen veya alamayan hastalara oldukça yüksek doz inhale steroid uygulamasının yararlı olacağı düşünülebilir. Yalnız tedavi maliyeti çok önemli bir engel gibi görünmektedir. Doz aralıkları ve epinefrin gibi daha ucuz vazokonstrüktörlerle yapılacak çalışmalar karar vermede yardımcı olacaktır. Heliox: Heliox, helyum ve oksijen karışımından ibarettir. Hava yolu direncini azaltıcı etkisi nedeniyle ciddi ve tedaviye dirençli solunduğunda bu etkisi kaybolur. Yine de geçici kullanımlarının alt solunum yolu direncini azalttığı ve bu nedenle kas güçsüzlüğü gelişmiş hastalar için bronkodilatör ve steroidlerin etkisi görülene kadar yardımcı olacağı düşünülmektedir. İnhalasyonla verilen ilaçların dağılımını kolaylaştırabilir ve obstrüksiyonun daha kolay çözülmesine yardımcı olur. Ancak son olarak yapılmış iki çalışmada helioxun hafif-orta ciddiyette atağı olan hastalarda rutin olarak kullanımını destekleyecek yeterli ve- Tablo 4. Steroidlerin astım atağında etkileri. Değişken Sistemik steroid İnhale steroid Etki Antiinflamatuvar Topikal Etkinin başlaması Geç düzelme Erken düzelme > 6 saat < 3 saat Mekanizma Gen transkripsiyonu Postsinaptik adrenerjik Yeni protein reseptörlerin upregülasyonu sentezi mukozada vazokonstrüksiyon mukozal kan akımında azalma mukozal dekonjesyon Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

11 Bavbek S. ri olmadığı, ancak daha ciddi atağı olan astımlılarda denenebileceği gösterilmiştir (17,18). Magnezyum sülfat: Magnezyum, pek çok enzimatik reaksiyona yardımcı olan bir elementtir ve hipo veya hipermagnezemi durumlarında düz kaslarda sırasıyla kasılma ve gevşeme görülür. Etki mekanizmasının düz kaslarda kalsiyum kanallarını inhibe ederek kas kasılmasını engelleme şeklinde olduğu düşünülmektedir. IV magnezyum uygulamasının astım atağındaki etkisini değerlendiren meta-analizler rutin kullanımını destekleyecek verilerin yetersiz olduğunu bildirmiştir (19). Ancak FEV 1 değeri %25-30 arasında, başlangıç tedavisine yanıtsız ve bir saatlik tedavi sonrası FEV 1 değeri %60 ın üzerine çıkamamış hastalar gibi bir grup seçilmiş olguda, SFT değerlerinde ufak değişiklikler yapmak (PEF de 52 L/dakika artış) veya hastaneye yatışları azaltmak gibi katkıları olabileceği bildirilmiştir. IV magnezyum tek doz, 20 dakikada 2 g infüzyon olarak önerilmektedir. İnhale magnezyum da nebülize formda ataklarda denenmiş, ancak klinik olarak önemli bir etkisi gösterilememiştir. Magnezyum uygulaması genelde güvenli kabul edilir ve kullanımı sırasında özel bir izlem önerilmez (20, 21). Antilökotrien ilaçlar: Antilökotrien ilaçların atakta kullanımı ile ilgili bilinenler çok kısıtlıdır. Bir çalışmada, acil serviste atak tedavisi verilen olgularda 20 mg ve 160 mg zafirlukast uygulanmasının plaseboya göre solunum fonksiyonlarını ve dispne skorunu düzeltmede anlamlı etkili olduğu bulunmuştur (22). Bir diğer çalışmada ise ß 2 -agonist ve steroid almakta olan hastalara IV montelukastın etkisi plasebo ile karşılaştırılmış ve montelukastın FEV 1 üzerine etkisinin kontrole göre fazla olduğu dikkati çekmiştir. Ancak bu çalışmada hasta seçimi ile ilgili tartışmalar vardır (23). Sonuç olarak bu konudaki çalışmalar henüz çok erken aşamadadır ve bir karara varmadan önce çok daha fazla veriye gereksinim vardır. Diğer tedaviler: Viral solunum yolları infeksiyonları astım ataklarının en önemli tetikleyicileridir. Başta rinovirüsler olmak üzere bir grup viral etken hava yolu epitelinin harabiyeti ve hava yolunda inflamasyon yaparak ataklara yol açar. Başta klamidyalar olmak üzere bakteriyel infeksiyonların da astım ataklarını tetikleyebileceği gösterilmiştir. Bu durumda ataklarda antibiyotikler; bakteriyel infeksiyonu düşündüren ateş, pürülan balgam, pnömoni veya sinüzit varlığı gösterilmedikçe rutin olarak gerekmez. İnhale mukolitik ilaçların atakta etkinliği gösterilememiştir. Hatta bazı ciddi ataklarda öksürük ve hava yolu obstrüksiyonunu kötüleştirebileceği düşünülmektedir. Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlarla sedasyon, solunum depresyonu yapabilecekleri için kesin olarak ataklarda verilmemelidir. Antihistaminik ve fizik tedavi yöntemlerinin atak tedavisinde herhangi bir etkisi gözlenememiştir. Genel anestezikler, lidokain ve inhale furasemidin kullanımı için de deneysel çalışmalardan öte uygun veriler yoktur. Yoğun Bakım Tedavisi ve Ventilatör Desteği Ataktaki bir hastanın yoğun bakıma kabulünde gözetilen endikasyonlar şöyle özetlenebilir (2,24): Acil servisteki tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları, Kalp veya solunum durması, Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış nefes darlığı ve tüm bunlar nedeniyle çok bitkin düşmüş hasta, Solunum durmasına gidiş: Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO 2 < 60 mmhg) ve/veya hiperkapni (PaCO 2 > 45 mmhg). Ataktaki bir grup hastada ventilatör desteği hayat kurtarıcı olabilir. Ataktaki hastaların, özellikle ağır ataktaki hastaların %30 unda ki bu oran çalışmalarda çok geniş sınırlar içinde değişkenlik gösterebilir, ventilatör gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Ventilasyonun invaziv ve noninvaziv uygulaması vardır. Noninvaziv olarak yüz maskesi ile ventilasyon, hiperkapnik bir grup hastaya kısa süre destek verebilir. Ancak bu yönteme hastalar genelde iyi uyum gösteremezler. Farmakolojik tedaviye ve hatta buna eklenmiş noninvaziv ventilasyona rağmen durumu gittikçe bozulan hastalar için entübasyon ve invaziv ventilasyona başlanır. Entübasyon için çok katı kriterler olmamakla birlikte, yoğun bakım tedavisi gerektiren koşullar entübasyon ve ventilasyon için de geçerlidir. Ancak deneyimli ekipler tarafından 89 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

12 yapılması gerektiği açıktır. Entübasyon hasta uyanıkken veya opiyoidler veya propofol ile kombine edilmiş benzodiazepinler (midazolam tercih edilebilir) ile kısa süreli sedasyondan sonra yapılır. Sedasyonun pankuronyum, vekuronyum, atrokuryum veya sisatrakurium gibi nöromusküler blokaj yapan ilaçlarla desteklenmesi gerekebilir. Ancak tüm bu ilaçların özellikle de o esnada kullanılmakta olan steroidler ve aminoglikozidler varlığında miyopatiye yol açması mümkündür. Ketaminin bronkodilatör özelliği olmasına karşın, psikotropik ve sempatomimetik etkileri kullanımını kısıtlar. Mekanik ventilasyonun amacı uygun oksijenasyonu sağlamak ve hastayı solunum durmasından korumaktır. Ventilatördeki hastanın tedavisi de aynı ventile edilmemiş hastanın tedavisi gibi oksijen verilmesi, bronkodilatör tedavi ve sistemik steroidlerden ibarettir. Hızlı etkili ß 2 -agonist ve IP den oluşan bronkodilatör tedaviler ÖDİ formlarının ventilatörün kendi sistemi ile gönderilmesinden ibarettir. Hastanın yaşına ve takip süresine göre yoğun bakımda mortalitesi %0-22 arasında değişir. Akut Atakların Doğal Seyri Deneysel olarak oluşturulan astım ataklarının çoğu kısa sürelidir ve atağa götüren nedenin ortadan kaldırılmasıyla düzelir. Ancak gerçek hayatta ortaya çıkan atakların doğal seyri hakkında yeterli bilgi yoktur. Genelde atağa götüren neden ne kadar yoğunsa düzelme de o kadar uzun sürmektedir. Atağın süresi ile atakta ortaya çıkan fizyolojik değişikliklerin arasında sabit bir ilişki olmadığı gibi, benzer fonksiyonel bozuklukları olan hastalar farklı süreçlerde de düzelebilir. Bu tür gözlemler, atağa götüren olayların hastalığın patofizyolojisinde tanımlanamamış nicelik ve niteliğe yönelik bazı farklılıklara neden olduğunu düşündürmektedir. Hastaların