JNC1-8 NICE ESH/ESC CHEP. Stephan Hales. Scipicione Riva-Rocci

Transkript

1 JNC1-8 Stephan Hales 1733 NICE ESH/ESC Scipicione Riva-Rocci CHEP

2 Kan basıncınıdüşürmek gerçekten işe yarıyor mu? Anti hipertansif tedaviye ne zaman başlamalı? Prof Dr Serhan Tuğlular MÜTF Nefroloji Bilim Dalı

3 Antihipertansifler majör KV komplikasyonlarıazaltıyor mu? arasındaki RKÇ ın bir meta analizi : Kullanılan Antihipertansifler Diüretikler Beta blokerler Reserpine KB düşürmek İnme ve KV Olaylarıazaltıyor!

4 KB düşürülmesiyle önlenen Hedef Organ hasarı ikincil komplikasyonlarıda azaltıyor! Antihipertansif tedavi ile LVH KV ve Tüm nedenli ölümleri Antihipertansif tedavi ile UACR KV ölümler, inme, MI JAMA. 2004;292: Hypertension.Volume 45(2): , 2005

5 Antihipertansif tedavinin yararınıkanıtlayan RKÇ ın zayıf yönleri var mı? Çalışmalar gerekli hasta sayısınısınırlamak için yüksek riskli hastalarıalıyorlar Pratik nedenlerle çalışma süreleri görece kısa :3-6 yıl Ortalama sonlanım noktasına ulaşma zamanı1.5-3 yıl İlk bir kaç yılda gösterilen yararın yaşam boyu süreceğine inanılıyor The Framingham Heart Study 1950 to 1990

6 Secular Trends in Long-term Sustained Hypertension, Longterm Treatment, and Cardiovascular Mortality The Framingham Heart Study 1950 to 1990 Pamela A. Sytkowski, PhD, MSC; Ralph B. D Agostino, PhD; Albert J. Belanger, MA; William B. Kannel, MD Framinham Heart Study AntiHT tedavi alan Erkek AntiHT tedavi almayan p AntiHT tedavi alan Kadın AntiHT tedavi almayan p Tüm nedenlere bağlıölüm %31 %43 <0.05 %21 %34 <0.01 KV ölüm %13 %28 <0.01 %9 %19 <0.01 Uzun süreli HT olup tedavi alanlarda 10 yıllık KVH nedenli ölüm riski %60 daha az

7 2007 ESH/ESC Rehberi Antihipertansif Tedavinin Yararları KV morbidite ve mortalitede ciddi azalma İleri yaşta da, izole hipertansiyonda da yararlı Kadınlarda ve erkeklerde orantılırisk azalması Çeşitli etnik guruplarda yararlı Beyaz ırk (Caucasian) Asyalılar Siyah ırk Spesifik olaylarda azalma İnme ( -%30-40) KAH ( -%20) KKY (>-%40) Kan basıncınıdüşürmek gerçekten işe yarıyor!

8 Risk Faktörleri ve KB durumuna göre KV Risk Diğer risk faktörleri, OH/ Hastalık Başka risk faktörü yok 1-2 risk faktörü >3 risk faktörü KV ve/veya renal hastalık/d M varlığı Normal SKB veya DKB Average risk Yüksek Normal SKB veya DKB Average risk Evre 1 HT SBP veya DBP Evre 2 HT SBP ve ya DBP Evre 3 HT SBP 180 veya DBP 110 Düşük risk Orta risk Yüksek risk Düşük risk Düşük risk Orta risk Orta risk Çok yüksek risk Orta risk Yüksek risk Yüksek risk Yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk

9 Kimlere Antihipertansif tedavi vermeli? 2007 ESH/ESC Rehberi Diğer risk faktörleri, OH/ Hastalık Normal SKB veya DKB Yüksek Normal SKB veya DKB Evre 1 HT SBP veya DBP Evre 2 HT SBP ve ya DBP Evre 3 HT SBP 180 veya DBP 110 Başka risk faktörü yok Average risk Ç Average risk Ç Düşük risk Ç Orta risk Ç Ç Ç Ç

10 2007 ESH/ESC Rehberi Önerilerine Göre 1. SKB >140mmHg veya DKB > 90mmHg (Evre 1HT) + düşük orta KV risk 2. DM ve/veya önceden KVH olan + SKB mmhg veya DKB mmhg (Yüksek normal KB) 3. Yaşlılar dahil, tüm hipertansif hastalarda SKB <140mmHg olmasıhedeflenmeli 4. DM ve Yüksek/Çok yüksek riskli hastalarda SKB <130mmHg olmasıhedeflenmeli

11 J Hypertension 2009, 27: J Hypertens 2009; 27: Gerçekten de, AntiHT tedavi indikasyonu acaba biraz geniş mi tutulmuştu?

