Management of the Frequently Observed Symptoms in Advance Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients

Transkript

1 Review Derleme Göğüs Hast Yoğun Bak Derg 2014;1(2): DOI : /sabad J Chest Dis Crit Care Med 2014;1(2): Management of the Frequently Observed Symptoms in Advance Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients Züleyha Kılıç, Hanife Özçelik ABSTRACT Advanced stages of COPD is referred as a period of sickness which include high density and multiple symptoms, severe airflow limitation, high risk of exacerbation and additional comorbidity of the disease. Advanced stage COPD patients experience mainly dyspnea, among other symptoms, and suffer reduced functional capacity and quality of life. At this stage the commonly observed symptoms are: intolerable dyspnea, tiredness and fatigue, weight loss, depression, anxiety, social isolation, low self esteem, frequent hospitalisation, long-term O2 treatment and reduced quality of life. The care of advanced stage COPD patients should be provided by a multi-disciplinary team and the main aim should be to relieve the symptoms, particularly dyspnea, which create serious problems for the patient and to provide comfort to improve the patient s quality of life as much as possible. In the symptom management process, communication with the patient and his/her family should be open, honest and sensitive, and the patient and his/her family should supported in participating in decision making. It is vital that the multi-disciplinary team members are aware of the aims of the advanced stage COPD patient s treatment and have the clinical skills to manage these aims, and that they are able to communicate sensitively and humanely in order to ensure the patient s effective, satisfactory and quality treatment. This study is aimed at the management and treatment of the frequently observed symptoms in advance stage COPD patients. Key words: COPD, symptom, team. İleri Evre Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Sık Görülen Semptomların Yönetimi ÖZET KOAH da ileri evre, yüksek yoğunlukta ve çoklu semptomun yaşandığı, ileri derecede hava akımı kısıtlamasının olduğu, alevlenme riski yüksek ve ek komorbid hastalık durumlarını içeren hastalık dönemi olarak refere edilmektedir. İleri evre KOAH hastası dispne başta olmak üzere diğer bir çok semptom deneyimleyen, fonksiyonel kapasitesi ve yaşam kalitesi azalmış bir hasta grubudur. Bu dönemde sık görülen semptomlar arasında, tolere edilemeyen dispne, yorgunluk ve bitkinlik, kilo kaybı, depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, düşük benlik saygısı, sık hastaneye yatışlar, uzun süreli O2 tedavisi ve düşük yaşam kalitesinin azalması yer almaktadır. İleri evre KOAH hastasının bakımı multidisipliner bir ekiple sağlanmalı, öncelikli hedef hastada ciddi düzeyde problem oluşturan dispne başta olmak üzere semptomların giderilmesi ve hastanın konforunun sağlanarak yaşam kalitesinin olabildiğince artırılması olmalıdır. Semptomların yönetimi sürecinde hasta ve ailesiyle açık, dürüst ve duyarlı bir iletişim kurulmalı; öncelikle hastanın ve sonrasında ailesinin karar almaya katılımı desteklenmelidir. Multidisipliner ekip üyelerinin ileri evre KOAH hastasının bakımındaki amaçları bilme ve yönetebilme klinik becerisine, insani ve duyarlı iletişim kurabilme yeteneğine sahip olması etkili, yeterli ve kaliteli ileri evre KOAH hastasının bakımı için hayatidir. Bu derlemenin amacı ileri evre KOAH ta sık görülen semptomların yönetimi ve bakımıdır. Anahtar kelimeler: KOAH, semptom, ekip 1 Erciyes Üniversitesi Sağlık bilimleri Fakültesi İç hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kayseri 2Niğde Üniversitesi Sağlık bilimleri Fakültesi İç hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Niğde İletişim Yazarı: Züleyha Kılıç Adres: Erciyes Üniversitesi Sağlık bilimleri Fakültesi İç hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kayseri zuleyha-kilic@hotmail.com Received: , Accepted: Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (2): 85-91

