Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52 Ekim 2006; s Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın Abdominal aort anevrizması (AAA); subdiyafragmatik aortanın normal yapısını kaybetmesi sonucu meydana gelen damar duvarında lokalize zayıflık ve beklenilen çapının katından daha fazla olduğu anormal dilatasyonu ile kendini gösteren ilerleyici bir damar hastalığıdır. AAA nın tanımı çok eski yıllara dayanmakta olup, ilk 16. yüzyılda anatomist Vesalius tarafından yapılmıştır. İlk başarılı ameliyatı 1951 de Dubost tarafından yapılmıştır. ABDOMİNAL AORTUN NORMAL ÇAPLARI: Supraceliac çap: Bayan: cm Erkek: cm Suprarenal çap: Bayan: cm Erkek: cm İnfrarenal çap: Bayan: cm Erkek: cm Crawford serisinde aort anevrizmalarının; %80 i abdominal aort anevrizması, %12 si inen aort anevrizması, %5.5 i çıkan aort anevrizması ve %2.5 i torakoabdominal anevrizmalardır (Resim 1). Resim 1. Crawford serisinde aort anevrizmaları 135

2 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın EPİDEMİYOLOJİ: AAA 60 yaşın üzerindeki popülasyonda %4-11 sıklıkla görülen, tedavisi çoğunlukla cerrahi olarak yapılan ve tedavisinin zamanında yapılmadığı durumlarda yüksek oranlarda mortaliteye neden olan bir patolojidir. Toplumda 13. en sık ölüm nedenidir ve 55 yaş üzeri ölümlerinin %1.5 i AAA rüptürüne bağlıdır. 50 yaş ve 3 cm in üzerinde %3-10 AAA ve en sık 80 li yaşlarda görülmektedir. Erkek/kadın oranı 4/1 dir. Beyaz ırkta 3.5 kat daha fazladır. AAA LOKALİZASYONU: %25 İliyak arterlere uzanır, %12 Torakoabdominal aort anevrizması şeklindedir, %5 i renal arterleride içerir ve %3.5 i de periferik anevrizmalarla beraberdir. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ: AAA dejeneratif bir proçesi temsil eder. Ateroskleroz en önemli intimal ve medial dejenerasyona neden olan etyolojik faktördür. Ateroskleroza bağlı damarlarda adaptif genişleme, duvarda zayıflama, aterom plağının incelmesi, inflamatuar hücre infiltrasyonu, proteolysis, media tabakasının arteriyel beslenmesinin bozulması sonucunda incelmesi ve adventisyal kalınlaşma görülür. Patogenez basitçe aterosklerozun bir komplikasyonu değildir, aterosklerozis gerçekte, damar duvarı hasarına nonspesifik sekonder bir yanıttır. Ayrıca; aortik duvar önemli matriks proteinleri olan elastin ve kollajen içermektedir. Elastin AAA oluşumunu engelleyen başlıca yük taşıyıcı faktördür. Kollajen ise anevrizma oluşumundan sonra rüptürü önlemede güvenlik ağını oluşturmaktadır. Normal aort yapısında kollajen ve elastin miktarı proksimal aortadan distale doğru azalmaktadır. Elastin ve kollajen sentez ve yıkım dengesi de bozulur. Elastinin yarı-ömrü yıldır ve yetişkin aortasında sentezlenmez. Kollajen sentezi devam eder. Tip III kollajen genindeki mutasyon sonucu prokollajenin kollajene çevrilmesi bazı hastalarda bozulur. Bu durum da abdominal aortta görülen anevrizma sıklığını ve AAA nın neden yaşla orantılı arttığını göstermektedir. Proteolitik enzim aktivasyonu, inflamasyon, genetik yatkınlık, infeksiyon, hemodinamik etkiler de patogenezden sorumlu tutulmaktadır. SINIFLAMA: Şekline göre: Füsiform ve sakküler (Resim 2). Yapısal özelliğine göre: Gerçek ve yalancı (pseudo) (Resim 3) Etyolojisine göre: Dejeneratif: aterosklerotik, nonspesifik, fibrodisplazi Konjenital: idiopatik, tuberoskleroz, Turner sendromu. İnfektif: bakteriyel, sifilitik, fungal 136

3 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış İnflamatuar (arterit): Takayasu, Behçet, SLE, PAN, dev hücreli artrit. Mekanik: travmatik, poststenotik dilatasyon, anastomotik, prostetik greft yetersizliği Konnektif doku hastalığı: Marfan, Ehler-Danlos, kistik medial nekroz Gebelik ile ilgili Dissekan (Resim 4) Resim 2. Füsiform ve sakküler anevrizma Resim 3: Gerçek ve yalancı (pseudo) anevrizma Resim 4: Dissekan anevrizma 137

