Pediatrik multipl sklerozda siklofosfamid tedavisi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Pediatrik multipl sklerozda siklofosfamid tedavisi"

Transkript

1 Pediatrik multipl sklerozda siklofosfamid tedavisi N. Makhani, MD M.P. Gorman, MD H.M. Branson, MD L. Stazzone, NP B.L. Banwell, MD T. Chitnis, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için Dr. Tanuja Chitnis, Partners Pediatric Multiple Sclerosis Center, Massachusetts General Hospital, ACC-708, 55 Fruit Street, Boston, MA ÖZET Amaç: Multipl sklerozlu çocuklarda çok merkezli siklofosfamid tecrübelerimizi gözden geçirmek. Yöntem: Siklofosfamid ile tedavi edilen MS li çocuklar n retrospektif kart gözden geçirmesi. Demografik, klinik, tedavi ve MRG parametreleri topland. Bulgular: Siklofosfamid ile tedavi edilen 17 MS li çocuk saptad k. Tedaviye bafllanmadan önce 1 hasta d fl ndaki tüm hastalarda Geniflletilmifl Özürlülük Durumu Ölçe i nde kötüleflme veya çok say da nüks izlenmekteydi. Çocuklar afla daki üç rejimden biriyle tedavi edildi: 1) sadece indüksiyon tedavisi, 2) indüksiyon tedavisi ile idame tedavisi veya 3) sadece idame tedavisi. Tedavi, relaps oranlar n n azalmas n ve hastalar n ço unda tedaviye bafllanmas ndan 1 y l sonraki özürlülük skorunun de iflmemesini sa lad. Vakalar n ço unda daha uzun takip mümkün oldu. Hastalar n ço unda siklofosfamid kolay tolere edildi. Buna karfl n, kusma, geçici alopesi, osteoporoz ve amenore gibi yan etkiler görüldü. Baflar yla tedavi edilen hastalardan birinde mesane karsinomu geliflti. Sonuçlar: Siklofosfamid, ilk seçenek tedavilere dirençli agresif multipl sklerozlu çocuklar n tedavisinde seçeneklerden biridir. Hasta seçimi, tedavinin uygulamas ve monitorizasyona yönelik öneriler tart fl lm flt r. Neurology 2009;72: SÖZLÜK ARR = y ll k relaps oranlar ; EDSS = Geniflletilmifl Özürlülük Durumu Ölçe i; IVIg = IV immunoglobulin; MS = multipl skleroz; PLEX = plazmaferez; RRMS = relapsing remitting multipl skleroz; SPMS = sekonder progresif multipl skleroz.. ntravenöz siklofosfamid (Cytoxan ; BMS Oncology, Princeton, NJ) multipl skleroz (MS) tedavisinde ikinci seçenek olarak kullan lan alkilleyici bir ajand r. Genellikle ayl k idame tedavisi olarak uygulan r, baz vakalarda önce indüksiyon tedavisi uygulan r. Siklofosfamidin relaps oranlar n düflürmekte 1,2 ve MRG lezyon art fl n n kontrolünde 1,3 etkili oldu u gösterilmifltir. Bununla beraber, hastal n ilerlemesini geciktirdi- ine dair etkisi oldukça de iflkendir. 4,7 Baz çal flmalarda siklofosfamid tedavisinin en fazla yarar n n genç eriflkin hastalarda ve erken dönemdeki sekonder progresif MS de 6,7,10 olabilece i ileri sürülmüfltür. 7 9 MS, tüm hastalar n % unda 18 yafl ndan önce bafllar. Relapslar çocuklarda eriflkinlerden daha s k olur, bu hastal n yüksek düzeyde inflamatuvar oldu unu göstermektedir. 14 Baz çal flmalarda, pediatrik dönemde bafllayan MS hastalar n n ilk ataktan progresif özürlülük geliflene kadarki hastal k süresinin daha uzun oldu unu gösterilmifltir. Bununla beraber, bu son durumun geliflti i yafl eriflkin dönemde bafllayan MS den da- 13 Mart 2009 da adresinde elektronik olarak yay mlanm flt r. Hospital for Sick Children (N.M., H.M.B., B.L.B.), University of Toronto, Kanada; Partners Pediatric Multiple Sclerosis Center (M.P.G., T.C.), Massachusetts General Hospital for Children, Boston; Children s Hospital (M.P.G.), Boston ve Partners Multiple Sclerosis Center (L.S., T.C.), Brigham and Women s Hospital, Boston, MA. Pediatric Multiple Sclerosis Centers of Excellence Grant from the National Multiple Sclerosis Society, USA (T.C.) ve the Multiple Sclerosis Scientific Research Foundation of Canada (B.L.B.) taraf ndan desteklenmifltir. Ayr ca M.P.G., National Multiple Sclerosis Society (Central New England Chapter) Clinical Fellowship taraf ndan desteklenmifltir. Beyan: Yazarlar n bir beyan yoktur. laçlar: Siklofosfamid (Cytoxan ; BMS Oncology, Princeton, NJ). Copyright 2009 by AAN Enterprises Inc. 293

