HİPERTANSİYON. Dr İpek Özunan Akil. Milli Pediatri Kongresi 30 Ekim-3 Kasım 2013, Antalya

Transkript

1 HİPERTANSİYON Dr İpek Özunan Akil Milli Pediatri Kongresi 30 Ekim-3 Kasım 2013, Antalya

2 HT gittikçe artan ve tüm dünyayı etkileyen bir halk sağlığı sorunu 2000 de gelişmiş ülkelerde 333 milyon gelişmekte olan ülkelerde 639 milyon HT lu birey 2025 de %24 artış ile 413 milyon %80 artış ile 1 milyar 150 milyon HT lu birey Kearney PM, Lancet, 2005

3 1

4 PreHT HT yılda %1.1-7 Çocuk Erişkin HT artıyor Falkner B, Pediatrics 2008 Redwine KM, J Pediatr 2012 Chen X, Circulation, 2008

5 Prevalans ile ilişkili durumlar Yaş Cinsiyet En fazla büyük erkek çocuklar Kilo Obesite ile HT birlikteliği sık Vücut kitle indeksi 5 p %2 Vücut kitle indeksi 95 p %11 Sorof JM, Pediatrics 2004 Ölçüm sayısı Ölçüm sayısı (HT saptanırsa ölçüm tekrarı)

6 Kan basıncı ölçümü 3 yaşın üzerinde rutin muayenenin parçası olmalıdır Kan basıncı ölçülmezse HİPERTANSİYON saptanamaz

7 HT tanısını atlıyor muyuz? 197 pediatrist % 71: Çocukta bir risk faktörü varsa muayene sırasında KB ölçüyor % 65: Şüphelenirse referans değerleri ile karşılaştırıyor Bijlisma MW, The Journal of Pediatr; 2013

8 3 yaş altındaki çocuklarda hangi durumlarda KB ölçülmeli? PM, SGA, yoğun bakım gerektiren koşullarda Konjenital kalp hastalıkları Tekrarlayan İYE, hematüri, proteinüri Renal, ürolojik anomali Ailede konjenital böbrek hastalığı varsa Solid organ tx Malign hastalık veya KİT KB ı etkileyebilecek ilaç kullanımı İntrakranial basınç artışı Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi sistemik h.

9 Boy, cinsiyet ve yaşa göre Normal: < 90 p Prehipertansiyon: 90 p - 95 p veya adolesanda > 120/80 mmhg Evre I HT: p + 5 mmhg Evre II HT: 99 p + 5 mmhg

10 Kan basıncı ölçümü Üç ayrı zamanda 5 dk dinlenme sonrası En az 2 kez

11 Kan basıncı ölçümü

12 Yas gruplarına göre önerilen manşon boyutları Yas En (cm) Boy (cm) Kol cevresi (cm) Yenidoğan Sut cocuğu Cocuk Kucuk eriskin Eriskin Buyuk eriskin Uyluk Pediatrics 1996;98:

13 Kan basıncı ölçü teknikleri Hangi cihaz ile KB ölçelim? Oskültatuvar yöntem (tercih edilen yöntem) Osilometrik yöntem ( Ofis ölçümleri Ev ölçümleri: Beyaz önlük etkisini, hastanın uyumu Ambulatuvar kan basıncı ölçümü

14 ABPM Gittikçe daha çok kullanıyoruz Osilometrik-oskültatuvar Gece-gündüz-toplam sistolik-diastolik KB, Kan basıncı yükü (Ölçülen KB nın 95 p üzerinde olma oranı) Gece KB da azalma-dipping (%10)

15 ABPM Beyaz önlük HT: Ofis ölçümünde (+), ABPM (-) Maskeli HT: Ofis (-), ABPM (+) Erişkin BÖH yılda %37 persistan HT Çocuklarda BÖH %35-45 civarında (tekrarlayan ölçümlerde bu oran azalır) Benign? Hedef organ tutulumu ile ilişki?

