Poliklinikte EMDR. Yrd Doç Dr Önder Kavakcı KES 11 Nisan 2013 Antalya

Transkript

1 Poliklinikte EMDR Yrd Doç Dr Önder Kavakcı KES 11 Nisan 2013 Antalya

2 Açıklama Araştırmacı: - Danışman: - Konuşmacı: -

3 EMDR Travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bir terapi yaklaşımıdır. EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme Psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getiren bir yöntemdir.

4 EMDR yaklaşımının bozukluklar için etiyolojik görüşü zihnin 'bilgiyi işleme modeline' dayanır

5 Patoloji travmatik yaşantıya ait anıların beyinde işlenip nötr hale gelememesi, olumsuz duygu ve düşüncelerden arınamaması, bu işlenmeyen anıların çok çabuk tetiklenmesi ve bilginin uygun biçimde bellek ağlarına katılamaması sonucunda oluşmaktadır.

6 EMDR işlenememiş düğüm halinde kalmış, anıya, bilgiye kolayca ulaşılmasını, işlenmesini ve işlev görecek şekilde nöral ağlarda 'normal anı' olarak yeniden depolanmasını sağlar.

7 Düğüm derken 38 yaşında kadın Yakınma Oğluna eskisi gibi davranamama Sürekli azarlama ve onu uzaklaştırma Tetikleyici olay Oğlu ergen olduktan sonra Cinsellikle ilgili konuşmaya şakalar yapmaya başlaması

8 Temel anı Babası defalarca annesini aldatmış Bir kez evlerinde babası ile komşu kadını öpüşürken yakalamışlar

9 Babası ile ilgili anılar EMDR ile çalışıldıktan sonra Oğlu ile eskisi gibi iletişim kurabildi Aslında oğlum babam gibi değil, yaşının gereklerini yapıyor

10 EMDR de terapinin odağı Geçmiş Şimdi Gelecek Düşünce Duygu Duyum/Beden Davranış

11 EMDR süreci 1. Daha önceki dönemlere ait anıların çözülmesini sağlama (örneğin; iç görünün ortaya çıkarılması, olumsuz düşünce ve inançların düzenlenmesi, uygun (adaptive) duygulanım ve fiziksel tepkiler verilebilmesi)

12 2. Temel travmatik anıları tetikleyen durumların işlenmesini sağlayarak, temel anılar ile semptomların ilişkisini sonlandırmak, yani duyarsızlaşmak 3. Gelecekte daha iyi işlev gösterilebilmesi için uygun tutumların, becerilerin ve arzu edilen davranışların yerleştirilmesi sürecidir

13 Nasıl uygulanır EMDR'nin sorunların nasıl ortaya çıktığı ve nasıl aşılacağı ile ilgili olarak geliştirdiği kendine özgü standart bir protokolü vardır. Bazı sorun alanlarında bu protokolde değişiklikler yapılır.

14 EMDR protokolü sekiz aşamadan oluşur 1. Danışan Geçmişi ve Olgu Planlama 2. Danışanı EMDR'ye Hazırlama 3. Değerlendirme: Hedef anıyı belirleme 4. Duyarsızlaştırma: Travmatik anının işlenmesi ve nötr hale gelmesi, göz hareketleri, çift yönlü uyaran 5. Yerleştirme: Geleceğe duyulan güvenin yerleşmesi 6. Beden Tarama: Bedende duyulan rahatsızlığın sıfırlanması 7. Tamamlama: Seansı kapatma 8. Yeniden Değerlendirme: Son seanstan sonra geçen zamanı değerlendirme

15 Hazırlık sırasında Hastaya travma hakkında bilgi verilmesi EMDR hakkında bilgi verilmesi Onay Hastanın terapiye hazırlanması Hastanın kaynaklarının değerlendirilmesi Stabilziasyon: gevşeme, güvenli yer

16 Travmatik yaşantıların belirlenmesi Travmayı simgeleyen görüntülerin belirlenmesi Görüntü ile birlikte gelen hastanın kendisi ile ilgili olumsuz inanç Tedavi sonunda ulaşılmak istenen olumlu inanç Resimle beraber gelen duygu Bedensel duyum