2 ha gençtir. 11,13,15 Hastalar n bir alt grubunda erken nörolojik ve biliflsel ifllev kayb na neden olan agresif tip görülür. 16 Pediatrik MS de akut relaps tedavisinde V kortikosteroidler kullan l r. 17 V immunglobulin (IVIg) ve plazma de iflimi dirençli vakalarda kullan l r. 18,19 Betainterferon ve glatiremer asetat profilaktik tedavi kullan lmakta ve çocuklarda da önemli baflar sa lanmaktad r Bununla beraber, baz çocuklarda ilk seçenek tedaviler baflar - s z olur ve tekrarlayan relapslar, MRG aktivitesi ve özürlülük art fl gözlenir. Bu durumda ikinci seçenek tedavilere gerek duyulur. Birkaç relaps veya konvansiyonel hastal k modifiye edici tedavilere yan ts z MS hastal k aktivitesinin oldu u çocuklarda siklofosfamid kullan m na dair çok merkezli tecrübemizi sunmaktay z. YÖNTEM Relapslar ile seyreden MSS demyelinizasyonunun oldu u, uluslararas kabul gören k lavuzuna göre 23 relapsing-remitting multipl skleroz (RRMS) veya sekonder progresif multipl skleroz (SPMS) fleklinde s n fland r - lan ve bir ya da daha fazla dozda siklofosfamid ile tedavi edilen tüm çocuklar retrospektif olarak incelendi. SPMS klinik relapslar olmadan yerleflmifl fiziksel özürlülük (6 ay veya daha uzun) olarak tan mland. Tüm çocuklar, Ocak 1990 ile Nisan 2008 aras nda Brigham and Women s Hospital, Boston, MA; Childrens Hospital of Boston, MA; Massachusetts General Hospital, Boston ya da The Hospital for Sick Children, Toronto, Kanada merkezlerinde bak m görmüfltü. Klinik veriler her merkezdeki kesin klinik veri tabanlar n n derlenmesi ve çizelge derlemeleri ile topland. Toplanan demografik veriler içinde yafl, cinsiyet ve etnik köken bulunuyordu. Doz rejimi ve hastaya verilen toplam siklofosfamid dozu kaydedildi. Geniflletilmifl Özürlülük Durumu Ölçe i (Expanded Disability Status Scale, EDSS) skorlar, siklofosfamid tedavisi öncesindeki, s ras ndaki ve sonras ndaki y ll k relaps oranlar ve bildirilen tüm yan etkiler belirlendi. Ulafl labilen tüm laboratuar de erleri kaydedildi. Her hastada siklofosfamid bafllanmas ndan 12 ay öncesinden tedaviden sonraki 12. aya kadar tüm beyin MRG kesitleri gözden geçirildi. Kesitler her bir enstitüde daha önceden belirlenen standardize MRG skorlama protokolü kullan larak skorland. Dahil olan her hastanenin etik kurulu çal flmay onaylad. Tablo 1 Özellikler Başlangıçtaki özellikler Değerler Ortalama yaş, y (aralık) 15 ( ) Ortalama hastalık süresi, y (aralık) 3.1 ( ) Cinsiyet (%) Erkek 7 (41) Kız 10 (59) Etnik köken (%) Beyaz ırk 9 (53) Beyaz ırk dışı 8 (47) Hastalık alt tipi (%) RRMS 15 (88) SPMS 2 (12) Önceki tedaviler (%)* Birinci seçenek 14 (88) İnterferon beta 1a 12 İnterferon beta 1a 2 Glatiramer asetat 4 İkinci seçenek 9 (53) Aylık İV immunglobülin 6 Mitoksantron 2 ACTH 1 Azatioprin 1 Önceki 1 yıl içinde steroid kürlerinin ortalama sayısı (aralık) 2.5 (0 4) *Bir çocukta bu bilgiye ulaşılamamıştır (n = 16). RRMS = relapsing remitting multipl skleroz; SPMS = sekonder progresif multipl skleroz. BULGULAR Hastalar. Hastalar n bafllang çtaki özellikleri tablo 1 de özetlenmektedir. On yedi hastan n hepsi bafllang çta RRMS olarak tan alm flt ve siklofosfamid tedavi döneminde 2 hastada SPMS geliflmiflti. lk siklofosfamid kullan m s ras nda 17 hastan n ortalama yafl 15.0 y ld (yafl aral 9.1 ile 18.4) ve ortalama hastal k süresi 3.1 y ld (aral k 0.3 ile 6.4 y l). Çocuklardan 10 u (%59) k z, 7 si (%41) erkekti. Dokuz çocuk (%53) Beyaz rk tand, 8 i (%47) de ildi. On alt çocu un tedaviye bafllama s ras ndaki EDSS skoruna ulafl labildi ve ortalama EDSS 3.7 idi. Tedaviden önceki y lda tüm çocuklarda EDSS skorlar nda kötüleflme ya da çok say da relaps olmufltu. Ulafl labilen verilerin oldu u 16 çocukta siklofosfamid tedavisine bafllamadan önceki y lda toplam 51 relaps olmufltu. Dört çocu un EDSS skorlar 6.0 veya daha fazlayd. On alt çocuktan 14 ü (%88) daha önce interferon beta veya glatiremar asetat ile tedavi edilmiflti, 9 çocuk siklofosfamid tedavisinden önce birden daha fazla hastal k modifiye edici tedavi alm flt ve bunlardan ikisi mitoksantron ile tedavi edilmiflti. Siklofosfamid uygulamas. Sorumlu hekimlerin sa duyusu alt nda üç siklofosfamid rejimi uyguland (tablo 2): 1) Sekiz gün boyunca befl dozda indüksiyon rejimini (doz ayarlamas lökosit say s na göre yap l r) takiben ayl k tedavileri; 2) sadece 8 gün boyunca befl dozluk indüksiyon tedavisi veya 3) indüksiyon tedavisi olmadan ayl k siklo- 294 Neurology 72 June 16, 2009

