ERKEKTE İNFERTİLİTE YÖNETİMİ

Transkript

1 ERKEKTE İNFERTİLİTE YÖNETİMİ Dr. Tahsin TURUNÇ Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği 6. Adrenal Gonad Sempozyumu, 16 Aralık 2017, ADANA

2 Sunu Hedefleri Erkek İnfertilitesi Medikal Erkek Tedavi İnfertilitesi Nedenleri Genel Bilgiler Erkek İnfertilitesi Cerrahi Tedavi

3 Tanım 1 yıl korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama (WHO) 1 ay % ay % 75 Spontan gebe kalma şansı 1 yıl % 90 İnfertilite oranı % /3 kadın 1/3 erkek 1/3 kadın-erkek patolojisi

4 Hipotalamik-Hipofizer-Gonadal Aks Smith s Urology

5 Etiyolojik Faktörler Konjenital Faktörler Testiküler disgenesis Vaz deferensin konjenital yokluğu Sonradan gelişen ürogenital anomaliler Obstrüksiyon, torsiyon Tümör, orşit İmmünolojik faktörler Otoimmün hastalıklar Anti sperm antikorlar

6 Etiyolojik Faktörler Ürogenital enfeksiyonlar Prostatit, Üretrit, Orşit Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Skrotal ısı artışına yol açan nedenler Varikosel Yüksek ısıya maruziyet Genetik anomaliler Klinefelter Sendromu Y Kromozomu mikrodelesyonu

7 Etiyolojik Faktörler Sistemik hastalıklar DM, Böbrek ve karaciğer yetmezliği Kanser İdiopatik Ekzojen faktörler %44 İlaç tedavileri, toksin Radyasyon Yaşam stili Obesite, sigara İlaçlar, anabolik steroidler

8 Değerlendirme Ayrıntılı özgeçmiş Kapsamlı fizik muayene

9 Laboratuvar Semen analizi Her erkeğe rutin endokrin değerlendirme gerekli değildir Serum FSH ve testosteron düzeyleri yeterli Y kromozomu mikrodelesyonu: 5 milyon Karyotip analizi: 10 milyon/ml

10 Endokrin inceleme sperm sayısı< 10 milyon/ml ise gereklidir Klinik durum FSH LH Testosteron Prolaktin Normal spermatogenez Hipogonadotropik Hipogonadizm N N N N Düşük Düşük Düşük N Spermatogenez bozukluğu Yüksek/ N N N N Hipergonadotropik Hipogonadizm Yüksek Yüksek Normal/Düşük N Prolaktinoma Normal/ Düşük Normal/ Düşük Düşük Yüksek

11 Semen Analizi Cinsel perhiz: 2-7 gün Anormal ise ikinci kez tekrarlanmalı İki analiz arası en az 7 gün olmalı Normal ise ikinci bir analize gerek yok

12 Semen Analizi (WHO 2010) Hacim: 1,5 ml Sperm sayısı: 15 milyon/ml Toplam sperm sayısı: 39 milyon/ejakulat Toplam ileri hareketli (a+b): %32 Toplam hareketli (a+b+c): %40 Canlı spermatozoa: %58 Normal morfoloji: %4 ph: 7.2

13 Terminoloji Oligospermi : < 15 milyon/ml Astenospermi : < %32 ileri hareketli sperm Teratospermi : < %4 normal şekil Oligo-asteno-teratospermi (OAT): 3 form birarada Azospermi: Ejakulatta sperm olmaması

14 Endokrinologların erkek infertilitesi ile ilgili kafasına takılan sorular Hipogonadotropik hipogonadizm tedavisi Hipergonadotropik hipogonadizm tedavisi Erkek infertilitesinde hormonal tedavilerin yeri Erkek infertilitesinde antioksidan tedavi Klinefelter Sendromu Ürolojik cerrahinin yeri? -Varikosel ve varikoselektomi -mikrotese cerrahisi Yardımcı üreme yöntemleri

