Koroner Baypas Cerrahisinde Sevofluran ve Desfluranın Miyokardiyal Koruma Üzerine Etkilerinin Propofol ile Karşılaştırılması

Transkript

1 doi: /gkdad Klinik Çalışma Koroner Bayas Cerrahisinde Sevofluran ve Desfluranın Miyokardiyal Koruma Üzerine Etkilerinin Proofol ile Karşılaştırılması Esin Erdem*, Belkıs Tanrıverdi**, Dilek Ceyhan** ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı kardiyoulmoner bayas (KPB) cerrahisi uygulanacak hastalarda sevofluran ve desfluranın miyokart üzerindeki koruyucu etkilerini roofolün miyokart üzerindeki koruyucu etkileri ile miyokart hasarlanma belirteçleri kullanarak karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Etomidat 0.3 mgkg -1 ile anestezi indüksiyonundan sonra 0.1 mgkg -1 ankuronyum verildi. Anestezi idamesi Gru S: sevofluran (n: 20) % 2-4, Gru D: desfluran (n: 20) %7-8 veya Gru K: roofol 50 µgkg -1 dk -1 ile sağlandı. Anestezi indüksiyonu öncesi, aort klemi kaldırıldıktan sonra, ostoeratif 2. ve 24. saatte kan örnekleri alındı. Tüm kan örneklerinden troonin I, kreatinin kinaz (CK) ve kreatinin kinaz MB (CKMB) değerleri ölçüldü. Ayrıca aortaya klem yerleştirildikten, aort klemi kaldırıldıktan sonra ve rotomin uygulaması sonrası alınan kan örneklerinde malonil dialdehit (MDA) değerleri ölçüldü. Bulgular: Grular arasında demografik veriler, greft sayısı ve KPB oma süresi açısından istatistiksel yönden fark yoktu. Troonin I ve CK düzeyleri aort klemi kaldırıldıktan sonra, ostoeratif 2. ve 24. saatte tüm grularda arttı. Ancak bu artış grular karşılaştırıldığında istatistiksel yönden anlamlı değildi. Yine MDA düzeyindeki artışlarda istatistiksel yönden anlamlı değildi. Tüm grulardaki CKMB düzeyleri ostoeratif 2. ve 24. saatte arttı, ancak bu artış sevofuran grubunda desfluran ve roofol grubuna göre daha azdı. Sonuç: Sevofluran, desfluran ve roofol benzer kardiyak koruyucu etkiye sahitir. Anahtar kelimeler: sevofluran, desfluran, miyokardiyal koruma, koroner bayas cerrahisi Alındığı tarih: Kabul tarihi: * Bozüyük Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği ** Osmangazi Üniversitesi Tı Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Dilek Ceyhan, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tı Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Eskişehir drdcetinkaya@mynet.com summary Effects of Sevoflurane and Desflurane on Myocardial Protection in Comarison with Proofol in Coronary Byass Surgery Objective: The aim of this study is to comare myocardial rotective effects of sevoflurane and desflurane and with myocardial rotective effects of roofol via markers of myocardial injury in cardioulmonary byass graft surgery (CPB). Material and Methods: After induction of general anesthesia with etomidate 0.3 mg/kg, a bolus dose of ancuronium 0.1 mg/kg was administered. For the maintenance of anesthesia, atients received either Grou S: sevoflurane at 2-4%, Grou D: desflurane at 7-8 % and Grou K:roofol at 50 µgk g-1 dk -1. Arterial blood samles were obtained as follows: before induction of anesthesia, after aortic unclaming, at ostoerative 2nd, and 24th hours. Troonin I, creatine kinase (CK) and creatine kinase-mb (CKMB) values were measured in all obtained samles. In addition, arterial blood samles were obtained after aortic