Hamstring tendon grefti ile yap lan ön çapraz ba cerrahisinde iki farkl tespit yönteminde fonksiyonel sonuçlar n karfl laflt r lmas

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hamstring tendon grefti ile yap lan ön çapraz ba cerrahisinde iki farkl tespit yönteminde fonksiyonel sonuçlar n karfl laflt r lmas"

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(4): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Hamstring tendon grefti ile yap lan ön çapraz ba cerrahisinde iki farkl tespit yönteminde fonksiyonel sonuçlar n karfl laflt r lmas Hayri Baran YOSMAO LU 1, Gül BALTACI 1, Defne KAYA 2, Hamza ÖZER 3, Ahmet ATAY 4 1 Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara; 2 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Spor Hekimli i ABD, Ankara; 3 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Ankara; 4 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Ankara Amaç: Çal flmam zda Endobutton postfiksasyon ve femoral transfiksasyon yöntemleri kullan larak ön çapraz ba (ÖÇB) rekonstrüksiyonu yap lan kiflilerin, alt ekstremite kas kuvveti, eklem pozisyon hissi ve diz stabilitesi sonuçlar n karfl laflt rmay amaçlad k. Çal flma plan : Hamstring tendon grefti kullan larak Endobutton postfiksasyon (n=20; ortalama yafl: 26.5) ve femoral transfiksasyon (n=20; ortalama yafl: 29.9) yöntemleri ile ameliyat edilmifl bireyler klinik ÖÇB rehabilitasyon program na al nd. Ameliyat sonras 12. ayda izokinetik dinamometre ile kas testi yap larak, kuadriseps ve hamstring kas kuvvetleri de erlendirildi. Diz eklemi pozisyon hissi kay plar n belirlemek için bilgisayarl koordinasyon ve propriosepsiyon testleri (Functional Squat System; Monitored Rehab System) yap ld. Diz laksitesini belirlemek için ön çekmece testi, Kneelax 3 artrometre kullan larak yap ld. Bulgular: ki grup aras nda hamstring ve kuadriseps kas kuvvetleri, konsantrik ve egzantrik motor koordinasyon ve ön tibial laksite parametrelerinde istatistiksel aç dan anlaml bir fark bulunmad (p>0.05). Ç kar mlar: Çal flmam z femoral transfiksasyon ve Endobutton postfiksasyon cerrahi tekni i ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan bireylerin ameliyat sonras 1. y l itibar yla fonksiyonel sonuçlar aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir fark olmad n göstermifltir. Ancak her iki grupta da hamstring-kuadriseps kas kuvveti, motor koordinasyon ve propriosepsiyon yetersizli i devam etmektedir. Bu yüzden nöromusküler egzersizler içeren rehabilitasyon program ve takibin, cerrahi sonras 1 y ldan az sürmeyecek flekilde devam etmesini tavsiye etmekteyiz. Anahtar sözcükler: Endobutton; hamstring greft; ön çapraz ba ; TransFix. Ön çapraz ba (ÖÇB) cerrahisi günümüzde ortopedi alan nda en çok çal fl lan kas-iskelet sistemi konular ndan birisidir. [1] Bu cerrahinin amac ÖÇB fonksiyonunu restore etmek, yaralanma sonucu kaybolan proprioseptif mekanizman n sürdürülmesini sa lamak ve böylece ileride oluflabilecek osteoartrit riskini azaltmakt r. [2] ÖÇB rekonstrüksiyonu için y llard r çok çeflitli otogreft ve allogreftler kullan lm flt r. Son y llarda en çok tercih edilen seçenek otogreft hamstring tendondur. [3,4] Hamstring tendon greftinin ÖÇB olarak tespiti amac yla çeflitli yöntemler ve materyaller kullan lmaktad r. Endobutton postfiksasyon (Smith & Nephew Inc., Andover, MA, ABD) grefti lateral femoral kortekse sabitlemek için çokça kullan lan bir yöntemdir. Biyomekanik çal flmalarda bu yöntemle yap lan greftin dayan kl l 61±11 Yaz flma adresi: Dr. Hayri Baran Yosmao lu. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, 06100, Samanpazar, Ankara. e-posta: Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

2 Yosmao lu ve ark. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras tedavi sonuçlar 241 N/mm olarak hesaplanm flt r. [5] ÖÇB rekonstrüksiyonunda oldukça s k kullan lan di er bir tespit yöntemi de femoral transfiksasyondur (TransFix; Arthrex, Inc., Naples, FL, ABD). Bu yöntem ile yap lan greftin sa laml ise 240N±74 N/mm olarak bulunmufltur. [6] Literatür incelendi inde, farkl tespit yöntemlerinin dayan kl l ile ilgili çeflitli klinik ve kadavra çal flmalar na rastlamak mümkündür, ancak bu tespit metodlar n n fonksiyonel sonuçlar n karfl laflt ran bir çal flma yoktur. [6-9] De erlendirme için kullan lan yöntemlerin fonksiyonel performansa dayal ölçümleri içermesi cerrahi ve rehabilitasyon etkinli ini incelemek aç s ndan önemlidir. Dolay s yla, çal flmam zda, diz ekleminin dinamik flartlar alt nda davran fl n de erlendirmek hedeflendi. Bu amaçla, Endobutton postfiksasyon ve femoral transfiksasyon yöntemleri kullan larak ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan kiflilerin rehabilitasyon sonras alt ekstremite kas kuvveti, kas koordinasyonu ve diz stabilitesinin fonksiyonel sonuçlar aras ndaki farklara bak ld. Hastalar ve yöntem Endobutton postfiksasyon ve femoral transfiksasyon yöntemleri kullan larak hamstring tendon grefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap l p merkezimize baflvuran 40 olgu, 20 fler kiflilik 2 ayr gruba ayr l p klinik ÖÇB rehabilitasyon program na dahil edildi (Tablo 1). Çal flmam z, T bbi Araflt rmalar Etik Kurulu taraf ndan de erlendirilerek etik aç dan uygun bulundu ve tüm kat l mc lar n ayd nlat lm fl onam al nd. Daha önce geçirilmifl mevcut ÖÇB yaralanmas d fl nda herhangi bir alt ekstremite yaralanmas n n ve motor koordinasyon veya alg düzeyini etkileyecek herhangi bir nöromusküler rahats zl n n olmamas, ÖÇB rekonstrüksiyonuna ek olarak herhangi bir cerrahi ifllemin olmamas bireylerin çal flmaya dahil edilme kriterlerini oluflturdu. Her iki gruba ameliyat sonras 12. ayda: 1- Kuadriseps ve hamstring kaslar n n kuvvetini ölçmek amac yla ISOMED 2000 izokinetik dinamometre (D&R Ferstl GmbH, Hemau, Almanya) ile kas testi yap ld. 2- Ameliyat edilen ekstremitenin propriosepsiyon ve nöromusküler koordinasyon eksikliklerini ölçmek amac yla bilgisayarl koordinasyon ve propriosepsiyon testleri (Functional Squat System; Monitored Rehab System, Haarlem, Hollanda) yap ld. 3- Ameliyat edilen dizin tibial anterior translasyon fark n ölçmek amac yla ön çekmece testi Kneelax 3 artrometre (Monitored Rehab System, Haarlem, Hollanda) ile yap ld. Yap lan tüm testlerde bireylerin etkilenmifl dizleri di er taraf ile karfl laflt r ld ve etkilenmifl taraf n yetersizlik yüzdesi hesapland. Cerrahi protokol Femoral transfiksasyon: ÖÇB rekonstrüksiyonu için otojen, dört katl semitendinosus ve grasilis greftleri kullan ld. Tibial plato medial eklem hatt ndan iki parmak altta oblik insizyon ile pes anserinus tendonlar üzerine ulafl ld. Tendon tespit noktas n yükseltmek amac yla pes anserinus üzerinde ters L fleklinde insizyon yap ld. Kapal uçlu tendon s y r c yard m ile her iki tendon al nd ve üzerlerindeki kaslar temizlendi. Tendonlar n her iki ucu dikildi ve greftlere germe terminali üzerinde 5 dakika boyunca 15 lbs lik germe kuvveti uyguland. S ras ile tibia ve femurda tüneller haz rlanarak femur taraf nda as lma prensibine göre, tibia taraf nda ise biyoçözünür inter- Tablo 1. Bireylerin demografik özellikleri. Yafl Boy uzunlu u Vücut a rl (y l)±ss (cm)±ss (kg)±ss Femoral transfiksasyon 29.85± ± ±1.69 (n=20) Endobutton postfiksasyon 26.45± ± ±3.00 (n=20) fiekil 1. Fonksiyonel squat sistemde hastan n pozisyonlanmas. [Bu flekil, derginin adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir]