15 Erkek İnfertilitesinin Medikal Tedavisi

16 İnfertilite Tedavisi Amaç Semen kalitesinin iyileştirilmesi Klinik gebelik sağlanması Eve canlı bebek götürülmesi Tedavi Spesifik tedaviler Ampirik tedaviler

17 1. SPESİFİK TEDAVİLER

18 Spesifik Tedaviler Üriner enfeksiyonlar İzole FSH ve LH yetmezliği Lökospermi Hiperprolaktinemi Hipogonadotropik hipogonadizm İmmünolojik infertilite

19 Üriner Enfeksiyon Tedavisi Aksesuar bez enfeksiyonları Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Epididimoorşit Prostatit Üretrit Neisseria Chlamydia Ureaplasma ***Tedavi edilmeleri sperm kalitesini arttırabilir ancak gebelik ihtimalini arttırmayabilir***

20 Lökospermi Tedavisi WHO : Semende 1x10 6 peroksidaz pozitif lökosit/ml İnfertil erkeklerin %10-20 sinde lökospermi + Lökospermi bir inflamasyon göstergesi olmasına rağmen bakteriyel ve viral enfeksiyon ile ilgili olmayabilir ***Asemptomatik lökosperminin medikal tedavisi semen analizinde düzelmeye yol açmaz***

21 Hipogonadotropik Hipogonadizm HHG aksın anomalilerine bağlı düşük gonadotropin ve testosteron düzeyleri

22 Hipogonadotropik Hipogonadizm Sıklığı; 1-10/ Nedenleri; Konjenital İdiyopatik HH, Kallmann sendromu (anozminin eşlik ettiği) Kazanılmış Edinsel hipofiz bezi hastalığı (tümör, granülomatöz hastalık, hiperprolaktinemi) Eksojen İlaçlar (anabolik steroidler, obezite, radyasyon)

23 Hipogonadotropik Hipogonadizm Semptomları; Libido Erektil disfonksiyon Kas güçsüzlüğü Adipoz dokuda artış Depresif mod Clinics, 2013

24 Hipogonadotropik Hipogonadizm Fizik muayene ve Lab.; Sekonder seks karakterleri Testis volümü (<15 ml) FSH LH Testosteron Azospermi ya da ciddi OAT Hipofiz görüntülemesi gerekir Clinics, 2013

25 Hipogonadotropik Hipogonadizm Tedavi hcg (LH), IU (haftada 2-3 kez s.c./i.m.) Normal serum T (3-6 ay) hmg/rfsh IU (haftada 3 kez s.c./i.m.) Tedavi hangi hastalarda daha başarılı? Tedavi sonrası testis volümü İnmemiş testis öyküsü yok Daha önce testosteron tedavisi almamış

26 Hipogonadotropik Hipogonadizm Tedavi Neden hipotalamik ise pulsatil GnRH tedavisi (s.c. 2 saaatte bir, ng/kg) Tedavi süresi: Ejakulatta sperm bulunana kadar (sıklıkla 9-12 ay) Sperm bulunmayan olgularda verilen ajanların dozu %50 arttırılabilir 2 yıl tedavi almasına rağmen ejakulatta sperm yoksa mikrotese op. yapılmalı (%73-100)

27 Spesifik Tedaviler Düşük testosteron: HCG ya da Klomifen sitrat İzole FSH ve izole LH yetmezliği: HMG ya da rfsh; HCG tedavisi Hiperprolaktinemi: Dopamin agonistleri (Kabergolin vb.) ASA (+): Steroidler (yüksek veya düşük doz) ya da YÜT

28 2. AMPİRİK TEDAVİLER

29 Ampirik Tedaviler Nedeni tam olarak anlaşılamayan (idiyopatik) infertilitede spesifik olmayan tedaviler Spermatogenezde bozulmaya neden olabilecek diğer patolojiler dışlandıktan sonra tedavi verilir Bu tedaviler konusunda halen net bir fikir birliği yoktur