2 KOAH ta semptomyönetimi Giriş Kronik solunum yolu hastalıkları tüm dünyada önemli mortalite ve morbitide sebebidir (1). Türkiye de toplam ölümler içerisinde solunum sistemi hastalıklarına bağlı ölümler % 9 dur (2). Kronik solunum sistemi hastalıkları akciğerlerin ve hava yollarının kronik, inflamatuar hastalıklarıdır ve çoğunluğunu astım, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) oluşturmaktadır (3). Kronik solunum hastalıkları içerisinde yer alan KOAH önemli mortalite ve morbidite nedeni bir hastalıktır. KOAH ölüm nedenleri arasında dünyada 4. ve Türkiye de 3. sıradadır (4). Türkiye de 2013 yılında toplam ölümler içerisinde KOAH ve bronşiaktazi ye bağlı ölüm sayısı dir (5). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH); tam olarak geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır (4). Hastalığın doğal gelişimi bireyler arasında büyük farklılıklar göstermekte, tüm hastalarda aynı seyri izlememektedir. Fakat KOAH özellikle zararlı etkenlere maruziyet devam ettikçe genellikle ilerleyici bir hastalıktır (6). KOAH şiddetinin değerlendirilmesinde; semptomların düzeyi, spirometrik anormalliğin şiddeti, hastalığın sağlık durumu üzerine etkileri, alevlenmelerin sıklığı, komorbidite ve komplikasyonların varlığı önemlidir. Global İnitiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) hava akım kısıtlığını solunum fonksiyon testlerinde, FEV1 / FEVC < % 70 (Forced Expiration Volume (birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü) / Forced Vital Capacity (zorlu vital kapasite) olarak tanımlamış ve hastalığın şiddetinin belirlenmesi için sınıflandırmanın yapılması gerektiğini ifade etmiştir (7). İleri evre KOAH KOAH progresyonu farklılık gösterdiği için, yeni rehberler hastalığın ağırlığının değerlendirilmesinde semptomların, spirometri testi ile hava akımı kısıtlaması derecesinin, alevlenme riskinin ve komorbiditelerin belirlenmesini istemektedir. (8). Öncelikle semptom yoğunluğunun belirlenmesi için farklı ölçekler geliştirilmekte ve üzerinde çalışılmaktadır. Bu ölçeklerden elde edilene sonuçlarda şiddeti yüksek ve çoklu semptom ağır hastalık derecesi işaret etmektedir. Bu testler arasında KOAH değerlendirme testi ve Modifiye British Medical Research Council (mmrc) dispne skalası yer almaktadır. Bir diğer prognostik değerlendirme ise hava akımı kısıtlamasının derecesinin belirlenmesidir. Post-bronkodilatör spirometri sonuçlarına göre, hastalar ağır (%30 FEV1 < beklenenin %50 si) ve çok ağır (FEV1< beklenenin %30 u) şeklinde sınıflanabilir. KOAH ta alevlenme riskinin fazla olması ve hastaların başta kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere ek komorbid hastalıklara sahip olması kötü prognozu refere etmektedir (7,8). Ayrıca fonksiyonel kapasitede ileri derecede azalma (Modified Medical Research Council (MMRC) dispne indeksi 4-5), ileri beslenme bozukluğu ve pulmoner hipertansiyon varlığı artmış mortalite riskinin göstergeleri olarak kabul edilmektedir (9). Son dönem KOAH hastaları ciddi şekilde hava kısıtlaması, en yüksek derecede dispne yaşarlar ve yaşam kaliteleri çok kötüdür. Bu durum onların aktivite yeteneklerini, sosyal, mesleksel ve boş zaman aktivitelerine katılımlarını etkiler. Yorgunluk ve dispne sonucunda aktivitelerinde azalma yaşanır ve çoğunlukla hastaneye yatmayı gerektiren solunum alevlenmeleri yaşarlar. Oksijen desteği gerektiren hipoksemi, ventilasyon desteği gerektiren hiperkapniyle birlikte hastaların gaz değişimi anormaldir. Bu hastalar periferik kas disfonksiyonu, beslenme ve psikolojik disfonkisyonlar gibi KOAH a bağlı yaşanan ağır semptomlar yaşamaları muhtemeldir (10). İleri Evre KOAH ta Semptomlar ve Yönetimi KOAH ta semptomların doğru bir şekilde değerlendirilmesi için hastadan alınan anamnez çok önemlidir. Semptomların başlama yaşı, başlama