3 242 Acta Orthop Traumatol Turc ferans vidas yard m ile, tünel içerisinde s k flt rma yöntemi kullan larak doku z mbas ile greft tespit edildi. Endobutton postfiksasyon: Kapal tendon s y r - c s kullan larak, s ras yla grasilis ve semitendinosus adale tendonlar ayn ekstremiteden elde edildi. Daha sonra standart artroskopi portalleri kullan larak diz eklemi artroskopik olarak de erlendirildi. Medial portal kullan larak saat 10 veya 2 hizas na, 4 kat olarak haz rlanm fl grasilis ve semitendinosus tendonlar n n içerisinden geçebilece i çapta femoral tünel haz rland. Greft insizyonu ile, ÖÇB güdü ü rehber al narak, 45 derece aç yla uygun çapta tibial tünel aç ld. Haz rlanan greft tibial tünelde bafllayarak diz içerisine yerlefltirildi. Femoral tarafta Endobutton loop, tibial tarafta biyoçözünür vida ve U-çivi kullan larak greft tespit edildi. Postoperatif rehabilitasyon Tüm hastalar cerrahi sonras ilk hafta içerisinde rehabilitasyona bafllad. Ameliyat sonras ilk 3 haftal k sürede eklem hareket aç kl n erken kazanmak hedeflendi. Hastan n ayakta tolere edebildi i ölçüde a rl k aktarmas na izin verildi. Fleksiyon yönünde eklem hareket aç kl n artt rmak için kapal kinetik zincir fleksiyon egzersizleri, ekstansiyon limitasyonunu önlemek için ekstansiyon ask s egzersizi yapt - r ld. Kuadriseps kontrolünü artt rmak amac yla düz bacak kald rma, izometrik kuadriseps egzersizleri ve kalça abdüksiyon ve addüksiyon egzersizleri yapt r ld. Cerrahiden 3-4 hafta sonra bisiklet, Theraband ile kuvvetlendirme egzersizleri, denge tahtas üzerinde a rl k aktarma, yumuflak zemin denge ve koordinasyon egzersizlerine baflland. Ayakta mini çömelme ve kapal kinetik zincir koordinasyon egzersizlerine yine bu dönemde devam edildi. 6-8 hafta içinde dirençli diz ekstansiyon ve fleksiyon egzersizlerine geçildi. Hastalar ameliyat sonras ilk 6 hafta dizlik kulland. Ameliyattan 16 hafta sonra düz kofluya izin verildi. Postoperatif 6, 12, 16, 24 ve 36. haftalarda klinik de- erlendirme, egzersiz program n n yeniden düzenlenmesi ve hasta motivasyonunun korunmas amac yla hastalar klini e ça r ld ve kontrolleri yap ld. Kuvvet de erlendirmesi Çal flmam zda her iki gruptaki hastalar ISOMED 2000 izokinetik dinamometre (D&R Ferstl GmbH, Hemau, Almanya) ile de erlendirildi. Fleksiyon-ekstansiyon hareketi boyunca hamstring ve kuadriseps kaslar n n izokinetik kuvvetinin belirlenmesi amac yla test yap lacak kifli ölçüm koltu una diz ve kalça eklemi 90 olacak flekilde oturtuldu. Diz eklem merkezi lazer vas tas yla dinamometre hareket merkezi ile efllefltirildi. 5 dakikal k s nma periyodunun ard ndan izokinetik sistem öncelikle 60 /sn lik aç sal h za ayarland. Bu aç sal h zda hastadan sistemin kuvvet kolunu mümkün oldu unca kuvvetli bir flekilde baca yla 5 kere yukar ya itmesi ve beklemeden yine mümkün olan en kuvvetli flekilde bafllang ç pozisyonuna dönmesi istendi. 1 dakikal k dinlenme aras ndan sonra sistem ayn ifllemler 180 /saniyelik aç sal h zda 10 tekrar yap lacak flekilde uyguland ve dene in uygulad maksimum kuvvetin ortalamas hesapland. Testler sonucunda etkilenmifl dizden elde edilen peak tork ve toplam ifl de erleri di er ekstremiteden elde edilenlerle karfl laflt r larak, etkilenmifl taraf n zay fl k yüzdesi hesapland. Motor koordinasyon testi Motor koordinasyon de erlendirilmesi bilgisayara ba lanm fl horizontal leg press aleti olan fonksiyonel squat sistemi ile yap ld (Functional Squat System; Monitored Rehab System, Haarlem, Hollanda). Hasta s rtüstü pozisyonda, diz ve kalça eklemi 90 olacak flekilde sisteme yerlefltirildi (fiekil 1). Hastadan bir tam diz ekstansiyonu yap p tekrar bafllang ç pozisyonuna dönmesi istendi. Bu sayede dene in yapt horizontal çömelme hareketinin maksimum ve minimum noktalar sisteme kaydedildi. Daha sonra vücut a rl n n %20 sine karfl l k gelen a rl k, sistem üzerindeki a rl k barlar ndan ayarlanarak teste baflland. Hastadan, önce etkilenmifl taraf baca ile ekranda görünen k rm z art iflaretini, yine ekranda mavi çizgiyle belirlenen rota üzerinde 1 dakika boyunca tutmas istendi. Bu görevi belli bir koordinasyon içinde do ru olarak yapabilmesi için dene in, diz fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini konsantrik ve egzantrik kas kontraksiyonu yard m ile yapmas gerekti. Rotadan sapma miktar sistem taraf ndan hesapland. Bir dakikal k dinlenme aras verildikten sonra ayn test di er ekstremite ile tekrarlanarak, etkilenmifl ekstremitenin koordinasyon kayb yüzdesi hem egzantrik hem de konsantrik hareket için ayr ayr hesapland. Propriosepsiyon testi Hasta horizontal leg press sistemine ayn flekilde yerlefltirildi. Hastadan bir tam diz ekstansiyonu ya-