17 Farkındalık Bırak ne olursa olsun Sadece fark et izle komutları ile beraber göz hareketleri (EM: eye movement) Travmanın işlenmesi

18 Travmanın tekrarlayan işlenmesi Rahatsız edici görüntülerin Duyumların sönmesi, kaybolması duyarsızlaşma Travmanın daha farklı bakış açısı ile görülmesi Kendilik inancında olumlu değişimler Travmayı anımsarken bedensel duyumların yatışması (fizyolojik değişim)

19 Terapide karşılaşılan güçlükler Travma hastasının çokluğu Terapist sayısının yetersizliği Zaman sorunu Terapinin hakkettiği ücretlendirmenin olmaması Hazırlığın yeterince yapılmaması Hastaların içsel kaynaklarının yetersiz olması

20 Hastaların desteklerinin yetersiz olması Bir çok hastanın tekli travma öyküsü vermesine rağmen çoklu travmalarının olması Hastanın kaçınmaları nedeni ile tedavi arayışının olmaması Sağaltıcıların kaçınmaları Bir çok hastanın tedaviye çok geç aşama, krizler sırasında başvurması

21 Sorunların çözümsüzleştiği anda başvuru Çoklu sorunlar:alkol, boşanma, intihar, travmalar, DEHB, Travma çalışmada acele edilmesi nedeni ile tedavinin terk edilmesi (drop out)

22 Çatışma alanından dönen asker CÖ 22 yaşında Yüksek okul mezunu Güneydoğuda asker 24 arkadaşının şehit 18 askerin de yaralı olduğu baskından yaralı kurtulmuş 37 gün sonra görüldü

23 Uyuyamama, uykuda konuşma Sinirlilik Tuhaf tepkiler verme Üzülünecek şeylere gülerek tepki verme Aldırmazlık Dalıp gitme Şehit yakınları ile konuşamama Geceleri aşırı terleme

24 Korumaya gittikleri tepede baskın Tüm gece çatışma yaşamışlar Arkadaşlarının yaralanmasına parçalanmasına Ölmesine tanık olmuş Kol ve bacağından yaralanmış Askeri hastanede iki ameliyat geçirmiş Uykusu için ilaçlar verilmiş Olayların etkisi ölçeği puanı:64

25 Terapi çatışma sahneleri çalışıldı Korku öfke üzüntü Donup kalan bir komutana öfke Baskını fark edemedikleri için kendisine öfke (sızmanın olduğu taraftaydım, daha erken görebilirdim) Keşkeler

26 Ölen silah arkadaşları için yas 4 seans çalışıldı, Uyku, Öfke, Aşırı terleme (fizyolojik değişim) Tuhaf davranışlar gibi bir çok belirtilerde düzelme Askerliğini tamamlayabildi 14 ay sonraki görüşmede iyi olduğu bilgisi

27 GF 15 yaşında kız öğrenci Sabaha karşı yoğun korku ile bağırarak kalkmış Birilerini görüyor onların kendisi ile konuştuğunu, ayaklarını yakalamak istediğini söylüyormuş Ayaklarını topluyor kaçıyor ve sürekli çığlıklar atıyormuş Geliyorlar, beni götürecekler şeklinde sürekli bağırıyormuş

28 Acilde ajite halde görülen hastaya haloperidol ve biperiden im, Yatışmaması diazepam infüzyon Halada, dedede ve dedesinin kız kardeşinde şizofreni öyküsü Uzun süredir başağrısı Sessiz içe dönük bir çocuk olduğu bilgisi

29 Acil serviste reçete :risperidon 2mg/gün bir kaç gün sonra poliklinik randevusu Seslerin sürdüğü, Bir kaç gün sonra sabaha karşı belirtilerinin tekrarladığı öğrenildi ilaçtan sonra başağrıları azalmış Aynı dozda devam edildi

30 Görüşmelerde GF nin sessiz, kısa göz teması kuruyor, evet hayır, var yok şeklinde yanıtlar izlemde arkadaşları arasında konuşkan, canlı, neşeli olduğu, Ders başarısının iyi olduğu bilgisi Psikoz????