unclaming, and rotamine infusuion,and malonil dialdehyde (MDA)levels were measured. Results: No statistically significant difference was found among the grous with resect to demograhic characteristics, number of grafts, duration of CPB um. Troonin I and CK levels of all grous increased after aortic clam lacement, at ostoerative 2nd and 24th hours. However these increases were not statistically significant. Also, there was no significant increase of MDA levels in all grous. Creatinin kinase MB levels of all grous increased at ostoerative 2nd and 24th hours but this increase in sevoflurane grou was lesser than roofol and desflurane grous. Conclusion: Sevoflurane, desflurane and roofol have similar cardiorotective characteristics. Key words: sevoflurane, desflurane, myocardial rotection, coronary byass surgery 195

2 GİRİŞ Miyokard kardiyoulmoner bayas (KPB) sırasında global iskemik hasara maruz kalmaktadır [1]. Ayrıca iskemi sona erdikten sonra erfüzyonun başlaması ile oluşan reerfüzyon hasarı da miyokard için ciddi sorunlara yol açmaktadır. Bu ameliyatı geçirecek olgularda seçilecek anestezi yönteminin; intraoeratif ve ostoeratif dönemlerde yeterli düzeyde analjezi ve amnezi sağlaması, hemodinamik stabiliteyi koruması, kas gevşeticilerin birikici etkisinin ekstübasyonu önleyecek düzeyde olmaması, miyokardiyal iskemi ataklarını önlemesi ve hiotermik kardiyoulmoner bayas dönemlerinde miyokardı hasardan koruması gerekmektedir [2]. Son yıllarda yaılan çalışmalar anestezi tekniklerinin, özellikle de inhalasyon anestezik ajanlarının miyokardiyal koruma sağladığını göstermektedir [3]. Volatil anesteziklerin klinik konsantrasyonları infark boyutunda azalma ve reerfüzyon sonrasında kontraktil fonksiyonun daha hızlı düzelmesi ile miyokardı iskemi ve reerfüzyon hasarından korumaktadır [4]. Miyokard hasarının biyokimyasal belirteçleri olarak asartat transaminaz, kreatinin kinaz (CK), kardiyak sesifik kreatinin kinaz MB (CKMB) kullanılmaktadır. Koroner bayas cerrahisi sonrasında kardiyak Troonin T ve Troonin I miyokard hasarını yansıtması açısından daha sesifik bulunmuştur [5]. Kardiyoulmoner bayas sırasında oluşan iskemi reerfüzyon hasarının atofizyolojisinde miyokardtan salınan serbest oksijen radikallerinin rol oynadığı gösterilmiştir [6]. Serbest radikaller, hücre membranlarında liit eroksidasyonuna neden olur ve son ürün olarak malon (il) dialdehit (MDA) meydana gelir. Bu olgularda iskemi sonunda süeroksit radikal üretiminin ve MDA seviyesinin arttığı bildirilmektedir [7]. Bu çalışmanın amacı açık kal cerrahisi uygulanacak hastalara sevofluran ve desfluranın miyokard üzerindeki koruyucu etkilerini miyokard hasarlanma belirteçleri kullanarak, roofol verilen hastalar ile karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu araştırma Fakülte Etik Kurul onamı (373 sayı ve 2009 tarih) ve hasta onamları alındıktan sonra randomize olarak yaıldı. Elektif KPB uygulanacak ASA II-III, yaş arası 60 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Son 6 hafta içerisinde miyokard enfarktüsü geçirmiş olan, ejeksiyon fraksiyonu (EF) % 40 ın altında olan, valvüler ya da aortik cerrahi uygulanacak hastalar, acil olgular, hemodinamik açıdan stabil olmayan (cerrahi öncesi inotroik ajan ya da intraaortik balon