4 Yosmao lu ve ark. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras tedavi sonuçlar 243 Table 2. zokinetik kuvvet defisitleri. Femoral transfiksasyon Endobutton postfiksasyon Kuadriseps defisiti X ±SS Ortalama ±SS t p (180 /s) Peak tork (%) ± ± Toplam ifl (%) ± ± Peak tork (%) ± ± Toplam ifl (%) ± ± Hamstring defisiti X ±SS Ortalama ±SS t p (180 /s) Peak tork (%) 7.31 ± ± Toplam ifl (%) 6.14 ± ± Peak tork (%) 7.31 ± ± Toplam ifl (%) 9.64 ± ± SS: Standart sapma; t: t-test; p=0.05 p p tekrar bafllang ç pozisyonuna dönmesi istendi. Bu sayede dene in yapt horizontal çömelme hareketinin maksimum ve minimum noktalar sisteme kaydedildi. Daha sonra vücut a rl n n %20 sine karfl l k gelen a rl k, sistem üzerindeki a rl k barlar ndan ayarlanarak teste baflland. Hastadan, önce etkilenmifl taraf baca ile ekranda görünen k rm z art iflaretini, konsantrik ve egzantrik kas kontraksiyonunu kullanarak mavi çizgiyle belirlenen rota üzerinde bulunan sabit bir fleksiyon derecesine iki kere getirmesi istendi. Daha sonra k rm z art flekli ekran üzerinden kayboldu ve hastalardan biraz önce k rm - z art iflareti yard m yla görerek geldikleri noktay, görsel uyar olmadan tekrar bulmas istendi. Hastalar n görerek geldikleri nokta ile görmeden geldikleri nokta aras ndaki fark sistem taraf ndan hesapland. Test 1 dakika dinlenme aras verildikten sonra di er bacakta tekrarlanarak iki bacak aras ndaki fark yüzde olarak belirlendi. Diz stabilitesinin ölçümü Diz ekleminde anterior-posterior yönde meydana gelen tibio-femoral hareket ölçümü Kneelax 3 artrometre (Monitored Rehab System, Haarlem, Hollanda) ile yap ld. Bu ölçüm için hasta uzun oturufl pozisyonuna al nd. Artrometrenin diz aparat diz eklemini fleksiyona alacak flekilde yerlefltirildi. Daha sonra artrometre diz eklemine s k bir biçimde ba land. Artrometrenin kolu yard m ya hastan n tibias, femur sabit kalacak flekilde anteriora do ru çekildi. 132 N kuvvet alt ndaki anterior tibial translasyon belirlendi. Ayn ifllem di er ekstremiteye uygulanarak, etkilenmifl taraf n di er ekstremiteye oranla anterior tibial translasyon farkl l mm cinsinden hesapland. statistiksel analiz Hastalardan al nan verilerin analizi independent sample t-testi ile Statistical Processing for the Social Sciences software 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, % 20 % /sn P. tork 60 /sn T. ifl 180 /sn P. tork 180 /sn T. ifl 0 60 /sn P. tork 60 /sn T. ifl 180 /sn P. tork 180 /sn T. ifl TransFix Endobutton TransFix Endobutton fiekil 2. Etkilenmifl ekstremite kuadriseps kuvvet defisitleri. fiekil 3. Etkilenmifl ekstremite hamstring kas kuvveti defisitleri.

5 244 Acta Orthop Traumatol Turc Table 3. Egzantrik koordinasyon, konsentrik koordinasyon, propriosepsiyon defisitleri ve anterior tibial laksite farklar. Femoral transfiksasyon Endobutton postfiksasyon X ±SS X ±SS t p Egzantrik koordinasyon defisiti (%) 16.47± ± Konsantrik koordinasyon defisiti (%) 18.35± ± Propriosepsiyon (%) 73.72± ± Anterior tibial laksite fark (mm) 2.63± ± SS: Standard sapma; t: t-test; p=0.05 ABD) program kullan larak karfl laflt r ld. statistiksel farkl l k düzeyi p<0.05 olarak al nd. Bulgular Etkilenmifl ekstremite ile sa lam ekstremitenin 60 /sn ve 180 /sn aç sal h zlarda kuadriseps ve hamstring izokinetik peak tork ve toplam ifl defisitlerinde iki grup aras nda istatistiksel aç dan bir fark yoktur (p>0.05) (Tablo 2; fiekil 2 ve 3). Etkilenmifl ekstremite ile sa lam ekstremitenin egzantrik koordinasyon, konsantrik koordinasyon ve propriosepsiyon ve anterior tibial translasyon fark sonuçlar nda iki grup aras nda istatistiksel aç dan anlaml bir fark yoktur (p>0.05) (Tablo 3; fiekil 4 ve 5). Tart flma Bu çal flmada buldu umuz izokinetik kuvvet defisiti sonuçlar, femoral transfiksasyon ve Endobutton postfiksasyon yöntemleri aras nda postoperatif 1. y lda kas kuvveti yönünden istatistiksel bir fark olmad - n göstermektedir. Her iki grupta da etkilenmifl ekstremitede di er ekstremiteye oranla hamstring kas nda %10 civar nda kuvvet kayb bulunmufltur. Bu oran, literatürde hamstring greft ile yap lan ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras nda oluflan kas kuvveti kayb ile ilgili çal flmalarda bulunan oranlar ile paralellik göstermektedir. Bizzini ve ark., hamstring tendon grefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan hastalar n cerrahiden 11 ay sonra, hamstring kuvvet defisitinin ortalama %10.4±3.6 oldu unu saptam flt r. [10] Aune ve ark., hamstring tendon ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan hastalar n 12. ay ölçümlerinde yaklafl k %15 oran nda hamstring kuvvet defisiti oldu unu göstermifltir. [11] Feller ve ark., hamstring tendon ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan hastalar n ameliyat sonras 12. ayda ortalama %8.7±17.1 hamstring kuvvet kayb gösterdi ini belirtmifltir. [12] Hamstring kuvvet kayb n n uzun dönemde nas l de iflti ini inceleyen araflt rmac lar ise ileri dönemde hamstring defisitinin y llar geçtikçe azalma e iliminde oldu unu ve ameliyat sonras 2-4 y l ölçümlerinde, normale yaklafl ld n bildirmifllerdir. [13,14] Çal flmam z n kuadriseps kas kuvveti sonuçlar nda ise femoral transfiksasyon grubunda %10-15, Endobutton postfiksasyon grubunda %15-20 kuadriseps kuvvet kayb olufltu u gözlenmifltir. Literatürde hamstring greftleri ile yap lan ÖÇB rekonstrüksiyo % 40 mm Eksentrik koordinasyon Konsentrik koordinasyon Propriosepsiyon 0 TransFix Endobutton TransFix Endobutton Anterior tibial translasyon fiekil 4. Etkilenmifl ekstremite koordinasyon ve propriosepsiyon defisitleri. fiekil 5. Etkilenmifl ekstremite anterior tibial translasyon farkl l (mm).