3 Tablo 2 Siklofofamid tedavi rejimleri Hasta no Tedavi rejimi Doz IV MP Eşlik eden ilaçlar Tedavi süresi, y Toplam alınan doz, g 1 Aylık 800 mg/m 2 E Rebif Aylık 800 mg/m 2 E Yok Aylık 800 mg/m 2 H Avonex 1.2 y, daha sonra Copaxone 1.2 y İndüksiyon ve aylık 800 mg/m 2 E Avonex 5.3 y, daha sonra Zenapax 0.3 y İndüksiyon ve aylık 800 mg/m 2 E ACTH, PLEX Aylık mg/m 2 E Avonex Aylık ve 2 akut alevlenme için tek doz mg/m 2 E Avonex 0.6, iki tek dozun ardından Aylık mg/m 2 E İkinci seyir boyunca Avonex 2 y, 0.6 y sonra 1 y ayrılmış Aylık mg/m 2 E Copaxone İndüksiyon ve aylık mg/m 2 E Oral prednizon, IVIg 2, PLEX 1 2 y sonra 0.5 y ayrılmış İndüksiyon ve aylık mg/m 2 E Yok Sadece indüksiyon ve daha sonra aylık mg/m 2 E Yok 0.8 y nin ardından indüksiyon Akut alevlenmeler için indüksiyon kürü mg/m 2 E Yok Sadece indüksiyon İndüksiyon ve aylık mg/m 2 E Yok Hala tedavide İndüksiyon ve aylık mg/m 2 E Copaxone 2.2 y sadece birinci seyir boyunca 0.4 y sonra 2.2 y ayrılmış, sonra yeniden tedaviye başlamış Hala tedavide 16 Sadece indüksiyon* mg/m 2 E Yok Sadece indüksiyon İndüksiyon ve aylık mg/m 2 E Yok 0.5 Ulaşılamıyor *Alopesi nedeniyle aylık tedaviden ayrıldı. MP = metil prednizon, IVIg = IV immunglobulin; PLEX = plazmaferez. fosfamid uygulamas. Genel olarak, her dozda siklofosfamid mg/m 2 fleklinde verilir ve lenfopeniye (merkeze ba l olarak en düflük lökosit say s 3000/mm 3 veya 1500 ve 2000/mm 3 aras nda) neden olacak minimum doz sonraki idame tedavisinde yol göstermekte kullan lm flt r. Tablo 2 de 17 çocu un hepsine uygulanan tedaviler bildirilmifltir. On befl çocuk (%88) ayl k tedavisi ald ve 15 çocuktan 8 i (%53) ayl k idame tedavisinden önce siklofosfamid indüksiyon tedavisi ald. ki çocu a indüksiyon tedavisi veya idame tedavisi olmadan akut alevlenmeler s ras nda sadece tek doz verildi. ndüksiyon tedavisi sonras ciddi alopesiye ba l iki aile ayl k idame tedavisinden ayr ld. Bu çocuklardan biri indüksiyon ve ayl k tedavi ile yeniden tedavi edildi. Ayl k siklofosfamid tedavisi alan 8 çocu a (%53) en az ndan bir hastal k modifiye edici tedavi ek olarak verildi. Bu tedavi genellikle tedavi seyrinin sonuna do ru baflland, böylece standart tedaviye geri dönülmesi kolaylaflt. Tedavi yan t. On dört hastaya indüksiyon tedavisi ile veya indüksiyon tedavisi olmadan ayl k idame siklofosfamid tedavisi verildi (tablo 2). Tedaviye klinik yan t relaps oran ve EDSS skorlar ndaki de ifliklikler ile ölçüldü. MRG hastal k aktivitesi yeni T2 lezyonlar n n varl ve gadolinium tutan lezyonlar n varl yla ölçüldü. Yeterli klinik bilgi olmad için hasta 5 tedavi analizinden ç kar ld. Hasta 13 ve 16 sadece indüksiyon tedavisi ald ve ayr olarak tart fl lacakt r. Siklofosfamid tedavisinden önce 14 çocukta y ll k ortalama relaps oran 3.8 idi. Siklofosfamid tedavisinin ilk y l nda 7 çocukta relaps gözlenmedi ve y ll k ortalama relaps oran 1.1 idi (flekil A). Tedavi tamamland ktan 1 y l sonra 3 çocukta relaps olmad ve 12 çocukta y ll k relaps oran 1.6 olarak hesapland. Verilerine ulafl labilen 12 çocuktan 10 unda (%83) siklofosfamid tedavisi boyunca EDSS stabil seyretti veya düzelme gösterdi. EDSS skorundaki ortalama de iflme ise 1.3 puan düflme yönündeydi Neurology 72 June 16,

4 Şekil Siklofosfamid öncesi ve sonrası klinik skorlar Tablo 3 Yan etkiler Tedaviye bağlı yan etkiler Hasta sayısı A 7 6 Kısa vadede Bulantı/kusma 15 Lenfopeni* 16 Relaps oranları Anemi* 10 Trombositopeni* 3 Hematüri 1 Alopesi/saç telinde incelme 10 Menstrual düzensizlik 5 B EDSS 1 0 Önceki yıllar Sonraki yıllar Siklofosfamid tedavisi Önceki yıllar Sonraki yıllar Siklofosfamid tedavisi Siklofosfamidden önce ve başlanmasından 1 yıl sonra 14 hastada relaps oranı (A) ve 12 hastada EDSS skoru (B). İdame siklofosfamid tedavisi alan ve her iki zaman diliminde de kayıtları olan hastalar dahil edildi. (flekil B). Tedavinin sonunda sadece 1 çocukta EDSS 6 veya daha yüksekti. Siklofosfamid tedavisinden önce 14 çocu un hepsinde kraniyal MRG kesitlerde yeni T2 a rl kl lezyonlar vard ve gadolinium ile çekilen 11 çocuktan 10 unda (%91) lezyonlar kontrastland. Bu çocuklardan 9 unda (%75) yeni T2 lezyonlar görülmeye devam etti. Tedavi s ras nda 9 çocu a gadolinium ile MRG çekildi ve 5 inde (%67) yeni kontrast tutan lezyonlar vard. Hasta 13, akut alevlenmeler s ras nda iki siklofosfamid indüksiyon tedavisi ald, fakat ayl k tedavi hiç almad. Bu hastada takip eden MRG kesitlerde yeni T2 lezyonlar görülemeye devam ederken glatiramer asetat ile monoterapi alt ndayken her indüksiyon tedavisinden sonra 1 y ldan uzun süre relaps geçirmemeye devam etti. Hasta 16, indüksiyon tedavisi ald, fakat a r alopesi nedeniyle ayl k tedaviyi reddetti. Tedavi bafllanmadan önce iki klinik relaps geçirmiflti ve Enfeksiyonlar 3 Paresteziler 1 Tekrarlayan santral damar yolu girişimleri 1 Fatik 2 Ürtiker 1 Myalji 1 Uzun vadede Amenore 3 Sterilite 1 Osteoporoz 2 Lösemi 0 Hemorajik sistit 0 Mesane kanseri 1 Diğer kanserler 0 *Bir çocuğun kan tahlilleri ülke dışında yapılmıştı ve sonuçlara ulaşılamadı (n = 16). EDSS kötüleflme göstermiflti. ndüksiyon küründen sonraki 1 y l EDSS 3.5 ten 1.5 e düzelme gösterdi ve MRG de yeni T2 lezyonlar n görüldü ü bir klinik relaps daha geçirdi. Bu hastada interferon beta tedavisine devam edilmektedir. Çocuklar, siklofosfamid tedavisinden sonra ortalama 2.7 y l takip edilmiflti (aral k 0 14 y l). On yedi çocuktan 7 sinde (%41) tek standart birinci seçenek ilaçlar ile tedaviye devam edildi. Bir çocuk siklofosfamid tedavisinden 1 y l sonra hiçbir hastal k modifiye edici tedavi alm yordu. Geri kalan 9 çocukta (%53) kombinasyon tedavisi veya ikinci seçenek tedavi edici ilaçlar gerekti. Siklofosfamid tolerabilite. K sa ve uzun vadedeki tedaviye ba l yan etkiler tablo 3 te özetlenmifltir. On befl hasta (%88) çeflitli derecelerde bulant ve kusma yaflad, birinde bu flikayetler uzam flt (tedavi sonras 5 güne kadar). Tüm çocuklarda tedavi hedefiyle uyumlu olan lenfopeniye ulafl ld. On çocukta anemi ve 3 çocukta trombositopeni vard, bu 3 çocuktan birine idiyopatik trombositopenik purpura tan s kondu. Bir çocu un kan incelemeleri ülke d fl nda yap lm flt ve bu nedenle de erlendirme s ras nda bu çocu un laboratu- 296 Neurology 72 June 16, 2009