16 ABPM Kan basıncı yükü %30-50 Hedef organ hasarı ile ilişki (en duyarlı yöntem) Nokturnal dipping

17 Maskeli HT Prevalans %11? Daha taşikardikler Daha obezler Ailelerinde daha fazla HT var Ailede erken HT çıkanlar daha hipertansif Sigara Sol ventrikül hipertrofisi daha belirgin KBY li çocuklarda %38

18 ABPM endikasyonları Tanı amaçlı: Antihipertansif başlanmadan önce HT un doğrulanması, Tip I diabet, Kronik böbrek hastalığı, Böbrek, karaciğer veya kalp transplantasyonu Antihipertansif tedavi sırasında: Refrakter HT un belirlenmesi, Organ hasarı olan durumlarda kan basıncı kontrolünün değerlendirilmesi, Hipotansiyon bulguları varsa Otonomik disfonksiyon, Kateşolamin salgılayan tümör kuşkusu Klinik araştırmalar

19

20 Wühl E, J Hypertension; 2002

21

22 Stergiou GS, J Hypertens 2007 Ev ölçümleri için normal değerler

23 Etiyoloji Çocukluk yaşlarında sekonder HT daha sık Yaş küçüldükçe sekonder HT olasılığı HT şiddeti arttıkça sekonder HT olasılığı Adolesan grupta esansiyel HT Esansiyel HT prevalansı obesite ile paralel

24 Yaş gruplarına göre HT un en sık sebepleri < 1 ay Renal arter trombozu Aort koarktasyonu Konjenital böbrek h. Bronkopulmoner displazi 1 ay-6 yaş Renal parankimal hastalıklar Aort koarktasyonu Renovasküler hastalık 6-10 yaş Renal parankimal hastalıklar Renovasküler hastalık Esansiyel HT yaş Esansiyel HT Renal parankimal hastalıklar Renovasküler hastalık İlaç-madde kullanımı

25 HT tanısı kesinleşince; Çocuklarda sekonder HT a dikkat! Her çocukta tüm incelemeler gereksiz Aşamalı inceleme Aynı anda hedef organ tutuluşu var mı? Kronik mi? Semptomatik ve ağır HT olanlarda hemen tedavi

26 HİPERTANSİYONLU BİR HASTADA Öykü ve fizik bakı invaziv incelemelerden önce gelmeli

27 Semptomlar Yenidoğan, bebek Kilo alamama Konvülziyon Huzursuzluk-letarji Solunum distresi Kalp yetmezliği Büyük çocuk Baş ağrısı Halsizlik Görme bozukluğu, çift görme Epistaksis Bell paralizisi

28 Öykü HT semptomları Altta yatan nedenin bulguları Renal hastalık Renovasküler h. Baş ağrısı, epistaksis, görme b, vertigo, kızarıklık, okul başarısında düşme Ödem, poliüri, noktüri, hematüri, yorgunluk, kas güçsüzlüğü, büyüme geriliği, inkontinans Oligohidroamnios, tekrarlayan İYE, ailede böbrek h. öyküsü YD da umblikal arter k, asfiksi, hipotansiyon atakları Tümör Kilo kaybı, flushing, terleme Sistemik h. İyatrojenik HT bulguları Esansiyel HT düşündüren bulgular Deri bulguları (SLE, nörofibromatozis, skleroderma), hipertiroidizm gibi aile öyküsü Antiinflamatuvar, dekonjestan, stimülan (dikkat eksikliğihiperaktivite), trisiklik antidepresan, OKS, immunsupresif Kilo alımı, beslenme, sedanter hayat öyküsü Alkol, sigara, ailede KVS-Diabet öyküsü, uyku-apne s.