6 Yosmao lu ve ark. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras tedavi sonuçlar 245 nundan sonra, kuadriseps kas kuvvetinde benzer flekilde kay p oldu unu gösteren pek çok çal flma vard r. [12,15-17] De Jong ve ark., hamstring tendon grefti ile yap lan ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras kuadriseps kas nda ciddi kuvvet kayb olufltu unu, bu kayb n postoperatif 6 ile 12 ay aras nda azald n ancak yine de ameliyat öncesiyle karfl laflt r ld nda yetersizli in devam etti ini belirtmifllerdir. [16] Kobayashi ve ark., ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras, 12 ile 24. ay aras nda kas kuvvetinde 60 /s aç sal h zda %17, 180 /s aç sal h zda %9 art fl meydana geldi ini, buna ra men hamstring ve kuadriseps kaslar nda kuvvet yetersizli inin hala devam etti ini saptam fllard r. [17] Feller ve ark., 12. ay ölçümlerinde kuadriseps kas nda 60 /sn aç sal h zda %11.1±16.5 defisit saptam fllard r. [12] Yap lan çal flmalarda ÖÇB rekonstrüksiyonu gerçeklefltirilen ekstremitenin kuadriseps kas kuvvetinin uzun dönemde bile di er ekstremiteye oranla zay f bulunmas, kuadriseps zay fl n n sadece patellar tendon greftinde de- il, ayn zamanda hamstring tendon greftinde, hatta allogreftlerde bile olufltu unu kan tlamaktad r. [10,18] Kuadriseps zay fl n n temel nedeni donör saha morbiditesi de il, reseptör ve nöromusküler aktivasyon sistemlerinin bozulmas d r. [19-21] Dolay s yla ameliyat hangi greft tipiyle yap lm fl olursa olsun, oluflmas beklenen bir durumdur. Bu kuvvet yetersizli inde zamanla azalma olmas na ra men, uzun y llar sonra bile bu kaslardaki zay fl k devam etmektedir. [22,23] Lautamies ve ark., hamstring ve patellar tendon grefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu geçiren hastalar n 5 y ll k takiplerinde kuadriseps ve hamstring kas kuvveti yetersizli inin sürdü ünü göstermifllerdir. [22] Jarvela ve ark., cerrahiden 7 y l sonra bile ortalama %10 kuadriseps zay fl - n n sürdü ünü bildirmifltir. [23] Çal flmam zda her iki tespit grubunda %15-18 konsantrik ve egzantrik motor koordinasyon, %70 civar nda da propriosepsiyon defisiti olufltu u bulunmufltur. Ameliyat edilen ekstremitenin bu testlerde düflük performans göstermesi, ÖÇB yaralanmas ndan sonra meydana gelen eklem pozisyon hissi kayb na ba lanabilir. Ön çapraz ba n proprioseptif görevini iyi yapabilme oran içinde bulunan mekanoreseptörlerle ilgilidir. [2] Denti ve ark., tedavi edilmemifl ÖÇB lezyonu olan kiflilerde yaralanma sonras 3. aydan itibaren mekanoreseptör say s n n kademeli olarak azald n, 9 ay sonra ise ancak birkaç serbest sinir sonlanmas n n geriye kald n bildirmifl, bir y l geçmifl vakalarda yap lan biyopsi sonuçlar ise serbest sinir sonlanmalar n n bile yok oldu unu göstermifltir. [24] Ön çapraz ba yaralanmas n n mekanoreseptör hasar na neden oldu u kan tlanm fl olmas na ra men, literatürde yer alan propriosepsiyon çal flmalar çeliflkili sonuçlar göstermektedir. Yazarlar n bir k sm ÖÇB yaralanmas olan vakalarda diz eklem pozisyonu hissinin azald n bildirmifltir. [25-27] Ancak baz yazarlar ise yaralanma sonras eklem pozisyon hissinde herhangi bir fark bulamam fllard r. [28,29] Literatürde geçerlik ve güvenirli i gösterilmifl olan eklem pozisyon hissi ölçümleri yayg n olarak kullan lmas na ra men, Grob ve ark., eklem pozisyon hissini araflt ran test sonuçlar n n birbiriyle korelasyonunun olmad n göstermifltir. [30,31] Bu testler bafllang ç noktas ve hareket yönü de ifltirildi inde farkl sonuçlar verebilmektedir. [28,30] Bir baflka önemli nokta ise, flu anda kullan lan propriosepsiyon testlerinin hiçbirinin, ÖÇB üzerindeki mekanoreseptörlerden gelen proprioseptif his ile diz çevresindeki di er yumuflak dokulardan ve eklem kapsülünden al nan pozisyon hissini ay rt edememesidir. Dolay s yla bu testlerin hiçbiri izole olarak ÖÇB içindeki mekanoreseptörlere iliflkin kesin bir yarg veremez. [32] Çal flmam zda kulland m z motor koordinasyon ve propriosepsiyon testleri, hem eklem pozisyon hissini hem de motor kontrol paternini dinamik flartlarda ölçmektedir. Haliyle, çal flmam z sadece eklem pozisyon hissini ölçen di er çal flmalardan farkl d r. Ön çapraz ba tibial anterior translasyonu engelleyen esas yap d r. Ancak d flar dan yüklenen kuvvet miktar artt kça bir miktar tibial kaymaya da izin verir. Gabriel ve ark., diz tam ekstansiyondayken 4±1.0 mm, 60 fleksiyonda iken 6.4±2.4 mm tibial translasyon meydana geldi ini göstermifllerdir. [33] 10 Nm valgus ve 5 Nm tibial internal rotasyon kombine uyguland nda ise 15 fleksiyonda 3.7±2.2 mm, 30 fleksiyonda 5.7±2.7 mm translasyon meydana gelir. [33] Çal flmam zda her iki tespit grubunda tibial anterior translasyonun di er taraf ile fark 3 mm nin alt nda bulunmufltur. Literatür incelendi inde pek çok yay nda benzer sonuca rastlanmaktad r. [11,12,34-36] Aune ve ark., hamstring tendon greftinden bir y l sonra cerrahi uygulanan ekstremitedeki anterior translasyonun di er tarafa oranla ortalama 2.8±2.6 mm fazla oldu unu bildirmifltir. [11] Feller ve ark. yine hamstring greft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan hastalarda 1. y lda 1.9±1.1 mm fark oldu unu göstermifltir. [12] Marcacci ve ark., hamstring tendon grefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras 5. y l anterior laksite sonuçlar na göre hastalar n %76 s n n 3 mm ve alt nda, %18 inin 3 ila 5 mm aras, %6 s n n