şekli, sigara dumanı veya irritan gaz ve tozlara maruziyet gibi bilgilerin doğru bir şekilde alınması önemlidir (11). Semptom yönetiminin en önemli basamaklarından biri, hastada var olan semptomların kapsamlı ölçeklerle değerlendirilmesidir (12). KOAH la ilişkili semptomları her zaman tam olarak tedavi etmek mümkün olmamasına rağmen bu semptomların etkili bir şekilde yönetilmesi ile hastaların yaşam kalitelerinin artırılması mümkündür (13). KOAH ta sık karşılaşılan fiziksel semptomlar; solunum güçlüğü/dispne, öksürük, balgam çıkarma, bulantı-kusma, yetersiz beslenme/ iştahsızlık, konstipasyon, yorgunluk/güçsüzlük, dehidratasyon, anksiyete, deliryum ve depresyondur. İleri evre KOAH ta sık görülen semptomlar ise tolere edilemeyen dispne, yorgunluk ve bitkinlik, kilo kaybı, depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, düşük benlik saygısı, sık hastaneye yatmalar, hobilerin olmaması, uzun süreli O2 tedavisi ve düşük yaşam kalitesi yer almaktadır (12). Nefes darlığı (dispne), hasta tarafından algılanan subjektif bir semptomdur. Kişinin solunumunu yetersiz bulması durumudur (14). Hastalar nefes darlığını tıkanma, hava açlığı, nefes almada zorluk, çabuk yorulma, bacak yorgunluğu gibi ifadelerle tanımlayabilir. Nefes darlığı- 86 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (2): 85-91

3 Kılıç ve Özçelik Tablo 1: KOAH ın Spirometrik Sınıflandırması Evre Evre 0: Riskli Evre I: Hafif KOAH Evre II: Orta KOAH Evre III: Ağır KOAH Evre IV: Çok Ağır KOAH Semptomlar Spirometre normal Kronik semptomlar FEV1 %80 beklenen %50 FEV1<%80 beklenen %30 FEV1<%50 beklenen FEV1<% 30 beklenen veya FEV1<% 50 solunum yetmezliği varlığı Kaynak: Global Initiative for Chronic Obstructi ve Lung Disease (GOLD), FEV1: Forced Expiratory Volume in First Second - İlk Saniyedeki Zorlu Ekspiratuvar Volüm FVC: Forced Vital Capacity-Zorlu Vital Kapasite KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tablo 2: Son Dönem KOAH ta Semptomları Değerlendirmede Kullanılan Ölçekler SKALA Karnofsky Skalası; EORTC QIQ-C30/LC13; Borg CR10 skalası; ÖLÇÜM AMACI Fonksiyonel durumu tanılar. Hastayı 10 düzeyde değerlendirir (0-100) Akciğer kanserli hastalarda yaşam kalitesini belirler. Aktivite veya istirahat halindeki dispnenin şiddetini ölçer. Hiç ile çok şiddetliyi içeren 9 düzeyi vardır. Breathlessness Skala; Dispnenin yoğunluğunu ölçmede kullanılır (5 soruya verilen cevap ile puanlanır). Kaynak: Özkan S. Ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığında palyatif ve yaşam sonu bakımı. nın şiddetini belirlemek için Değiştirilmiş İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (Modified Medical Research Council, MMRC) dispne skalası kullanılır (9). Dispne son dönem KOAH hastalarının %80 ninden fazlasında en belirgin yakınma olduğu için semptomatik tedavisi önemlidir (15). Hastalarda solunum sıkıntısına neden olan faktörler, çoğunlukla solunum yolları obstrüksiyonu, bronkospazm, hipoksi, plevral efüzyon, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner emboli, koyu yapışkan sekresyon, anemi, metabolik sorunlar, anksiyete ve finansal, yasal, spiritüel distreslerden oluşur. Hastada dispnenin nedeni belirlenmeli ve hastaya destek olunmalıdır. Stres ve anksiyete yaşayan hastalar rahatlatılmaya çalışılmalı ve hasta ile aileye gevşeme teknikleri öğretilmelidir. Bu durum hastanın psikolojik olarak rahatlamasını ve solunum sıkıntısının azalmasını sağlar (12). Dispnenin farmakolojik tedavisinde uzun süreli maske ya da kanül ile verilen oksijenin önemli bir rolü vardır. Son dönem KOAH ta oksijen 24 saat gerekebilir. Burada amaç oksijen saturasyonunu % 90 a veya üzerine çıkarmaktır. Ayrıca dispnenin tedavisinde opioidlerden sıkça yararlanılmaktadır. Bronkodilatörler KOAH lı hastalarda dispne tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında en ön sırada yer alır. Bu amaçla kısa ve uzun etkili semptomamimetik, antikolinerjikler ve teofilin türevleri