5 ar bilgilerine ulafl lamad. On çocukta geçici alopesi veya saç k llar nda incelme bildirildi ve bu durum iki çocukta tedavinin kesilmesine neden olacak kadar ciddiydi. Antibiyotik tedavisi gerektiren 3 enfeksiyon bildirildi: iki santral girifl yeri enfeksiyonu ve bir idrar yolu enfeksiyonu. Bildirilen di er yan etkiler tablo 3 te listelenmifltir. Uzun vadedeki komplikasyonlar n de erlendirilmesi ile üç k z çocu unda amenore saptand ve birinde fertilite testlerinde görüldü ü flekilde sterilite geliflti. Fertilite hastalar n ço unda usule uygun flekilde de erlendirilmemiflti ve hastalar n genç yaflta olmas da fertilitenin etkilenip etkilenmedi ine dair süre gelen çal flmalar gerektirmektedir. Kemik yo unlu u incelemeleriyle iki çocukta osteoporoz saptand. Bununla beraber, bu olay siklofosfamid ile efl zamanl uygulanan steroidlere ya da relapslar için çok say da steroid kürlerinin kullan m na ba l olabilir. K r k bildirilmemiflti. Sekiz y l boyunca toplam 72.7 g siklofosfamid verilen bir ergende hematüri, mesanede transizyonel hücreli karsinom ve papiller tümör geliflti. Bu tümörler mesane içine BCG uygulamas yla baflar yla tedavi edildi. Baflka maliniteler bildirilmedi. TARTIfiMA A r MS li çocuklarda siklofosfamid ile retrospektif çok merkezli tecrübelerimizi anlatt k. Siklofosfamid tedavisi, akut olarak verildi inde relapslara ba l nörolojik bulgular n tedavisinde düzelme ve indüksiyon ya da idame tedavisi olarak verildi i çocuklar n ço unda relapslarda azalma ve EDSS skorlar nda ayn seviyede seyretmeyi sa lad. Çocukluk ça nda bafllayan MS nispeten nadirdir ve tedaviye dair ulafl labilen literatür ilk seçenek hastal k modifiye edici tedavilerin retrospektif çal flmalar yla s n rl d r Tedavi baflar s veya baflar s zl na dair standardize yaklafl m olmamas na karfl n ilk seçenek tedavilerde kötüleflmeyle devam eden çocuklar bulunmaktad r. Esas olarak, eriflkin MS grubunda tedavi baflar s zl n tan mlamak ve belirlemek oldukça zordur ve çok say da tan mlama kullan lm flt r. Tedaviye ra men relapslar n devam etmesi ve yeni MRG lezyonlar n n oluflmas dirençli hastal k göstergesi olarak kabul edilir. Özellikle siklofosfamid tedavisi söz konusu oldu unda dirençli hastal n di er göstergeleri relapslar sonras iyileflme güçlü ü ve relapslar olmadan hastal n ilerlemesidir. Tan mlad m z vakalar n ço unda siklofosfamid tedavisine bafllanmadan önceki y lda relaps sonras iyileflme zay ft ya da EDSS skorlar n n gösterdi i flekilde hastal k ilerleyici seyirliydi. Kohortumuzda siklofosfamid tedavisi hastalar n ço unda relaps oranlar n düflürdü ve özürlülük skorlar n n ayn düzeyde kalmas n sa lad. Yeni gadolinium tutan ve T2 MRG lezyonlar siklofosfamid bafllanmas ndan sonraki ilk y lda dahi vard. Bu durum, tedavi edici etkinin bafllamas n n gecikebilece ini ve tam olmayabilece ini düflündürmektedir. Bu çal flman n amac n n ötesinde olmas na karfl n çocuklarda siklofosfamidin MRG parametreleri üzerine etkisinin boyutlar n belirlemek için kantitatif lezyon analizleri gerekmektedir. Tedavinin kesilmesinden sonraki 1 y ldan uzun sürede hastalar n yar s ndan fazlas nda relapslar n s k olarak görülmeye devam etti ini ve bu hastalarda ilave ikinci seçenek tedaviler gerekti ini gözlemledik. Bu bulgular m z, pediatrik MS hastalar grubumuzda siklofosfamid tedavisinin inflamatuvar süreci kal c olarak bask lamad n düflündürmektedir. Sonuçlar m z, özellikle aktif pediatrik MS popülasyonunun seçimi nedeniyle veya daha ayr nt l araflt rmalara gerektiren çocuklardaki ba fl kl k yan t n n eriflkinlerden farkl olmas hipotezine ba l olarak eriflkinlerdeki gözlemlerden farkl olabilir. Siklofosfamid ile tedavi edilen çocuklar n %41 i Beyaz rk tan de ildi. Eriflkin popülasyonda MS ile iliflkili özürlülü ün üzerine rk n etkisini inceleyen birkaç çal flmada Afrikal -Amerikan hastalarda özürlülük düzeyinin artt gösterildi Pediatrik MS gruplar nda eriflkin bafllang çl MS gruplar na göre etnik kökenin daha çeflitli oldu unu bildirdik. 14,27 Bu bilgi, etnisitenin hastal k fliddetini etkileyebilece ini, bunun da ya erken MS bafllang c ya da agresif hastal k seyri fleklinde ortaya ç kabilece i olas l n akla getirmektedir. Bu gözlemi do rulamak için daha büyük, çok uluslu çal flmalar gerekmektedir. Siklofosfamid tedavisi grubumuzda muhtelif yan etkilere neden oldu. Bunlardan en ciddi olan mesane karsinomu geliflmesiydi. Mesane karsinomu riski kümülatif 100 g veya daha fazla siklofosfamid dozuyla iliflkilendirilmektedir. 28 Siklofosfamid ile tedavi edilen hastalar n uzun vadeli takipleriyle tedaviden sonraki mesane karsinomu riskinin 17 y la kadar uzad gösterilmifltir. 29 Bu nedenle, tedavi edilen hastalarda yaflam boyu gözlem gerekmektedir. Tedavi dönemi boyunca Mesna kullan m hemorajik sistit ve mesane kanseri riskini azaltmaya yard m edebilir. Siklofosfamid tedavisinin verildi i çocuklarda bir baflka sorun da sekonder lenfoma veya lösemi ve di er malinitelerin riskidir ve bu riskler k smen toplam kümülatif doza ba ml d r. 29 Efl zamanl steroid uygulamas tolerabiliteyi artt r r, fakat hasta grubumuzda da anlaml bir bulgu olan osteoporoz riskini artt r r. nfertilite riski de dikkat edilmesi gereken bir husustur ve tedavinin olas yararlar yla denge sa lanmas gerekir. Çocukluk ça kanserlerinden sonra yaflayan hastalara dair bir çal flmada Neurology 72 June 16,