7 246 Acta Orthop Traumatol Turc ise 5 mm den fazla anterior tibial translasyon gösterdi- ini bildirmifltir. [34] Afl k ve ark., 204 hasta üzerinde ortalama postoperatif 82. haftada yapt klar anterior laksite de erlendirmesinde hastalar n %95 inde 5 mm nin alt nda anterior tibial translasyon farkl l göstermifltir. [35] Prodromos ve ark., hamstring tendon Endobutton postfiksasyon ile ameliyat edilen 133 hasta üzerinde ortalama 54. ayda yapt klar tibial deplasman ölçümlerinde, hastalar n %86.7 sinin 3 mm ve alt nda, %3 ünde ise 4 mm anterior tibial translasyon fark l tespit etmifllerdir. [36] Bizzini ve ark., ÖÇB rekonstrüksiyonu yap lan hastalar n anterior tibial laksitesini cerrahiden 11 ay sonra Kneelax ile ölçmüfl, hamstring tendon grefti rekonstrüksiyonu uygulanan hastalar n ameliyat edilen taraf tibial laksitesinin sa lam tarafa göre ortalama 2.7±0.7 mm fazla oldu unu bildirmifltir. [10] Literatürde hamstring tendon greft çeflitleriyle gerçeklefltirilen rekonstrüksiyonlar sonras diz stabilitelerini karfl laflt ran herhangi bir çal flma yoktur. Oysa hamstring tendon greftlemede kullan lan farkl tespit materyalleri ve teknikleri farkl biyomekanik sonuçlar ortaya ç karmaktad r. [37,38] Bu aç dan çal flmam z n stabilite sonuçlar, hamstring tendon ile yap - lan greftlemede farkl tip rekonstrüksiyon metodlar - n n laksite sonuçlar n karfl laflt rmal olarak ortaya koymas aç s ndan önemlidir. Karfl dizle yap lan karfl laflt rmadaki k s t m z ameliyat edilmemifl dizde postoperatif gerçeklefltirilen müdahalelerin göz ard edilmesidir. Bu yüzden kas kuvveti kayb n n gösteriminde ameliyat öncesi durum yerine, ameliyat edilmemifl dizle k yas yapmak daha uygun olacakt r. Çal flmam z, ÖÇB rekonstrüksiyonunda femoral transfiksasyon ve Endobutton postfiksasyon yöntemlerinin izokinetik kas kuvveti, nöromusküler koordinasyon, eklem pozisyon hissi ve anterior tibial stabilite ortalamalar aç s ndan fonksiyonel sonuçlar aras nda, ameliyat sonras 1. y l itibariyle herhangi bir farkl l k olmad n göstermektedir. Çal flmam zdan ç kan ikinci önemli sonuç, her iki hasta grubunda da, hamstring ve kuadriseps kuvveti, motor koordinasyon ve eklem pozisyon hissi aç s ndan eksikliklerin olmas - n n hastalar n normale dönmesi için 1 y ll k sürenin yeterli olmad n göstermesidir. Bu yüzden ÖÇB cerrahisi geçiren hastalar, ameliyat sonras uzun dönemde de takip edilmeli ve eksikliklere yönelik rehabilitasyon ve egzersiz programlar uygulanmal d r. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Gottlob CA, Baker CL, Pellissier JM. Colvin L. Cost effectiveness of anterior crucite ligament reconstruction in young adults. Clin Orthop Relat Res 1999;(367): Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior Cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand 2002;73: Freedman K, D Amato M, Nedeff D, Ari Kaz, Bach B. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 2003;31: Valentin A, Engström B, Werner S. ACL reconstruction: patellar tendon versus hamstring grafts economical aspects. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;4: Honl M, Carrero V, Hille E, Schneider E, Morlock MM. Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behavior under failure tensile loading and cyclic submaximal tensile loading. Am J Sports Med 2002;30: Brown CH Jr, Wilson DR, Hecker AT, Ferragamo M. Graft-bone motion and tensile properties of hamstring and patellar tendon anterior cruciate ligament femoral graft fixation under cyclic loading. Arthroscopy 2004;20: Fauno P, Kaalund S. Tunnel widening after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction is influenced by the type of graft fixation used: a prospective randomized study. Arthroscopy 2005;21: Lee YS, Kim SK, Park JY, Park JW, Wang JH, Jung YB, et al. Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using two different suspensory femoral fixation: a technical note. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15: Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C. Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon greft: a biomechanical analysis. Arthroscopy 2006;22: Bizzini M, Gorelick M, Munzinger U, Drobny T. Joint laxity and isokinetic thigh muscle strength characteristics after anterior cruciate ligament reconstruction: bone patellar tendon bone versus quadrupled hamstring autografts. Clin J Sport Med 2006;16: Aune AK, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H. Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized study with two-year follow-up. Am J Sports Med 2001;29: Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31: Maeda A, Shino K, Horibe S, Nakata K, Buccafusca G. Anterior cruciate ligament reconstruction with multi-

