Acil%Serviste%Atriyal% Fibrilasyon%Yönetimi%

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Acil%Serviste%Atriyal% Fibrilasyon%Yönetimi%"

Transkript

1 Acil%Serviste%Atriyal% Fibrilasyon%Yönetimi% Serkan Emre Ero

2 Sunum%PLANI% Atriyal%fibrilasyon%«genel%hatlar»% Ana%hatlarıyla%Atriyal%fibrilasyon%yönetimi% Atriyal%fibrilasyon%ve%hız%kontrolü% Atriyal%fibrilasyon%ve%ritm%kontrolü% Atriyal%Fibrilasyon%ve%Antikoagülasyon% Vakalar%eşliğinde%Atriyal%Fibrilasyon%Yönetimi%

3 Sunum kaynakları Ana Metın Kaynakları Görsel Kaynakları

4 33.5 Mılyon AF Hastası (2010) 5 milyon/yıl yeni vaka *Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014; 129:837.

5

6 Atriyal% Fibrilasyon% Yönetimi ÖNER 1: AF tanısı koymak için EKG çekilmelidir. (SINIF 1, KD C) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

7 Genel yaklaşım Şüphe et ve De erlendir Nabız palpasyonu EKG Ekokardiyografi YÖNET M Temel amaçlar; nme riskini azaltmak Normal kalp ritmini oluşturmak Kalp hızını azaltmak Temel Soru??? *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

8 Akut AF ile gelen hasta Hayatı tehdit edici hemodinamik instabiliteye yönelik Acil tedavi Hayatı tehdit etmeyen hemodinamik instabiliteye yönelik tedavi Kardioversiyon ve Ritm kontrol Antikoagülasyon *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

9 Hız kontrolü mü? Rıtm Kontrolü mü? Hız Kontrolü Persistent AF Az semptomatik 65 yaş Hipertansiyon (-) Kalp yetmezli i öyküsü Antiaritmik ilaç başarısızlı ı öyküsü Rıtm Kontrolü Paroksismal / yeni tanı AF Semptomatik < 65 yaş Hipertansiyon yoklu u AF ile alevlenen Kalp yetmezli i Antiaritmik ilaç başarısızlı ı öyküsü olmaması *Frankel G. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation. Can Fam Physician Feb; 59(2):

10 Atriyal%Fibrilasyon%ve%Hız% KONTROLÜ %M%%Acil%Serviste%Atriyal%Fibrilasyon%Yönetimi%M

11 ÖnerI 2 Uygulama ajanını seçerken, hastanın semptomlarını, kalp hızını, komorbiditelerini ve tercihlerini gözet. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

12 Önerı 3 AF nin semptomatik tedavisi planlanırken kalp hızı stratejisi (istirahatta <80/dk) uygulanmalıdır (Sınıf IIa, KD B). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

13 Önerı 4 Paroksismal, Persistan veya permenant AF hastalarında ventrikül hız kontrolü beta blokör veya kalsiyum kanal blokörü kullanarak sa lanmalıdır (Sınıf I, KD B). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

14 Önerı 5 Çok az ya da hiç fiziksel egzersizi olmayan non-paroksismal AF li hastada digoksin monoterapisini düşün. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

15 Önerı 6 Monoterapi ile semptomlar kontrol edilemezse, kombine terapi düşün; Beta blokör Diltiazem Digoksin *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

16 Önerı 7 Uzun dönem hız kontrolü için amiodaron düşünme. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

17 Atriyal%Fibrilasyon%ve%Ritm% kontrolü% %M%%Acil%Serviste%Atriyal%Fibrilasyon%Yönetimi%M

18 Önerı 8 Hız kontrolü sa landı ı halde semptomları devam edenlere ya da hız kontrol stratejisi başarıya ulaşmamışsa Farmakolojik ve/ veya elektriksel metodla ritm kontrolü düşün. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

19 Kard YOVERS YON > 48 saat AF li hastalarda elektif kardiyoversiyon endikedir; Transözefageal ekokardiyografi (TOE) kılavuzlu undaki kardiyoversiyon ile konvansiyonel olanı eşit etkinlikte düşünülmelidir. TOE&Kardiyoversiyon: tecrübeli personel ve uygun şartlar varlı ında düşünülmelidir. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

20 Önerı 9 > 48 saat AF li hastalarda farmakolojik olana göre elektriksel kardiyoversiyon tercih edilmesi önerilir.

21 Önerı 10 Elektriksel kardiyoversiyon ile yerine getirilen sinüs ritmi için; uygulamadan 4 hafta önce başlayıp 12 ay sonrasına kadar devam ettirilmek üzere risk ve yararı gözetilerek amiodaron tedavisi düşünülebilir. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

22 Önerı 11 Potansiyel toksitesi sebebiyle amiodaronu sadece di er ilaçlarla başarı sa lanamazsa ya da di er ilaçlar kontraendikeyse tercih edin (Sınıf 1, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

23 DRonadrone lk sıra tdv. (b-blokör ) ile kontrol edilemeyen AF de ek olarak en az 1 i varsa; En az 2 farklı sınıf AntiHT ihtiyacı DM Önceki T A, inme veya sistemik emboli > 50 mm Sol atriyal çap > 70 yaş Persistan veya paroksismal AF li hastalardaki başarılı kardiyoversiyon sonrasındaki sinus ritmi korunmasında di er bir seçenek olarak önerilir. *Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)

24 Önerı 12 NYHA Sınıf III ve sınıf IV kalp yetmezlikli hastalarda veya son 4 hafta içerisinde dekompanze KY öyküsü olan hastalarda Dronedarone kullanılmamalıdır (Sınıf III, KD B, Zararlı) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

25 Önerı 13 AF artık permenant AF olduysa ritim kontrolü için Antiaritmik ilaçlara devam edilmemelidir (Sınıf III, KD B, Zararlı) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

26 Önerı 14 Hız kontrolü için farmakolojik seçenekler yeterince denenmeden, Av nodal ablasyon tedavisi yapılmamalıdır (Sınıf III, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

27 Atriyal%Fibrilasyon%ve% Antikoagülasyon %M%Acil%Serviste%Atriyal%Fibrilasyon%Yönetimi%M

28 Önerı 15 Antitrombotik tedavi tercihi yapılırken AF nin paroksismal, persistan ya da permanent olması de il hastanın tromboembolik risk de erlendirmesi dikkate alınmalıdır. (SINIF 1, KD B) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

29 ÖNERı 16 Direk trombin inhibitörü, dabigatran ve faktör Xa inhibitörü, rivaroxabanın son dönem böbrek yetmezli i olan veya hemodiyalize giren AF hastalarında kullanımı önerilmemektedir. Faydası yok (SINIF III, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

30 ÖNERı 17 Direk trombin inhibitörü, dabigatran mekanik kalp kapa ı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Zararlı (SINIF III, KD B) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

31

32 CHADS2 Skoru Congestive heart failure - 1puan Hypertension - 1puan Age > 75-1 puan Diabetes - 1puan Stroke or TIA - 2 puan 0 puan Düşük risk 1-2 puan Orta risk 3 puan Yüksek risk *Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA Jun (22):

33 Cha2ds2-vasC Skoru Congestive heart failure/ LV dysfunction - 1puan Hypertension - 1puan Age > 75-2 puan Diabetes - 1puan Stroke or TIA - 2 puan Vascular disease (prior MI, PAD, aortic plaque) - 1puan Age puan Sex category (ie female gender) 1 puan *Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010;41(12):

34 Has-Bled Hipertansiyon, (kontrolsüz, sistolik > 160 mmhg) Renal hastalık, (kronik dializ, renal transplant, veya cr >2.26 mg/dl) Karaci er hastalı ı (Siroz veya Bilirubin > 2x Normal veya AST/ALP/AP > 3x Normal) nme öyküsü Major kanama öyküsü ya da kanamaya elverişli Labil INR > 65 yaş Kanama riski yaratan medikasyon öyküsü (NSA, Antiplateletler) Alkol ( 8 içki/hafta) ya da madde kullanımı

35 Antitrombotik Tedavi Non-Valvüler Mekanik Kalp Kapa ı Koroner revaskülarizasyon (PCI veya Bypass) sonrası AF si olan ve CHA2DS2-VASc skoru 2 CHA2DS2-VASc skoru=0 Varfarin: Hedef INR düzeyi ( veya arası) Sınıf I, KD B Oral antikoagülanlarla birlikte clopidogrel kullanmak VE aspirin kullanmamak uygun olabilir. Antirombotik tedavi uygulanmayabilir (Sınıf IIa, KD B). nme veya TIA öyküsü VEYA CHA2DS2-VASc skoru 2 CHA2DS2-VASc skoru 2 olan ve son dönem böbrek yetmezli i olan (creatinin klirensi<15ml/ dk) Varfarin, (Sınıf Iıa KD B). Oral Antikoagülan Varfarin (KD A), dabigatran (KD B), rivaroxaban (KD B) veya apixabandır (KD B). (Sınıf I) CHA2DS2-VASc skoru=1 Antikoagülan veya aspirin tedavisi uygulanmayabilir (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

36 Vakalarla%Atriyal% Fibrilasyon%Yönetimi %M%%Acil%Serviste%Atriyal%Fibrilasyon%Yönetimi%M

37 45 yaş, GKS=15, Sakin, oryante 125/65 mmhg, O2sat: 97 Düzensiz - 156/dk, 18 / dk 1 saatlik sıkıştırıcı Gö üs a rısı, çarpıntı hissi DM (+) Özellikli FM bulgusu yok.

38 AF+ Akut Koroner Sendrom (AKS) KY olmayan, hemodinamisi iyi olan ve bronkospazmı olmayan AKS hastalarında ventrikül hızını yavaşlatmak için IV beta blokör kullanılması önerilmektedir (Sınıf I, KD C). AF+AKS olan ve CHA2DS2-VASc skoru 2 olan hastalarda kontraendike olmadıkça oral antikoagülan başlanmalıdır (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

39 Önerı 18 Hemodinamik unstabil, devam eden gö üs a rısı olan veya yetersiz hız kontrolü olan hastalarda yeni oluşan AF varlı ında acil DC-kardiyoversiyon uygulanması önerilir (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

40 Önerı 19 AKS+Af olan ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve kalp yetmezli i olan veya hemodinamisi unstabil olan hastalarda amiodaron veya digoksin uygulanması önerilmektedir. (Sınıf IIb, KD C) * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

41 42 yaş, GKS=15, Ajite, oryante 135/85 mmhg, O2sat: 97 Düzensiz - 168/dk, 18 / dk Kusma, Diare, Gün boyu süren Çarpıntı hissi Guatr (+), Dideral kullanımı Sıcak&nemli cilt, Barsak sesleri, Tremor, Egzoftalmi

42 Hıpertıroıdı & AF Tirotoksikoz + AF varlı ında kontraendike de ilse hız kontrolü için Beta blokörler önerilir (Sınıf I, KD C). Bu hastalarda beta blokörlerin kullanılamadı ı durumlarda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilir (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

43 62 yaş, GKS=13, 85/55 mmhg, O2sat: 78 Düzensiz - 168/dk, 32 / dk Kanlı balgam, Nefes Darlı ı Gö üs Hst. polk. Takipli Sol hemitoraks da SS azalmış.

44 Akcıger Kanserı & AF Akci er hastalı ı bulunan hastalarda yeni oluşan AF nedeniyle hemodinaminin unstabilleşti i düşünülüyorsa acil DC kardiyoversiyon endikasyonu vardır (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

45 Önerı 20 AF + KOAH durumunda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (Sınıf I, KD C). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

46 29 yaş, GKS=15, Ajite, oryante 95/65 mmhg, O2sat: 92 Düzensiz - 260/dk, 28 / dk Gün boyu süren Çarpıntı hissi

47 WPW & AF Hemodinaminin unstabilleşti i saptanan WPW hastalarında acil DC kardiyoversiyon endikasyonu vardır (Sınıf I, KD C). Hemodinamisi stabil olsa idi; hız kontrolü ya da sinüs ritmi sa lamak amacıyla IV procainamid veya ibutilide uygulanabilirdi. * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

48 ÖNERı 21 WPW+AF hastalarında iv amiodaron, adenozin, digoksin (oral veya IV), kalsiyum kanal blokörleri (oral veya IV) ventrikül hızını daha da artırabilece inden zararlıdırlar. * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

49 77 yaş, GKS=14, Ajite, 165/85 mmhg, O2sat: 90 Düzensiz - 160/dk, 27 / dk Nefes Darlı ı, Güçsüzlük Bilateral orta zonlara kadar ral (+) Pretibial ödem (+)

50 Kalp Yetmezlıgı & AF EF si korunmuş ve dekompanze KY olan hastalarda persistan veya permenant AF hız kontrolü için beta blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (KD B). Preeksitasyon olmayan, konjesyone, hipotansif olan veya düşük EF li KY olan hastalarda oluşan akut hızlı ventrikül yanıtlı AF varlı ında IV beta blokörler dikkatlice verilebilir. KY hastasında preeksitasyon yoksa tedavide digoksin veya amiodaron uygulanabilir (KD B). * January, CT et al Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: /j.jacc

51

52 Acil%Serviste%Atriyal% Fibrilasyon%Yönetimi% Serkan Emre Ero