31 Yeni bilgiler Semptomlarının başlamasından kısa süre önce babasının bir gece sarhoş olarak eve geldiği Eşine bağırdığı, karısını akşama kadar dışarda içmekle suçladığı (yansıtma) ve dövdüğü Ardından çocuklarını (GF dahil) dövdüğü Uzun süredir alkol sorunu olduğu Alkol aldığı zaman öfkeli ve saldırgan olduğu Bir kaç gün önce de çalışmak için yurt dışına gittiği öğrenildi.

32 Dissosiasyon?? GF nin belirtileri psikotik değil dissosiyatif terapi GF neredeyse hiç konuşmuyor, evet hayır şeklinde kısa yanıtlar görüntülere odaklanması istenerek iki yönlü uyarım başlandı Hasta sık sık korku ve sıkıntı tanımladı sadece devam et, fark et yönergeleri ile İYU ile çalışmaya devam edildi

33 Kısmen rahatlamasıyla seans bitirildi Çalışma sırasında da kısa yanıtlar ikinci seansta doğrudan babasının eve geliş anı, anneye saldırması, ardından çocuklarını dövmesi hedeflendi. Görüntülere bir an için odaklan, sonra aklını serbest bırak, sadece izle, ne olursa olsun yönergeleri ile sahneler çalışıldı

34 Çalışma sırasında hasta sık sık korku, sıkıntı, kalbinde daralma tanımlıyor Ayrıntılardan bahsetmiyor Korkularının çalışmasından sonra Babaya öfke çalışıldı

35 Çalışma sırasında babasının karşısında durması Yastık Ona vur

36 Çalışma ilerledikçe çalışılan sahnelerin verdiği rahatsızlık azaldı Hastanın konuşma miktarı kısmen arttı ikinci seanstan iki gün sonra sabaha karşı uyanarak evdeki tabakları kırdığı Neden yaptığını bilmediğini, ama kendisini durduramadığını ifade ettiği öğrenildi

37 Bir kaç gün sonra Okulda öğretmenin annenizi seviyor musunuz Babanızı seviyor musunuz sorusu GF: Ben babamı sevmiyorum Merdivenlerden düşme ve bayılma Acil serviste konversiyon reaksiyonu tanısı Başını kapatma (örtünme)

38 Örtünme? Suçluluk hissine odaklanma ve EMDR Rahatlama

39 Terapetik müdahale insan sevdiğine kızar Darılır Sokaktaki insana kızmıyorum Sevdiğime, beklentimin olduğuna -umursadığıma kızıyorum

40 Yeniden şiddet sahnelerine odaklanma Korkunun kaybolması Babaya öfkenin kaybolması Son iki ayın gözden geçirilmesi başkalarına öfke

41 Baban gitti kurtuldunuz diyenler Ne olursaolsuno benimbabam içmediği zamançokiyi En çokbenisever, kendiniaffetme: insan sevdiklerinekızıyor

42 ilaç kullanmıyor Çok iyi olduğu Başını açmaya karar verdiği öğrenildi

43 Bayan GM Eş terapisi için eşi ile beraber geldi Geçimsizlik Birbirlerine karşı kontrolsüz öfke Bayan GM de Beck DI: 36 Eşinde, BDI: 24 Evlilikte sorunlar ikinci çocuktan sonra başlamış

44 Bayan GM de uyku bozukluğu, huzursuzluk Enerji azlığı, libido kaybı, tedirginlik, Yaşamdan beklentilerini kaybetme, zevk alamama, Bebeğini kaybetme korkusu, sürekli geceleri bebeği kontrol etme Öfkesini kontrol edememe, Büyük çocuğunu dövme (yakınlarda başlamış)