8 Yosmao lu ve ark. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonras tedavi sonuçlar 247 stranded autogenous semitendinosus tendon. Am J Sports Med 1996;24: Yasuda K, Tsujino J, Ohkoshi Y, Tanabe Y, Kaneda K. Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1995;23: Anderson JL, Lamb SE, Barker KL, Davies S, Dodd CA, Beard DJ. Changes in muscle torque following anterior cruciateligament reconstruction. A comparison between hamstrings and patella tendon graft procedures on 45 patients. Acta Orthop Scand 2002;73: De Jong S, van Caspel D, van Haeff M, Saris DBF. Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy 2007;23: Kobayashi A, Higuchi H, Terauchi M, Kobayashi F, Kimura M, Takagishi K. Muscle performance after anterior cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 2004;28: Lephart SM, Kocher MS, Harner CD, Fu FH. Quadriceps strength and functional capacity after anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon autograft versus allograft. Am J Sports Med 1993;21: Krogsgaard MR, Dyhre-Poulsen P, Fischer-Rasmussen T. Cruciate ligament reflexes. J Electromyogr Kinesiol 2002; 12: Johansson H, Sjölander P, Sojka P. A sensory role for the cruciate ligaments. Clin Orthop Relat Res 1991;(268): Williams GN, Chmielewski T, Rudolph K, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Dynamic knee stability: current theory and implications for clinicians and scientists. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31: Lautamies R, Harilainen A, Kettunen J, Sandelin J, Kujala UM. Isokinetic quadriceps and hamstring muscle strength and knee function 5 years after anterior cruciate ligament reconstruction: comparison between bone-patellar tendonbone and hamstring tendon autografts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16: Järvelä T, Kannus P, Latvala K, Järvinen M. Simple measurements in assessing muscle performance after an ACL reconstruction. Int J Sports Med 2002;23: Denti M, Monteleone M, Berardi A, Panni AS. Anterior cruciate ligament mechanoreceptors. Histologic studies on lesions and reconstruction. Clin Orthop Relat Res 1994; (308): Ageberg E, Fridén T. Normalized motor function but impaired sensory function after unilateral non-reconstructed ACL injury: patients compared with uninjured controls. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16: Carter ND, Jenkinson TR, Wilson D, Jones DW, Torode AS. Joint position sense and rehabilitation in the anterior cruciate ligament deficient knee. Br J Sports Med 1997; 31: Katayama M, Higuchi H, Kimura M, Kobayashi A, Hatayama K, Terauchi M, et al. Proprioception and performance after anterior cruciate ligament rupture. Int Orthop 2004;28: Fridén T, Roberts D, Zätterström R, Lindstrand A, Moritz U. Proprioception in the nearly extended knee. Measurements of position and movement in healthy individuals and in symptomatic anterior cruciate ligament injured patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4: Good L, Roos H, Gottlieb DJ, Renström PA, Beynnon BD. Joint position sense is not changed after acute disruption of the anterior cruciate ligament. Acta Orthop Scand 1999;70: Boerboom AL, Huizinga MR, Kaan WA, Stewart RE, Hofb AL, Bulstra SK, et al. Validation of a method to measure the proprioception of the knee. Gait Posture 2008;28: Grob KR, Kuster MS, Higgins SA, Lloyd DG, Yata H. Lack of correlation between different measurements of proprioception in the knee. J Bone Joint Surg Br 2002;84: Hogervorst T, Brand R. Mechanoreceptors in joint function. J Bone Joint Surg 1998;80: Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004; 22: Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, Vascellari A, Loreti I, Kon E, et al. Intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction utilizing autogeneous semitendinosus and gracilis tendons: 5-year clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11: Afl k M, fien C, Tuncay I, Erdil M, Avc C, Tafler ÖF. The mid- to long-term results of the anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons using Transfix technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: Prodromos CC, Han YS, Keller BL, Bolyard RJ. Stability results of hamstring anterior cruciate ligament reconstruction at 2- to 8-year follow-up. Arthroscopy 2005;21: Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1. Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med 1999;27: Fu FH, Bennett CH, Ma CB, Menetrey J, Lattermann C. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II. Operative procedures and clinical correlations. Am J Sports Med 2000;28:

ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER VE UYGULAMA SONUÇLARININ 5 YILLIK SÜREÇTE DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER VE UYGULAMA SONUÇLARININ 5 YILLIK SÜREÇTE DEĞERLENDİRİLMESİ ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİNDE KULLANILAN GREFTLER VE UYGULAMA SONUÇLARININ 5 YILLIK SÜREÇTE DEĞERLENDİRİLMESİ Bülent KILIÇ 1, Aylin ZEKİOĞLU 2, Ali Serdar YÜCEL 3 1 Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı, Tekirdağ

Detaylı

SPORCULARDA TEMASSIZ ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI: RİSK FAKTÖRLERİ ve ÖNLEME STRATEJİLERİ

SPORCULARDA TEMASSIZ ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI: RİSK FAKTÖRLERİ ve ÖNLEME STRATEJİLERİ SPORCULARDA TEMASSIZ ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI: RİSK FAKTÖRLERİ ve ÖNLEME STRATEJİLERİ Dr. Tahsin Beyzadeoğlu Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Ön Çapraz Bağ

Detaylı

Araştırmalar / Researches. Burak Günaydın 1, Osman Tuğrul Eren 2, Raffi Armağan 2, Hasan Basri Sezer 2

Araştırmalar / Researches. Burak Günaydın 1, Osman Tuğrul Eren 2, Raffi Armağan 2, Hasan Basri Sezer 2 Araştırmalar / Researches DOI: 10.5350/SEMB.20140807081116 Ön Çapraz Bağ Lezyonlarının Otojen Hamstring Tendon Grefti Kullanılarak Anatomik Çift Band ve Tek Band Tekniği ile Rekonstrüksiyonu Sonrası Karşılaştırmalı

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

REHABİLİTASYON PROTOKOLÜ

REHABİLİTASYON PROTOKOLÜ ef TR boekje.indd 1 28-06-2011 14:03:06 REHABİLİTASYON PROTOKOLÜ İMPLANTASYONUNUN ARDINDAN ef TR boekje.indd 2 28-06-2011 14:03:06 Operasyon yapılan dizde doğru rehabilitasyon sağlamak için bu broşürde

Detaylı

Artroskopik tek bant veya üç bant tekniği ile ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu

Artroskopik tek bant veya üç bant tekniği ile ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ORİJİNAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2014;48(4):413-418 künyeli yazının Türkçe çevirisi Artroskopik tek bant veya üç bant tekniği ile ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu Zhenxiang ZHANG 1, Beibei GU 2,

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. Derece Alan Üniversite Yıl