29 Fizik bakı Vücut görünümü Obesite Trunkal obesite Zayıflık Boy kısalığı Boyunda perde Meme başı aralığı fazla Metabolik sendrom, primer HT Cushing sendromu Hipertiroidizm, feokromasitoma Kronik böbrek h, Turner, Williams sendr. Turner, Gordon sendromu Turner sendromu

30 Fizik bakı Yüz Ay yüzü Elfin face Fasiyal paralizi Cushing sendromu Williams sendr Hipertansif ansefalopati

31 Fizik bakı Deri Ödem, solukluk Solukluk, flushing, terleme Akne, hirsutizm, stria Akantosis nigrikans Cafe au lait lekeleri Kelebek raş Adenoma sebaceum, ash leaf lekeleri Vaskülit Kronik böbrek h. Feokromasitoma Cushing sendromu Tip II DM Nörofibromatozis SLE Tuberoskleroz SLE, HSP

32 Fizik bakı Baş-boyun Guatr Hipertiroidizm

33 Fizik bakı Göz Hipertansif retinal b. Ekzoftalmi Eksternal göz kas paralizisi Ağır veya kronik HT Hipertiroidizm Ağır HT, hipertiroidizm

34 Fizik bakı Boğaz Adenotonsiller hipertrofi Uyku apne sendromu

35 Fizik bakı KVS Taşikardi Apikal belirginlik, büyük kalp Frotman Alt ekstr. KB düşük, Ödem, üfürüm Abdominal üfürüm Hipertiroidizm, feokromasitoma, nöroblastom, primer HT Sol ventrikül hipertrofisi SLE perikarditi, üremi, kollagen vasküler hastalık Aort koarktasyonu Kalp yetmezliği Renal arter stenozu

36 Fizik bakı Karın ve ürogenital sistem Karında kitle, palpabl böbrekler Hepatomegali Yan hassasiyeti Ambigus genitalya, virilizasyon Willms tm, nöroblastom, feokromasitoma, polikistik hastalık, hidronefroz, multikistik-displastik böbrek Otozomal resesif polisiktik b, kalp yetmezliği Akut glomerülonefrit, obstrüksiyon, pyelonefrit Konjenital adrenal hiperplazi

37 Fizik bakı Kasiskelet sistemi Artrit Raşitizm Brakidaktili Kas güçsüzlüğü SLE, kollajen vasküler hastalık KBY Bilginturan sendromu, Gordon sendromu Hiperaldosteronizm, Liddle sendromu

38 İncelemeler Tüm HT lu hastalarda yapılması gereken incelemeler Tam kan sayımı Plazma Na, K, Ca, üre, kreatinin Ürik asit Açlık kan şekeri Açlık serum trigliserid Tam idrar bakısı ve mikroalbuminüri ve proteinüri Renal US Telekardiografi, EKG, EKO Diğer tarama testleri Plazma renin aktivitesi, plazma aldosteron konsantrasyonu İdrar ve plazma kateşolamin veya metanefrin ölçümü DMSA İdrar serbest kortizol Daha ileri incelemeler Renkli Doppler US, Kaptopril sintigrafisi Renal ven renin ölçümü Renal anjiografi I123 metaiodobenzilguanidin sintigrafisi BT/MR İdrar steroid analizi ve daha ileri endokrin incelemeler Moleküler genetik çalışmalar (Aşikar mineralokortikoid artışı, Liddle sendromu)

39 HT doğrulandıktan sonra Obesite + adolesan + hafif HT ± Aile öyküsü Hayır Evet Açlık kan şekeri, lipidler, HbA1c Hedef organ hasarı Cushingoid görünüm varsa ACTH-kortizol Uyku bozukluğu varsa polisomnografi Serum kreatinin, BUN, elektrolit, Kan gazı İdrar analizi Renal USG EKO-Hedef organ kontrolü Normal Plazma renin aktivitesi + aldosteron Doppler USG Normal İdrar kateşolamin, TFT Normal değil Normal değil Normal Normal değil Uygun testler: 24 saatlik idrar, Diüretik sintigrafi gibi MR anjio veya konvansiyonel anjiografi Uygun testler: Tiroid US, antikor Adrenal MR