30 Ampirik Tedaviler Amaç; -FSH nın spermatogenez aktivasyonu -İntratestiküler testosteron miktarını artırmak En az 3 ay tedavi (en az 1 spermatogenez siklusu) Tedaviye cevap yoksa YÜT

31 Ampirik Tedavide Verilen Ajanlar Pentoksifilin Vitamin E Klomifen Sitrat GnRH hcg rfsh hmg Tamoksifen Testolakton Anastrozole Letrozol Glutatyon L-karnitin Koenzim Q-10 C vitamini E vitamini Çinko Magnezyum Folik asit Likopen Bromokriptin Growth Hormon Kallikrein Prednizolon L-arginin İndometazin Ketobrufen Tirkosin Klonidin Mast hücre blokörleri Selenyum Vitamin B12 Karotenoidler NAC Omega 3 Omega 6 Fosfodiesteraz inh. Potasyum aminobenzoat T. undekanoat Kabergolin Bakır N-asetil sistein Pycnogenol Tribulus Biyotin Kalsiyum Demir

32 Ampirik Tedavide Verilen Ajanlar Pentoksifilin Vitamin E Klomifen Sitrat GnRH hcg rfsh hmg Tamoksifen Testolakton Anastrozole Letrozol Glutatyon L-karnitin Koenzim Q-10 C vitamini E vitamini Çinko Magnezyum? Folik asit Likopen Bromokriptin Growth Hormon Kallikrein Prednizolon L-arginin İndometazin Ketobrufen Tirkosin Klonidin Mast hücre blokörleri Selenyum Vitamin B12 Karotenoidler NAC Omega 3 Omega 6 Fosfodiesteraz inh. Potasyum aminobenzoat T. undekanoat Kabergolin Bakır N-asetil sistein Pycnogenol Tribulus Biyotin Kalsiyum Demir

33 Ampirik Tedavide Verilen İlaçlar

34 Ampirik Tedavide Verilen İlaçlar?

35 Ampirik Tedavi Verilme Oranları ABD % 29 Kanada % 31 İngiltere % 40 Türkiye % 62

36 Ampirik Tedaviler Empirical medical therapy for idiopathic male infertility: a survey of the American Urological Association. Ko EY, J Urol, ürolog 2/3 ampirik tedavi kullanıyor Klomifen sitrat, HCG, anastrozol

37 Ampirik Tedavi Reçete Örneği (Adana/Türkiye) Proviron tb. 1*25 mg (orta-ileri yaşta androjen eksikliğinde) Zinco-220 caps. 1*50mg (çinko emilim bozukluklarında) Folic plus tb. 1*400 mcg (hamilelikte nöral tüp def. önlenmesinde) Tetradox caps. 2*100 mg (enfeksiyon tedavisi) Endol caps. 1*25 mg (nonsteroid antiinflamatuar) Dostinex tb. 1*0.5 mg (hiperprolaktinemi) Klomen tb.1*50 mg (infertilite) Megamen tb. 1*1 (multivitamin)

38 Ampirik Tedaviler ***Kesinlikle bilinçsiz kullanılmamalı***

39 Ampirik Tedavide En Sık Kullanılan Medikal Tedaviler 1. Gonadotropinler 2. Antiöstrojenler 3. Aromataz inhibitörleri 4. Antioksidanlar hcg, FSH, hmg Klomifen sitrat, Tamoksifen Testolakton, Anastrozol, Letrozol Glutatyon, L-karnitin, Koenzim Q-10 C vit, E vit, Selenyum, Çinko, Magnezyum, Folik asit, Likopen

40 1. Gonadotropinler FSH ve LH Spermatogenez Testosteron üretimi hcg plasental kökenli gonadotropin LH benzeri etkinlik hmg FSH ile benzer gonadotropik etkilere sahip rfsh Rekombinan FSH