ÖZGEÇMİŞ. Derece Alan Üniversite Yıl ÖZGEÇMİŞ 1. Adı soyadı: Sevim ÖKSÜZ İletişim Bilgileri: Adres: Doğu Akdeniz Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Bölümü, Mağusa-KIBRIS Tel: 0 (392) 630 2473 0 (392) 630 3067 Mail: sevim.oksuz@emu.edu.tr

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

4691 SAYILI TEKNOLOJ GEL fit RME KANUNU 4691 SAYILI KANUN

4691 SAYILI TEKNOLOJ GEL fit RME KANUNU 4691 SAYILI KANUN 4691 SAYILI TEKNOLOJ GEL fit RME KANUNU 4691 SAYILI KANUN 253 4691 SAYILI TEKNOLOJ GEL fit RME KANUNU 5035 SAYILI KANUNDAK MADDES KANUN MADDES N N ESK fiekl KANUN MADDES N N YEN fiekl 49/7 Destek ve muafiyetler

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES

VOB-DOLAR/ONS ALTIN. VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES VOB-DOLAR/ONS ALTIN VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 VOB-DOLAR/ONS ALTIN VADEL filem SÖZLEfiMES V A D E L fi L E M V E O P S Y O

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler

I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler I. EIPA Lüksemburg ile İşbirliği Kapsamında 2010 Yılında Gerçekleştirilen Faaliyetler 1. AB Hukuku ve Tercüman ve Çevirmenler için Metotlar Eğitimi (Ankara, 8-9 Haziran 2010) EIPA tarafından çeşitli kamu

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

FUTBOL HAZIRLIK DÖNEMİ DAYANIKLILIK ANTRENMANI. Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Bilimleri

FUTBOL HAZIRLIK DÖNEMİ DAYANIKLILIK ANTRENMANI. Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Bilimleri FUTBOL HAZIRLIK DÖNEMİ DAYANIKLILIK ANTRENMANI Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Bilimleri DAYANIKLILIK Sporda dayanıklılık "Uzun süre devam eden yüklenmelerde

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. Umut Akgün

ÖZGEÇMİŞ. Umut Akgün ÖZGEÇMİŞ Umut Akgün Doğum Tarihi : 15121975 Doğum Yeri İş Adresi : İstanbul : Acıbadem Kozyatağı Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, İnönü Cad. Okur Sok. No: 20, Kozyatağı, 34742, İstanbul, Turkiye.

Detaylı

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U

BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U Cengiz SAZAK* 1.G R fi Bilindi i üzere Katma De er Vergisi harcamalar üzerinden al n r ve nihai yüklenicisi, (di er bir

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

ÖZGEÇMĠġ VE ESERLER LĠSTESĠ

ÖZGEÇMĠġ VE ESERLER LĠSTESĠ ÖZGEÇMĠġ VE ESERLER LĠSTESĠ ÖZGEÇMĠġ Adı Soyadı : Nuray ELİBOL Doğum Tarihi : 07/08/1985 Adres : İzmir Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu Fizyoterapi ve, Gürsel Aksel Bulvarı, No:14, 35350 Üçkuyular, İzmir

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİNİN TANIMI Yetişkinler din eğitimi kavramını tanımlayabilmek için önce yetişkinler eğitimini tanımlayalım. En çok kullanılan ifade ile yaygın

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

KLAsiK BALE EGiTiMiNIN LUMBAL BÖLGE VE ALT EKSTREMiTE POSTÜRAL ÖZELLiKLERi ÜZERiNE ETKILERi

KLAsiK BALE EGiTiMiNIN LUMBAL BÖLGE VE ALT EKSTREMiTE POSTÜRAL ÖZELLiKLERi ÜZERiNE ETKILERi Spor Bilimleri Dergisi Hacettepe 1. ofspor! Sciences 2001,12 (3), 25-31 KLAsiK BALE EGiTiMiNIN LUMBAL BÖLGE VE ALT EKSTREMiTE POSTÜRAL ÖZELLiKLERi ÜZERiNE ETKILERi Özgür SÜRENKEK, Ayşe ıivanelloglu" *

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Konvansiyonel sütür materyalleri ile yap lan artroskopik menisküs tamirleri

Konvansiyonel sütür materyalleri ile yap lan artroskopik menisküs tamirleri ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:228-235 Konvansiyonel sütür materyalleri ile yap lan artroskopik menisküs tamirleri Arthroscopic meniscal repair with the

Detaylı

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi

Detaylı

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Mak-204 Üretim Yöntemleri II Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Kubilay ASLANTAŞ Afyon Kocatepe Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi Makine Eğt. Bölümü Üretim Yöntemleri 1

Detaylı

Aktif Sporcularda Patellar Tendon Otogrefti ile Artroskopik Ön Çapraz Bağ Tamiri Sonrası Spora Geri Dönüşün Değerlendirilmesi

Aktif Sporcularda Patellar Tendon Otogrefti ile Artroskopik Ön Çapraz Bağ Tamiri Sonrası Spora Geri Dönüşün Değerlendirilmesi ARAŞTIRMA / RESEARCH REPORT İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;18(1):20-25 Aktif Sporcularda Patellar Tendon Otogrefti ile Artroskopik Ön Çapraz Bağ Tamiri Sonrası Spora Geri Dönüşün Değerlendirilmesi

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

HALİL ATMACA. Midyat Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği/Mardin

HALİL ATMACA. Midyat Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği/Mardin YÜKSEK TIBIAL OSTEOTOMISININ MEDIAL MENISEKTOMI UYGULANAN DIZLERDE TIBIA KIKIRDAĞI ÜZERINDEKI YÜKLENMEYI AZALTICI ETKISI: SONLU ELEMANLAR MODEL ÇALIŞMASI HALİL ATMACA ÖZET Midyat Devlet Hastanesi Ortopedi

Detaylı

HAYALi ihracatln BOYUTLARI

HAYALi ihracatln BOYUTLARI HAYALi ihracatln BOYUTLARI 103 Müslüme Bal U lkelerin ekonomi politikaları ile dış politikaları,. son yıllarda birbirinden ayrılmaz bir bütün haline gelmiştir. Tüm dünya ülkelerinin ekonomi politikalarında

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

II. PELV S-ASETABULUM

II. PELV S-ASETABULUM TOTB D Ortopedik Travma fiubesi Yönetim Kurulu Baflkan Bir Önceki Baflkan Prof. Dr. Kemal Aktu lu Prof. Dr. Kemal Durak Sekreter Doç. Dr. Güvenir Okçu Sayman Op. Dr. Halil Yalç n Yüksel Üyeler Prof. Dr.