oması gereksinimi olan hastalar), şiddetli sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalara ameliyattan bir saat önce 0.1 mgkg -1 morfin intramusküler olarak yaıldı. Hastalar ameliyat masasına alındıktan sonra elektrokardiyogram, ulse oksimetre ve noninvaziv tansiyon manşonu kullanılarak monitorize edildi. Başlangıç değerleri kayıt edildi. Takiben hastalara 0.3 mgkg -1 etomidat, 0.1 mgkg -1 ankuronyum verilerek indüksiyon sağlandı. Hastalar kaalı zarf yöntemi kullanılarak 3 gruba ayrıldı. Takiben Gru S (sevofluran grubu) deki hastalara % 2-4 sevofluran, Gru D (desfluran grubu) deki hastalara % 7-8 desfluran başlanarak tüm ameliyat boyunca devam edildi. Gru K (kontrol grubu) daki hastaların idamesi ise µgkg -1 dk -1 (5-8 mgkg -1 h -1 ) roofol ile sağlandı. Her 3 grutaki hastalara µgkg -1 dk -1 remifentanil infüzyonu indüksiyonu takiben başlandı ve tüm ameliyat boyunca devam edildi. Entübasyonu takiben hastalar % 50 oksijen-% 50 kuru hava karışımı ile 8-10 mlkg -1 tidal volüm ile mekanik ventilatöre bağlandı. Hastalara sağ ya da sol radiyal artere 20 gauge kanül, sağ internal vene ise 8 french 3 lümenli kateter yerleştirildi. Tüm hastaların kal atım hızları (KAH) ve ortalama arteriyel basınç değerleri (OAB); indüksiyon öncesi (t1), indüksiyon sonrası (t2), entübasyon sonrası (t3), cilt insizyonu sonrası (t4), sternotomi sonrası (t5), kros klem kaldırıldıktan sonra (t6), bayas bitişi sonrası 10. (t7) ve 20. dk. larda (t8), yoğun bakımda 1. (t9), 6. (t10), 12. (t11) ve 24. saatlerde (t12) kaydedildi. Ayrıca hastaların EF değerleri, ameliyat sırasında bayas uygulanılan damar sayıları ve oma süreleri de not edildi. Hastalar yüzeyel anestezi belirtileri açısından sürekli olarak gözlendi. Kal atım hızında ve OAB ndaki yükselmeler (OAB değerinin bayas dönemi süresince 196

3 E. Erdem ve ark., Koroner Bayas Cerrahisinde Sevofluran, Desfluran ve Proofolün Miyokard Korumasına Etkileri 1 dk. ya da daha uzun süre > 130 mmhg, kal hızının 1 dk. ya da daha uzun süre > 100 atımdk -1 olması), somatik yanıtlar (hareketlenme, kaş çatma, göz açma, yutkunma) ve otonomik yanıtlar (terleme, göz yaşarması) yüzeyel anestezi belirtileri olarak kabul edildi. Bu belirtiler satandığında sevofluran, desfluran ve roofol dozları arttırıldı (Sevofluran konsantrasyonu % 0,5, Desfluran konsantrasyonu % 1, roofol dozu 5 µgkg -1 dk -1 arttırıldı). Desfluran, sevofluran ve roofol dozları arttırılmasına rağmen, kan basıncı yüksekliği devam ettiğinde nitrogliserin ( µgkg -1 dk -1 dozunda verildi. Hiotansiyon (OAB değerinin bayas dönemi süresince 1 dk. ya da daha uzun süre < 40 mmhg olması), eğer hastalar hiovolemik ise intravenöz sıvı arttırılması ile tedavi edildi. Yanıt alınamayan olgularda oioid veya anestezik dozları düşürüldü. Bunlara rağmen, yanıt alınamayan hastalara inotroik ajan başlandı. Çalışma için kabul edilebilir inotroik destek dozu Doamin: 3-5 µgkg -1 dk olarak belirlendi. Hastalara 300 U kg -1 hearin intravenöz yoldan yaıldı ve aktive edilmiş ıhtılaşma zamanı (ACT) saniye arasında tutuldu. Aort ve vena cava kanülasyonlarını takiben ekstrakororeal dolaşıma geçildi. Ekstrakororeal dolaşım süresince hematokrit % 25-30, OAB mmhg, bayas debisi 2-2,5 Lm 2 düzeyinde tutuldu. Membranöz oksijenatör kullanıldı. Kros