45 Yakınmalar doğumla başlamış Doğumda bir çok komplikasyonlar Sezeryan için spinal anestezi başarılamamış, tansiyonu çok yükselmiş felç olacağı korkusu, genel anestezi Doğum sonrası uzun süre şiddetli ağrıları olmuş Emboli ve nefes alamama, ölüm korkusu

46 Bebeğinde Dört aylıkken kusma başlamış Reflü tanısı, ameliyat gerekebilir Sık az besle Kusup boğulmaması için dikkatli ol Sık sık geceleri uyanıp kontrol etme Her an tetikte olma,

47 Bir gece bebeği boğulurken yakalamış O an gözünün önünden gitmiyormuş Bu olaydan sonra uykusuzlukta artma Herhangi bir öksürük duyduğunda aşırı tepki BDI: 36 Doğum ve sonrası ile ilgili Olayların Etkisi Ölçeği puanı: 75 (35 in üzeri immün sistemi etkileyecek kadar yüksek travmatize olma)

48 Bu aşamada çift terapisi ileri sürüş teknikleri üzerine çalışmak gibi Ama motor bozuk, teker fırlamış Önce onlarla çalışalım

49 Terapide Doğum sırasında, sonrasında yaşadıkları Bebeğinin boğulma görüntüsü ve ilişkili anılar Büyük kızını dövme ve suçluluk duyguları

50 ikinci seansa oldukça rahatlamış olarak geldi Bebeğin boğulma anı doğum sonrası komplikasyonlar Beraber çalıştığı patronuna iş arkadaşlarına öfke çalışıldı

51 Üçüncü seansa geldiklerinde Bayan GM de ve eşinde depresyon ve TSSB belirtilerinde belirgin azalma Anne kaybı dönemi, patrona öfkesi Tamamalanmamış yasın tamamlanması Öfke kalmadı Annem yerine koymuşum, şimdi ona daha farklı bakabiliyorum

52 Geçmişe fazla odaklanmamak gerekli Geçmiş artık beni rahatsız etmiyor

53 ileri sürüş tekniklerine geçelim mi? Bay D: eşim çok kaygılı çocukları üzerine abartılı eğiliyor, ben ve çocuklar hep gözünün önünde olayım istiyor Hiçbir şeyi kendi haline bırakmıyor BDI: 15 IES:33

54 Kaygılara odaklanma 10 yaşındayken bir sabah salonda ışıklar yanıyor görmüş Kapatmış Ablası açtırmış Damla öldü, o yatıyor 2 aylık yeğeni gece aspirasyon nedeniyle ölmüş

55 Ablamı suçluyorum Daha dikkatli olabilirdi Ben yıkadım Küçücük elleri morarmıştı Ablam ondan önce ve sonra da defalarca çocuklarını kaybetti Hiç ağlamadı Ona çok kızıyorum

56 Terapide Damlanın ölümü Çocuklarını sevdiklerini kaybetme korkuları

57 Dördüncü seansa geldiğinde Beck depresyon : 9 Olayların Etkisi Ö:29 Beck anksiyete: 10 Daha olumluyum, sinirlilik, öfke yok Tedirginlik, ani tepkiler yok Çocuklarımın eşimin yanımda olmamasına tahammül edebiliyorum, kaybetme korkularım çok azaldı.

58 Bayan AC Yoğun anksiyete Yetersizlik, umutsuzluk, çaresizlik gibi depresif semptomlar Öfke 4 hamilelik Gebeliğin ikinci ayında 4 düşük 2. düşük ve küretajları hatırlamakla ilgili yoğun sıkıntı

59 Yoğun anne olma isteği Tekrar düşük yapmakla ilgili yoğun korkular Düşükler ve düşük sonrası küretajları hatırlamak yoğun sıkıntı yaratıyor Bebeği olanlara öfke

60 Terapi Düşükleri, Küretajları, Başka tanıdıklarının bu konu ile ilgili konuşmaları sırasında yaşadıkları Görümcesi ile ilgili problemler Tedavi sırasında hamile kaldı ilk kez Gebeliği sırasında yoğun anksiyete yaşamadı ikinci ayını ve sonrasını rahat atlattı

61 Melek, Ocak 2013