4 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın AAA OLUŞMA RİSKİ ARTTIRAN FAKTÖRLER: Sigara x 5.6 Ailede AAA x 2 Yaş x 1.7 Koroner arter hastalığı x 1.6 Yüksek kolesterol seviyesi x 1.5 KOAH x 1.3 Boy (her 7 cm için) x 1.2 KLİNİK BULGULAR Asemptomatik, semptomatik ve rüptür olmak üzere üç bölümde incelenir. % 75 i asemptomaktir. Semptomatik dönemde karında nabız hissi, kompresyon belirtileri (intestinal obstrüksiyon, üriner obstrüksiyon, ilio-kaval obstrüksiyon), sırt ağrısı, bel ağrısı, distal embolizasyon (%2-5), alt ekstremite iskemisi, halsiz lik, kilo kaybı, ağrı görülür. Rüptüre olmuş AAA da ise karında/ belde/ sırtta ani ağrı, karında pulsatil kitle, hassasiyet, hipotansiyon, şok, soğuk, terli, geçici şuur kaybı/bayılma görülmektedir. AAA Rüptür Riski: Çap Rüptür riski/yıl (fusiform anevrizma) <4 cm %0 4-5 cm % cm % cm % cm %20-40 >8 cm %30-50 Sakküler anevrizma çapı >5-5.5, hipertansiyon, sigara, aile öyküsü, KOAH, hız lı büyüme? rüptür riskini arttırmaktadır. MUAYENE BULGULARI Genellikle aterosklerotik hastalardır. Karında pulsatil kitle palpe edilir. Üfürüm duy ulur. Bazı hastalarda da distal iskemi, periferik anevrizmalar ve mavi parmak görülür. TANI: Fizik muayene: Daha önce belirttiğimiz klinik ve muayene bulguları gözlenir 138

5 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Resim 5. Fizik muayene Resim 6. Direkt radyografi: AAA daki kalsifikasyonlar görülmektedir Abdominal aort anevrizmasında aortografi endikasyonları: Renovasküler hipertansiyon, diğer nedenlerle izah edilemeyen renal fonksiyon bozuklukları, Visseral angina, Abdominal üfürüm, İliofemoral tıkayıcı hastalık, Suprarenal tutulum, Femoral veya popliteal anevrizma varsa, 139

6 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın Horsehoe böbrekte vasküler kollateralleri görmek için yapılır. desteği anlamak için ve kolektomi öncesi Resim 7. USG: En yaygın ve kolay tanı metodu ultrasonografidir. Abdominal ultrasonografi yüksek risk gruplarının taranmasında ve anevrizmanın ön değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir Re sim 8. Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi: Anevrizmanın çevresel dokularla ilişkisinin ve çapının kesin olarak değerlendirilmesi gerektiğinde bilgisayarlı tomografi en güvenilir yöntemdir. Operasyon planı için en sağlıklı veriler elde edilir. 140

7 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Resim 9. MRI: Kontrast madde enjeksiyonun olduğu durumlarda endikedir ve radyasyonun kontrendike Resim 10. Aortografi: Yalnız aortik lümen görüldüğü için ve genellikle trombus nedeni ile lümen daraldığı için anevrizma boyutunu tam vermez ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMASI KOMPLİKASYONLARI: Rüptür, enfeksiyon ve enfektif endokardit, lumbal vertebraların erozyonu sonucu bel ağrısı, embolizasyon, duodenal obstrüksiyon ve duedonuma rüptür, aorta-kaval fistül, vena kava inferiora basıya bağlı olarak alt ekstremitede ödem, mesenterik arterlerin tıkanmasına bağlı olarak barsak infaktları, femoral nöropati görülebilir. 141

8 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın AAA DA TEDAVİ: Medikal tedavi/takip ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır. MEDİKAL TEDAVİ ENDİKASYONLARI: Rüptür riski düşük anevrizmalar Asemptomatik anevrizmalar Medikal tedavi: Risk faktör azaltılır(sigaranın bırakılması, hipertansiyon kontrolü -Beta bloker veya vazodilatatör tedavi- ve diğer aterosklerotik risk faktörlerinin tedavisi) Takip: 6 ay aralıklı abdominal BT incelemeleri ile takip edilir. CERRAHİ TEDAVİ: Açık cerrahi (anevrizmanın greft ile onarımı) veya endovasküler anevrizma onarımı yapılır. CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI Semptomatik AAA Komplikasyon oluşturmuş AAA Rüptüre AAA Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap Asemptomatik AAA da infrarenal bölgede normal aort çapının 2 katı olanlarda cerrahi endikasyon vardır Elektif Cerrahi Mortalite Risk Faktörleri: Risk Kreatinin>1.8 x3.3 Kalp yetmezliği x2.3 EKG de iskemi x2.2 Akciğer yetmez. x1.9 Yaş x1.5 Kadın hasta x1.5 OPERATİF TEKNİKLER Transperitoneal Yaklaşım: Rüptüre AAA, ek intraabdominal patolojiler, kesin olmayan teşhisler, sol vena kava, geniş bilateral iliak arter anevrizmaları, bilateral renal arter çıkış yerinin görülmesi gerektiği durumlarda uygulanır. Ksifoidden pubise kadar orta kesisi yapılır (Resim 11). 142

9 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Resim 11. Transperitoneal insizyon Transvers kolon süperiora ekarte edildikten sonra treitz ligamanı ince ba ğırsakların sağa çekilmesine olanak sağlamak için bölünür. Anevrizma kesesi görülür v e eksplore edilir. (Resim 12). Re sim 12. Anevrizma kesesi Anevrizmanın proksimal kısmı (boynu) ve distali klemp ile kontrol altına alınır ve kese açılır. İçindeki trombüs çıkartılır ve lomber arterler bağlanır (Resim 13). 143

10 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın Resim 13. Anevrizmanın açılması, trombüsün çıkartılması ve lomber arter ligasyonu Pantolon veya tüp greft kullanılır. Pantolon greft proksimalde aortaya, distalde bilateral iliyak arterlere over-over dikiş tekniği kullanarak anastomoze edilir. Tüp greftin ise proksimal ve distali aortaya anastomoze edilir. Distal anastomoz tamamlanmadan önce aortik klemp greft içinde biriken kanı ve havayı çıkartmak için açılır. Greft anastomoze edildikten sonra anevrizma duvarı üzerine dikilir (Resim 14). 144

11 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış Resim 14. Greftin anastomoze edilmesi Retroperitoneal Yaklaşım: Daha önce transperitoneal yaklaşımla karnı açılan hastalar, atnalı böbrek, inflamatuar anevrizması olanlar, suprarenal uzantılı anevrizması olanlarda ve aşırı obezlerde uygulanır. Hastanın sol omzu masaya 145

12 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın derece açı yapacak resimde pozisyon verilir. 11. ve 12. intercostal aralık esas alınır. Periton içerikleri medialde bırakılır. Yeterli görünüm sağlandıktan sonra AAA onarımı transperitoneal yaklaşımdaki gibi yapılmalıdır (Resim 15). Resim 15. Retroperitoneal yaklaşım AAA Cerrahisinde erken komplikasyonlar (30 gün): Mortalite <%5 Kardiyak komplikasyon %15 Pulmoner komplikasyon %8-12 Böbrek yetmezliği %5-12 Derin ven trombozu %8 Kanama %2-5 Yara enfeksiyonu <%5 Bacak iskemisi %1-4 Kolon iskemisi %1-2 İnme %1 Üreter yaralanması <%1 Spinal kord iskemisi <%1 Greft infeksiyonu <%1 Greft trombozu <%1 AAA Cerrahisinde geç komplikasyonlar (30 günden sonra): Greft oklüzyonu %3 Aorto-enterik fistül %0.9 Greft enfeksiyonu %0.5 Anastomotik pseudoanevrizmalar %

13 Abdominal Aort Anevrizmalarına Genel Bakış AAA cerrahi tedavi sonuçları: Mortalite oranları elektif cerrahide <%5, acil cerrahide %25, rüptüre AAA cerrahisinde %54 dir. 5 Yıllık sağkalım %70, 10 yıllık sağkalım %40 dır. ENDOVASKÜLER AAA ONARIM ENDİKASYONLARI: Asemptomatik ancak 5 cmden büyük elektif ameliyat düşünülen hastalar Semptomatik ancak operasyona uygun olmayan yüksek riskli hastalar (kalp, akciğer, karaciğer hastaları ile abdominal skar veya enfeksiyona sahip hastalar) Rüptür riski yüksek genel durumu bozuk olan hastalar Avantajları: Anestezi süresi kısa, işlem süresi kısa, aorta klempi yok, daha az organ komplikasyonları, kan kaybı daha az, kısa sürede oral beslenme, kısa yatış süresi Dezavantajları: Pahalı, yeni tür komplikasyonlar (endoleak, rüptür, greft trombozu), aralıklı BT ile takip, tüm anevrizmalara uygun değil, jukstarenal anevrizma Hastanın bilateral femoral arter eksplorasyonu yapılır. Skopi altında stent aortaya takılır (Resim 16). Re sim 16. Abdominal aortaya stent uygulanması Stent uygulanmasında kan kaybı 500 ml den daha azdır. Kardiyak komplikasyon görülme oranı %3-9, açık cerrahiye dönme riski %2-6, mortalite %2-5, 2 yıllık sağkalım %75-88 dir. 147

14 Prof. Dr. Ayla Gürel Sayın Endovasküler AAA onarım komplikasyonları: Arteriyel yaralanma Embolizasyon (renal yetmezlik, alt ekstremitede iskemi) Endolak (grefte bağlı veya kollateral akım ile anevrizma kesesinin içinde dolaşım postoperatif devam etmesi) Postimplant sendromu Greft trombozu Femoral bölgeye ait komplikasyonlar Açık tamir gerektiren komplikasyonlar (aort rüptürü, endogreft enfeksiyonu, endogreft migrasyonuna bağlı iliyak obstrüksiyon) SONUÇ: Anevrizma mortal bir komplikasyon olan rüptür ile sonuçlanabileceğinden tanın erken dönemde konması için yüksek riskli kişilerde dikkatli olunmalıdır. 148