klem uygulamasını takiben antegrat/retrograt kardiyoleji uygulandı ve toikal hiotermi yaıldı. Tüm hastalar ekstrakororeal dolaşım süresince orta derecede hiotermide (28-32 C) tutuldu. Ekstrakororeal dolaşım süresince Gru D deki hastalara % 2-3 volümde desfluran, Gru S deki hastalara ise % 1-2 volümde sevofluran, Gru K deki hastalara da 50 µgkg -1 dk -1 roofol verildi. Ekstrakororeal dolaşım sona erince eski dozlara dönüldü. Tüm olguların kros klem süreleri ve total bayas süreleri kaydedildi. Kardiyoulmoner bayastan ayrılma sırasında ventriküler fibrilasyon gelişen ve defibrile edilen hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. Cerrahinin sona ermesi ile anestezik ajanlar kesildi ve hastalar yoğun bakıma transfer edildi. Yoğun bakım ünitesinde hastalar mekanik ventilatöre alındı ve hemodinamik kayıtlar alınmaya devam edildi. Troonin I, CK, CKMB için kan örnekleri; anestezi indüksiyonu öncesi, kros klem kaldırıldıktan hemen sonra, ostoeratif 2. saatte, ostoeratif 24. saatte çalışıldı. Teknik olarak Electrochemiluminescence immunoassay analizörü (Cobas, Roche, USA) kullanıldı. Malon (il) dialdehit için kan örnekleri; kros klem yerleştirdikten sonra, kros klem kaldırıldıktan sonra ve rotamin uygulama sonrası olmak üzere UV-1201 Shimadzu sektrofotometre (Shimadzu Cor., Jaan) kullanılarak çalışıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 11 (İstatistik Paket rogramı) kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sama) yanı sıra normal dağılımın incelenmesi için Kolmogorov-Smirnov dağılım testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve Fisher Exact testi kullanıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında 2 den fazla gru durumunda, normal dağılım gösteren arametrelerin grular arası karşılaştırmalarında One way Anova testi ve farklılığa neden olan grubun tesitinde Tukey testi kullanıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında 2 den fazla gru durumunda, normal dağılım göstermeyen arametrelerin grular arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden olan grubun tesitinde Mann Whitney U testi kullanıldı. Parametrelerin gru içi karşılaştırmalarında ise Bonferroni ve Wilcoxon testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, <0.05 anlamlılık ve <0.01 ileri anlamlılık düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Bu çalışma yaşları 48 ile 69 arasında değişmekte olan 15 i (% 25) kadın; 45 i (% 75) erkek tolam 60 olgu üzerinde uygulandı. Hastaların demografik verileri, cerrahi değiştirme yaılan damar sayısı ve oma süreleri açısından grular arasında fark bulunamadı (Tablo 1). Hastalarda KAH açısından fark bulunamadı. Gru S deki olguların indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası, cilt insizyonu sonrası OAB 197

4 Tablo 1. Hastaların demografik verileri, cerrahi değiştirme yaılan damar sayısı ve oma süreleri. Tablo 4. Kreatinin kinaz MB ölçümlerinin grulara göre dağılımı. Gru S Gru D Gru K Kreatin Kinaz MB (U/L) Gru S Gru D Gru K Yaş Ağırlık Cinsiyet (K/E) ASA II/III EF (%) Poma süresi (dk.) Damar sayısı 66.25± ±7.91 7/13 14/6 54.5± ± ± ± ±8.24 3/17 15/5 48.8± ± ± ± ±7.78 5/15 14/6 51.2± ± ± SS: Standart deviasyon, E: Erkek K: Kadın, ASA: American Society of Anesthesiologists, dk.: dakika Tablo 