40 Hedef organ hasarının değerlendirilmesi ve izlem Tanı sırasında EKO Sol vent. kitle indeksi < 38 gr/m 2 Sol vent. kitle indeksi < gr/m 2 Sol vent. kitle indeksi > 51 gr/m 2 1 yıl sonra tekrar 6 ay sonra tekrar, KB kontrolüne dikkat 3 ay sonra tekrar KB kontrolüne dikkat Retina Normal I-II retinopati III-IV retinopati 1-2 yıl sonra tekrar 6-12 ay sonra tekrar 3 ayda bir kontrol İntima media kalınlığı Mikroalbuminüri

41 HT tedavisi Non-farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavi YAŞAM ŞEKLİNİN DÜZENLENMESİ

42 Prehipertansiyon Hipertansiyon Yaşamı tehdit eden HT En az biri varsa Semptomatik Sekonder Organ hasarı Diabet Evre II HT Hayır Evet Non-farmakolojik tedavi Farmakolojik tedavi

43 Non-farmakolojik tedavi Vücut kitle indeksi <85 p Haftada 3-5/kez, 40 dk aerobik egzersiz Bilgisayar oyunu, TV seyretme gibi sedanter aktiviteler günde maksimum 2 saat Aşırı şeker, meşrubat, doymuş yağ ve tuz içeren gıda tüketiminin önlenmesi, meyve, sebze ve hububat tüketiminin desteklenmesi Beslenme ve egzersiz dönüşümü için hasta ve ailenin yapısına göre öneriler Ebeveynin programa katılması Gerçekçi hedefler Ödül programı Evre II, kontrolsüz HT hastalarında yarışmalı sporların kısıtlanması European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009

44 Çocuk ve adolesanlarda NHBPEP e göre KB takip sıklığı (2005) Normal Prehipertansiyon 90 p - 95 p veya adolesanda > 120/80 mmhg Evre I HT p + 5 mmhg Evre II HT 99 p + 5 mmhg Bir sonraki kontrolde 6 ay içinde Hasta semptomatikse 1-2 hafta içinde veya daha erken kontrol. İkiden fazla yüksek değer varsa 1 ay içinde değerlendirme veya sevk Hasta semptomatikse hemen yoksa bir hafta içinde değerlendirme veya sevk

45

46 HT tedavisinde hedefler Genel Erişkin Çocuk <140/85 mmhg <90 p Böbrek hastalığı, diabet Erişkin <130/80 mmhg + proteinüri <120/75 mmhg Çocuk <75 p + proteinüri <50 p

47 ESCAPE GFR ml/dk/1.73 m çocuk 5 yıl GFR de %50 ve azalma veya SDBY 50 p altı: % p: %41.7 NEJM, 2009

48 Antihipertansif seçimi Preadolesan: %60-70 renal etiyoloji ACE inh. veya AT bloker Pediatrik nefrologların tercihi: İlk basamak %47 ACE inh.; %37 Ca bloker, % 7.6 beta bloker Renal nedenli HT da % 84 ilk tercih ACE bloker Woroniecki RP, Pediatr Nephrol, 2005

49 ACE inhibitörleri ve AT blokerleri I. basamak tedavide Özellikle renal hastalıklarda Antiproteinürikantiinflamatuvar etki AT blokerlerinin bradikinin ve plazma aldosterona bağlı yan etkileri daha az (hiperkalemi, öksürük, anjioödem)