6 13 20 yafllar aras nda siklofosfamide maruz kalman n akut overyen yetmezlik için ba ms z risk faktörü oldu unu göstermifltir. 30 Kad nlarda ergenlik dönemi sonras maruziyet fertilite aç s ndan ergenlik öncesi dönemden daha büyük risk tafl maktad r. 31,32 Eriflkinlerde siklofosfamid kullan m n n analizleri kad nlarda infertilitenin al nan kümülatif doz ve hasta yafl yla ilgili oldu unu düflündürmektedir. 33,34 Leuprolid asetat gibi GnRH agonistlerinin erken overyen yetmezli i azaltt gösterilmifltir 35 ve tedaviye baflland zaman akla gelmelidir. Pediatrik onkoloji literatüründeki çal flmalar ergenlikten hem önce hem sonra siklofosfamid verilmesinin daha sonraki yaflamda erkek fertilitesi aç s ndan riskler tafl d n düflündürmektedir. 36,37 Ergenlik sonras erkeklerde spermlerin dondurularak saklanmas düflünülmelidir. Retrospektif çal flmam z pediatrik MS grubunda siklofosfamidin güvenlik profili aç s ndan önemli bulgular sa lamas na karfl n, tedavi sonras durumu daha iyi saptamak için prospektif ve çok merkezli çal flmalar yap lmas n önermekteyiz. Çal flmam zda 17 hastadan 15 i siklofosafmid bafllanmas ndan önceki y lda 1 ya da 2 relaps yaflam flt ve bu nedenle bu ölçütler dirençli hastal tan mlamak için k lavuz olarak kullan labilir. Bu tan ma uymayan iki vakadan hasta 3 ün birbirini takip eden MRG incelemelerinde yeni lezyonlar vard ve hasta 17 siklofosfamid bafllanmas ndan önceki 9 aydaki EDSS olan 7 den EDSS 0.5 e geriledi ve MRG de yeni lezyon aktivitesi gözlendi. Gelecekteki klinik çal flmalarda 6 1 ayl k tedavi uzunluklar düflünülmeli ve yan t, 6 ayl k aral klarla klinik ve olas klinik aç dan sessiz lezyonlar n art fl n da takip edebilmek için MRG ile de erlendirilmelidir. Yan etkileri en alt düzeyde tutmak için kümülatif yaflam boyu doz 80 g a s n rlanmal d r. Sonuçlar m z kortikosteroidler, IVIg veya plazma de iflimi yan ts z a r relapslar n tedavi edildi i hastalarda siklofosfamid indüksiyon kürünün akla gelmesi gerekti- ini düflündürmektedir. Bununla beraber, etkinli i kesin olarak belirlemek için prospektif çal flmalar gerekmektedir. Çal flmam z monofazik pediyatrik demyelinizan hastal klarda siklofosfamid kullan m n incelememifltir ve akut dissemine ensefalomiyelitler gibi hastal klar n oldu u çocuklarda siklofosfamidin rolüne dair yorum yapamay z. Siklofosfamid tedavisinin etkinli i a r transvers miyelit geliflen çocuklarda bildirilmifltir. 38 Natalizumab, rituksimab, daklizumab, alemtuzumab ve kladribin gibi kullan labilen veya yak n zamanda kullan labilecek olan immun modülatuvar ve immun supresif ilaçlar daha yo un MS tedavisi gerektiren çocuklar için farkl olanaklar sa lar. Buna karfl n, progresif multifokal lökoensefalopati, a r enfeksiyonlar, melanom ve di er malinite riskleri özellikle immun sistemi geliflmemifl hastalarda veya JC virüs gibi viral enfeksiyonlarla ilk kez karfl laflan gruplarda önemli bir endifle kayna d r. Bu riskler, özellikle mesane kanseri, ikincil maliniteler ve infertilite, çocuklar ve eriflkinler aç s ndan karfl laflt r lmal d r. Siklofosfamid MS li çocuklar n tedavisinde ikinci seçenek ilaç olarak kalmas na ra men a r derecede etkilenen baz hastalar n tedavisinde önemli rol oynayabilir. Yeni geliflen ikinci ve üçüncü seçenek tedavilerle karfl laflt r larak etkinlik ve güvenlik profilini belirlemek için ilave çal flmalar gerekmektedir. Güvenlik, tedavi yan - t ve konvansiyonel ve ikinci seçenek ilaçlar n baflar s zl n belirlemek ile MS li çocuklarda standardize tedavi algoritmalar n gelifltirmek için çok uluslu çal flmalar çok de erli olabilir. TEfiEKKÜRLER Yazarlar, yaz ya yönelik önemli elefltirilerinden dolay Dr. Howard L. Weiner a teflekkür etmekteler. 16 Ekim 2008 de al nd. Son haliyle 9 fiubat 2009 da yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Smith DR, Weinstock-Guttman B, Cohen JA, et al. A randomized blinded trial of combination therapy with cyclophosphamide in patients-with active multiple sclerosis on interferon beta. Mult Scler 2005;11: Reggio E, Nicoletti A, Fiorilla T, Politi G, Reggio A, Patti F. The combination of cyclophosphamide plus interferon beta as rescue therapy could be used to treat relapsingremitting multiple sclerosis patients: twenty-four months follow-up. J Neurol 2005;252: Zipoli V, Portaccio E, Hakiki B, Siracusa G, Sorbi S, Amato MP. Intravenous mitoxantrone and cyclophosphamide as second-line therapy in multiple sclerosis: an openlabel comparative study of efficacy and safety. J Neurol Sci 2008;266: The Canadian Cooperative Multiple Sclerosis Study Group. The Canadian cooperative trial of cyclophosphamide and plasma exchange in progressive multiple sclerosis. Lancet 1991;337: Hauser SL, Dawson DM, Lehrich JR, et al. Intensive immunosuppression in progressive multiple sclerosis: a randomized, three-arm study of high-dose intravenous cyclophosphamide, plasma exchange, and ACTH. N Engl J Med 1983;308: Hohol MJ, Olek MJ, Orav EJ, et al. Treatment of progressive multiple sclerosis with e cyclophosphamide/methylprednisolone: response to therapy is linked to the duration of progressive disease. Mult Scler 1999;5: Weiner HL, Mackin GA, Orav EJ, et al. Intermittent cyclophosphamide e therapy in progressive multiple scle- 298 Neurology 72 June 16, 2009