2. Troonin I ölçümlerinin grulara göre dağılımı. İndüksiyon öncesi Kros klem sonrası Post-o 2. saat Post-o 24. saat 46.3±27.9** 27.7±10.4** 59.6± ± ± ± ± ± ± ± ± ± * SS: Standart deviasyon, *<0.05 Grular arası karşılaştırma, **Gru içi indüksiyon öncesi ve kros klem sonrası karşılaştırması Tablo 5. MDA ölçümlerinin grulara göre dağılımı. Troonin I (ngml -1 ) İndüksiyon öncesi Kros klem sonrası Post-o 2. saat Post-o 24. saat Gru S Gru D Gru K SS: Standart deviasyon, *,**,***<0.05 (Gru içinde kros klem sonrası ve ostoeratif 2. saat karşılaştırması) Malon(il) dialdehit nmol/ml Sevofluran (n=20) Desfluran (n=20) 0.15± ± ± Kros klem sonrası 3.60±1.93* 3.30±1.65** 3.15±0.81*** 0.15±0.48* 0.75±2.67** 0.10±0.30*** Kros klem 4.65±1.95* 4.10±1.99** 4.35±0.98*** 6.55±2.58* 6.30±5.15** 5.80±2.16*** kaldırıldıktan sonra!ekil 1. Ortalama 2.70± ± ± Protamin arter sonrası basınç de!erlerinin 5.10±1.44* grulara göre 5.25±1.61** da!ılımı 5.05±1.19***!! Kontrol (n=20) SS: Standard deviasyon, *,**,*** <0.05 (Gru içi karşılaştırmalarda),)%! Tablo 3. Kreatinin kinaz ölçümlerinin grulara göre dağılımı.,(%! 120,%%! 100 Kreatin Kinaz (U/L) Gru S Gru D Gru K +%! 80 *%! 60 İndüksiyon öncesi Kros klem sonrası Post-o 2. saat Post-o 24. saat 70.70± ±24.84* 83.9± ±18.2** 66.8± ±31.03*** ±190.1* 395.3±202.5** 291.8±135.9*** )%! 40 (%! 20 %! 0 t1 -,! t2 -(! -.! t3 -)! t4 t5 -'! t6 -*! -/! t7 -+! t8 t9-0! t10 -,%! t11 -,,! t12 -,(! 501.2±248.1* 540.6±265.6** 535.5±255.6*** Gru 123#!4! S Gru 123#!5! D 123#!6! Gru K "#$%&%'! *<0.05 SS:Standart deviasyon, *,**,***<0.05 (Gru içi kros klem sonrası, ost-o 2. saat ve 24. saat karşılaştırılması) ölçümleri, Gru D ve Gru K deki olgulara göre anlamlı olarak düşük bulundu (<0.01) (Şekil 1). Hastalarda KPB dan ayrılmayı takiben Gru S de 1, Gru D de 1 ve Gru K de 2 hastada hiotansiyon gelişti. Sıvı relasmanı takiben hiotansiyon düzeldi. Sevofluran grubunda kros klem sonrası Troonin I değeri, indüksiyon öncesi Troonin I değerine göre değişmezken, Desfluran ve kontrol grubunda artış gösterdi. Her 3 gruta ostoeratif 2. saatteki artış kros klem sonrası değere göre anlamlıydı. Normal Şekil 1. Ortalama arter basınç değerlerinin grulara göre dağılımı. seviyelere inmese de ostoeratif 24. saatteki Troonin I değerindeki azalma ostoeratif 2. saatteki değerlere göre anlamlıydı (<0.05). Troonin I ölçümleri açısından grular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (>0.05). Sevofluran, desfluran ve kontrol grubundaki olguların her 3 ünde de; indüksiyon öncesi ve kros klem sonrası CK değerine göre ostoeratif 2. saat ve ostoeratif 24. saat CK değerinde meydana gelen artış anlamlıydı. Kreatinin kinaz ölçümleri açısından gru- 198

5 E. Erdem ve ark., Koroner Bayas Cerrahisinde Sevofluran, Desfluran ve Proofolün Miyokard Korumasına Etkileri lar arasında istatiksel yönden anlamlı fark bulunamadı (>0,05). Sevofluran kullanan olguların ostoeratif 2. saat CK-MB ölçümleri diğer grutaki olgulara göre anlamlı olarak düşük bulundu (<0,05). CK-MB ölçümleri açısından desfluran ve kontrol gruları arasında anlamlı bir fark satanmadı (>0,05). Sevofluran grubundaki olguların; indüksiyon öncesi CK-MB değerine göre kros klem sonrası CK-MB değerinde meydana gelen düşme anlamlıydı. Sevofluran, desfluran ve kontrol