yakınmalarını kontrolden çıkaran ve acil tedavi gerektirecek duruma getiren neden kesin olmamakla birlikte, bu konuda en sık suçlananlar daha önce de belirtildiği gibi üst solunum yolu infeksiyonları, tedavinin bırakılması, ciddi psikolojik stresler, zararlı immünolojik veya irritan uyarıcılarla karşılaşma olarak sayılabilir. Her ne kadar yakınmaların akut olarak geliştiği ve hızla ilerlediği düşünülürse de bu her zaman doğru değildir. Çok sayıda hasta ile yapılan bir çalışmada, hastaların sadece %13-14 ünde yakınmalar üç saatten daha kısa bir zamanda gelişmiştir. Pek çok hastada yakınmalar günler ve haftalara yayılmış, ancak kullandıkları ilaçlar yetersiz kalınca profesyonel destek isteme ihtiyacı duymuşlardır. Bu grup hastaların tipik olarak ataktan beş-yedi gün öncesinde yakınmalarının başladığı son iki-üç gün içinde de bunların hızlı bir artış gösterdiği görülmüştür (7). Ataklardan düzelme iki şekilde görülür: 1. Bunlardan ilkinde, atakların çoğu rehberlerde belirtilen tedavilerle iki-üç saat içinde düzelir ve hastalar acil servisten evlerine gönderilir. Eve gönderilen hastaların %3 ü 24 saat, %7 si ise bir hafta içinde acil servise tekrarlayan atakla geri dönerler. 2. Hastaların 1/3-1/5 i acil servis tedavisine iyi yanıt vermemekte ve hastaneye yatırılması gerekmektedir. Bu hastaların başlangıç PEF değerleri %32 ± 2 arasında değişmekte ve acil serviste verilen tedaviden sonra %40 ± 2 ye çıkmakta, hastaneye yatırıldıktan 12 saat sonra %53 ± 2 ye çıkmakta, 36 saat sonra ise %58 ± 2 olmaktadır. Bu kadar yavaş düzelme bu hastalar için daha iyi ilaçlar ve tedavi stratejilerine gereksinim olduğunu düşündürmektedir. Atakların tamamen düzelmesi yavaş yavaş olmaktadır. İlk düzelen pulsus paradoksus, kas retraksiyonları, nefes darlığı ve wheezing iken, küçük hava yollarına ait bozuklukların düzelmesi ve bronş aşırı duyarlılığının azalması günler ve haftalar sonra olmaktadır. Hastalar semptomsuz hale gelmeye başladıkları dönemde FEV 1 değerleri beklenenin en az %40-50 si civarındayken, fizik muayene normal olduğunda FEV 1 beklenenin %60-70 i veya daha üzerindedir. Semptomsuz pek çok hastanın belirgin bir zararı olmaksızın fonksiyonel bozukluğu ve wheezing i vardır. Atak bittikten sonra kalan bozukluklar taburculuktan sonraki tedavilerin hedefi olmalıdır. Bu durumda hastalığın bozulan tüm parametrelerinin düzelmesi için haftalar gerekebilir. Taburcu olan hastaya detaylı, açık ve yazılı bir hareket planı verilmeli, kullandığı ilaçlar ve onların kullanılış şekilleri hakkında hasta ayrıntılı Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

13 Bavbek S. olarak bilgilendirilmelidir. Özellikle yüksek riskli hastalar taburculuğu izleyen ilk hafta içinde tekrar değerlendirilmelidir. Taburculuk Kriterleri Atak ile hastaneye kabul edilen hastanın kaç gün yattığına dair net bir bilgi olmamakla birlikte, ortalama beş günlük tedavinin yeterli olduğu görülmüştür. Atak sonrası acil servisten veya hastaneden taburculuk için kesin kriterler yoktur. Ancak hastaların hastaneden ayrılmadan önce 24 saat boyunca evde kullanacakları tedaviyi alıyor olmaları gereklidir ve bu tedavi altında yakınmalarının kontrol altında olduğundan emin olunmalıdır. Genel olarak atak sonrası taburculuk kriterleri Tablo 5 te özetlenmiştir. Taburcu edilen hastanın başlanmış sistemik steroid tedavisi yedi-on gün sürdürülmeli, bu esnada hasta almıyorsa inhale steroid başlanmalı, kullanıyorsa sürdürmesi önerilmelidir. Bronkodilatör tedavileri objektif ve subjektif bulgular eşliğinde azaltılmalı, ipratropium tedavisi kesilmeli, ataktan düzelme sürecinde uzun etkili ß 2 -agonistler kesilmeli ve hastanın durumu kontrol altına alındıktan sonra tekrar başlanması düşünülmelidir. Hastanın