12 Kimlere Antihipertansif tedavi vermeli? Diğer risk faktörleri, OH/ Hastalık Normal SKB veya DKB Yüksek Normal SKB veya DKB Evre 1 HT SBP veya DBP Evre 2 HT SBP ve ya DBP Evre 3 HT SBP 180 veya DBP 110 Başka risk faktörü yok Average risk Average risk Düşük ek risk? Orta ek risk Yüksek ek risk 1-2 risk faktörü Düşük ek risk Ç Düşük ek risk? Ç?? Orta ek risk? Ç Ç Ç Ç Ç

13 Anti hipertansif tedaviye ne zaman başlamalı? Tartışmasız başlanmalı Yüksek riskli Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT BaşlanmasıTartışmalı Düşük orta riskli Evre 1 HT Yüksek-Normal KB DM/KBH/KVH Genç izole SHT YaşlıEvre 1 HT

14 Düşük orta riskli Evre 1 HT da tedavi verilmesi önermesinin Kaynakları: Medical Research Council Çalışması (BMJ1985;291: ) Avustralya Çalışması Çalışmaya alınma Tedavi kriterleri: Plasebo Fark(%) Medical Research yaş Council arasıkadın Çalışması ve erkekler KV DKB mmhg (90-99mmhg değil); Hypertension ölümler SKB<200mmHg Detection and Follow-up Non-KV Programme 2.7Çalışması 0 ölümler Bazal Erkek Kadın İnmeler özellikler Koroner Sayı olaylar Yaş (yıl) Tüm KB (mmhg) KV / /99 19 olaylar İnme öyküsü Yılda kan basıncıfarkı: 9-15/4-5 mmhg Sonlanım noktaları: olay/1000 hasta yılı

15 Avustralya Hafif HT da Tedavi Çalışması (Lancet 1980;1: ) Çalışmaya alınma kiterleri : yaşlarıarasında, önceden KV hastalık bulgusu olmayan, tedavi almamış hipertansif erkek ve kadınlar DKB mmHg, SKB <200mmHg Bazal özellikleri Aktif Tedavi Plasebo Sayı Yaş (yıl) SKB(mmHg) 157,7 157,7 DKB(mmHg) Evre 2 HT İnmede anlamlıazalma Koroner olaylar ve tüm nedenlere bağlıölümde anlamlıfark saptanmadı KV olaylarda tedavi ve plasebo gruplarıarasında marjinal fark: Erken sonlandırıldı

16 Hypertension Detection and Follow-up Programme Çalışması(HDFP) (JAMA 1979;242: ; 1982;247: ) (Hypertension 1984 Suppl I: I198-I206) Çalışmaya alınma kiterleri : Tedavi alıp almadığına bakılmaksızın, yaşlarıarasında DKB>90mmHg olan hipertansif erkek ve kadınlar 3 kol var: DKB (I) ; (II); 115+ (III) mmhg, Bazal özellikleri Pratisyen Uzman Merkez Sayı(1.Kol/total) 3903/ /5455 Yaş (yıl) KB(mmHg) 151.9/ ,7/96.4 İnme/MI/DM (%) 2.1/4.7/ /4.8/8.3 AHT tedavi alan %25.5 %24.7

17 Felodipine EVEnt Reduction Çalışması (FEVER) Journal of Hypertension 2005, 23: Prospektif, çok merkezli, çift kör, randomize, plasebo-kontrollü, paralel grup çalışması Çalışmaya alınma kiterleri : yaşlarıarasında, +1 veya 2 KV risk faktörü olan, aldıklarıantiht tedaviden 12.5mg HCT e geçtikten 6 hafta sonra SKB mmhg; DKB mmhg olan, hipertansif erkek ve kadınlar 1.Grup : düşük doz felodipine ER / 2. Grup: Plasebo 40 ay takip

18 Felodipine EVEnt Reduction Çalışması (FEVER) Journal of Hypertension 2005, 23: Felodipine + HCT S/D KB 154.2/ /82.5 mmhg Plasebo + HCT S/D KB 154.4/ /85 mmhg SKB : 4.2 mmhg DKB : 2.1 mmhg

19 Cochrane Collaboration meta-analysis (2012-CD006742) 4/11 RKÇ N=8912 AntiHT tdv vs plasebo: 4-5 yıl Total Mortalite KAH İnme Total KV olaylar Anlamlıfark yok

20

21 Evre 1 Düşük-Orta riskli hastalarda AntiHT tedavi verilmeli mi? Elde yeterince kanıt yok Bekledikçe total riski artar AntiHT ilaçların çoğu emniyetli ve artık ucuz