grubundaki olguların her 3 ünde de, indüksiyon öncesi ve kros klem sonrası CK-MB değerine göre ostoeratif 2. saat CK-MB değerinde meydana gelen artış anlamlıydı. Malon (il) dialdehit ölçümleri açısından grular arasında anlamlı fark bulunamadı (>0,05). Her 3 gruta da kros klem kaldırıldıktan sonra ve rotomin uygulama sonrası değerler kros klem yerleştirildikten sonraki değere göre artış gösterdi. TARTIŞMA Kardiyak cerrahi sonrası geçici miyokardiyal fonksiyon bozukluğu iyi tanımlanmış bir durumdur. Yeterli revaskülarizasyon yanında efektif miyokardiyal koruma ventrikül fonksiyonlarının sürdürülmesi için gereklidir. Birçok neden ostoeratif miyokardiyal fonksiyonu ve miyokardiyal hasarlanmanın derecesini etkilemektedir [8]. İskemi ve yeniden kanlanma sırasında hücre içinde ve mitokondriumda artan kalsiyumun, hücre hasarına, kardiyak kontraktilitede azalmaya ve kardiyak fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğu bildirilmiştir [9]. Volatil anesteziklerin, izole insan ve hayvan kallerinde yaılan çalışmalar sonucunda ostiskemik derlenmeyi hücresel düzeyde iyileştirdiği belirtilmektedir. Desfluran ve sevofluranın morbidite ve mortaliteyi azaltan ve troonin düzeyinde azalma ile belirlenebilen kardiyorotektif etkileri bulunmaktadır. Yine sevofluranın hücre içi kalsiyumu azaltarak ve yüksek enerjili fosfatları koruyarak miyokardiyal korumayı sağladığı gösterilmiştir [10]. Prosektif, randomize bir çalışmada KPB cerrahisi yaılan yüksek riskli hastalarda devamlı roofol infüzyon tekniği ile inhalasyon anestezikleri (sevofluran ve desfluran) karşılaştırılmıştır. Volatil anestezik uygulanan hastalarda kardiyak erformansın daha iyi korunduğu, ayrıca ameliyat sonrası inotroik destek gereksiniminin daha az olduğu bulunmuştur. Volatil anesteziklerin kullanıldığı hastalarda Troonin I düzeyinin daha düşük olduğu görülmüştür [11]. Çalışmacılar roofolün miyokard üzerindeki koruyucu etkisinin doz bağımlı olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda, sevofluran grubunda indüksiyon öncesi Troonin I değerleri kros klem sonrasında değişmezken, desfluran ve roofol grubunda yüksek bulundu. Postoeratif 2. ve 24. saatlerdeki Troonin I değerleri başlangıç değerine göre tüm grularda artış gösterdi, ancak grular arasında bu artış açısından fark satanmadı. Sağlıklı bir kişide eriferik kanda Troonin I düşük düzeylerdedir, ancak miyokard hasarı durumunda kanda düzeyi artış göstermektedir. Akut miyokard hasarı sonrası 2-4 saat içinde kan düzeyi yükselmekte, 24. saatte zirve yamakta ve 2-3 hafta süre ile kanda tesit edilebilmektedir [12]. Çalışmamızda her 3 gruta da Troonin I değerleri beklenildiği gibi hasar başlamasını takiben tüm grularda 2-4. saatte artış göstermiştir. Ceyhan ve ark. [13] KPB uygulanan hastalara bayas süresi de dâhil olmak üzere sevofluran veya isofluran uygulamışlardır. Çalışma sonucunda sevofluran uygulanan gruta Troonin T düzeylerini kros klem kaldırıldıktan hemen sonra ve ostoeratif 24. saatte daha düşük olarak satamışlardır. Yine sevofluran grubunda ostoeratif 24. saatteki CKMB değerlerinin isofluran grubuna göre daha düşük olduğunu gözlemişlerdir. Kuyumcu ve ark. [14] açık kal cerrahisi uygulanan hastalarda total intravenöz anestezi ve inhalasyon anestezisinin iskemi-reerfüzyon