hastanede yattığı süre, atağa götüren nedenlerden uzaklaşmayı, ilaç kullanımını ve PEF kullanımını öğretme veya gözden geçirme adına bir fırsat kabul edilmeli ve hastaya bu konularda gereken eğitim verilmelidir. ASTIM ATAĞINDAN ÖLÜMLER ABD de astım mortalitesinin artış eğiliminden stabil döneme geçtiği ve ölüm oranlarının %0.002 civarında olduğu bildirilmiştir. En son istatistiklere göre milyonluk astımlı grubun yılda 5438 i ölmüştür. Astım nedenli ölümler genelde diğer akciğer hastalıklarına bağlı ölümlere göre daha az görülür. Kalp hastalıklarına bağlı ölümler astım ölümlerinin iki katı, kanser nedenli ölümler ise 99 katıdır. Ancak astım atağından ölümler olur (%0.2 den az) ve de bu olay özellikle astımı kötü kontrol edilen ve kötüleşmenin yavaş yavaş birkaç gün ve hatta birkaç haftaya uzadığı olgularda ortaya çıkar. Çok seyrek olarak da ölümler aniden görülebilir ve brittle astım, ani asfiksi veya katastrofi gibi adlandırımları vardır. Ancak önemli olan ölümlerin çoğunun önlenebilir özellikte olması ve her atağın ölüm riski taşıdığının unutulmamasıdır. Ölümlerin çoğu evde, iş yerinde veya hastaneye gelirken yolda ortaya çıkmaktadır. Ölümlerin yarıdan çoğu hastanede ve çoğu da en erken 12 saat içinde olmaktadır. Acil serviste ölüm oranları bilinmezken, hastanede ölüm oranları %0.11, yoğun bakımda ölüm oranları %2.4 olarak bildirilmiş ve bu oranların entübasyonla arttığı gözlenmiştir. Yoğun bakıma kabul edilen hastaların %30 unun entübasyon ve mekanik ventilasyona ihtiyacı olduğu ve bu grupta ölüm oranlarının %8 e ulaştığı dikkati çekmiştir. Bu ölüm oranları bir başka çalışmada; hastanede %16.5, hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk senede %10.1, üçüncü yılda %22.6 olarak bulunmuş, ancak oranların neden bu kadar yüksek olduğu konusunda bir açıklama getirilememiştir. Ölümlerin sosyoekonomik olarak düşük düzeyde olan gruplarda, siyah ırkta, büyük şehirlerde yaşayan azınlıklarda ve ilaç bağımlılarında yüksek olduğu görülmüştür. Ancak uzun süreli takip ve korunma önlemlerine gereksinim olduğu çok açıktır (14,25,26). Astım atağından ölen hastaların bir grup ortak özelliği olduğu görülmüş ve bu özellikler Tablo 6 da özetlenmiştir. Astımdan ölümlerin nedenleri hakkında bazı spekülasyonlar vardır: Tablo 5. Taburculuk kriterleri. Hızlı etkili ß 2 -agoniste ihtiyacı üç-dört saatten uzun süren Oda havasında oksijen satürasyonu %90 dan fazla olan Yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yapabilen Gece veya sabah erken saate ait yakınmaları olmayan Fizik muayenesi normal veya normale yakın olan FEV 1 veya PEF değeri %70 in üzerinde olan hastalar 91 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93

14 Tablo 6. Astım atağından ölüm riski taşıyan hastaların ortak özellikleri. Daha önceki ataklarında yoğun bakım veya ventilasyon gereksinimi olmuş hastalar Son bir yıl içinde astım nedenli hastaneye yatış veya acil başvuru öyküsü olan hastalar Depresyonu ve anksiyetesi olan tedaviye uyumsuz hastalar İlaç bağımlılığı olan hastalar Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmayı yeni bırakmış hastalar Son dönemlerde inhale steroid kullanmayan hastalar Aşırı ß 2 -agonist kullanan hastalar Ataklarda tedavi planı olmayan hastalar a. Kardiyak nedenler: Özellikle erişkin yaş grubunda yüksek doz ß 2 -agonist kullanımı ile birlikte olan hipokalemi ve QT aralığının uzamasının arttırdığı aritmiler ölümlerin bir kısmından sorumlu tutulmuştur. Bazı olgularda aritmiden çok sinüs taşikardisi ve bradikardi ölümlerle birlikte görülmüştür. b. Asfiksi: Ciddi hava yolu obstrüksiyonu ve bunun yol açtığı hipokseminin neden olduğu asfiksi bir diğer ölüm nedenidir. Bu olay otopsi çalışmalarında astımdan ölen hastalarda mukus