Stres Tipte İdrar Kaçırmada Medikal Tedavi

Transkript

1 Stres Tipte İdrar Kaçırmada Medikal Tedavi Dr. Tufan Tarcan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Başlarken..! STİK en sık görülen İK tipi! Idrar kaçıran kadınların %80 inde (karışık veya saf)! Hannestad YS, (2000) EPINCONT study. J Clin Epidemiol! Hunskaar S, (2004) BJU Int! 16,6 milyar USD=A.B.D. nde yıllık (1995) direkt tedavi harcaması! Wilson L, (2001) Obstet Gynecol! Her 3 hastadan sadece biri hekime başvuruyor! Wilson P, (1999) ICI

3 Başlarken..! STİK da altın standard cerrahi tedavi, ancak! Meş sorunları! FDA uyarıları! Iskoçyada sentetik sling yasaklandı! Zor durumlar! Morbid obesite, hareketsiz üretra, nüksler, hasta tercihleri! De novo işeme bozuklukları (%1-40)! Kötü sonuçları kimse yayınlamıyor! Stres tipte idrar kaçıran kadınların yüzde beşinden azının cerrahi tedavi geçirdiği tahmin edilmektedir

4 ! İdrar kaçıran kadınların %12 si hekime başvurmaktadır! Hekime başvurmayan her 3 hastadan 2 sinin yaşam kalitelerini bozan idrar kaçırması var

5 İdrar kaçıran hastalar neden! Korku! Cerrahi kötü örnekler! Daha kötü olurum! başvurmuyor?! Sosyal, dinsel, kültürel engeller! Bilgi eksikliği! Yaşlanmanın doğal sonucu!!!!! Hastaların gözünde idrar kaçırma tedavisi istenilen güveni henüz sağlamaktan uzaktır.

6 Medikal tedaviye gereksinim aşikar! Pelvik taban çalışmaları Yaşam ve diyet modifikasyonu? Cerrahi tedavi

7 STİK medikal tedavisinde hedef intra-üretral basıncı artırmak! Proksimal sfinkter seviyesinde alfa- adrenerjik reseptör uyarımı! Dış sfinkter seviyesinde nikotinerjik reseptörleri uyarmak! Onuf nukleus seviyesinde glutamat reseptörlerini uyarmak ve çizgili kas sfinktere pudendal uyarıyı artırmak! Onuf çekirdeğinin glutamaterjik etkisini 5HT/NA geri alımını inhibe ederek artırmak! Sfinkter üzerine etki: 5HT2! Sekonder kazanç: 5HT1 üzerinden mesane gevşetici etki

8 Propanolol

9

10 Duloksetin! STİK tedavisinde henüz FDA onayı alan ilaç yok! Duloksetin 2004 yılında Avrupa da onaylandı! ICI ve EAU kılavuzlarına yerleşti

11 Duloksetin: Etki mekanizması (1)! Duloksetin selektif ve dual bir Serotonin (5-HT) Norepinefrin (NE) geri alım inhibitörüdür.! Onuf nükleusu üretral çizgili kas sfinktere olan innervasyonun başlangıç noktasıdır.! 5-HT ve NE nin sinaptik aralıkta geri alımını aynı anda inhibe ederek Onuf nükleusunun sürekli uyarımına, pudendal motor nöronların uyarılmasına ve depolama fazında ya da Valsalva anında çizgili kas sfinkter tonusunun artmasına yol açar.! Jost WH, Marsalek P. Duloxetine in the treatment of stress urinary incontinence. Ther Clin Risk Manag. 2005;1(4):

12 Duloksetin: Etki mekanizması (2)! İlginç olarak serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörlerinin ayrı ayrı uygulanması aynı etkiyi göstermemektedir.! Hayvan modellerinde Duloksetin ile periüretral çizgili kas EMG aktivitesinde 8 kat artış sağlamaktadır.! Depolama esnasında parasempatik innervasyonu da bloke ederek, mesane gevşemesine de yardımcı olur.! İşeme sırasında Glutamatik sinyaller kesildiği ve asetilkolin yarışmacı artışı ile mesane kasıldığı için Duloksetin retansiyona yol açmamaktadır.! Jost WH, Marsalek P. Duloxetine in the treatment of stress urinary incontinence. Ther Clin Risk Manag. 2005;1(4):

13 Kullanım şekli ve doz! Duloksetin in stres idrar kaçırma tedavisinde önerilen dozu günde 2 kez oral 40 mg dır.! Doz titrasyonu önerilir ve günlük doz 120 mg a kadar çıkılabilir.! Duloksetin ortalama terminal eliminasyon yarı ömrü 12 saattir.! Kontraendikasyonları gebelik ve emzirmedir.! Artmış plazma Duloksetin konsantrasyonuna yol açacağından dolayı nonselektif monamin oksidaz inhibitörleri ve CYP1A2 inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır (Örneğin: Fluvoxamine, Ciprofloxacin, Enoxicine).