50 Antihipertansif ilaçlar Önerilen Kontrendike ACE inhibitörleri, Anjiotensin reseptör blokerleri Uzun etkili diüretikler Beta blokerler Hastalığa özgü tedavi Kronik böbrek hastalığı, Diabet, Konjestif kalp yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği, Konjestif kalp yetmezliği, Tuz duyarlılığı, ANS gibi ödemli hastalıklar Aort koarktasyonu, Konjestif kalp yetmezliği Bilateral renal arter stenozu, Soliter böbrekte renal arter stenozu, Hiperkalemi, Gebelik, Gebe kalma riski olan adolesanlar Diabet Astım Kalsiyum kanal blokerleri Potasyum tutucu diüretikler Posttransplantasyon Hiperaldosteronizm Konjestif kalp yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği İntravenöz vazodilatörler Yaşamı tehdit eden durumlar

51 İlaç grubu İlaç Doz Maksimum doz Diüretikler Amilorid mg/kg/g tek doz 20 mg/g Klortalidon 0.3 mg/kg/g tek doz 2 mg/kg/g veya 50 mg/g Furosemid mg/kg/doz, tek veya iki kez 6 mg/kg/g Hidroklorotiazid mg/kg/g, tek doz 3 mg/kg/g veya 50 mg/g Beta blokerler Atenolol mg/kg/g, tek veya 2 doz 2 mg/kg/g veya 100 mg/g Metoprolol mg/kg/g, 2 mg/kg/g veya 200 mg/g (Uzun salınım) Propnalolol 1-2 mg/kg/g, 2 veya 3 doz 4 mg/kg/g veya 640 mg/g Kalsiyum kanal blokerleri Amlodipin mg/kg/g, tek doz 0.6 mg/kg/g veya 10 mg/g Felodipin 2.5 mg/gün, tek doz 10 mg/kg/g Nifedipin mg/kg/g 3 mg/kg/g veya 120 mg/g (Uzun salınım)

52 ACE inhibitörleri Benazepril 0.2 mg/kg/g, tek doz 0.6 mg/kg/g veya 40 mg/g Enalapril mg/kg/g, tek doz 40 mg/g Fosinopril 0.1 mg/kg/g, tek doz-10 mg/g (50 kilo altı) 0.6 mg/kg/g-40 mg/g (50 kilo üstü) Lizinopril 0.07 mg/kg/g-5 mg/g, tek doz 0.6 mg/kg/g-40 mg/g Kaptopril mg/kg/doz, 2-3 doz 6 mg/kg/g veya 450 mg/g Ramipril 2.5 mg/g, tek doz 20 mg/g AT reseptör blokerleri İrbesartan 6-12 yaş: mg/g, tek doz 13 yaş üstü mg/g Valsartan 0.25 mg/kg/g, tek doz 4 mg/kg/g veya 320 mg/g Losartan 0.7 mg/kg/g-50 mg/g, tek doz 1.4 mg/kg/g veya 100 mg/g Candesartan 4 mg/g, tek doz 32 mg/g

53 Primer HT da tedavi 12 yaş kız VKİ < 85 p, boy 25 p KB: 127/82 mmhg Evre I HT Asemptomatik Ailede HT HT devam Değerlendirme Hedef organ? Sekonder neden? Tedavi Non-farmakolojik tedavi Bir ay içinde KB ölçümü ACE inh, AT bloker, Ca kanal blokeri Kardioselektif beta bloker (Atenolol-karvedilol)

54 İlaç tedavisi- Düşük dozda başlanır Yanıt yetersiz Tam doz Yanıt yeterli değil veya yan etki Başka gruptan ilaca geçilir KB kontrol edilemezse kombinasyon tedavisi

55 Dirençli HT nedenleri Sekonder HT Tedavi uyumsuzluğu Kilo alma KB ını yükselten ilaç veya madde alımı Ağır uyku-apne sendromu Volüm yükünün devamı Yetersiz diüretik tedavi Böbrek hastalığının ilerlemesi Tuz tüketimi