plaklar ve yoğun hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi ile de desteklenmiştir. Sonuç olarak, astım atağı sık görülen bir medikal acil klinik tablodur. Astım atağının değerlendirimi iki aşamalıdır. Önce atağın ciddiyeti değerlendirilmeli, sonra buna uygun olarak tedavi planlanmalıdır. Uygun tedavi edildiğinde ölüm oranı düşük olmasına karşın, ölümle sonlanma riski taşıdığı unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication, 2002: Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004; 125: Miles JF, Garden GM, Tunnicliffe WS, et al. Psychological morbidity and coping skills in patients with brittle and non-brittle asthma: a case control study. Clin Exp Allergy 1997; 27: Bavbek S, Celik G, Demirel YS, Misirligil Z. Risk factors associated with hospitalizations for asthma attacks in Turkey. Allergy Asthma Proc 2003; 24: Folkerts G, Buse WW, Nijkamp FP, et al. Virus-induced airway hyperresponsiveness and asthma. Am Rev Respir Crit Care Med 1998; 157: Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002; 321: Mc Fadden ER. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Crompton GK. Management of severe asthma. In: Barnes PJ (ed). Asthma, Basic Mechanisms and Clinical Management. 3 rd ed. London: Academic Press, 1998: Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir J 2000; 10: Bel EH. Management of the acute exacerbation and emergency treatment of asthma. In: Holgate ST, Boushey HA, Fabbri LM (eds). Difficult Asthma. London: Martin Dunitz Ltd., 1999: Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidenced based evaluation. Chest 1999; 116: Marik PE, Varon J. Oral vs inhaled corticosteroids following emergency department discharge of patients with acute asthma. Chest 2002; 121: Sin DD, Man J, Sharpe H, et al. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: Lange P. Prognosis of adult asthma. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: McFadden ER. Inhaled glucocorticoids and acute asthma: therapeutic breakthrough or non-specific effect. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, et al. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2003: Kass JE, Terregino CA. The effect of heliox in acute severe asthma: a randomized controlled trial. Chest 1999; 116: Kress JP, Noth I, Gehlbach BK, et al. The utility of albuterol nebulized with heliox during acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1):

15 Bavbek S. 19. Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al. IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest 2002; 122: Mangat HS, D Souza GA, Jacob MS. Nebulized magnesium sulphate versus nebulized salbutamol in acute bronchial asthma: a clinical trial. Eur Respir J 1998; 12: Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, et al. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2002: Silverman RA, Chen Y, Bonucelli CM, et al. The Zafirlukast Acute Asthma Study Group: Zafirlukast improves emergency department outcomes after an acute asthma episode (abstract). Ann Emerg Med 2000; 35: Kearney SE, Graham DR, Atherton AT. Acute severe asthma treated by mechanical ventilation: a comparison of the changing characteristics over a 17 yr period. Respir Med 1998; 92: Pinnock H, Johnson A, Young P, Martin N. Are doctors still failing to assess and treat asthma attacks? An audit of the management of acute attacks in a Health District. Respir Med 1999; 93: Rea HH, Garrett JE, Lanes SF, et al. The association between asthma drugs and severe life-threatening attacks. Chest 1996; 110: Camargo CA, Smithline HA, Malice MP, et al. A randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 166: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(1): 79-93