7 rosis: final report of the Northeast Cooperative Multiple Sclerosis Treatment Group. Neurology 1993;43: Hommers OR, Lamers KJ, Reekers P. Effect ofi ntensive immunosuppression on the course of chronic progressive multiple sclerosis. J Neurol 1980;223: Gonsette RE, Demonty L, Delmotte P. Intensive immunosuppression with cyclophosphamide in multiple sclerosis: follow up of 110 patients for 2 6 years. J Neurol 1977; 214: Perini P, Calabrese M, Tiberio M, Ranzato F, Battistin L, Gallo P. Mitoxantrone versus cyclophosphamide in secondary-progressive multiple sclerosis: a comparative study. J Neurol 2006;253: Boiko A, Vorobeychik G, Paty D, Devonshire V, Sadovnick D. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology 2002;59: Duquette P, Murray TJ, Pleines J, et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical profile in 125 patients. J Pediatr 1987;111: Simone IL, Carrara D, Tortorella C, et al. Course and prognosis in early-onset MS: comparison with adult-onset forms. Neurology 2002;59: Gorman M, Healy B, Polgar-Turcsanyi M, Chitnis T. Increased relapse rate in pediatric-onset compared to adultonset multiple sclerosis. Arch Neurol 2009;66: Renoux C, Vukusic S, MikaeloffY, et al. Natural history of multiple sclerosis with childhood onset. N Engl J Med 2007;356: Ness JM, Chabas D, Sadovnick AD, Pohl D, Banwell B, Weinstock-Guttman B. Clinical features of children and adolescents with multiple sclerosis. Neurology 2007;68: S37 S Banwell B. Treatment of children and adolescents with multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2005;5: Keegan M, Pineda AA, McClelland RL, Darby CH, Rodriguez M, Weinshenker BG. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology 2002;58: Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Acute disseminated encephalomyelitis in children: discordant neurologic and neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis. Pediatrics 2005;116: Banwell B, Reder AT, Krupp L, et al. Safety and tolerability ofi nterferon beta-1b in pediatric multiple sclerosis. Neurology 2006;66: Pohl D, Rostasy K, Gartner J, Hanefeld F. Treatment of early onset multiple sclerosis with subcutaneous interferon beta-1a. Neurology 2005;64: Ghezzi A. Immunomodulatory treatment of early onset multiple sclerosis: results of an Italian Co-operative Study. Neurol Sci 2005;26 suppl 4:S Krupp LB, Banwell B, Tenembaum S. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007;68:S7 S Weinstock-Guttman B, Jacobs LD, Brownscheidle CM, et al. Multiple sclerosis characteristics in African American patients in the New York State Multiple Sclerosis Consortium. Mult Scler 2003;9: Cree BA, Khan O, Bourdette D, et al. Clinical characteristics of African Americans vs Caucasian Americans with multiple sclerosis. Neurology 2004;63: Marrie RA, Cutter G, Tyry T, Vollmer T, Campagnolo D. Does multiple sclerosis-associated disability differ between races? Neurology 2006;66: Kennedy J, O Connor P, Sadovnick AD, Perara M, Yee I, Banwell B. Age at onset of multiple sclerosis may be influenced by place of residence during childhood rather than ancestry. Neuroepidemiology 2006;26: Talar-Williams C, Hijazi YM, Walther MM, et al. Cyclophosphamide-induced cystitis and bladder cancer in patients with Wegener granulomatosis. Ann Intern Med 1996;124: Radis CD, Kahl LE, Baker GL, et al. Effects of cyclophosphamide on the development of malignancy and on long-term survival of patients with rheumatoid arthritis: a 20-year followup study. Arthritis Rheum 1995;38: Chemaitilly W, Mertens AC, Mitby P, et al. Acute ovarian failure in the childhood cancer survivor study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Ortin TT, Shostak CA, Donaldson SS. Gonadal status and reproductive function following treatment for Hodgkin s disease in childhood: the Stanford experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19: Wallace WH, Shalet SM, Tetlow LJ, Morris-Jones PH. Ovarian function following the treatment of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Med Pediatr Oncol 1993; 21: Portaccio E, Zipoli V, Siracusa G, Piacentini S, Sorbi S, Amato MP. Safety and tolerability of cyclophosphamide es in multiple sclerosis: a prospective study in a clinical cohort. Mult Scler 2003;9: Boumpas DT, Austin HA 3rd, Vaughan EM, Yarboro CH, Klippel JH, Balow JE. Risk for sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent e cyclophosphamide therapy. Ann Intern Med 1993;119: Blumenfeld Z, Avivi I, Linn S, Epelbaum R, Ben-Shahar M, Haim N. Prevention ofi rreversible chemotherapyinduced ovarian damage in young women with lymphoma by a gonadotrophin-releasing hormone agonist in parallel to chemotherapy. Hum Reprod 1996;11: van Casteren NJ, van der Linden GH, Hakvoort-Cammel FG, Hahlen K, Dohle GR, van den Heuvel-Eibrink MM. Effect of childhood cancer treatment on fertility markers in adult male long-term survivors. Pediatr Blood Cancer 2009;52: Ben Arush MW, Solt I, Lightman A, Linn S, Kuten A. Male gonadal function in survivors of childhood Hodgkin and non-hodgkin lymphoma. Pediatr Hematol Oncol 2000;17: Pidcock FS, Krishnan C, Crawford TO, Salorio CF, Trovato M, Kerr DA. Acute transverse myelitis in childhood: center-based analysis of 47 cases. Neurology 2007; 68: Neurology 72 June 16,

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

lütfen NationalMSsociety.org

lütfen NationalMSsociety.org National MS Society " MS İLAÇLARI VE/DMT YANadresini ETKİLERİ " konulu tablo ekte yer almaktadır. En web güncelsitesinde bilgiler için yayınlanan lütfen NationalMSsociety.org ziyaret edin, Mayıs 2017 güncellendi.

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Erken başlangıçlı multipl skleroz

Erken başlangıçlı multipl skleroz Türk Pediatri Arşivi 2006; 41: 167-72 Erken başlangıçlı multipl skleroz Early onset multipl sclerosis Bülent Kara 1, Kubilay Aydın 2, Burak Tatlı 3, Ahmet Yaramış 4, Ceren Yılmaz 5, Nur Aydınlı 3, Mine

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MS Hasta Okulu 28.05.2013 Multipl skleroz (MS) hastalığını basitçe, merkezi sinir sistemine

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması;

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; AMENORE Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; Genç kızlarda menstruasyon 9 ila 18 yaş arasında başlar. 12 yaş averaj yaşıdır ve birçoğu bu yaşta başlar. Adetin olmamasına

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL

ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 3 ERGENL K ve BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ergenlik ve Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 3 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

İlave ücret alınması İlave ücret alınması

İlave ücret alınması İlave ücret alınması YÜRÜRLÜKTE BULUNAN SUT 1.8.4 - Yardımcı üreme yöntemi katılım payları (1) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci denemede %30, ikinci denemede %25 üçüncü denemede %20 oranında olmak üzere bu tedaviler

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

YÜRÜRLÜKTE BULUNAN SUT TARİHLİ DEĞİŞİKLİK YÜRÜRLÜK TARİHLERİ

YÜRÜRLÜKTE BULUNAN SUT TARİHLİ DEĞİŞİKLİK YÜRÜRLÜK TARİHLERİ YÜRÜRLÜKTE BULUNAN SUT 26.11.2016 TARİHLİ DEĞİŞİKLİK YÜRÜRLÜK TARİHLERİ 1.8.4 - Yardımcı üreme yöntemi katılım payları (1) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci denemede %30, ikinci denemede %25

Detaylı

HOŞGELDİNİZ. Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi

HOŞGELDİNİZ. Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi HOŞGELDİNİZ Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi Multipl Skleroz (MS) nedir? n Kronik, potansiyel olarak kişiye zorluk çıkarabilecek n Merkezi sinir sistemini (beyin ve omurilik) etkileyen bir

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU

ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU ERKEN EVRE SEMİNOM OLGUSU Dr. Mustafa ERMAN Hacettepe Kanser Enstitüsü İzmir, Kasım 2014 36 y, E Aralık 2009 da sol orşiektomi Markerlar ve CT normal Patoloji: Klasik seminom, tm 2,5 cm. Tm testis içine

Detaylı

PEDİATRİK TÜMÖRLERDE İKİNCİ SERİ IŞINLAMA Dr. Ahmet Dirier Gaziantep Üniversitesi

PEDİATRİK TÜMÖRLERDE İKİNCİ SERİ IŞINLAMA Dr. Ahmet Dirier Gaziantep Üniversitesi PEDİATRİK TÜMÖRLERDE İKİNCİ SERİ IŞINLAMA Dr. Ahmet Dirier Gaziantep Üniversitesi Başlıca Çocukluk Çağı Tümörleri Lenfoma Ewing's ve diğer sarkomlar Wilms Tümörü Baş-Boyun Kanserleri Nöroblastom SSS Tümörleri

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

KOOPERAT FLERDE MAL B LD R M NDE BULUNMA YÜKÜMLÜLÜ Ü( 1 )

KOOPERAT FLERDE MAL B LD R M NDE BULUNMA YÜKÜMLÜLÜ Ü( 1 ) KOOPERAT FLERDE MAL B LD R M NDE BULUNMA YÜKÜMLÜLÜ Ü( 1 ) Kadir ÖZDEM R* 1-G R fi 3628 say l Mal Bildiriminde Bulunulmas, Rüflvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanununun, Mal Bildiriminde Bulunacaklar bafll

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi Hepatit C olgu sunumu Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi BİLECİK DEVLET HASTANESİ 1957 2015 N.E. 36 yaşında, kadın hasta Kadın Doğum polikliniği 16.07.2013 Anti-HCV: pozitif ve lökositoz

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler

HIV/AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler /AIDS HASTALI INDA SON GEL fimeler Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) /AIDS hastal sadece eriflkinleri de il, bebek, çocuk, genç, yafll demeden rk, cinsiyet,

Detaylı

Çocuk ve Tüberküloz (Verem)

Çocuk ve Tüberküloz (Verem) TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr.

Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr. Dr. Muharrem Do an 1, Dr. Cüneyt Müderriso lu 2, Dr. Muzaffer Fincanc 3, Dr. Bahad r Ceylan 4, Dr. Gülhan Eren Özdemir 4, Dr. Hayri Polat 5 1 S. B. stanbul E itim ve Araflt rma Hastanesi ç Hastal klar

Detaylı

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Multipl Skleroz Tedavisi

Multipl Skleroz Tedavisi Multipl Skleroz Tedavisi Gülşen AKMAN DEMİR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul Multipl Skleroz (MS) sıklıkla genç erişkinleri etkileyen, merkezi sinir sisteminin

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR

ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR ANKARA EMEKLİLİK A.Ş GELİR AMAÇLI ULUSLARARASI BORÇLANMA ARAÇLARI EMEKLİLİK YATIRIM FONU ÜÇÜNCÜ 3 AYLIK RAPOR Bu rapor Ankara Emeklilik A.Ş Gelir Amaçlı Uluslararası Borçlanma Araçları Emeklilik Yatırım

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.

CO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir. CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad

Detaylı

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulaması Yönetmeliğinin Getirdiği Yenilikler

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulaması Yönetmeliğinin Getirdiği Yenilikler Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulaması Yönetmeliğinin Getirdiği Yenilikler Doç.Dr.Salih MOLLAHALİLOĞLU* Tamamlayıcı Tıp Uygulama ve Araştırma Merkezi Yıldırım Beyazıt Üniversitesi * S.B. Geleneksel ve

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Multipl Sklerozda Klinik ve Demografik Özellikler

Multipl Sklerozda Klinik ve Demografik Özellikler O.M.Ü. T p Dergisi 21(4): 149 155, 2004 Dr. Murat TERZ, Dr. Musa K. ONAR Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal, SAMSUN Multipl skleroz, inflamatuar aktiviteyle ilgili olarak belirgin

Detaylı

Doç Dr.Recai Türkoğlu MS hasta Okulu 28.05.2013

Doç Dr.Recai Türkoğlu MS hasta Okulu 28.05.2013 ms Doç Dr.Recai Türkoğlu MS hasta Okulu 28.05.2013 ÖZEL DURUMLARDA DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR MULTİPL SKLEROZ-GEBELİK MS hastalık olarak doğurganlık yada gebelik üzerinde negatif bir etki göstermiyor Bazı

Detaylı

ÖZET. Anahtar Kelimeler: HCV-HBV koinfeksiyonu, viral interferans Nobel Med 2010; 6(3): 34-38. Bulgular: De erlendirmeye al nan olgulardan 13'ü

ÖZET. Anahtar Kelimeler: HCV-HBV koinfeksiyonu, viral interferans Nobel Med 2010; 6(3): 34-38. Bulgular: De erlendirmeye al nan olgulardan 13'ü ÖZET Amaç: HCV-HBV koinfeksiyonlu olgularda viral replikasyon durumunun kesitsel de erlendirmesi ve koinfeksiyonlu olgularla kronik HBV infeksiyonlu olgular n HBV replikasyonu aç s ndan karfl laflt r lmas.

Detaylı

Daha Önceden Antrasiklin ve Taksan Tedavisi Alm ş Metastatik Meme Kanserli Hastalarda Gemsitabin Tedavisi

Daha Önceden Antrasiklin ve Taksan Tedavisi Alm ş Metastatik Meme Kanserli Hastalarda Gemsitabin Tedavisi TÜRK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ DERGİSİ MAKALE / ART CLE The Turkish Journal of Hematology and Oncology Daha Önceden Antrasiklin ve Taksan Tedavisi Alm ş Metastatik Meme Kanserli Hastalarda Gemsitabin Tedavisi

Detaylı

Geriatri ve akılcı ilaç kullanımı: Vitamin D. Doç.Dr. İlker TAŞÇI GATA İç Hastalıkları BD, Ankara İç Hastalıkları & Geriatri Uzmanı

Geriatri ve akılcı ilaç kullanımı: Vitamin D. Doç.Dr. İlker TAŞÇI GATA İç Hastalıkları BD, Ankara İç Hastalıkları & Geriatri Uzmanı Geriatri ve akılcı ilaç kullanımı: Vitamin D Doç.Dr. İlker TAŞÇI GATA İç Hastalıkları BD, Ankara İç Hastalıkları & Geriatri Uzmanı Akılcı ilaç kullanımı Kanıta dayalı tıp Metaanaliz RCTs Centre for Evidence-Based

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

Progresif Multipl Skleroz. Ayşe Kocaman

Progresif Multipl Skleroz. Ayşe Kocaman Progresif Multipl Skleroz Ayşe Kocaman Lublin ve Reingold Neurology 1996 MS in klinik formları Relapsing- Remiting Sekonder- Progresif Primer- Progresif Progresif- Relapsing Lyon MS Doğal Seyir Grubu Relapsing-

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi Prof. Dr. Tezer Kutluk

Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi Prof. Dr. Tezer Kutluk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı Sempozyum Dizisi No: 49 Mayıs 2006; s.11-15 Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi Prof. Dr. Tezer

Detaylı

SOSYAL GÜVENL K S STEM NDE S GORTALILARIN YAfiLILIK AYLI ININ HESAPLANMASININ USUL VE ESASLARI

SOSYAL GÜVENL K S STEM NDE S GORTALILARIN YAfiLILIK AYLI ININ HESAPLANMASININ USUL VE ESASLARI SOSYAL GÜVENL K S STEM NDE S GORTALILARIN YAfiLILIK AYLI ININ HESAPLANMASININ USUL VE ESASLARI Yunus YELMEN* I-G R fi 5510 say l Kanuna göre sigortal lar n yafll l k ayl na hak kazan p kazanmad klar yafl

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler:

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: AAA ES -. 4. anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: anahtar kapal iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: 0 Sö ner Artar De fl i mez I II aln z anahtar kapat l rsa ve lambalar söner.

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri

Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(2):88-92 KL N K ARAfiTIRMA Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri Demographic Characteristics

Detaylı

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR

3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR 3. SALON PARALEL OTURUM XII SORULAR VE CEVAPLAR 423 424 3. Salon Paralel Oturum XII - Sorular ve Cevaplar OTURUM BAfiKANI (Ali Metin POLAT) OTURUM BAfiKANI - Gördü ünüz gibi son derece demokratik bir yönetim

Detaylı

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının

MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki

Detaylı