14 Yan Etki Profili (1)! En sık yan etkileri bulantı, baş ağrısı, uykusuzluk, halsizlik, uyku hali, ağız kuruluğu, diyare ve konstipasyondur.! 494 kadın üzerinde yapılan çalışmada Duloksetin tedavisi ile bulantı % 27,9 plasebo kolunda ise % 6,5 oranında gözükmüştür.! Başlangıçta bulantı oluşan olguların % 83 ü çalışmayı tamamlamış ve yan etkilerde 1-4 hafta sonra anlamlı azalma görülmüştür.! McCormack PL, Keating GM. Duloxetine: in stress urinary incontinence. Drugs. 2004;64(22): ! Benzer çalışmalarda da Duloksetin le tedavi bırakma oranları 80 mg/gün dozunda % 15-24, plasebo kolunda ise % 2-5 aralığında izlenmiştir.

15 Yan Etki Profili (2)! En şiddetli yan etkisi olan bulantı bir çalışmada ilk hafta sonunda olguların yarısında, 1 ayın sonunda % 66 oranında ortadan kalkarken diğer bir çalışmada ilk haftada % 52, 1 ayın sonunda %81 oranında kaybolmuştur (*)! Duloksetin ayrıca obezite ve depresyonda da etkili bir ilaçtır. Duloksetin ile doyma merkezi uyarılarak gıda tüketimi azaltılır ve obez olmayan hayvanlarda bile iştahta % 31 azalma saptanmıştır (**). *. Dmochowski RR, Miklos JR, Norton PA, Zinner NR, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine Urinary Incontinence Study Group. Duloxetine versus placebo for the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J Urol. 2003;170(4 Pt 1): Erratum in: J Urol. 2004;171(1):360. **. Chudasama HP, Bhatt PA. Evaluation of anti-obesity activity of duloxetine in comparison with sibutramine along with its anti-depressant activity: an experimental study in obese rats. Can J Physiol Pharmacol. 2009;87(11):900-7.

16 Abrams 5 th ICI, 2013

17 Duloksetin: etkinlik (EAU 2015)! 2 sistemik derleme + 11 adet randomize klinik çalışmanın değerlendirilmesi! plaseboya oranla hem stres hem de karışık tipte idrar kaçıran hastalarda idrar kaçırmayı azaltıyor! tamamen tedavi etmiyor! 1 yıldan daha uzun süren tedavilerde ilaç bırakma oranı artıyor.! Pelvik taban kas çalışmaları ile kombine edildiğinde ise her iki tedavinin tek başına kullanımına göre daha yüksek etkinlik sağlıyor.

18 EAU 2015! Ortadan kaldırmıyor: 1a! Kadında ve erkekte STİK derecesini azaltıyor: 1a-b! Kadında sıkışma tipi idrar kaçırmada da etkili: 1b

19 EAU 2015! Tam kür isteyen hastaya önerilmemeli-a! Kısmi ve süreli fayda için erkek ve kadında önerilebilir-b*! Doz titrasyonu ile başlamalı-a

20 EAU 2015 karışık tipte idrar kaçırmanın her iki komponenti üzerine de etkili:1b

21 EAU 2015 karışık tipte idrar kaçırmada diğer konzervatif tedavi seçenekleri başarısız olduğunda öneriyor:b

22 Post-prostatektomi idrar kaçırma Filocamo MT, et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol (6): p ! 112 hasta! 16 hafta Pelvik taban çalışmaları + Duloxetine vs pelvik taban çalışmaları + plasebo! Sonrasında 8 hafta yalnız pelvik taban çalışmaları! Duloxetin daha hızlı kontinans sağlıyor! Çalışma sonunda gruplar arasında fark yok! Acaba duloxetin devam edilse fark olur muydu?

23 Sonuç! STİK tedavisinde henüz ne medikal ne de cerrahi açıdan ideale ulaştığımızı söyleyemeyiz! İyi bir medikal tedavi seçeneğine gereksinim var! Duloksetin elimizdeki en güveni ve etkin medikal seçenek! Daha çok RCT ye gereksinim var

24 İdeal hasta grupları! Pelvik taban çalışmalarının başarısını artırmak amacıyla! STİK derecesinde anlamlı azalmayı yeterli gören hastalar,! Medikal tedaviyi tercih edenler! Cerrahi korkusu olanlar! Cerrahiye uygun olmayanlar! Karışık tipte idrar kaçırmada antimuskarinikler ve diğer konzervatif yöntemler çalışmadığında! Post-prostatektomi İK da, kontinansın daha çabuk sağlanması amacıyla

25 Ek faydalar! Cerrahi korkusu nedeniyle hekime başvurmayan kadınların tedavi arayışlarını kolaylaştıracak ve hekimle buluşmalarını sağlayabilecektir.! Duloksetin tedavisi alan hastaların büyük çoğunluğunun uzun dönemde cerrahi tedaviyi seçecekleri de beklenebilir.! Bu yüzden Duloksetin, pelvik taban kas çalışmaları ile cerrahi tedavi arasındaki önemli boşluğu doldurmaya adaydır.

26 Teşekkür ederim