22 UKPDS IDNT HOT ABCD ADVANCE Meta-analiz Diyabet Çeşitli Çalışmalar Renal Disfonksiyon / proteinüri Meta-analizler Daha da yoğun KB Hedef KB daha KB eşiği daha KAH INVEST EUROPA HOT CAMELOT İnme / TİA öyküsü PROGRESS PATS

23 DM + yüksek normal KB ABCD Küçük bir çalışma (n= 480 hasta) Kr Klr deki farkıölçmek üzere planlanmış KV sonlanım noktalarısekonder; istatistiksel güç düşük Alınma kriterleri SKB <160mmHg Normotensif tanımıdkb na göre yapılmış Sadece İnme insidansında anlamlıazalma MICRO- HOPE ADVANCE Kendisi bir alt çalışma DM hastalarının %44 ünün HT öyküsü yok Bazal KB bilgisi yok KullandıklarıAntiHT tdvi bildirilmemiş

24 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation Trial Tip 2 DM da büyük bir çalışma : n= hasta KB tanımlarıiyi Alt gruplara ilişkin bilgiler yeterli HT olmayan alt grup sayısıoldukça küçük (1/6)? Primer sonlanım noktasıaçısından normotensif grupta istatistiksel anlamlılığa ulaşmıyor.

25 KBH ND + yüksek normal KB KDIGO rehberine göre: Diyabetik veya Diyabetik olmayan KBH SKB>130mmHg veya DKB>80mmHg + Mikro veya Makro-albuminürisi varsa AntiHt Tedavi başlanmalı Kanıt düzeyi 2C-2D Genel popülasyondaki gözlemsel çalışmalar: KBH da KVH

26 MDRD Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease.the Modification of Diet in Renal Disease Study. Proteinüri 1g/gün OAB 92mmHg(125/75mmHg) KBH progresyonu yavaşladı OAB 107mmHg(140/90mmHg) Yüksek Normal + HOA /KBH Ann Intern Med 1995; 123:

27 İnme / TIA + Yüksek Normal KB PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study

28 İnme / TIA + Yüksek Normal KB PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study PROFESS GRUBU : Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359: (-) ACCESS Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study. Stroke 2003; 34: Elde yeterince kanıt yok

29 KAH + Yüksek Normal KB

30 YAŞLILARDA EVRE 1 HT 2007 ESH/ESC : TEDAVİ EDİN 31 ÇALIŞMA, HASTA YAŞLILARDA ANTİHT TDVYE NE ZAMAN BAŞLANMALI? SKB >140 mmhg? : Kanıta dayalıdeğil!

31 Hiç bir çalışmada SKB<160mmHg değil! 2013 ESH/ESC : 2007 önerimiz kanıta dayalıdeğildir

32 Gençlerde İzole Sistolik Hipertansiyon Gençlerde santral SKB (elastik) AntiHT tdv gerekli değil Yaşlılarda santral ve periferik SKB (elastik değil) AntiHT tdv gerekli

33 Rehberlerin İSHT için önerileri <30 yaşındaki hastalarda geçerli değildir İSHT daki tüm morbidite/mortalite verileri >60 yaş içindir İSHT >60 yaşında kesinlikle tedavi edilmelidir, <30 y. edilmemelidir Gençlerde İSHT sendromu kadınlarda çok nadirdir,bu genç erkeklerin bir durumudur. Merkezi/periferik basınç dalga formunu ve amplifikasyonunu ölçerek yalancı HT ortaya çıkarılabilir

34 Hangi Rehber ne diyor? HT tanısından emin olun (AKBM/ EKBM) Evre 1 HT + Hedef organ hasarı + KV hastalık + Böbrek hastalığı + DM + 10 yıllık KV riski >%20 Evre 1 HT <40 yaş: HOH/KVH//BH/DM yokayrıntılıdeğerlendir CHEP Populasyon SBP DBP Diyabet Ç

35 JNC 8 Anti hipertansif tedaviye ne zaman başlamalı? >60 yaş: SKB >150mmHG veya DKB >90mmHg (A) <60 yaş : DKB >90mmHg (30-59 yaş arasıa) (18-29 yaş arasıe) <60 yaş : SKB >140mmHg (E) >18 yaş + KBH : SKB>140mmHg veya DKB>90mmHg (E) >18 yaş + DM : SKB>140mmHg veya DKB>90mmHg (E) JAMA. 2014;311(5):

36 ESH/ESC 2013: Anti hipertansif tedaviye ne zaman başlamalı?

37 Teşekkür ederim