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

B-6 Yün Elastik Dirseklik

B-6 Yün Elastik Dirseklik B-6 Yün Elastik Dirseklik Elastik kumafltan yap lan dirsekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Dirseklik vücut ölçülerine uyum sa layacak flekilde 5 de iflik ölçüde imal

Detaylı

Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası; Erken Dönem Sürekli Pasif Hareket Uygulanmasının Rehabilitasyon Sonuçlarına Etkisi

Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası; Erken Dönem Sürekli Pasif Hareket Uygulanmasının Rehabilitasyon Sonuçlarına Etkisi Orijinal Makale / Original Article DO I: 10.4274/tftr.45712 Türk Fiz T p Re hab Derg 2013;59:314-8 Turk J Phys Med Re hab 2013;59:314-8 Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası; Erken Dönem Sürekli Pasif

Detaylı

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG

RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG RİSKLİ YAPILAR ve GÜÇG ÜÇLENDİRME ÇALIŞMALARI Doç.. Dr. Ercan ÖZGAN Düzce Üniversitesi YAPILARDA OLU AN R SKLER N NEDENLER GENEL OLARAK 1. Tasar m ve Analiz Hatalar 2. Malzeme Hatalar 3. çilik Hatalar

Detaylı

KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU

KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU Bülent SEZG N* 1-G R fi: Bilindi i üzere 3065 say l Katma De er Vergisi Kanununun Verginin konusunu teflkil eden ifllemler bafll

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

ÇINAR KOLEJ Ö RENC LER Ç N RENKL B R DÜNYA

ÇINAR KOLEJ Ö RENC LER Ç N RENKL B R DÜNYA ÇINAR KOLEJ Ö RENC LER Ç N RENKL B R DÜNYA B üyükçekmece deki yeni kampüsünü e itim ve ö retime açan, anas n f, ilkö retim, anadolu ve fen liselerini içeren Ç nar Koleji 32 bin metrekarelik alana kurulu

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

AMASYA ÜNİVERSİTESİ ETİK KURUL YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

AMASYA ÜNİVERSİTESİ ETİK KURUL YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar AMASYA ÜNİVERSİTESİ ETİK KURUL YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç Madde 1 (1) Bu Yönergenin amacı; Amasya Üniversitesi bünyesinde kurulan Etik Kurulun oluşumunu, görevlerini

Detaylı

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi :

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi : 2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ Anayasa nın 49. Maddesi : A. Çalışma Hakkı ve Ödevi Çalışma, herkesin hakkı ve ödevidir. Devlet, çalışanların hayat seviyesini yükseltmek,

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Spor Yaralanmalarında Konservatif Tedavi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi

Spor Yaralanmalarında Konservatif Tedavi. Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi Spor Yaralanmalarında Konservatif Tedavi Prof. Dr. Reyhan Çeliker Acıbadem Üniversitesi Yumuşak doku injurisi Kas, tendon ve bağ yaralanmalarını kapsar. Strain: Kas ve tendonların aşırı yüklenmesi veya

Detaylı

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com www.gedikdokum.com Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar Is tma sistemlerinin balanslanmas sayesinde tüm sisteme do ru zamanda, gerekli miktarda debi ve dolay s yla gereken s her koflulda sa lanabilir.

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

YARGITAY 2. HUKUK DA RES

YARGITAY 2. HUKUK DA RES YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK

Detaylı

ÇANKAYA BELEDİYE BAŞKANLIĞI STRATEJİ GELİŞTİRME MÜDÜRLÜĞÜ KURULUŞ, GÖREV, YETKİ, SORUMLULUK ÇALIŞMA USUL VE ESASLARINA İLİŞKİN YÖNETMELİK

ÇANKAYA BELEDİYE BAŞKANLIĞI STRATEJİ GELİŞTİRME MÜDÜRLÜĞÜ KURULUŞ, GÖREV, YETKİ, SORUMLULUK ÇALIŞMA USUL VE ESASLARINA İLİŞKİN YÖNETMELİK ÇANKAYA BELEDİYE BAŞKANLIĞI STRATEJİ GELİŞTİRME MÜDÜRLÜĞÜ KURULUŞ, GÖREV, YETKİ, SORUMLULUK ÇALIŞMA USUL VE ESASLARINA İLİŞKİN YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Genel Hükümler Amaç ve kapsam MADDE 1- (1) Bu yönetmeliğin

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

DKEY TP SGORTALI YÜK AYIRICILAR

DKEY TP SGORTALI YÜK AYIRICILAR DKEY TP SGORTALI YÜK AYIRICILAR Dikey Sigortal Yük Ay r c lar Üç Faz Ayr Ayr Aç labilen FVS160 NH00 / 160A Üç Faz Birlikte Aç labilen Ç NDEK LER Özellikler Aksesuarlar Teknik Tablo Teknik Resimler Dikey

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

GİRİŞ: Açık kalp cerrahisi sonrasında gözlenen komplikasyonlar içinde önemli bir yer teşkil eden cerrahi alan enfeksiyonları, hastalarda görülen morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Açık kalp

Detaylı

AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak.

AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. AMAÇ: Hastalarımızın ve hasta yakınlarının tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında bilgilendirilmesini ve eğitilmesini sağlamak. KAPSAM: Tüm ayaktan ve yatarak tedavi gören hasta ve hasta

Detaylı

Topoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır.

Topoloji değişik ağ teknolojilerinin yapısını ve çalışma şekillerini anlamada başlangıç noktasıdır. Yazıyı PDF Yapan : Seyhan Tekelioğlu seyhan@hotmail.com http://www.seyhan.biz Topolojiler Her bilgisayar ağı verinin sistemler arasında gelip gitmesini sağlayacak bir yola ihtiyaç duyar. Aradaki bu yol

Detaylı

MADDE 2 (1) Bu Yönetmelik, 20/6/2012 tarihli ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu kapsamında yer alan işyerlerini kapsar.

MADDE 2 (1) Bu Yönetmelik, 20/6/2012 tarihli ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu kapsamında yer alan işyerlerini kapsar. 18 Haziran 2013 Tarihli Resmi Gazete Sayı: 28681 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından: İŞYERLERİNDE ACİL DURUMLAR HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1)

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

a) Birim sorumluları: Merkez çalışmalarının programlanmasından ve uygulanmasından sorumlu öğretim elemanlarını,

a) Birim sorumluları: Merkez çalışmalarının programlanmasından ve uygulanmasından sorumlu öğretim elemanlarını, NİĞDE ÜNİVERSİTESİ TÜRKÇE ÖĞRETİMİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu yönetmeliğin amacı, Niğde Üniversitesine bağlı olarak kurulan

Detaylı

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ tasarım BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ Nihat GEMALMAYAN Y. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Makina Mühendisliği Bölümü Hüseyin ĐNCEÇAM Gazi Üniversitesi,

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı