MEDULLA SPĠNALĠS YARALANMASI SONRASI NÖROPATĠK AĞRI DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ĠSTANBUL FĠZĠK TEDAVĠ REHABĠLĠTASYON EĞĠTĠM ve ARAġTIRMA HASTANESĠ 1. KLĠNĠK MEDULLA SPĠNALĠS YARALANMASI SONRASI NÖROPATĠK AĞRI DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. FERĠDE SAVAġ UZMANLIK TEZİ Tez DanıĢmanı Doç. Dr. BELGĠN ERHAN 1.Klinik ġefi Ġstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini, tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, klinik şefim Sn. Doç. Dr.Belgin ERHAN a teşekkür ederim. İlgi ve desteklerinden dolayı klinik şef muavinlerimiz Sn. Uzm. Dr. Berrin GÜNDÜZ ve Uzm. Dr. Ayşe Nur BARDAK a, eğitimime katkılarından dolayı 2. klinik şefi Sn. Doç. Dr. Nurdan PAKER e ve Başhekimimiz, 3. klinik şefi Sn. Doç. Dr. Kadriye ÖNEŞ e, klinik tecrübelerinden her zaman faydalandığım Sn. Uzm. Dr. Mustafa YELKOVAN ve hastanemizin tüm uzman hekimlerine, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve yardımlarından dolayı hastanemiz hemşire ve personellerine, tezimin istatistik analizlerini yapan Uzm. Dr. Ebru YILMAZ YALÇINKAYA ya, tez çalışmamda ve her anımda varlıklarını yanımda hissettiğim dostlarım Dr. Seçil HINCAL ÜSTÜNEL ve Dr. BoraAKYÜREK e, hayatımın her aşamasında bana destek olan sevgili aileme ve tabii ki asistanlığım süresince göstermiş olduğu destek ve özveriden dolayı sevgili eşim Ceyhun SAVAŞ a ve biricik yavrularım SEYHUN ve GÜLİZ e SONSUZ TEŞEKKÜRLER 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER SAYFA ÖZET.. 4 SUMMARY.. 6 GĠRĠġ VE AMAÇ. 8 GENEL BĠLGĠLER.. 9 GEREÇ VE YÖNTEM. 37 BULGULAR.. 40 TARTIġMA SONUÇ KAYNAKLAR.. 57 EK EK EK EK EK

4 ÖZET MSY sonrası en büyük kayıp kişinin hareket fonksiyonunun kaybı olmakla birlikte, yaralanma sonrası meydana gelen ve pek çok fonksiyonu etkileyen komplikasyonlardan birisi de nöropatik ağrıdır. Nöroptaik ağrı, MSY sonrası hastaların büyük bir çoğunluğunda değişik derecelerde görülebilen ve her hastada değişik etkiler yapabilen tedavisi en zor problemlerden biridir Bizim çalışmamızın amacı; MSY li hastalarda nöropatik ağrı sıklığını tespit etmek, bu hastalarda nöropatik ağrının klinik ve demografik özelliklerle ilişkisini, ağrının yaşam kalitesi ve depresyon üzerine etkisini incelemektir. Temmuz Mayıs 2009 tarihleri arasında İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yatarak tedavi gören ve spinal kord kontrol polikliniğinde takip edilen MSY li 220 hasta değerlendirilmeye alındı. Hastaların genel fizik muayenesi, nörolojik muayenesi ve ağrı sorgulaması yapıldı. Hastaların demografik özellikleri, yaralanma tarihi, etyolojisi, hastalık süreleri, komplikasyonları kaydedildi. Hastaların nörolojik seviyesi için 2002 ASIA skalası kullanıldı. Hastaların duyu ve motor seviyeleri kaydedildi. Hastaların spastisitesi Modifiye Ashworth skalası, fonksiyonel ambulasyon seviyesi WISCI ve fonksiyonel bağımsızlık düzeyleri FIM ile değerlendirildi. Hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla SF- 36, depresyon düzeyini ve şiddettini değerlendirmek için Beck Depresyon Ölçeği kullanıldı. Nöropatik ağrı düzeyi ve şiddeti için VAS ve LANSS kullanıldı. Çalışmaya alınan hastaların %46.3 ünde nöropatik ağrı mevcut iken. %53.7 hastada nöropatik ağrı yoktu. Nöropatik ağrılı grup ile ağrısız grup arasında yaş, cinsiyet ve medeni durum açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. İki grup karşılaştırıldığında, eğitim seviyeleri arasında anlamlı fark yoktu. Ağrılı ve ağrısız gruptaki hastalar arasında; median hastalık süresi ve etyolojik faktörler (travmatik, nontravmatik olarak) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplar karşılaştırıldığında nörolojik seviye, kompletlik durunu ve spastisite varlığı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu 4

5 Her iki grup arasında komplikasyon varlığı açısından anlamlı fark bulunmadı. Her iki grup arasında BECK depresyon skoru ve SF -36 skorunun tüm parametreleri karşılaştırıldığında ağrılı grupta depresyon skoru daha yüksek iken, SF-36 nın tüm parametreleri daha düşük bulundu, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı idi. Hastaların fonksiyonel ambulasyon seviyeleri (WISCI) ve FIM skorları karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Ağrılı grupta yaş ile hastlık şiddeti ve BECK depresyon skorları arasında pozitif yönde birkorelasyon mevcut idi. Sonuç olarak; nöropatik ağrı MSY sonrası sık görülen, hastaların yaşam kalitesini ve psikolojik durumunu etkileyen önemli bir komplikasyondur. 5

6 SUMMARY Although the greatest loss in a person is motional functional loss after SCI, neuropatic pain is one of the complications which occurs after the injury and effect several functions. neuropatic pain is one of the most difficult problems which has seen among the majority of the patients in different degrees after SCI. The purpose of our study is to detect the frequency of neuropatic pain among the SCI patients, to examine the relationship of the neuropatic pain between the clinical and demografical properties in these patients, and the effects of the pain on quality of life and depression. Between July 2008 and May 2009, 220 inpatients have been evaluated who have treated at Istanbul Physical Treatment and Rehabilitatiton and Research Hospital and followed at Spinal Cord Policlinics. General physical examination, neurologic examination ve pain questionaire of the patients have been performed. Demographic properties, date of injuries, etiology and the period of the disease and the complications have been recorded ASIA scale has been used for the neurologic level of the patients. Spasticity of the patients have been assessed by Modified Ashworth Scale, the functional ambulation levels of the patients have been assesed by WISCI and the functional independency levels of the patients have been assessed by FIM. SF-36 has been used to evaluate the quality life of the patients while Beck Depression Scale has been used to evaluate the level and the intensity of the depression. VAS and LANSS have been used for the level and the intensity of the neuropatic pain. While the 46,3 % of the patients those were included in the study have neuropatic pain, in the 53,7 % of the patients neuropatic pain haven t been occured. When the two groups who have pain and who have no pain compared significant differences couldn t be found according to their age, sex and marital status between these two groups. Also there haven t been significant differences in educatioanl level when these two groups have compared. There have not detected any significant differences in terms of median disease period and etiologic factors ( as traumatic, non-traumatic) between two groups. 6

7 There haven t been any significant difference statistically in terms of neurologic level, status of completeness and the existence of spasticity when these two groups have been compared. There haven t been any significant difference in terms of the existence of complications between the two groups. When the BECK depression score and the all parametres of the SF-36 scores have been compared between these two groups while the depression score is higher in the group which has pain, all parametres of SF-36 have been found lower in this group. This result was statistically meaningful. When the Functional Ambulation Levels ( WISCI ) and FIM scores of the patients have been compared there haven t found any significant differences statistically between the two groups In the group which has pain there have been a positive correlation between the age and intensity of the disease and the BECK depresion scores. Consequently, Neuropatic Pain is an important complication which has occured frequently after SCI and effects the quality of life and psychological status of the patients. 7

8 GĠRĠġ ve AMAÇ Medulla spinalis yaralanmalı (MSY) kişilerin tedavilerindeki gelişmeler, yaşam kalitesini ve süresini arttırmıştır (1). MSY sonrası en büyük kayıp kişinin hareket fonksiyonunun kaybı olmakla birlikte, yaralanma sonrası meydana gelen ve pek çok fonksiyonu etkileyen komplikasyonlardan biri de nöropatik ağrıdır. Yaralanmadan hemen sonra ya da aylar ve yıllar içerisinde etyolojileri ve klinik tabloları farklı çeşitli tipte ağrılar ortaya çıkabilmektedir. Ancak bu olgularda görülen ağrı tiplerinin sınıflaması ve prevalansı konusunda araştırmacılar arasında fikir birliği bulunmamaktadır (1). Özellikle nöropatik ağrı, hastanın fonksiyonel ve kondisyonel kapasitesini sınırlayan, yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Son literatürlerde nöropatik ağrının; medulla spinaliste meydana gelen anatomik ve humoral değişikliklerin bir kombinasyonu olabileceği ileri sürülmüş olup, periferik ve santral sinir sisteminin bir lezyon ve hastalığı sonucu oluşan patolojik hastalık olarak tanımlanmaktadır (2). Nöroptaik ağrı, MSY sonrası hastaların büyük bir çoğunluğunda değişik derecelerde görülebilen ve her hastada değişik etkiler yapabilen tedavisi en zor problemlerden biridir. Nöropatik ağrı, duygudurum değişiklikleri, anksiyete ve uyku bozukluğu yapabilir ve bu bozukluklar ağrının algılanmasında farklılıklar gösterebilir. Uyku bozukluğu ve depresyon günlük yaşam aktivitelerine katılımı etkileyebilir ve mobilite kaybının ötesinde kişinin rehabilitasyona katılım ve işe dönme kapasitesini azalatarak disabiliteye katkı sağlar (3). MSY de ağrı ve zayıf fiziksel, psikolojik ve sosyal işlevsellik arasında güçlü ilişkiyi göstermek için çok sayıda çalışma bulunmaktadır (3). Bizim çalışmamızın amacı; MSY li hastalarda nöropatik ağrı sıklığını tespit etmek, bu hastalarda nöropatik ağrının klinik ve demografik özelliklerle ilişkisini, ağrının yaşam kalitesi ve depresyon üzerine etkisini incelemektir. 8

9 GENEL BĠLGĠLER OMURĠLĠK ANATOMĠSĠ Omurilik vertebral kanalın üst 2/3 ünü kaplayan bir santral sinir sistemi parçasıdır (4). Atlas ın üst kenarından başlar ve L1 vertebranın alt sınırı veya L2 nin üst kenar sınırına kadar uzanır. Üst kısımda beyinle devamlılığı vardır, altta ise konus medullaris olarak sonlanır. Konus medullaris apeksinden ince bir filaman olan filum terminale koksiksin ilk kısmına kadar uzanır. Omurilik koruyucu membranla örtülüdür; dıştan içe doğru dura, araknoid ve pia olarak adlandırılır (4). Medulla spinalisten 31 çift sinir çıkar ve her birinin dorsal (posterior ) ve ventral ( anterior) kökleri vardır. Medulla spinalisin sinir çiftleri 8 servikal, 12 torasik, 5 lumbar, 5 sakral, 1 koksigeal şeklinde sınıflandırılır. Omurilik silindirik şekilde olmasına rağmen, brakiyal pleksus ve lumbosakral pleksusun oluştuğu bölgelerde servikal (C3-T3 arasında) ve lomber (T10-L2 arasında) genişlemeler mevcuttur. Omurilik vertebral arterin dalları olan anterior spinal arter, posterior spinal arterler ve her segmentten intervertebral foramenden giren radiküler arterlerden beslenir. MSY hem bireysel hem de toplumsal boyutları olan ve birçok fiziksel, psikososyal ve ekonomik sorunları beraberinde getiren ciddi bir klinik tablodur. MSY, travma ya da travma dışı pek çok nedene bağlı olarak gelişen spinal kordun veya spinal korddan çıkan sinir köklerinin spinal kanal içindeki hasarlanmasıdır (5). MSY, yüzyıllardan beri hastayı kısa sürede ölüme götüren bir hastalık olarak bilinirken, 1930 lardan sonra erken rehabilitasyon yaklaşımlarındaki gelişmeler sonucunda yaşam süresi uzamıştır. Günümüzde MSY olan pek çok hastanın sadece hayatta kalması değil, aynı zamanda üretken ve toplumsal bir yaşam sürmesi sağlanabilmektedir (6). Travmatik MSY insidansı ABD de milyonda olarak bildirilmiştir. Her yıl ortalama yeni olgu eklenmektedir. Türkiye deki prevalans çalışmalarında ise bu oran milyonda 12.7 olarak bildirilmiştir (6).Yaralanma esnasında ortalama yaş 31,8 olup hastaların yaklaşık %59 u 30 yaş altındadır. MSY si olan hastaların yaklaşık %60 ı çalışan kişilerdir. Kadın erkek oranı 1:4 tür (6,7). 9

10 Etyolojik nedenler arasında en sık karşılaşılanlar görülme sıklığına göre, motorlu araç kazaları (%36-48), şiddet olayları (%5-29), düşmeler (%17-21), spor ve eğlence aktiviteleri (%7-16) dir. Türkiye de 2000 yılında yayınlanan epidemiyolojik verilere göre, trafik kazaları (%48,8), düşmeler (%36,5), bıçaklanma (%3,3), ateşli silah yaralanmaları (%1,9) ve suya dalış (%1,2) olarak bildirilmiştir ve hastaların %32,2 si tetraplejik, %67,8 i paraplejiktir. Bunları %21,5 le inkomplet parapleji, %18,6 ile komplet tetrapleji, %0,7 ile defisiti olmayan hasta grubu takip etmektedir (7,8). MSY sonrası spinal kordda oluşan sekonder yaralanma sonucu spinal şok tablosu gelişir. Spinal şok; MSY sonrası deprese olmuş kaudal spinal refleks, paralizi ve flaksiteyi içeren somatik motor, duysal ve sempatik otonomik fonksiyonun kaybı ile karakterizedir. Spinal kord yaralanması ne kadar fazla ve seviye ne kadar yüksek ise spinal şok süresi de o kadar uzundur (6). MSY li hastayı değerlendirmede American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından tanımlanan standart nörolojik muayene kullanılır (7). Nörolojik muayene, duyusal ve motor muayene olmak üzere iki temel bileşenden oluşur. Duyu muayenesi için, iğne ve hafif dokunma ile test edilen, vücudun her iki yarısında yer alan 28 anahtar dermatom vardır. 3 puanlı skala (0-2 aralığında) kullanılır. Derin anal duyu için rektal muayene yapılır (Tablo 3). Motor muayene bilateral 10 anahtar kasın kuvvetini derecelendirmeyi içerir. Beş üst ekstremitede (C5-T1 miyotomları) ve 5 alt ekstremitede (L2-S1) olmak üzere 10 anahtar kas grubu bilateral olarak değerlendirilir. Motor muayene hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken yapılır ve 0 ile 5 derece arasında skorlanır (Tablo 2), (6,9,10). ASIA tarafından tanımlanan terimler ve ASIA sınıflandırması (6): Komplet hasar: En alt sakral segmentlerde motor ve duysal fonksiyon yokluğu olarak tanımlanır (Tablo1). Ġnkomplet hasar: En alt sakral segmentleri içermek üzere nörolojik seviyenin altında motor ve/veya duyusal fonksiyonun korunması olarak tanımlanır (Tablo1). 10

11 Motor seviye: Kendisinin üzerindeki anahtar kasların normal olarak (5/5) derecelendirildiği, en azından 3/5 değerindeki en kaudal anahtar kasın ait olduğu seviyedir. Duyusal seviye: Vücudun her iki tarafında iğne ve hafif dokunma duyusunun normal olduğu en kaudal seviyedir. Nörolojik seviye: Vücudun her iki tarafında normal motor ve duyusal fonksiyona sahip olan en kaudal seviyedir. Anahtar kası olmayan segmentlerde (C4 ve üzerini içeren yüksek servikal seviyeler, T12-L1 torakal seviyeler, S2-S5 sakral seviyeler) hem motor, hem nörolojik seviye duysal seviye ile belirlenir. Kemik seviye: Radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebra seviyesidir. Parsiyel KorunmuĢ Alan: Komplet yaralanmalar için kullanılan bir terimdir. Nörolojik seviyenin altında kısmen innerve dermatom ve/veya miyotomları ifade eder. 11

12 Tablo 1: ASIA Bozukluk Skalası (9) AIS Grade SKL Tanım A Komplet Sakral segmentlerde (S4,5) motor ve duyusal fonksiyon korunmamıştır. B İnkomplet Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon yoktur, duyusal fonksiyon devam eder ve sakral segmentlere (S4-5) kadar uzanır. C İnkomplet Sakral segmentlerde (S4,5) motor ve duyusal fonksiyon korunmuştur. İstemli anal kontraksiyon ve/veya motor seviyenin altında anahtar kasların yarısından fazlasında kas gücünün 3/5 in altında olmasıdır. D İnkomplet Sakral segmentlerde (S4,5) motor ve duyusal fonksiyon korunmuştur. Anahtar kasların en az yarısından fazlasında 3/5 kas gücü ve üzerinde olmasıdır. E Normal Motor ve duyusal fonksiyon normaldir. Tablo 2: Motor Indeks (6) Grade Tanım 0 Tam paralizi 1 Palpabl veya gözle görülebilen kontraksiyon 2 Aktif hareket, EHA, yerçekimi elimine edilmiş 3 Aktif hareket, tam EHA, yerçekimine karşı 4 Aktif hareket, tam EHA, yerçekimine karşı ve biraz direnç sağlanmış 5 Aktif hareket, tam EHA, yerçekimine karşı ve normal direnç sağlanmış 12

13 Tablo 3: Duyusal Fonksiyonlar Grade Tanım 0 Yok 1 Bozuk 2 Normal MSY SONRASI GÖRÜLEBĠLEN KLĠNĠK SENDROMLAR Santral Kord Sendromu: Medulla spinalisin servikal bölgede direkt mekanik kompresyon altında kaldığı durumlarda gelişebilir. Motor kayıp bacaklardan çok kollarda belirgindir (6). Brown-Sequard Sendromu: Sıklıkla servikal kordun kesici alet yaralanmalarında gözlenir. Medulla spinalisin lateral yarısı yaralanmıştır. İpsilateral tarafta motor ve propriyoseptif, kontrlateral tarafta ağrı ve ısı duyusunda kayıp oluşur (6). Anterior Kord Sendromu: Vertebranın öne dislokasyonu ya da disk ve vertebranın arkaya protrüzyonu sonucu omuriliğin anterior bölümünde kompresyon oluşur. Böylece propriosepsiyon etkilenmez ancak değişik derecelerde motor ve duyusal bozukluklar oluşur (6). Konus Medullaris Sendromu: Anatomik olarak, lomber segmentler T12 vertebral korpusu karşısındayken, sakral kord segmentleri L1 vertebra korpusu karşısındadır ve kord L1-L2 disk aralığında sonlanır. T11-T12 ve T12-L1 bölgesi torasik segmentlere göre daha haraketli oldukları için, bu bölgedeki yaralanmalar ve konus medullaris lezyonları sıktır. Başlangıçta bacaklarda ve anal sfinkterdeki flask paraliziyi, kronik evrede bir miktar kas atrofisi ve spastisite veya ekstansör plantar yanıtlarla birlikte refleks hiperaktivite izler. Duyusal bulgular değişkendir (6). Kauda Ekuina Sendromu: L1-L2 disk aralığı veya daha altındaki lezyonlar kauda ekina liflerini tutar. İnkomplet olgularda duyu korunurken motor korunma olmayabilir. Kauda ekuina sendromlarında prognoz daha iyidir. Arefleks mesane, barsak ve flask alt ekstremitelere ve refleks kaybı ile karakterizedir (6). 13

14 Posterior Kord Sendromu: Vertebra posterior elemanlarının fraktürleri ile birlikte hiperekstansiyon travmalarında görülür. Posterior kolonda kontüzyon olur. Hastanın spinotalamik fonksiyonları (ağrı, ısı duyusu ve gücü) korunur. Propriosepsiyon kaybı ve ataksi vardır (6). OMURĠLĠK YARALANMASI SONRASI GELĠġEN KOMPLĠKASYONLAR Bası yaraları Basınca bağlı gelişen iskemik doku hasarıdır. MSY nin en sık morbitide nedenlerindendir. MSY li hastalarının %80 inde hayatlarının herhangi bir döneminde bası yarsı oluşur (7). Sıklıkla sakrum, trokanterler, iskiyum ve topuklarda gelişir. Bası yaraları diğer komplikasyonlara zemin hazırlayabilir ve enfekte oldukları zaman sepsis hatta ölüme neden olabilirler (11). Nörojenik Mesane Nörojenik mesaneye bağlı üriner sistem infeksiyonları, hidronefroz, mesane taşı, vezikoüretral reflü gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. MSY li hastalarda nörojenik mesane ve buna bağlı komplikasyonlar en önemli mortalite ve morbitide nedenlerindendir. Genel olarak suprasakral lezyonlar overaktif mesaneye, sakral lezyonlar arefleks mesaneye yol açmaktadır (12-13). Spastisite MSY sonrası desenden inhibitör etkilerin kaybı ve spinal korddaki alfa motor nöronlarda intrinsik hipereksitabilite ile ilişkilidir. Spinal şoku takiben üst motor nöron yaralanması olan kişilerde gelişen spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve istemsiz kas spazmları ile karakterizedir. Yaralanmadan bir yıl sonra hastaların %70 inde spastisite ortaya çıkar (6,11). Otonomik Disrefleksi Yaralanma seviyesi T6 üzerindeki hastalarda spinal şok dönemi bittikten sonra, kontrol edilemeyen sempatik hiperrefleksi ve hipertansif otonomik kriz ile karakterizedir. Tetraplejiklerde görülme oranı %83 tür ve genellikle yaralanmadan birkaç ay sonra ortaya çıkar, üç yıl içerisinde geriler. Mesane, kolon, rektum, uterus ve deriden kaynaklanan ve 14

15 spinal korda giden stimuluslar, supraspinal inhibitör mekanizma bozulduğundan pek çok sempatik ve parasempatik refleks cevaplara neden olur. Lezyon seviyesinin altında vazokonstrüksiyon ve hipertansiyon, lezyon seviyesinin üzerinde vazodilatasyona bağlı flushing, soğuk terleme, bradikardi, solunum sıkıntısı gelişir. Otonom disrefleksi acil bir sorundur ve acil müdahale gerektirir (6,7). Heterotopik Ossifikasyon Doku oksijenizasyonunun azalmasına veya bilinmeyen bazı faktörlere bağlı olarak multipotansiyel bağ dokusu hücrelerin kondroblast ve osteoblastlara metaplazisidir. Paraartiküler ossifikasyon ile karakterizedir ve sıklıkla büyük eklemlerin fleksör yüzlerinde oluşur. En sık kalça, diz, omuz ve dirsekler etkilenir. MSY hastalarında %13-57 oranında, genellikle ilk 6 ay içinde görülür (14). Derin Ven Trombozu (DVT) DVT ve pulmoner emboli önemli morbidite ve mortalite nedenidir. En sık yaralanmayı takip eden ilk 2 haftada oluşur. Etyolojide staz, intimal hasar ve hiperkoagübiliteden oluşan Virchow triadı rol oynar. Erkeklerde, motor komplet kişilerde ve paraplejiklerde risk daha fazla olup, tanı koymada kontrast venografi altın standarttır (7,14). Gastrointestinal Komplikasyonlar MSY sonrası sık görülen GİS komplikasyonları ileus, gastrik boşalma problemleri konstipasyon ve akut dönemde peptik ülserdir. Bu durum yüksek seviyeli ve komplet yaralanmalarda daha fazladır. MSY li hastalarda intraabdominal patolojinin klasik semptom ve bulgularına rastlanmayabilir. Anoreksi, bulantı, vital bulgularda ve spastisitede değişiklik veya omuz ağrısı gibi refere ağrılar olabilir (6,7). Metabolik Sorunlar ve Endokrin DeğiĢiklikler Akut immobilizasyondan 2 hafta sonra kalsiüri artar, 1-6 ay arasında da maksimuma ulaşır. Ayrıca MSY li hastalarda hiperkalsemi, osteoporoz, parathormon ve D vitamini düzeylerinde baskılanma gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Hiperkalsemi çocuk ve genç erişkinlerde, çoklu kırık, komplet yaralanmalar, yüksek seviyeli lezyonlarda immobilizasyon ve dehidratasyonda daha sık gözlenir. Parathormon ve vitamin D düzeylerindeki baskılanmanın 6 ay içinde normale döndüğü bildirilmiştir (7,15,16). 15

16 Kardiovasküler Komplikasyonlar Komplet yaralanmalı ve lezyon seviyesi T6 üzerinde olan hastalarda ortostatik hipotansiyon görülebilir. MSY li hastalarda egzersiz kapasitesi, bazal metabolizma ve venöz dönüş azalır. Lezyon seviyesinin altında sempatik aktivitede azalma, venöz göllenme, istirahat kan basıncı düşüklüğü, refleks bradikardi ile sonuçlanır. Yüksek parapleji ve tetraplejik hastalarda ciddi koroner iskemiye rağmen semptomlar fark edilmeyebilir (7,14,17) Pulmoner Disfonksiyon Travmatik MSY li hastalarda solunum sistemi komplikasyonları ölüm nedenlerindendir. Göğüs kafesi, abdominal kaslar ve/veya diyafragma paralizisine bağlı olarak servikal ve yüksek torasik MSY li hastaların çoğunda pulmoner disfonksiyon gelişir. Atelektazi, pnömoni ve respiratuvar yetmezlik en sık görülen komplikasyonlardır. T6-T12 arası komplet yaralanmalarda abdominal ve alt interkostal kaslar tutulur ve öksürme refleksi bozulur. C4, spontan solunum için korunması gereken en üst seviyedir. Daha üst seviyeli yaralanmalarda mekanik solunum desteği gerekir (6,7,18). Posttravmatik Siringomyeli MSY sonrası görülen progresif miyelopatinin en sık nedeni posttravmatik siringomyelidir. 2 ay -25 yıl arasında ortaya çıkabilir. Semptomları segmental ve radiküler ağrı, geç motor ve duyusal kayıp, spastisitede artış ve hiperhidrozistir. Tanı manyetik rezonans görüntüleme ile konur (6,7,19). Cinsel Sorunlar ve Ġnfertilite MSY sonrası erkeklerde, ejakülasyon problemleri ve semen kalitesinde bozulma sonucu infertilite gelişir; Kadınlarda, MSY sonrası cinsel istek ve tatmin azalır. Yaralanmadan hemen sonra premenopozal % 5 kadında amenore görülür. Menstruasyon 6-12 ay içinde normale döner ve fertiliteyi etkilemez (6,7). 16

17 Ağrı MSY sonrası ağrı önemli ve yaygın bir problemdir. Ağrı (pain) latince "poena" (ceza, intikam, işkence) kelimesinden kaynaklanan, tanımı oldukça güç bir kavramdır. Uluslararası Ağrı Çalışma Grubu (International Association for the Study of Pain=IASP) na göre ağrı; Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim ve bir korunma mekanizması olarak tanımlanmaktadır (20,21). AĞRI SINIFLAMASI 1. Nörofizyolojik mekanizmalara göre a. Nosiseptif * Somatik *Visseral b. Nöropatik (nonnosiseptif) * Santral * Periferik c. Psikojenik 2. Süreye göre a. Akut b. Kronik 1.Nörofizyolojik mekanizmalara göre a. Nosiseptif Ağrı Nosiseptörler, sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptörlerce algılanan uyarılar ileti lifleri ile omuriliğe, oradan da talamusa iletilir ve serebral korteks tarafından ağrı olarak algılanır. Nosiseptif ağrı da, somatik ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Bu ikisi arasındaki temel farklılık somatik ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Somatik ağrı daha yoğun ve acı vericidir; visseral ağrı ise yaygın ve zor tarif edilebilen bir ağrı olduğundan değerlendirilmesi daha güçtür (21,22). 17

18 b. Nöropatik Ağrı Nöropatik ağrı, nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar. Nöropatik ağrının nosiseptif ağrıdan en belirgin farkı, nosiseptif uyarının sürekli olmasıdır. Sorunu başlatan fonksiyon bozukluğudur ve sinir mekanik olarak duyarlı hale geldikten sonra ektopik bir uyarı yayar. Büyük ve küçük lifler arasında çapraz bir iletişim oluşur. Bu arada merkezi işlevlerde bir hasar ortaya çıkar (21,22). Santral nöropatik ağrı: Merkezi sinir sisteminde talamik ağrı, inme sonrası ağrı, MSY sonrası ağrı gibi ağrıya yol açan bir lezyon vardır. Bu ağrı sendromları tedavisi en zor olan durumlardır (21,22). Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde postherpetik nevralji ve diyabette görülen ağrılı nöropatilerdir (21,22). c. Psikojenik Ağrı Psikojenik ağrı tanısını koymadan önce, somatik patoloji net bir şekilde ekarte edilmelidir. Tanı koyarken tanısal sinir bloğu yanında DSM-IV klasifikasyonundaki ağrının belirgin bir faktör olduğu psikolojik ve psikiyatrik durumlar da göz önüne alınmalıdır (21,22). 2. Süreye göre ağrının sınıflandırılması: Akut Ağrı: Ani olarak doku hasarı ile başlayan, neden olduğu lezyon ile arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan bir ağrı şeklidir. Akut ağrı, bir sendrom, bir hastalık değil, bir semptomdur (22). Kronik Ağrı: İyileşmesi için beklenen süreden daha uzun süren ağrıya kronik ağrı denir. Kronik ağrı için süre genellikle üç ila altı ay olarak kabul edilir. Kronik ağrıda fizyolojik değişikler ile ağrı arasındaki ilişki azalarak psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ön plana çıkar. Kronik ağrıda tabloya depresyon, anksiyete, sosyal ve ekonomik problemler de eklenmekte ve hastanın değerlendirilmesi güçleşmektedir (22). 18

19 3. Etyolojik sınıflama Ağrının sebebine göre yapılan sınıflamadır. Örneğin kansere, sistemik hastalıklara veya uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkar (22). 4-Ağrı Bölgesine göre sınıflama Bölgesel sınıflamada hem hasta, hem de hekim ağrıyı baş ağrısı veya bel ağrısı gibi anatomik olarak sınıflar (22). AĞRI MEKANĠZMALARI Normalde ağrı, bilinci yerinde olan beyine impulsların miyelinli A delta ve/veya myelinsiz C nosiseptif sinir lifleriyle iletilmesi sonucu oluşur. Bu afferent liflerin duysal uçları fizyolojik koşullarda yalnızca güçlü ve zararlı uyaranlarla aktive olurlar ve beyin bu yolla gelen uyarıyı ağrı olarak algılar. Fakat güçlü ve uzun süreli tekrarlayan uyaranlar ağrı sistemini etkiler ve sıklıkla duyarlı hale gelmesine yol açar. 1- Periferik mekanizmalar Nosiseptif süreçlerin başlangıç noktası primer afferent nosiseptörlerdir. Bunlar mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara yanıt veren sinir uçlarıdır. Nosiseptörlerin yanıt özelliklerine bağlı spinal korda doğru bir yayılım meydana gelir. Ağrı bilgisinin yayılımıyla ilgili reseptörler iki sınıfta toplanır: A delta mekanotermal ve ve C polimodal nosiseptörler. Normal koşullarda bu uyaranlar yüksek eşik değerdeki nosiseptörleri harekete geçirirler; klinikte ise ağrılı uyaran uzamış travma ve doku harabiyetine bağlıdır. Doku harabiyeti inflamasyona ve dolayısıyla nosiseptörlerin daha fazla uyarılmasına yol açar. Ağrılı uyaran dört aşamada üst merkezlere doğru bir yol izler. Transdüksiyon: Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir. Sıcak bir uyaranın ağrılı hale geçebilmesi için belirli bir derecenin üzerine çıkması gerekir. Nosiseptörler normal bir ısıya karşı duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçerler. Transmisyon: Nosiseptörlerce algılanan ağrının daha üst merkezlere iletilmesidir. İletimde miyelinli A delta ve miyelinsiz C lifleri etkin rol üstlenir. Miyelinli A delta lifleri hızlı ileten, sensitizasyona açık, termal ve mekanik uyaranlarla uyarılan liflerdir. Miyelinsiz C 19

20 lifleri ise polimodal bir özellik gösteren, her türlü uyarana karşı duyarlılığı olan, yavaş ileten liflerdir. Diğer sinir lifleri de çeşitli biçimlerde ağrılı uyaranın iletimine katılır. Modülasyon: Omurilik seviyesinde meydana gelen bir olaydır. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir. Persepsiyon: Omurilikten geçen uyarının çeşitli çıkan yollar aracılığıyla üst merkezlere doğru iletilip ağrının algılanmasıdır (21). Resim 1: Ağrıda periferik mekanizmalar (21) Periferik sensitizasyon: İnflamatuar süreçte bölgeye gelen hücrelerce çeşitli intrasellüler maddeler salgılanır. Nosiseptif uyaranın kendisi de nörojenik bir inflamasyon cevabı oluşturarak P maddesi, nörokinin A, CT-gene related peptide (CGRP) salgılanmasına yol açar. Böylece siklo-lipooksijenaz yollarındaki inflamatuvar mediyatörlerin salınması yüksek eşik değerdeki nosiseptörleri uyararak periferik sensitizasyonu oluşturur. Duyarlanma sonucu düşük şiddetteki mekanik uyaranlar bile ağrılı olarak algılanır. Aynı biçimde hasar bölgesinde ısı uyaranına karşı yanıtta da artış meydana gelir. İnflamatuvar cevabı durdurmak için genelde COX inhibitörleri olan non steroid antiinflamatuvarlar tercih edilir (21). 20

21 Periferik sinir harabiyeti: Sinir harabiyeti sonrası Nerve growth factor (NGF) gibi peptidlerde artış meydana gelir. NGF, sensorial uyaranlara karşı hassasiyetin artışında rol oynar. Sempatik sinir sistemi: Sinir harabiyetinde küçük bir travma bile sempatik aktivitede bozukluğa yol açabilir. Bu da kompleks bölgesel ağrı sendromuna yol açabilir (21). 2. Santral mekanizmalar Arka boynuz, primer afferentlerin sonlandığı merkezdir. Primer afferent nosiseptörler genellikle Lamina I, II ve V te sonlanırlar. Burada arka boynuzdaki ikinci sıra nöronlarıyla bağlantı kurarlar. İki tip ikinci sıra arka boynuz nöronu vardır. Birinci tip nöronlar nosiseptif spesifik, ya da yüksek eşik değerde, ikinci tip ise wide dynamic range (WDR) nöronlar olarak adlandırılır. Nosiseptif spesifik nöronlar yüzeyel laminalarda yer alır ve özellikle ağrılı uyaranlara yanıt verirler. WDR nöronlar ise genellikle daha derinde yer alır ve hem ağrılı hem de ağrısız uyaranlara yanıt verirler; Ancak aşırı hassas hale gelebilirler. Belirli bir nöron miktarının aktivitesi eşik değerini aştığı takdirde ağrısız olan dokunma uyaranları da ağrılı olarak algılanır ve allodini gelişir. Arka boynuzdaki ağrı sürecinde nörotransmitterler ve nöromodülatörler yer alır. Özellikle glutamat-aspartat gibi eksitatör aminoasitler ile N-metil-D aspartik asit (NMDA) ve nonnmda reseptörleri içerir. Primer afferentlerden salıverilen P maddesi, nörokinin A ve CGRP gibi peptidler ise nosisepsiyonda görevlidir. Nosiseptif modülasyonda rol alan diğer reseptörler opioid (mü ve kappa), GABA (gama amino bütirik asit), 5HT (serotonin) ve adenozindir ( 21). Santral sensitizasyon Travmadan sonra normalde ağrısız olan mekanik uyaranlara karşı hassasiyet (allodini) meydana gelebilir. Primer hiperaljezinin aksine ısı uyaranının eşik değerinde bir değişiklik yoktur. Bu değişikliklerin travma sonrası spinal kord arka boynuzunda meydana gelen olaylara bağlı olduğu ve bunun da santral sensitizasyon olarak tanımlanması gerekir. Bu değişiklikler ağrı sırasında merkezi sinir sisteminin esnek bir yapıda olduğunu düşündürür. C liflerini uyaracak seviyede bir ağrılı uyaranın sadece arka boynuz nöronlarını değil, uyaran boyunca bütün nöronal aktiviteyi de ilerleyici bir biçimde arttırdığı gösterilmiştir. Burada bilinmesi gereken spinal kord nöronal aktivitesinde wind up olayıdır ve NMDA reseptörlerinin aktivasyonuna bağlıdır. Wind up ile nöronlar diğer inputlara karşı daha duyarlı hale gelir ve santral sensitizasyonun önemli bir komponentidir. Ama santral 21

22 sensitizasyonda arka boynuzda meydana gelen başka değişiklikler de vardır: Birincisi; algılama alanında ortaya çıkan genişleme ile spinal nöron sadece kendi alanında değil diğer bölgelerde de etkili olur. İkincisi; cevaba karşı şiddet ve sürede uzama varken sonuncu eşik değerde düşme meydana gelmesidir. Bütün bu olaylar postoperatif ağrı gibi akut ağrı durumlarında ve kronik ağrı değişiminde rol alır (21). Spinal Düzeyde Modülasyon Ağrılı uyaran arka boynuzda da çeşitli modülasyonlara uğrar. Arka boynuza ulaşan afferent uyarılar çeşitli inhibitör mekanizmaları harekete geçirirler ve böylece diğer giren uyaranların etkisini azaltmaya çalışırlar. İnhibisyon aynı şekilde lokal inhibitör internöronlar ve inen yollarla da artırılmaya çalışılır. Arka boynuza gelen ağrılı uyaranlar pre ve postsinaptik bölgelerde yer alan opioid, alfaadreno, γ-amino butirik asit (GABA) ve glisin reseptörleri tarafindan endojen ve eksojen ajanlar aracılığıyla modülasyona uğrarlar (21). SPĠNAL YOLAKLAR NOSĠSEPTĠF ASSENDAN SĠSTEMLER Arka boynuzdaki ikinci sınıf projeksiyon nöronlari ve ön boynuzdaki bazı nöronlar çeşitli yollarla supraspinal bölgelere ulaşırlar. Bu sisteme anterolateral afferent traktuslar, retiküler sistem ve talamus dahildir. Anterolateral afferent traktuslar: Spinotalamik traktus, spinoretiküler traktus ve spinomezensefalik traktustur. Bunların hepsinin projeksiyon nöronları çaprazdır ve anterior kommissurada çapraz yaparlar (23). Spinotalamik traktus: Lamina I,V,VII nöronlarından köken alır ve talamusun VPL çekirdeğinde sonlanır. Ağrılı impulsu en hızlı ileten ve en hızlı lokalize eden liflerdir (23). Spinoretiküler traktus: Anterolateral assendan sistem içinde ilerleyerek bulbus ve ponstaki retiküler çekirdek gruplarına uzanır. Ağrılı impulsları lokalize etmekten çok kortikal ve subkortikal yapıları (limbik sistem ve diensefalon) genel bir uyanıklık içinde tutmak, zararlı uyarana karşı alarm hali yaratmakla görevlidir (23). 22

23 Spinomezensefalik traktus: Lamina I ve V teki nöronlardan köken alarak mezensefalik periaquaduktal gri cevher (PAG) e dek yükselir. PAG de analjezik etki sağlayan enkefalinerjik nöronların bulunması burayı antinosiseptif mekanizmaların tetiklendiği önemli bölgelerden biri yapar. Ayrıca bu bölge, hipotalamus, limbik sistem ve korteksle bağlantılıdır (23). Spinotalamik (neospinotalamik) traktus: Ağrının yer, zaman, şiddet gibi boyutlarıyla algılanmasında, spinoretiküler ve spinomezensefalik yollar ise (paleospinotalamik yol) ağrının affektif ve otonomik özelliklerinin oluşmasında rol oynar. Dorsal funikulus ve spinoservikal traktuslar da ağrı sinyalleri taşıyabilirler. Bunun bir örneği, ağrı cerrahisinde anterolateral traktusun kesilmesine rağmen bir süre sonra ağrının yeniden algılanmasıdır (23). SUPRASPĠNAL YAPILAR İkinci sıra nöronlar spinal kordda yukarıya doğru çıkarak beyin sapından talamus ve kortekse kadar çeşitli supraspinal yapılarda sonlanırlar. KORTĠKAL YAPILAR Korteksin ağrı algılamasındaki rolü tam olarak açıklanamamıştır. Birinci ve ikinci duyusal alanlar, frontal lob (özellikle 9 ve 12. alanlar), posterior parietal bölge ile korteksin bu bölümlerini birbirine bağlayan assosiasyon lifleri serebral korteksin ağrı ile ilgili bölümlerini oluşturur. Kültürel değerler, anksiyete, telkin ve geçmiş deneyimler, gerek ağrı eşiğini ve gerekse ağrıya karşı reaksiyonları saptayan önemli faktörlerdir. Ağrı olayındaki bu üst düzey işlevlerin kortikal mekanizmalarla ortaya çıktığı ve özellikle frontal lobun bu üst düzey işlevlerde rol aldığı düşünülmektedir. Parietal bölgenin ağrının değerlendirilmesinde, frontal bölgelerin ise ağrıya karşı emosyonel cevapta etkili olduğu düşünülmektedir (21). 23

24 ANTĠNOSĠSEPTĠF DESSANDAN SĠSTEMLER Endojen opioid peptidler ile ağrılı impulslara karşı spinal ve supraspinal düzeyde enkefalinerjik ve monoaminerjik bir inhibisyon söz konusudur. Mezensefalonda yer alan enkefalinerjik nöronlar serebral korteks ve hipotalamus ile bağlantı içindedirler. Hipotalamus kökenli nöronlar endorfin taşırlar. Diensefalik endorfin ve mezensefalik enkefalin nöronları bulbusta ki serotonin nöronlarını eksite ederler. Bu nöronlar da dorsilateral fasikulus içinden inerek, dorsal boynuz nosiseptif projeksiyon nöronları üzerinde inhibisyon yaparlar.bulbus ve pons üzerinde lateral yerleşimli, nörotransmitterleri noradrenalin olan nöronlar mevcuttur. Bu sistemde alfa adrenerjik reseptörleri kullanarak dorsal boynuz projeksiyon nöronları üzerine inhibitör etki yapar. Antinosiseptif spinal segmental sistemde spinal yerleşimli enkefalinerjik ve dinorfin taşıyan nöronlar bulunur. Bu nöronlar inici inhibitör sistemlerin eksitasyonu ile primer afferent sinapslar üzerinde inhibisyon yaparlar (23). AĞRI TEORĠLERĠ Bu güne kadar ağrı ile ilgili üç önemli teori öne sürülmüştür. Bunlar spesifik teori, pattern teorisi ve kapı kontrol teorisidir. Spesifik teori: Ağrı spesifik liflerle iletilir. Bu uyaranlar merkezi sinir sisteminde spesifik bir alanda sonlanırlar. Pattern teorisi: İmpuls spinal korda girdikten sonra ağrı duyusunun başlaması için uyarının birikmesi gerekir. Bu birikimin sinir sistemindeki akımlar olduğu ileri sürülmüştür. Nöronun bir kollaterali kendisinin yeniden uyarılması için uyarılır. Bu pozitif feedback mekanizma nöronu sürekli deşarj halinde tutar. Kapı kontrol teorisi: 1965 yılında Ronald Melzack ve Patrick Wall tarafından ileri sürülen bu teori ağrı konusunda bir devrimdir. Bu teoriye göre ince liflerle (A delta ve C lifleri) spinal korda gelen nosiseptif impulslar arka boynuz substansia jelatinosadaki (II ve 24

25 III lamina) inhibitör internöronun etkisini ortadan kaldırırlar. İnhibitör internöronun doğal aktivitesi lamina V teki T hücrelerinin aktivitesini inhibe etmektir. Nosiseptif impulslar inhibitör internöronun aktivitesini suprese ederek T hücreleri üzerindeki inhibitör etkiyi ortadan kaldırırlar, yani kapıyı açarlar ve ağrılı uyaranlar üst merkezlere çıkarlar. Komşu kalın liflerden gelen uyarılar ise substansia gelatinosadki inhibitör ara nöronun inhibe edici etkisini arttırır. İnce liflerle gelen nosiseptif uyarılar yukarı geçemez, yani kapı kapanır. Böylece kalın liflerin uyarılmasıyla medulla spianlis seviyesinde ağrı kontrolü sağlanır. (21,24). Biyokimyasal Teori: Opioid peptidlerin de ağrı oluşumunda ve kontrolünde rolü vardır. Endojen opioid sistemde 3 opioid peptid bulunur. Beta endorfin, enkefalin, dinorfin, (neoendorfin). Beta endorfinler, primer olarak hipofizden ve bazal hipotalamustan salınırlar. Diğer endojen opioidler santral sinir sistemine yaygın olarak dağılmışlardır. Enkefalinlerin delta ve mü reseptörlerine karşı afiniteleri vardır. Dinorfinler kappa reseptörlere bağlanırken, beta endorfinler her üç reseptöre bağlanırlar. Analjezinin beta endorfinlerin ve enkefalinlerin bağlandığı mü reseptörleriyle sağlandığı düşünülmektedir. Öte yandan dinorfinler de zayıf analjeziklerdir (21,24) 25

26 AĞRI DEĞERLENDĠRME YÖNTEMLERĠNĠN SINIFLANDIRILMASI Ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde önemli noktalar anamnez ve fizik muayenedir. Bunları desteklemek için bazı tanısal testleri istenebilir (25). 1-Tek boyutlu bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri a-görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale-VAS) b-sözel Tarif Skalaları (Verbal Descriptor Scale-VDS) c-sayısal Değerlendirme Skalaları (Numerical Rating Scale) d-yüz İfadesi Skalası (Face Scale-FS) e-dermatomal Ağrı Çizimi 2-Çok Boyutlu Bireysel Ağrı Değerlendirme Yöntemleri a- McGill Ağrı Anketi (McGill Pain Questionnaire MPQ) b-lanss Ağrı Anketi (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) c-darmouth Ağrı Anketi (Darmouth Pain Questionnaire-DPQ) d-hatırlatıcı Ağrı Değerlendire Kartı (Memorial pain assestment card-mpac) e-karşıt Yöntem Karşılaştırılması (Cross-Modality Matching-CMM) 3-Objektif Kriterli Ağrı Derecelendirme Yöntemleri a-davranışsal Ölçümler b-fizyolojik Ölçümler c-nörofarmakolojik Ölçümler d-nörolojik Ölçümler 26

27 NÖROPATĠK AĞRI Nöropatik ağrı somatosensoriel sistemi doğrudan etkileyen bir lezyon veya hastalık sonucu ortay çıkan ağrı olarak tanımlanmaktadır (26). Nörojenik ağrı, çevresel veya santral sinir sisteminin geçici bozukluklarından veya lezyonlarından kaynaklanan ağrıları içerirken, nöropatik ağrı geçici bozuklukları içermez ve bu nedenle dönüşümsüz, uzun süreli durumları işaret eder (27). Otonom sinir sistemi de nöropatik ağrıda yaygın olarak rol oynamaktadır ve bu ağrılar kompleks rejyonel ağrı sendromu olarak adlandırılmaktadır (28). NÖROPATĠK AĞRI PATOFĠZYOLOJĠSĠ PERĠFERĠK MEKANĠZMALAR Ektopik deģarj Ektopik deşarjlar hem peirferik sinirden, hem de sinir hücresinin gövdesinden kaynaklanbilir. Afferent aksonun ana hücreden kesilme veya kopma gibi nedenlerle ayrılması, demiyelinizasyon sonucu fonksiyonel blok oluşması gibi nedenlerle görülür ve lezyon bölgesinde voltaj-duyarlı Na kanal proteinlerinin birikmesine bağlıdır. Na kanal proteinlerinin birikmesiyle aksiyon potansiyeli eşiği düşer ve akson membranının elektriksel özelliklerinde, yaralanma sonucu, yeniden yapılanma (remodelling) gelişir. Na kanal proteinleri dorsal root ganglionunda (DRG) sentez edilir ve aksondan anterograd aksoplasmik akımla taşınır. Ektopik deşarj yaralanan akson bölgesinde, DRG de ve tomurcuklanma alanlarında oluşur ve bu bölgelerde termal, mekanik, kimyasal uyaranlara artan duyarlılık nedeniyle bu tür stimuluslarla deşarj başlar (29,30). Sinir yaralanması bölgesinde ilk olay sitokinlerin, IL ile tümör nekroz faktör alfa (TNFα) nın artışıdır. IL ve TNF α nın artışı ile NGF ve IL-6 indüklenir ve NGF salınması yeni kanal proteinlerini artırır (31,34). Nosiseptörlerde sensitizasyon Periferik sinir yaralanmasında lezyon bögesinde, özellikle C liflerinde uyarılma eşiği düşer; termal ve mekanik uyaranlara cevap artar. Bunun nedeni lokal hasarlanmış nöronlardan salgılanan P maddesi (SP) dir (31). 27

28 Sempatik aktivite, sempatik-afferent coupling Sinir lezyonlarından sonra sağlam ve hasarlanmış nöronlarda α adrenoreseptörler oluşur ve bunlar sempatik terminallerden salgılanan noradrenaline duyarlı hale gelir. Aynı olay DRG de de oluşur. Yaralanmış nöronlar dolaşımdaki adrenalin ve noradrenaline duyarlı hale geldiğinden sempatik efferentlerle duysal afferentler arasında bir bağlantı (sempatikafferent coupling) oluşur. Bunun yanında sempatik aksonlar DRG de ana hücreler etrafında sepet benzeri oluşumlar yaparak depolarizasyona yardım ederler. Bu olayın sorumlusunun NGF olduğu düşünülmektedir (31). Lifler (duysal afferentler) arası anormal iletiģim Yaralanma glial kılıfların bozulmasına yol açarak birbirine komşu aksonlar arasında elektriksel veya kimyasal bağlantı gelişir. Buna karşılıklı uyarılma (cross-excitation) denir ve Aβ lifleri C liflerini uyarabilir. Ayrıca primer afferentlerde tekrarlayan senkron aktivite komşu nöronlarda otonom ateşlenmeye yol açar. Bu olay sinir lezyonundan hemen sonra görülür ve yapısal bozulma ile ilgili değildir (31). SANTRAL MEKANĠZMALAR Ağrı; kontrol sistemlerinde bozulma, spinal kord seviyesinde segmenter, supraspinal oluşumlar seviyesinde ise inhibitör kontrolün kaybı şeklinde görülür. Spinal seviyede DRG de presinaptik inhibisyon azalması ile segmenter kontrol bozulur. Bunun yanında WDR nöronlarının miyelinli afferentlerle postsinaptik inhibisyonunun azalması gene segmenter ağrı kontrol sisteminde bozulmaya yol açar (29,30,32). Supraspinal inhibisyon azalması desendan inhibitör sistemde gelişir. Devamlı akan nosiseptif input beyin sapı nöronlarının aktivitesinde uzun süren değişikliklere yol açar; bu değişiklikler ağrının fasilitasyonuna ve nöropatik ağrının devamına yardım eder hale gelirler. Burada desendan liflerin inhibisyon yerine fasilitasyon görevi yaptıkları görülmektedir ve fasilitasyonun beyin sapı kolesistokinin tarafından gerçekleştirildiği düşünülmektedir (33). Supraspinal oluşumlar arasında talamusta ağrı-bağımlı plastik değişiklikler, kortikal somatosensoryel bölgelerde reorganizasyon, bazal ganglionlarda bölgesel kan akımı değişiklikleri saptanmıştır. Supraspinal oluşumlardaki bu değişikliklerin nöropatik ağrının oluşum ve gelişiminden sorumlu oldukları düşünülmektedir (31). 28

29 Anatomik reorganizasyon Nosiseptif afferent nöronlar spinal kord dorsal boynuz Lamina I ve II (substantia gelatinosa) de sonlanarak ikincil nöronlarla sinaps yaparlar. Lamina II C liflerinin sonlandığı bölgedir. Sinir yaralanması sonucu Lamina II de C lifleri terminallerinde dejenerasyon ve kayıp olabilir. Sağlıklı Aβ liflerinin Lamina III ve IV deki santral projeksiyonları Lamina II ye tomurcuklanır ve ikincil ağrı ileten nöronlarla sinaps yapar. Bu şekilde ağrısız uyaranlar ağrılı duyumlar haline gelir (allodini). Bu durumda C liflerinde büyük kayıp vardır ve onlardan salgılanan nöropeptidler bu organizasyondan sorumludur (31). Santral sensitizasyon Periferik sinir yaralanması sonucu medulla spinalise devamlı akan input nöroplastik reorganizasyona yol açar. SP, glutamat, CGRP, GABA ve nörokinin A gibi nörotransmitterlerin salgılanması santral sensitizasyon ve disinhibisyonda temel basamaktır. Bu transmitterler primer afferent liflerin dorsal boynuz sonlanmalarında prepost sinaptik etki gösterirler. Sensitizasyon kaskadı primer afferent input sonucu presinaptik SP, glutamat ve CGRP salgılanmasıyla başlar. Post sinaptik membranda glutamat alfa amino 3 hidroksi metil 4 izoksazolepropionik asit (AMPA) reseptörlerine, SP nörokinin reseptörlerine bağlanır ve intrasellüler kalsiyum iyonları salınımı başlar. Normalde istirahat potansiyelinde Magnesyum iyonları ile tıkalı bulunan NMDA reseptörü iyon kanalı Mg tıkacının kalkışı ve NMDA reseptör aktivasyonu ile açılarak hücre içine Ca girmeye başlar. Ca iyonları ikincil mesajlar yolu ile proteinkinaz C, fosfolipaz C, nitrik oksit (NO) sentetaz aktivasyonu ve erken gen indüksiyonuna yol açar. Proteinkinaz C NMDA reseptörünü fosforilize ederek Mg blokajını devamlı kaldırır, NO presinaptik membrana geri dönerek diğer reseptörleri sensitize eder. Aynı zamanda nosiseptif afferentlerin uzun süren aktivasyonu sonucu gelişen hücre ölümünden sorumludur. Artan fosfolipaz C, prostoglandin (PG) lerin artışına yol açar ve PG ler komşu nöronlarda eksitabilite artışı, reseptif alanların genişlemesi, sekonder hiperaljezinin oluşması gibi olaylara yardım ederler (31). Disinhibisyon Nöropatik ağrı oluşumunda korteksten spinal korda inen inhibitör kontrollerin kaybı önemli yer tutar (34). Disinhibisyonda esas olay sinir yaralanmasının dorsal boynuz 29

30 inhibitör ara nöronlarında ölüme yol açmasıdır. Bu durumda dorsal boynuz nöronları aşırı ve spontan ateşleme gösterir. Segmenter ağrı kontrol bozukluğu nedenleri arasında sayılan bu durumda spinal kord GABA konsantrasyonunun azaldığı bildirilmiştir (30,35). Bu inhibitör kontrollerin bozulması veya kaybı ile dorsal boynuz nöronu afferent input ile cevap olarak abartılı şekilde ateşlenir ve hastada allodini ortaya çıkar (34). Sonuç olarak; nöropatik ağrının pek çok mekanizma ile ortaya çıktığı, hastalarda birden fazla mekanizmanın varolabildiği söylenebilir. Buna karşın bu olgularda semptomların giderilmesinden çok mekanizmaların anlaşılması ve onlara yönelik tedavi ajanlarının kullanılması ile bu çok kompleks ağrı sendromunun tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilebilir (31). IASP NÖROPATĠK AĞRI TERĠMLERĠ Ağrı terimi Tanım Allodini Hiperaljezi Hiperpati Parestezi Disestezi Anestezi Nöropati Nöralji Kozalji Nosiseptör Noksiyöz stimulus Santral ağrı Ağrılı olmayan bir stimulusun neden olduğu ağrı Ağrılı stimulusa artmış cevap Uyarıya anormal ağrılı cevap ile karakterize ağrılı sendrom Spontan veya uyarılma ile oluşan anormal duyu Spontan veya hoş olmayan anormal duyu Ağrılı stimulus ile ağrının yokluğu Bir sinirdeki patolojik veya fonksiyon bozukluğu Bir sinir veya sinirlerin bozukluğundaki ağrı Travmatik bir sinir lezyonundan sonra devam eden yanıcı ağrı Ağrılı veya potansiyel olarak ağrılı stimulusa karşı aşırı duyarlı spesifik reseptör Normal dokuda hasar oluşturacak stimulus SSS disfonksiyonu veya lezyonuna bağlı olan ağrı 30

31 NÖROPATĠK AĞRI NEDENLERĠ Nöropatik ağrı sınıflandırılmasında geleneksel yaklaşım altta yatan sebebe göredir ve nöropatik ağrı yaygın olarak sinir sisteminin lokalizasyonu temel alınarak santral, periferal ve mikst olamak üzere üç gruba ayrılır (36). I-Periferik Nedenler II-Santral Nedenler III- Mikst Tip A-Lokal -Tuzak nöropatileri -Postherpetik nevralji -Diabetik mononöropati -İskemik nöropati -Poliarteritis nodosa -Posttravmatik nevralji B-Diffüz -Pleksus yaralanmaları -Spinal kord traktus lezyonları (travma, tümör, siringomiyeli) -Orta beyin-pons lezyonları -Talamik lezyonlar (tümör, inme) -Kortikal lezyonlar -Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS) -Radiküler ağrı -Postmastektomi ağrısı -Posttorakotomi ağrısı -Fantom ağrısı -Diabetes mellitus -Amiloid -Plazmositom -Duysal herediter nöropatiler -AİDS nöropatisi -B Vitamini yetmezliği -Toksik nöropatiler 31

32 NÖROPATĠK AĞRI TANISI Nöropatik ağrıyı değerlendirirken şu kriterler uygulanmalıdır: 1.Kesin nöroanatomik dağılımı bulunan ağrı 2.Periferik ve santral somatosensoriyel sistemi etkileyen hastalık ve lezyonu düşündüren hikaye 3.Kesin nöroanatomik dağılımın en az bir teyit edici test ile gösterilmesi 4.Nöropatik ağrı yapabilecek hastalık ve lezyonu en az bir teyit edici test ile gösterilmesi Tanı koymada; 4 kriterin birlikte olması kesin nöropatik ağrı, 1.ve 2. kriter ile 3. ve 4. kriterden birinin olması muhtemel nöropatik ağrı, 1. ve 2. kriterin olması 3. ve 4. kriterin olmaması ihtimal dahilinde nöropatik ağrı olarak değerlendirilir (37). TANI TESTLERĠ Duyu testinde konvansiyonel klinik muayene, pamuk, iplik ya da fırça ile uygulanan dokunma İğne batırma ile yapılan mekanik uyarı ve sıcak-soğuk testidir. Muayene sırasında cilt ısısı mutlaka ölçülmelidir. Cilt ısısındaki değişiklikler ağrıya bağlı disotonomiyi gösterebilir. Ödem, renk değişikliği, terleme bozukluğu, deri atrofisi, tırnaklardaki değişiklikler sempatik kaynaklı ağrı değerlendirmesinde mutlaka muayene edilmelidir. Disotonomi bulguları sempatik kökenli ve sempatik kökenli olmayan ağrılarda da gözlenebilir. LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs) ağrı ölçeği, nöropatik ağrı ile nosiseptif ağrının ayırıcı tanısında, yatak başında uygulanabilecek basit ancak yararlı bir testtir ( ). Ağrı şiddeti için VAS (Visual Analog Scale) kullanılmaktadır. PAIN DETECT, Neuropathic Pain Scale (NPS) ve ID-Pain, Douler Neuropathic 4 Question (DN4), Northwick Park Neck Pain Questionnaire (NPQ) değelendirmede kullanılan diğer testlerdir (37). Yatak başında uygulanan değerlendirme yöntemleri yetersiz kaldığında Quantitative Sensory Testing; kantitatif duysal test (QST) uygulanmalıdır. Dikkatli bir muayene ile sensoryal bozuklukların dağılımı tespit edilebilir. İstirahat halindeyken sinir veya kök hasarına bağlı ağrı her zaman ortaya çıkmayabileceğinden ağrıyı tetikleyici manevralar yapılmalıdır. Özel testler arasında, motor sinir ileti incelemeleri (sinir ileti hızlarının ölçümü, BKAP -Birleşik Kas Aksiyon Potansiyeli- amplitüdlerinin ölçümü) ve daha klasik bir yöntem olan elektromiyografi (EMG) sayılabilir. Kalın miyelinli duysal liflerin sinir ileti hızı ve aksiyon 32