tek başına veya kombinasyon şeklinde verilebilir (16). Dispne tedavisinde steroidlerin de önemli yeri vardır. Özellikle alevlenmelerde kısa süreli oral steroid tedavisi etkili olmaktadır. Oral steroidlerin ayrıca öforik etkisi de yararlı olabilir. Morfin ve türevleri son döneme gelmiş, başka tedavi seçeneği olmayan hastalarda dispnenin semptomatik tedavisinde kullanılabilir. Dispnenin semptomatik tedavisinde göğüs fizyoterapisinin de rolü vardır. Solunum ve yürüme egzersizleri, vibrasyon tedavisi gibi yöntemler dispne yakınmasının azaltılmasında etkili olduğu bilinmektedir (15). Dispneye yaklaşımda hemşire bireyin dispne ifadesini, dispne skalasını, yaşam bulgularını, bilinç düzeyini, göğüs duvarı hareketlerini, pulse oksimetrisini değerlendirir. Hastanın dispne ifadesini kabul ederek, gevşeme tekniklerini, derin solunum-öksürük egzersizlerini, inhalasyon tekniklerini hastaya öğreterek uygulamasını sağlar (17). Ayrıca hastanın anksiyete seviyesinin değerlendirilerek endişe ve hissettiklerini ifade edebileceği bileceği bir ortamın hazırlanması, hastaya uygun pozisyon vererek yatak istirahatinin sağlanması, günlük yaşam aktivitelerine katılma durumunu belirlenerek destek olunması, hastanın öz yönetiminin desteklenmesi ve geliştirilmesi ve Dr. istemine uygun ilaç tedavisini uygulanması önemli hemşirelik girişimlerindendir (18,19). Öksürük ve balgam; ileri evre KOAH olgularında dispneden sonra en sık görülen belirtilerdir. Öksürük ve balgam özellikle akut alevlenmeler sırasında daha belirgin hale gelir. Bu hastalarda öksürük nöbetleri durumu daha kötü hale getirebilir. Gece gelen öksürük nöbetleri uykusuzlu- Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (2):

4 KOAH ta semptomyönetimi ğa neden olabilir. Ayrıca mobilizasyonun azalması ve kas güçsüzlüğü bronşial sekresyonların atılmasını zorlaştırır ve hava yolunda balgam tıkaçları oluşur. Sekresyonların ve tıkaçların tedavisinde bronkodilatör ve antienflamatuar ilaçlar, hidrasyon yararlı olabilir. ileri evre KOAH olgularında sekresyonların atılmasında fizyoterapi de yararlıdır (15). Eğer kuru öksürük varsa kodein ve küçük doz morfinle tedavi edilebilir (13). Hemşire öksürük ve balgamı olan bireyde solunum hızı, ritmi, solunum seslerini, öksürük ve balgamın özelliğini değerlendirir (20,21). Uygun olan kontrollü öksürme konusunda kişiye eğitim yapar. Ayrıca semi fowler pozisyonunun verilmesi, gerektiğinde hava yollarının aspire edilmesi, postüral direnaj uygulanması, yeterli hidrasyonun ve nemli bir ortamın sağlanması, hastaya dinlenme periyotlarının düzenlenmesi ve olumlu geribildirimler kullanarak öksürme konusunda hastanın cesaretlendirilmesi hemşirenin öksürüğü ve balgamı olan bireye yaklaşımda esastır (19,20,21). Anksiyete ve depresif semptomlar KOAH da çok sık görülmektedir (22,23). Çünkü KOAH birçok kronik hastalığa benzer biçimde ciddi fiziksel zorluk ve ekonomik maliyetin yanı sıra, ruhsal, işlevsellik ve yaşam kalitesinde belirgin düşme ile seyreder. KOAH yaşam kalitesi üzerine birçok sistemik hastalık ve nörolojik bozukluktan daha fazla olumsuz etki yapabilir ve daha fazla yeti yitimine neden olabilir (24). Sigara dumanına maruz kalmak, artan dispne hissi, fiziksel inaktivite ve sosyal izolasyon, kronik hipoksi ve uzun sureli oksijen terapisi KOAH ın neden olduğu psikolojik bozukluklara katkıda bulunur (22). KOAH ile görülen anksiyetenin prevalansı oldukça yüksek olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalarda KOAH hastalarında görülen anksiyete için sıklığının %2-96 arasında olduğu bulunmuştur (22). KOAH lı bireyler nefes alamama, nefessiz kalma korkusu yaşarlar (16). Dispne ve anksiyete arasındaki ilişkiyi KOAH hastalarının anksiyeteyi hastalığın alevleneceğinin bir işareti olarak tanımlamasını bir parça da olsa açıklamaktadır (25). Buna ek olarak öfke ve tükenmişlik duygusu anksiyetenin potansiyel tetikleyicisi olarak tanımlanmış ve dispne algısını artırmıştır (26). Bu nedenle dispne ve anksiyete arasındaki karmaşık ilişki KOAH da anksiyete ile ilişkili bozuklukların prevalansının artmasına neden olmaktadır (22). Anksiyetenin farmakolojik tedavisinde anksiyolitikler kullanılır. Farmakolojik olmayan tedavide ise bilişsel davranış tedavisi de içeren psikoterapi, KOAH lı bireylerde dispne-anksiyete-dispne döngüsünü kırarak anksiyeteyi azaltmaktadır. Pek çok çalışmada KOAH hastalarında pulmoner rehabilitasyonun anksiyeteyi azalttığı gösterilmiştir (22). Hemşire anksiyete yaşayan KOAH lı bireyin anksiyete düzeyini belirlemelidir (20). Bireyin yanında olmalı, kısa ve basit cümleler kullanmalı ve empatik bir anlayış aktarmalıdır (19). Anksiyete ile ilişkin duygu ve düşüncelerini ifade etmesine fırsat vermeli, baş etme yöntemlerini değerlendirerek, uygun yönetimi kullanmasını sağlamalıdır. Fazla uyaranlar uzaklaştırılmalı ve güven ortamı sağlanmalıdır (21). KOAH ta depresyon hastalığın ilerleyen doğası, acı çekme ve zor ölüm potansiyeli ile ilişkilidir (16). Lou et al. yaptıkları çalışmada KOAH hastalarında depresyon prevalansının yüksek olduğunu belirtmişlerdir (23). Majör depresyon tanımlandıktan sonra KOAH lı bireylerde farmakolojik tedaviye başlamak gereklidir. Seçilecek olan antidepresanın çeşidi depresyona da bağlıdır. KOAH tedavisinde sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini iyileştirdiğinden pulmoner rehabilitasyon geniş kabul görmüştür. Fizik tedavi ve eğitim seanslarına eklenen psikoterapi depresyon skorlarını iyileştirmiştir (27). Depresyondaki bir bireye hemşirelik yaklaşımında hastanın görünüm ve davranışlarının değerlendirilmesi, hastanın intihar potansiyeli olup olmadığının belirlenmesi çok önemlidir. Hemşire intihar girişiminin önlenmesinde, bireyin güç kaynakları ve yaşamına anlam veren olayların belirlenmesinde (21), bireyin temel gereksinimlerinin karşılanmasında ve bağımsız fonksiyonlarının en üst seviyeye getirilmesinde önemli rol oynar. Bunun için hemşire hastayla iletişimde basit ve somut kelimeler kullanmalı, öz bakım konusunda hastayı desteklemeli, belirli grup aktivitelerine katılımını sağlamalı, hastanın gün içerisinde aralıklı ve etkin dinlenmesi sağlamalı, hasta ve ailesini bakım ve tedavide bilgilendirmeli ve desteklemelidir (28,29). Ağrı KOAH hastalarında yeterince incelenmemiş bir semptomdur (30). Araştırmalar ağrının KOAH lı bireylerde yaygın olduğunu göstermektedir (31,32). Bentsen et al. KOAH lı bireylerde ağrı prevalansına ve özelliğine yönelik yapmış oldukları çalışmada KOAH lı bireylerin büyük bir kısmı ağrının genellikle göğüs, boyun, omuz ve boğaz bölgesinde olduğunu ifade etmişlerdir (33). Son dönem akciğer hastalığı olan bireylerde gaz değişimindeki bozulmaya bağlı olarak hiperkapni ve hipoksi nedeniyle özellikle sabahları görülen baş ağrıları olabilir (34). Ağrı bu hastaların günlük yaşam aktivitelerinde önemli olumsuz etkiler oluşturmaktadır. Hastalar ağrıya bağlı olarak yataktan kalkamamakta, evden dışarı çıkamamakta ve sosyal izolasyon yaşamaktadırlar (30,31). Analjezikler bu hastalarda kullanılabilir fakat her zaman reçete edilemezler. Kodein ağrı için kullanışlıdır fakat 88 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (2): 85-91

5 Kılıç ve Özçelik yan etki olarak konstipasyon bazı hastalarda sıkıntılıdır (13). Hemşire ağrıya müdahale edebilmek için ilk olarak ağrıyı değerlendirilmeli ve hastanın ağrıya tepkisini kabul etmelidir. Ağrı değerlendirmesinde hastanın verdiği subjektif verileri dikkatli bir şekilde toplamalıdır. Hastaya ağrının yayılımı, şiddeti, seyri, artıran ve azaltan faktörleri ve ağrıyı dindirmek için neler yaptığını sormalıdır (35). Hemşire ağrı yönetiminde masaj, gevşeme egzersizi dikkatin başka yöne çekilmesi, sıcak- soğuk uygulama, gibi davranışsal tedavi yöntemlerinden yararlanılabilir. Ayrıca günlük yaşam aktivitelerinden hangilerinin ağrıyı artırdığı ya da azalttığı hasta ile tartışılmalı ve hastaya uygun