hasarı üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, inhalasyon ajanı olarak sevofluran ve desfluran, intravenöz ajan olarak da fentanil ve midazolam kullanmışlar, tüm grularda reoeratif değerlerle karşılaştırıldığında ostoeratif 2.ve 24. saatlerde serum CK, CK-MB, Troonin I, ALT, AST, IL6, IL8, TNFα, değerlerindeki artışlarda grular arasında anlamlı bir fark satamamışlardır. Kariyoulmoner bayas sırasında oluşan iskemi-reerfüzyon hasarını önlemede ve farmakolojik ön koşullandırma oluşturmada inhalasyon ajanları ve total intravenöz anestezi arasında herhangi bir farklılık olmadığı kanısına varmışlardır. 199

6 Kreatinin kinaz kas yıkımını gösteren bir belirteçtir. Miyokardiyal hasardan 4-6 saat sonra yükselir, 24. saatte zirve yaar. Tek başına miyokard hasarını yansıtması açısından sesifik değildir. Çalışmamızda ostoeratif 2. saatte ve 24. saatte CK değerlerinde artış görülürken, kullanılan anestezik ajanlar arasında farklılık satanmadı. Kreatinin kinazın MB formu kal için niseten özgüldür, diğer dokularda daha az bulunmaktadır. Akut infarktan 6 saat sonra artış görülmeye başlar, 24. saatte zirve yaar. Çalışma sonuçlarımızda CK MB düzeylerinde ostoeratif 2. ve 24. saatlerde artış gözlendi. Ancak bu artış sevofluran grubunda desfluran ve roofole göre daha az olarak satandı (<0.05). Kreatinin kinaz MB tek başına değerlendirildiğinde sevofluranın diğer ajanlara göre miyokard dokusunda daha iyi koruyuculuk yatığı söylenebilir. Sayın ve ark. [15] KPB cerrahisinde anestetik ajan olarak roofol ve fentanil sitrat kullanarak iskemireerfüzyon hasarını karşılaştırmışlardır. Kros klem yerleştirildikten ve kaldırıldıktan sonra ve geç reerfüzyon dönemi olan dekanülasyon eriyodunda MDA ölçümü ile liid eroksidasyonunu değerlendirmişlerdir. Malon (il) dialdehit, liid eroksidasyon ürünlerinin ayrışması ile ortaya çıkan son ürünlerden biridir ve MDA ölçümü dokulara zarar veren serbest radikalleri değerlendirmenin kolay bir yoludur. Bu çalışmada, MDA ölçümleri fentanil anestezisi uygulanan gruta artış gösterirken, roofol grubunda değişmemiştir. Sonuç olarak, roofolün liid eroksidasyonunu kontrol altına aldığı, dolayısıyla iskemi reerfüzyon hasarından korumada KPB sırasında anestezik ilaç rejiminde kullanılabileceği kararına varılmıştır. Çalışmamızda, bu çalışma ile eşzamanlarda alınan kan örneklerinde MDA ölçümlerinde, inhaler ajanlar ile roofol kullandığımız grularımız arasında anlamlı bir fark satanmadı. Gruların kendi içlerindeki değerlendirilmelerinde de, iskemik dönem, erken ve geç reerfüzyon dönemlerindeki MDA değerlerinde anlamlı olarak artış görüldü. Sonuçta; sevofluran ve desfluran, roofole benzer şekilde liid eroksidasyonu üzerine etki ediyor şeklinde değerlendirme yamak olasıdır. Kullanılan inhaler anestezik ajanların ve roofolün yeterli anestezi düzeyine ulaştığını göstermek açısından BIS monitorizasyonun yaılmamış olması çalışmamızın kısıtlayıcı noktalarından biridir. Ayrıca sevofluran grubunda OAB nın ölçülen tüm değerlerin diğer grulara göre düşük seyrettiği görülmektedir. Bunun nedeninin indüksiyon öncesi değerlerinin düşük olması nedeni ile olduğu düşüncesindeyiz. Bu durum, çalışmamızda hemodinamik karşılaştırma sonuçlarımız için kısıtlayıcı bir başka noktadır. Sonuç olarak, KPB ile kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda iskemi ve reerfüzyon hasarını değerlendirmek ve sevofluran ve desfluranın bu hasarın önlenmesinde etkisinin var olu olmadığını araştırmak için roofol ile kontrol grubu oluşturarak yaılan çalışmada kullanılan kardiyak belirteç düzeylerinin arttığı, bu 3 ajanın yeterli düzeyde koruma sağlamadığı tesit edildi. Sevofluran, desfluran ve roofolün kardiyak koruma açısından birbirlerinden çok büyük üstünlükleri olmadığı görüldü. KAYNAKLAR 1. Dhalla NS, Elmoselhi AB, Hata T, Makino N. Status of myocardial antioxidants heart. Cardiovasc Res 1997;33: Yorulmaz V, Arar C, Turan N, Pamukçu Z. Koroner arter cerrahisinde sevofluran ve yüksek doz fentanil anestezilerinin hemodinami ve ostoeratif derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Türk Anest Rea Der Dergisi 2005;33: Collard CD, Gelman S. Pathohysiology, clinical manifestations and revention of ischemia-reerfusion injury. Anesthesiology 2001;94: htt://dx.doi.org/ / Li C, Jackson RM. Reactive secies mechanisms of cellular hyoxia-reoxygenation injury. Am J Physiol Cell Physiol 2002;282: htt://dx.doi.org/ /ajcell Yağdı T, Özmen D, Atay Y ve ark. Perioeratif miyokardiyal hasar tesitinde biyokimyasal markırlar: Troonin in rolü. GKDC Dergisi 1999;7: Preckel B, Thamer V, Schlack W. Beneficial effects of sevoflurone and desflurone against myocardial reerfusion injury after cardiolejic arrest. Can J Anesth 1999;46: htt://dx.doi.org/ /bf Kim KB, Cung HH, Rho JR. Changes in the antioxidative defensive system during oen heart oerations in humans. Ann Thorac Surg 1994;58: htt://dx.doi.org/ / (94) Tanoka K, Ludwig LM, Krolikowski JG, Alcindor D. Isoflurane roduces delayed reconditioning aganist myocardial ischemia and reerfusion injury. Anesthesiology 2004;100: htt://dx.doi.org/ / Chen Q, Amadou K, Camara S. Sevoflurane reconditioning before moderate hyothermic ischemia rotects aganist cytosolic [Ca+2] loading and myocardial damage in art via mitocondrial K(ATP) channals. 200

7 E. Erdem ve ark., Koroner Bayas Cerrahisinde Sevofluran, Desfluran ve Proofolün Miyokard Korumasına Etkileri Anesthesiology 2002;97: htt://dx.doi.org/ / Lio H, Wang L, Eaton M. Sevoflurane reconditioning limits intracelluar/mitocondrial Ca+2 in ischemic newborn myocardium. Anesth Analg 2005;100: De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW et al. Effects of roofol, desflurane and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk atients. Anesthesiology 2003;99: htt://dx.doi.org/ / Panteghini M, Pagani F, Yeo KT et al. Evaluation of imrecision for cardiac troonin assays at low-range concentrations. Clin Chem 2004;50: htt://dx.doi.org/ /clinchem Ceyhan D, Tanriverdi B, Bilir A. Comarison of the effects of sevoflurane and isoflurane on myocardial rotection in coronary byass surgery. Anadolu Kardiyol Derg 2011;11: Kuyumcu M, Temur S, Ozsoy M et al. Comarison of the effects of total intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on osterfusion injury in cardiac surgery. Gülhane Tı Dergisi 2010;52: Sayin MM, Ozatamer O, Taşöz R, Kilinc K, Unal N. Proofol attenuates myocardial liid eroxidation during coronary artery byass grafting surgery. British Journal of Anaesthesia 2002;89: htt://dx.doi.org/ /bja/aef