56 Obez adolesan 16 yaş kız hasta KB: 138/84 mmhg VKİ > 95 p AKŞ, kolesterol, ürik asit normal Çocuk ve adolesanlarda Obesite (VKİ > 95) prevelansı % 17 (USA) Obesitede HT %10-35 %10.7 (kilolu)-3.2 (obez) (Manisa) HT prevalans % p HT:%18.8 VKİ > 95 p HT %27.6

57 Obezitede HT Renal sempatik tonus Hiperinsülinemi (İnsülin direnci) Vazokonstrüksiyon Renal kan akımında Renin Hiperaldosteronizm Su ve tuz tutulumu Hiperleptinemi (Adipoz doku) Sempatik tonus İnflamatuvar Oksidan stres

58 Obez adolesan -Tedavi Uyku apne sendromu Diyet Egzersiz Kolay olmayan bir tedavi!!!

59 Obez adolesan -Tedavi AT bloker ACE inhibisyonu Diüretik Beta bloker Metabolik sendromda tercih edilmez Ca kanal blokeri Beta bloker (karvedilol-labetolol) Obesite veya izole sistolik HT da

60 Dislipidemi Beslenme (Kolesterol < 200 mg/g) (Doymuş yağ kalorinin %7 si) (Lif) Egzersiz Statin (> 8 yaş) LDL > 190 mg/dl LDL > ailede koroner h., obezite, HT veya sigara LDL > DM Glisemik kontrol Obez çocuklarda %60 insülin direnci %5 bozulmuş glikoz toleransı %1 bozulmuş açlık glikozu %0.2 Tip II DM Egzersiz Beslenme Metformin

61 Hipertansif sporcu 16 yaş erkek basketbolcu KB: 150/85 mmhg Performans arttırıcı madde veya ilaç kullanımı? (Anabolik steroid, kafein içeren enerji içecekleri, bazı bitkisel veya aminoasit-protein ürünleri kullanımı %10) Akne, stria, kas kitlesinde artış, jinekomasti, erkekte testiküler atrofi, kızda meme atrofisi, kıllanma, seste kalınlaşma, saç dökülmesi NSAİ veya kızlarda OKS kullanımı

62 Hipertansif sporcu ABPM: Beyaz önlük HT? BFT, lipid profili, elektrolit, EKO, renal US Fit atlet (aile öyküsü, risk faktörü yok) Sekonder neden ve renovasküler neden araştırılır Dinamik egzersiz Sistolik KB Diastolik KB (periferik direnç ) Statik egzersiz Sistolik ve diastolik KB Hipertansif çocuk ve erişkinde dinamik egzersiz teste artmış yanıt

63 Hipertansif sporcu KVS anomali olmadan egzersize bağlı ani ölüm HT lu çocukta bildirilmemiş Yarışmalı ve ağır statik egzersizler Evre II veya hedef organ hasarı varsa kısıtlanır Yaşam tarzı değişiklikleri Diüretik (dehidratasyon, elektrolit b.) Beta bloker (maksimal egzersiz kapasitesinde ) Santral etkili ilaçlar (kompanzatuvar taşikardiyi engelleyeceği için) ACE inhibisyonu AT bloker Ca kanal blokeri European Society of Hypertension, Journal of Hypertension, 2009

64 Kronik böbrek hastalığında HT 8 yaş erkek, tekrarlayan İYE KB: 130/82 mmhg Evre II HT Kreatinin 1.7 mg/dl Proteinüri (+) Evre III KBY ABPM de nokturnal HT sık %39.3 antihipertansif ilaç (Amerika, 2006) %56 (Amerika, 2007) Hemodiyaliz %61.9 Periton diyalizi %56.4 (Türkiye, 2010)

65 Kronik böbrek hastalığında HT Kardiovasküler hastalıklar KBY de en sık ölüm nedeni Diyaliz hastası çocuklarda toplam ölümlerin %38 i SDBY likli çocuklarda kardiyak ölüm riski 1000 kat artıyor RAS artışı AII e bağlı glomerüler ve veya sistemik HT Aldosterona bağlı su ve tuz tutulumu TGF-beta, PAI-1, VEGF-A a bağlı arteriollerde kalınlaşma Parekh RS, J Pediatr, 2002; Chavers BM, Adv Chronic Kidney Dis, 2004