dinlenme periyotları hazırlamalıdır (19,21). Hemşire, hasta ve aile ağrının kaynağını ve onu giderme yolunu birlikte saptamalıdır (12). KOAH lı bireylerde uykuya girerken normal olgulardan daha yorgun bir solunum kası, artmış bir solunum yolu direnci ve daha düşük bir parsiyel oksijen basıncı mevcuttur. KOAH lı bireyler yardımcı solunum kaslarını fazlaca kullanırlar. Sırt üstü yatış nedeni ile diyafram işlevleri daha da zorlanır ve yardımcı solunum kasları da verimli çalışamaz. Sonuç olarak patolojik boyutta hipoksi ve hiperkarbi eğilimi vardır. Ayrıca öksürük ve semptomların varlığı da uyku kalitesini bozar (36). KOAH lı bireyler birçok kronik hastalıkta olduğu gibi uykusuzluktan yakınırlar. Uykusuzluk anksiyete ve depresyonla ilişkili kompleks bir semptomdur. Ayrıca hareketsizlik ve sedatif etkili ilaçlar, KOAH yönetiminde kullanılan teofilin ve steroidler de önemli bir etkendir. Ayrıca uykusuzluğun korpulmonale ile işkili olabileceği unutulmamalıdır (13,16). KOAH lı olgularda uykusuzluk için hipnotik kullanımı sıktır. Antihistaminikler ve benzodiazepinler en sık kullanılan hipnotiklerdir. Ancak benzodiazepinler ve benzodiazepin dışı-benzodiazepin reseptör agonistlerinin (Zolpidem, Zaleplon) solunumu deprese etme potansiyelleri olduğu unutulmamalıdır (37). Hemşire iyi bir uyku hijyeni sağlamak konusunda bireyin uyku düzeni ve alışkanlıklarını değerlendirerek, altta yatan anksiyete ve depresyonu dikkate alarak, nefes alıp vermeyi kolaylaştırmak için dinlenme periyotları sağlayarak hastaya yardımcı olur. Ayrıca bireyin ortama uyumunun sağlanması, ortamdaki gürültü ve sesleri azaltılması, işlemleri uyku döneminde iken en az rahatsızlık verecek şekilde düzenlenmesi, bireylerin alışkanlıkları doğrultusunda uykuya geçişi kolaylaştıran uygulamaların planlanması, birey ile birlikte gündüzleri için bir aktivite programı düzenlenmesi uyku hijyenini sağlamada önemli hemşirelik girişimlerindendir (16,19-21). Yorgunluk KOAH lı bireylerde yaygın olarak görülen bir semptomdur (38,39). KOAH lı bireylerde doku oksijenlenmesindeki bozulma, enfeksiyonlar, beslenme dengesizlikleri, uyku bozukluğu, aşırı stres ve bazı ilaçların yan etkilerine bağlı olarak yorgunluk gelişebilir (40). Yapılan bir araştırmada dispne, yorgunluk ve fiziksel aktivite arasında önemli bir ilişkinin olduğu saptanmıştır (41). Yorgunluğu olan hastaya yaklaşımda ilk olarak yorgunluk yapan potansiyel sebepler ortadan kaldırılmalıdır. Santral yorgunluğu olan bireye terapötik yaklaşım daha zordur. Hastaların yorgunlukla birlikte görülen davranışsal problemlerinin tedavi edilmesi gerektiği bilinmektedir. Klinik olarak antidepresan tedaviye başlanmalıdır. Kronik hastalarda santral yorgunluğu tedavi etmek için herhangi bir terapi yoktur ve farmakolojik olmayan yaklaşımlar potansiyel kullanımda yararlı olabilir (42). Hemşire yorgunluğu olan hastaya yaklaşımda yorgunluğun nedenlerini, artıran ve azaltan faktörleri tanımlaması gerekir. Hastanın yorgunluğun yaşamı üzerindeki etkilerine ilişkin duygularını ifade etmesine izin verilmesi, öncelikli aktivitelerini tanımlaması ve planlamaların yapılması konusunda destek olunması, enerji koruma tekniklerinin öğretilmesi ve aktivite ile dinlenme arasındaki dengenin kurulması önemlidir (40,19). Beslenme bozukluğu KOAH ta ve özellikle son dönemde karşılaşılan yaygın bir semptomdur. KOAH lı bireylerle yapılan bir çalışmada beslenme indeksine göre % 68 inde malnütrisyon saptanmıştır (43). Diğer bir çalışmada ise ileri evre KOAH olgularında beslenme yetersizliği diğer evrelere göre yüksek bulunmuştur (44). Açıklanamayan kilo kaybı nutrisyonel anormallikler içinde yer alan, KOAH olgularının en belirgin bulgularından birisidir. Kilo kaybı, iskelet kas kitle kaybı ile birlikte; iskelet kas disfonksiyonu, nefes darlığı ve egzersiz kapasitesinde azalmalara neden olmaktadır. Bu durum düşük vücut ağırlığı ve kötü prognozla karakterize bir klinik tabloyu tariflemektedir (45). Ayrıca bulantı ve kusma iştahı azaltabilir. Depresyona bağlı olarak kişide anoreksiya meydana gelebilir (12). KOAH hastalarında uygun kalori desteğinin sağlanması oldukça yaşamsaldır. Bu desteğin yetersiz kalması durumunda kas proteinlerinin yıkılabilir ya da fazla sağlanması ise aşırı CO2 üretimine neden olabilir (46). Beslenme bozukluğu olan hastaya hemşirelik yaklaşımında hastanın nütrisyonel durumu, günlük olarak kilo takibi, hastada kilo kaybına ilişkin faktörler, hastanın aktivite düzeyi, fizyolojik risk faktörleri, psikolojik durumu, kullandığı ilaçlar ve varsa yan etkileri ve laboratuvar bulguları değerlendirilir (21). Hastanın yemek yedi- Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (2):

6 KOAH ta semptomyönetimi ği ortamın temiz, ferah ve rahat olması, yemek öncesinde hastanın dinlenmesinin sağlanması, yemek öncesinde ağrılı işlemelerden kaçınılması, sevdiği yiyeceklerin zorlanmadan sık aralıklarla ve az verilmesi, yemek öncesinde ve sonrasında iyi bir ağız hijyeninin sağlanması önemli hemşirelik yaklaşımlarıdır (19,20). İleri evre KOAH hastasının bakım hizmeti oldukça gerekli ve çok temel insani bir sağlık hizmettir. Ancak bu hizmetin kalitesi ve yeterliliği hasta ve ailesinin zor ve kriz olarak yaşadığı bu süreçte oldukça önemlidir. Bu yüzden ileri evre hasta bakımında hastanın acı ve ıstırabını artıran semptomların giderilmesi, açık, dürüst ve duyarlı bir iletişim, hasta ve ailesinin gereksinimlerinin karşılanarak olabildiğince yaşam kalitelerinin artırılması temel hedeftir. Bu amaca ulaşmak için multidisipliner ekip üyelerinin ileri evre KOAH hastasının bakım hedefleri, etkili semptom kontrolü, insani ve duyarlı iletişim kurma ve yasal ve etik yaklaşım sergileme ile ilgili yeterli beceriye sahip olması oldukça önemlidir. Kaynaklar 1. Tatlıcıoğlu T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve geleceği. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(3): Noncommunicable Diseases Country Profiles Erişim tarihi: Available from; eng.pdf 3. Doğan A. Dünyada ve Türkiye de kronik solunum hastalıklarının epidemiyolojisi. J PMR Sci. 2010; 13: Türk Toraks Derneği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, TDD A-1, Ankara, 2010: Türkiye İstatistik Kurumu. Erişim Tarihi: Available from; Kocabaş A. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease, Erişim tarihi: Available from: 8. Sarınç Ulaşlı S, Ünlü M. KOAH ın ağırlık sınıflamasında yeni konsept. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013; 1: Atasever A, Kaçmaz Başoğlu Ö, Bacakoğlu F. Stabil kronik obstrüktif akciğer hastalığı olgularında yaşam kalitesini etkileyen faktörler. Türk Toraks Dergisi 2005; 6(1): Ambrosıno N, Goldsteın R. Series on comprehensive management of end-stage COPD. Eur Respir J 2007; 30: Günen H. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında klinik bulgular ve tanısal yaklaşım. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Özkan S. Ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığında palyatif ve yaşam sonu bakımı. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilimi ve Sanatı Dergisi, Sempozyum Özel Sayısı 2010: Scullion JE, Holmes S. Palliative care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Nursing Older People 2012; 23; (4): Türker H. Semptomlar. Bilgiç H, Karada M, ed. Göğüs Hastalıklarında Ayırıcı Tanı. Tuna Matbaacılık, Ankara, 2009: Çöplü L. Son Dönem Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Dahlin C. It takes my breath away. End stage COPD. Part 2: Pharmacologic and nonpharmacologic management of dyspnea and other symptoms. Home Healthcare Nurse 2006; 4: Kızılcı S. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bireye hemşirelik yaklaşımı. Türk Toraks Derneği Okulu Mesleki Kursları, Göğüs hastalıkları hemşireliği kursu, İzmir, Mayıs 28-30, Özkan S. KOAH ve astımda hemşirelik bakımı. Toraks Derneği Okulu Mesleki Kursları Göğüs hastalıkları hemşireliği kursu, İstanbul, Aralık 11-12, Carpenito-Moyet LJ. Hemşirelik Tanıları El Kitabı (Çev: F Erdemir). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Ankara, 2011: Birol L. Hemşirelik Süreci Hemşirelik Bakımına Sistematik Yaklaşım. Etki Matbaacılık Yayıncılık, İzmir, Hill K, Geist R, Goldstein R, Lacasse Y. Son dönem KOAH da anksiyete ve depresyon. European Respıratory Journal 2008; 3(2): Lou P, Zhu Y, C hen P, et al. Prevalence and correlations 90 Journal of Chest Diseases and Critical Care 2014; 1 (2): 85-91

7 Kılıç ve Özçelik with depression, anxiety, and other features in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease in China: a cross-sectional case control study. BMC Pulm Med 2012; 12(53): Özmen M. Önen B. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında psikiyatrik sorunlar. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Costi S, Brooks D, Goldstein RS. Perspectives that influence action plans for chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir 2006; 13: Bailey PH. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle - COPD patients stories of breathlessness: It s scary / When you can t breathe. Qual Health Res 2004; 14: Godoy DV, Godoy RF. A randomized controlled trialof the effect of psychotherapy on anxiety and depressionin chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: Şahin D, Aydın A. Şimşek N, Cabar HD. Yaşlılık, depresyon ve hemşirelik. J Psych Nurs 2012; 3(1): Pınar Ertekin Ş, Tel H. Depresyon tanılı birey ve hemşirelik yaklaşımı. J Psych Nurs 2012; 3(2): Lohne V, Heer HC, Andersen M, Miaskowski C, Kongerud J, Rustøen T. Qualitative study of pain of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heard Lung 2010; 39(3): Elkington H, White P, Addington-Hall J, Higgs R, Edmonds P. The healthcare needs of chronic obstructive pulmonary disease patients in the last year of life. Palliative Med 2005; 19: Lynn J, Elly EW, Zhong Z. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatric Soc 2000; 48: Bentsen SB, Rustøen T, Miaskowski C. Prevalence and characteristics of pain in patients with chronic obstructive pulmonary disease compared to the Norwegian general population. J Pain 2011; 12(5): Fadıloğlu Ç. Akciğer Hastalıklarında Palyatif Bakım. Göğüs Hastalıkları Hemşireliği Kursu 1. İzmir, Mayıs, Özçelik H, Fadıloğlu Ç, Uyar M, Karabulut B. Kanser Hastaları ve Aileleri için Palyatif Bakım. İzmir, Üniversiteliler Ofset, 2010: Çuhadaroğlu Ç. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve uyku. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Kutty K. Sleep and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: Theander K, Unosson M. Fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Adv Nurs 2004; 45(2): Walke LM, Byers AL, Tinetti ME, Dubin JA,Corkle R, Fried TR. Range and severity of symptoms over time among older adults with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure. Arch Int Med 2007; 167: Yurtsever S. Kronik hastalıklarda yorgunluk ve hemşirelik bakımı. Cumhuriyet Üniv Hemşirelik Yüksekokulu Derg 2000; 4(1): Woo K. A pilot study to examine the relationship of dyspnoea, physical activity and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Nurs 2000; 9(4): Swaın MG. Fatigue in chronic disease. Clin Sci 2000; 99: Balıoğlu M. Kömürcüoğlu B, Biçmen C. KOAH lı hastalarda beslenme durumu ve solunum fonksiyonları. Toraks Derg 2002; 3: Egemen Tüzel Ö. Zeren uçar Z. Tellioğlu B. ve ark. KOAH lı olgularda biyokimyasal beslenme parametreleri ile hastalığın şiddeti arasındaki ilişki. İzmir Göğüs Hast Derg 2012; 26 (3): Erginen MS. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında sistemik etkiler. Bilgiç H, Karada M, ed. Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Galenos Yayıncılık, Ankara, 2008; 1(6): Utku T, Dikmen Y. KOAH ve beslenme. Solunum 2002; 4(3): Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Dergisi 2014; 1 (2):