66 Kronik böbrek hastalığında HT ACE inhibisiyonu AT blokerleri RAS blokerleri Antifibrotik Antiproteinürik Antiinflamatuvar En az %50 hastada kombinasyon tedavisi

67 Kronik böbrek hastalığında HT Refrakter HT (volüm yükü +) ACE veya AT bloker + diüretik (Tiazid veya GFR < 30 ise loop d.) II. basamak tedavide klonidin, labetolol veya karvedilol (Diüretik yerine veya III. Basamakta diüretikle birlikte) Renal fonksiyon çok kötü değilse III veya IV. basamakta antialdosteron tedavi İleri renal hastalıkta (Evre III-V KBY) Ca kanal blokeri + klonidin veya loop diüretik veya labetolol veya karvedilol

68 Türkiye de bulunan antihipertansif ilaçlar Beta blokerler 1)Atenolol: Atolteva 50 mg/ 100 mg tb Tensinor 50 mg/ 100 mg tb Nortan o 50 mg/ 100 mg tb 2)Atenolol+Klortalidon: Atexal 100mg/ 25mg tb Atexal 50mg/ 12,5mg tb Tenoretic 100mg/ 25mg tb Tenoretic 50mg/ 12,5mg tb 3)Metoprolol: Beloc 5mg amp Beloc Durules 200mg tb Lopresor 100mg tb Lopresor SR 200mg tb Mecorlong 100mg/ 50mg kontrollü salınımlı tb Mepolex 5mg/5cc amp Problok 100mg/ 50mg tb Saneloc 50mg/ 100mg/ 200mg değiştirilmiş salınımlı tb 4)Metoprolol süksinat: Beloc zok 100mg/ 50mg tb Beloc zok 25 mg kontrollü salınımlı tb 5)Metoprolol tartarat+hidroklorotyazid: Metoprolol kompoze 50mg/ 100mg tb 6)Propranolol HCl: Dideral 40mg tb Proderal 20mg tb 7)Bisoprolol fumarat: Concor 5mg/ 10mg tb Soprano 5mg/ 10mg tb 8)Bisoprolol fumarat+hidroklorotyazid: Lodoz 2,5mg/ 6,25mg tb Soprano 10mg/ 25mg tb Soprano 5mg/ 12,5mg tb 9)Karvedilol: Dilatrend 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Carvesan 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Coronis 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb Arlec 3,125mg/ 6,25mg/ 12,5mg/ 25mg tb 10)Nebivolol HCl: Vasoxen 5mg tb

69 Türkiye de bulunan antihipertansif ilaçlar Ca kanal blokerleri 1)Amlodipin: Amlodis 5mg/10mg tb Amlokard 5mg/10mg tb Caduet 5mg/ 10mg/ 20mg tb Dilopin 5mg/ 10mg tb Norvasc 5mg/ 10mg tb 2)Amlodipin+Valsartan: Cardolex 10/160mg tb Cardolex 5/160mg tb Imprida 10/160mg tb Imprida 5/160mg tb 3)Felodipin: Plendil 2,5mg/ 5mg/ 10mg tb 4)Nifedipin: Adalat crono 30mg/ 60mg kontrollü salınımlı tb Nidicard 10mg caps Nidilat 10mg caps 5)Nicardipin: Türkiye de yok

70 Türkiye de bulunan antihipertansif ilaçlar ACE inhibitörleri 1)Benazepril+Hidroklorotyazid: Cibadrex 10/ 12,5mg tb Cibadrex 5/ 6,25mg tb 2)Enalapril: Enapril 5mg/ 10mg/ 20mg tb Konveril 5mg/ 10mg/ 20mg tb Renitec 5mg/ 10mg/ 20mg tb 3)Fosinopril: Monopril 10mg/ 2mg tb 4)Fosinopril+Hidroklorotyazid: Monopril plus 10/12,5mg tb 5)Lisinopril: Rilace 5mg/ 10mg/ 20mg/ 40mg tb Sinopryl 5mg/ 10mg/ 20mg tb 6)Lisinopril+Hidroklorotyazid: Sinoretik 20mg/ 12,5mg tb 7)Kaptopril: Kapril 25mg tb Kaptoril 25mg/ 50mg tb 8)Ramipril: Delix 2,5mg/ 5mg tb Delix protect 10 mg tb Dicef 2,5mg/ 5mg/ 10mg tb Revil 2,5mg/ 5mg tb

71 Türkiye de bulunan antihipertansif ilaçlar AT blokerleri 1)İrbesartan: Karvea 75mg/ 150mg/ 300mg tb Irda 75mg/ 150mg/ 300mg tb Arbesta 150mg/ 300mg tb 2)İrbesartan+Hidroklorotyazid: Karvezide 150mg/ 12,5mg tb Karvezide 300mg/ 12,5mg tb Karveside 300mg/ 25mg tb Co-Irda 150mg/ 12,5mg tb Co-Irda 300mg/ 12,5mg tb Co-Irda 300mg/ 25mg tb 3)Valsartan: Cardopan 80mg/ 160mg/ 320mg tb Diovan 80mg/ 160mg/ 320mg tb Cordvax 80mg/ 160mg tb 4)Valsartan+Hidroklorotyazid: Co-Diovan 160/ 12,5mg tb 160/ 25mg tb Co-Diovan 320/ 12,5mg tb 320/ 25mg tb Co-Diovan 80/ 12,5mg tb Cardopan plus 160/12,5mg tb 160/25mg tb 80/12,5mg tb 5)Kandesartan: Atacand 8mg/ 16mg/ 32mg tb Ayra 8mg/16mg tb Tensart 4mg/ 8mg/ 16mg tb 6)Kandesartan+Hidroklorotyazid: Ayra plus 16/ 12,5mg tb Atacand plus 16/ 12,5mg tb 7)Telmisartan: Micardis 80mg tb Pritor 80mg tb Telvis 80mg tb 8)Telmisartan+Hidroklorotyazid: Micardis plus 80/ 12,5mg tb Pritor plus 80mg tb

72 Sonuç olarak; Yüzyılın epidemisi Obezite, yaşam koşulları!!! Hipertansiyon var mı? Etiyoloji? Sekonder neden? Hedef organ hasarı var mı? Kronik mi? Yaşam tarzı değişiklikleri Ne zaman ilaç tedavisi Hastalığa özel antihipertansif tedavi

73

74 Bozulmuş natriürezin potansiyel nedenleri Genetik bozukluklar Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu Nitrik oksit yapımının azalması Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu Hiperinsülinemi Dopamin reseptör aktivite bozukluğu Membran transport bozuklukları Nefron kitlesinin azalması Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık

75 HİPOTEZ 1: Genetik faktörler HİPERTANSİYON Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol açan poligenik bir defektten kaynaklanır RAAS ACE gen polimorfizmi Anjiotensinojen M235T polimorfizmi AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi MK reseptör F826Y polimorfizmi Epitelyal Sodyum Kanalları T594M polimorfizmi 11ß-HSD eksikliği WNK1-4 mutasyonu C825T polimorfizmi Alfa-Adducin Gly460Trp polimorfizmi Kallikrein-Kinin Sistemi KLK1 gen defekti Arg53 mutasyonu rs Adrenerjik Reseptörler ADRB2 mutasyonu Dopamin Reseptörleri GRK4 polimorfizmi Diğer MTHFR C677T polimorfizmi Connexin 40-44AA/+71GG

76