41 Cochrane 2013

42 Cochrane RKÇ, 456 subfertil hasta Gebelik oranı (16% vs 7%) Canlı doğum oranı (27% vs 0%) Ampirik gonadotropin tedavisi yararlı, fakat; - yapılan çalışma sayısı, -hasta sayısı - kanıtlar yetersiz

43 Gonadotropin Tedavisi İdiopatik erkek infertilitesinde başarılı bulunmamış Hipogonadotropik hipogonadizmde yeri var Kontrollü çalışmalarda pulsatil GnRH tedavisinin idiopatik OAT tedavisinde yeri olmadığı görüşü hakim Oligospermi Hipergonadotropik hipogonadizm kanıtlanmış etkinlik yok

44 Östrojen 2. Anti-Östrojenler GnRH, LH ve FSH ın kuvvetli inhibitörü Etki: E₂ nin HH aks üzerindeki negatif feed-back etkisini ortadan kaldırmak; Endojen gonadotropin sekresyonu Spermatogenez

45 Anti-Östrojenler Klomifen sitrat (25-50mg) Non-steroid anti-östrojen Kompetetif olarak östrojen reseptörlerine bağlanır Tamoksifen (10-30 mg) Klomifen benzeri etki FSH ve Testosteron 4 haftalık tedavi sonrası kontrol edilmeli Yan etki: Jinekomasti, bulantı, başağrısı, akne Klomifen tedavisinde; Tedavi öncesi FSH Tedavi sonrası artmayan FSH Tedavi sonrası T/E2 hastalarda başarı şansı düşük

46 Clomiphene for the Treatment of Male Infertility Amy E. Willets, Jason M. Corbo and Jamie N. Brown Reproductive Sciences : RKÇ ; 6 çalışmada sperm sayısında anlamlı artış Sadece 1 çalışmada gebelik oranında anlamlı artış Sperm sayısı milyon/cc ve serum FSH ve LH normal ise tedavi daha başarılı Sperm sayısı 5mil/cc ise verilmemeli

47 3. Aromataz İnhibitörleri Sitokrom P450 enzimi Testis, KC, Beyin vs. Aromataz inhibitörleri Testosteronun E2 dönüşümünü engeller İntratestiküler T, serum T, serum FSH T/E₂= %10 hastalarda Raman JD, J Urol, 2002 T Aromataz E₂ Testolactone: mg/gün Steroidal Aromataz inh. Anastrazole: 1mg/ gün Non-steroidal Aromataz inh. Letrozole: 2.5-5mg/ gün Non-steroidal Aromataz inh. YE: Osteoporoz (%11), Eklem rahatsızlıkları (%17) Hamada AJ, Expert Opin Pharmacother 2012

48 Aromataz İnhibitörleri Aromataz inhibitörleri sperm parametrelerini düzeltir Shoshany O, FertilSteril, 2017 Schlegel PN, Fertil Steril, 2012 Gregoriou O, Fertil Steril 2012 Saylam B, Fertil Steril 2011 Patry G, Fertil Steril, 2009 Raman JD, J Urol, 2002 Pavlovich CP,J Urol, 2001 Aromataz inhibitörleri sperm parametreleri üzerine etkisizdir Helo S, J Sex Med, 2015 Inkster S, J Endocrin Metab, 1995 Clark RV, J Androl 1989

49 Serbest Oksijen Radikalleri SOR Kaynakları -İmmatür spermatozoa -Lökositler SOR, fizyolojik koşullarda sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu için gerekli -Sperm membranında lipid peroksidasyonu -Sperm DNA hasarı Agarwal, Human Fertility, 2010 ***İnfertil erkeklerin %40 ında serbest oksijen radikalleri var***

50 4. Antioksidanlar (Nonenzimatik) C vit. / E vit Çinko NAC(glutatyon prekürsörü) L-karnitin Magnezyum Karotenoidler astaxanthin,lycopene Koenzim Q10 Selenyum Folik asit / Omega 3

51 17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665) Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit, selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid Özellikle sperm hareketinde belirgin düzelme Ross C., Reprod BioMed Online, 2010 GEBELİK: % 19 versus % 3 OR: 7.9

52 Cochrane 2014

53 Cochrane RKÇ, 4179 subfertil hasta Canlı doğum oranları (OR 4.21) Klinik gebelik oranı (OR 3.43) Antioksidan kullanımından 3,6 ve 9 ay sonra sperm sayısı sperm hareketi

54 Cochrane 2014 Yazarların vardığı sonuç Sadece 4 küçük RKÇ da gebelik oranları ve eve canlı bebek götürme oranları artıyor Çalışmalar yüksek kalitede değil Geniş sayılı, iyi dizayn edilmiş, randomizeplasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç var

55 Erkek infertilitesinde medikal tedavi sadece hipogonadotropik hipogonadizm olgularında (hcg/hmg/rfsh) etkilidir Öneri derecesi: A Erkek infertilitesinde ampirik tedavilerin faydalı olduğu ile ilgili az sayıda bilimsel kanıt vardır İdiyopatik erkek infertilitesinin tedavisinde gonadotropinler, antiöstrojenler ve antioksidanlar için net bir öneri yapılamaz

56 35 Makale, katılımcı Semen kalitesini arttıran parametreler Semen kalitesini arttıran besinler Semen kalitesine zarar veren besinler Gebelik ve fertilizasyon oranını olumsuz etkileyen parametreler omega-3 bazı antioksidanlar (vitamin E, vitamin C, β-karoten, selenyum, çinko, kriptoksantin ve likopen) bazı vitaminler (vitamin D ve folat) doymamış yağ asitleri balık kabuklu ve kabuksuz deniz ürünleri kümes hayvanları tahıllar meyve ve sebzeler az yağlı ve yağsız süt işlenmiş etten zengin diyet soya gıdaları patates tam yağlı süt peynir kahve alkol şeker ile tatlandırılmış içecekler fazla alkol alımı kafein kırmızı et işlenmiş et tatlılar Hum Reprod Update, 2017

57 Testosteron Replasman Tedavisi Erkek infertilitesinin tedavisinde daha önce denenmiş, başarı Eksojen T HHG Aks supresyonu FSH LH İntratestiküler T Spermatogenez Azospermi (%40) İnfertilite tedavisinde kontrendike (EAU-Kanıt düzeyi A) DİKKAT!!! Ürologların %25-30 u, Andrologların %7-10 u infertilite tedavisinde Testosteron veriyor

58 Obezite İnfertilite ilişkisi Türkiye de prevalans: % 21 İnfertil erkeklerde 3 kat artmış obezite sıklığı

59 Obezite-infertilite & Tedavi Yaşam tarzı ve beslenme (sigara,alkol,stres) Medikal tedavi Kilo düşürücü ilaçlar Aromataz inh.ler Cerrahi tedavi Bariatrik cerrahi YÜT Skrotal lipektomi İUİ İVF/İCSİ

60 Erkek İnfertilitesinin Cerrahi Tedavisi

61 VARİKOSEL

62 Varikosel Spermatik kord içinde yer alan venöz yapıların (plexus panpiniformis) venöz dilatasyonu Erişkin sıklığı: %15 Primer infertil: %40 Sekonder infertil: %69-81 TANI: Fizik muayene ile

63 Varikosel Sol varikosel: %75-95 Tutulum yeri İnfertilite nedeni İnfertiliteye yol açma nedeni? Olası mekanizmalar Adolesanlarda germ hücre disfonksiyonu Testiküler hipoksi Adrenal metabolitlerin retrograd reflüsü Skrotal ısı artışı Gonadotropin ve androjen sekresyonunda azalmaya yol açması

64 Varikosel Hangi hastalar tedavi edilmeli Semen analizi bozuk olan Testiküler ağrı Testiste küçülme Tedavi: Cerrahi (dilate venlerin ligatüre edilmesi) Retroperitoneal İnguinal (açık, mikrocerrahi) Subinguinal (açık, mikrocerrahi) Sonuç Sperm hareketinde düzelme (%60-70) Sperm sayısında artış (%50-60) Sperm şeklinde düzelme (%30-40)

65 Varikosel Varikoselin indüklediği oksidatif stres sperm DNA hasarı yapıyor Saleh RA, Fertil Steril 2003 Allamaneni SS, Fertil Steril 2004 Bertolla RP, Fertil Steril 2006 Smith R, Hum Reprod 2006 Cocuzza M, Fertil Steril 2008 de Catalfo GEH, Int J Androl 2007 Mostafa T, Andrologia 2009 EAU Kılavuzu 2016 Varikoselektomi sperm DNA hasarını düzeltebiliyor Mostafa T, Int J Androl 2001 Smit M, J Urol 2010 Zini A, Fertil Steril 2011 Smit M, J Uol 2013 Kadioglu TC, Biomed Res Int 2014 Ni K, J Urol 2014 Alhathal N, Andrology 2016

66 Varikoseli olan NOA hastalarına yapılan varikoselektomi operasyonu sonrası azımsanmayacak kadar hastanın ejakulatında (%21-%56 arası) spermatozoaya rastlanıyor Czaplicki M ve ar. Arch Androl, 1979 Matthews GJ ve ark. Fertil Steril 1998 Kim ED ve ark. J Urol 1999 Esteves SC ve ark. J Urol 1999 Kadioglu A ve ark. Urology 2001 Pasqualotto FF ve ark. Fertil Steril 2003 Schlegel PN ve ark. Fertil Steril 2004 Cakan M ve ark. Arch Androl 2004 Gat Y ve ark. Hum Reprod 2005 Esteves SC ve ark. Int Braz J Urol 2005 Poulakis V ve ark. Asian J Androl 2006 Osmonov DK ve ark. Aktuelle Urol 2006 Lee JS ve ark. Urology 2007 Ishikawa T ve ark. BJU Int 2008 Youssef T ve ark. Int J Surg 2009 Cocuzza M ve ark. Fertil Steril 2009 Abdel-Meguid TA ve ark. J Urol 2012 Kirac M ve ark. Curr Urol 2013 Aboutaleb HA ve ark. World J Mens Health 2014 D Andrea S ve ark.j Endocrinol Invest. 2015

67 Urology, 2010 Varikoseli olan (grade 3) ve varikoselektomi yapılan: 31 hasta Varikoseli olmayan: 65 hasta mikrotese de sperm bulunma oranı: Varikoselektomi yapılanlarda %61 Varikoselektomi yapılmayanlarda %38 Varikoselektomi yapılan grupta klinik gebelik oranları ve eve canlı bebek götürme oranları da anlamlı yüksek

68 Varikoselektomi Gebeliğe katkısı ile ilgili daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç var Sadece klinik varikoseli olan hastalar opere edilmeli (grade 3=başarı şansı daha yüksek) Sperm motilitesini, sayısını ve morfolojisini düzeltiyor Semen analizindeki düzelme IUI-ICSI başarısını arttırabilir

69 Erkeklerde Yardımcı Üreme Yöntemleri

70 Azospermi Ejakulatta spermatozoa bulunmaması Tüm infertil erkek hastaların %10-15 inde Obstrüktif Azospermi %15-20 Nonobstrüktif Azospermi %80-85

71 Etiyolojik Faktörler Konjenital Faktörler Testiküler disgenesis, anorşi Vaz deferensin konjenital yokluğu Genetik (Y kro. mikrodel., Karyotip anormallikleri) Travma, torsiyon Sonradan gelişen ürogenital anomaliler Postinflamatuvar (epididimit vb.) Eksojen (anabolizan, KT, RT) Sistemik hast., testis ca İdiyopatik nedenler İdiyopatik etiyoloji İdiyopatik patogenez

72 Azospermi Sınıflaması 1. Pretestiküler nedenler Hipotalamik-hipofizer (Hipogonadotropik Hipogonadizm) 2. Testiküler nedenler Nonobstrüktif azospermi (Primer testiküler yetmezlik) 3. Posttestiküler nedenler Obstrüktif azospermi

73 Primer Testiküler Yetmezlik Nedenleri Konjenital Klinefelter sendromu, anorşi, kriptorşidizm (disgenez), Y kromozomu mikrodelesyonları Kazanılmış Orşit, testis torsiyonu, testis tümörü, sistemik hastalık, sitotoksik tedavi sonrasında

74 Primer Testiküler Yetmezlik Testis volümü genellikle düşük (<15 ml) FSH (bazen N) LH (bazen N) Testosteron (bazen N) Sekonder seks karakterlerinde azalma (bazı olgularda)

75 Klinefelter Sendromu En yaygın görülen seks kromozom anomalisi NOA hastalarının %11 inde %90 dan fazlası nonmozaik form (47, XXY) Diğerleri mozaik (46, XY/47, XXY) 47, XXY nin %92 sinin ejakulatında sperm yok

76 Klinefelter Sendromu Meme kanseri gelişme riski 50 kat daha fazla Küçük ve sert testisler, jinekomasti, önükoid vücut yapısı FSH, Testosteron ya da N, LH ya da N, E2 ya da N mikrotese de sperm bulma ihtimali %30-50

77 KS Nedeniyle TESE Yapılan Hastalarda Sperm Bulma Oranları Araştırmacı Hasta sayısı TESE de sperm bulma oranı (%) Tournaye (1997) Levron (2000) Westlander (2001) Friedler (2001) Madgar (2002) Yamamoto (2002) Vernaeve (2004) Seo (2004) Schiff (2005) Okada (2005) Bakırcıoğlu (2006) Kyono (2007) Ramasamy (2009) Selice (2010) Sabbaghian (2014) Madureira (2014) Vicdan (2016) 83 42

78 Klinefelter Sendromunda mikrotese (BÜAH) Sperm bulunan 22/110 (%20) Testis volümleri arasında fark yok FSH (28.4 versus 33.8, p=0.017) Testosteron 2.95 ng/ml = sperm (p=0.01, OR: 4.2) Doğan canlı bebek sayısı: 9 (bir doğum ikiz)

79 Y Kromozomu Mikrodelesyonu Oligospermik hastaların %3-7 sinde Y kromozomunun uzun kolunda delesyon vardır Komplet AZFa ve AZFb delesyonlarında mikrotese önerilmez Azospermik hastaların %8-12 sinde AZFa, AZFb, AZFc AZFc en sık görülür (prognozu en iyi) AZFc delesyonlarında mikrotese de sperm bulma ihtimali %50-70

80 Obstrüktif Azospermide Yardımcı Üreme Teknikleri 1-MESA 2-PESA 3-TESA 4-mTESE

81 Nonobstrüktif Azospermide Testisten Sperm Elde Etme Sperm bulma oranı yüksek (%50) Komplikas yon oranı daha az Mikro TESE EAU Kılavuzu 2017

82 Fertil Steril, 2010 Konvansiyonel çoklu testis biyopsileriyle sperm bulma oranı: %33.7 MikroTESE eklenince sperm bulma oranı: %50.8 MikroTESE: NOA hastalarında en ideal cerrahi yöntem

83 MikroTESE Nasıl Yapılıyor?

84 MikroTESE Nasıl Yapılıyor? Fotoğraf: Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Üroloji Kliniği

85 Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi TESE Deneyimi NOA nedeniyle mtese yapılan hasta sayısı: 1359 mtese de sperm bulma oranı: %50.9 Testis volümü normalden küçük (15 cc altı) hastalarda başarı şansı: %37.1 FSH düzeyi normalden yüksek (12 miu/ml üzeri) hastalarda başarı şansı: %37.9 Klinefelter sendromu olanlarda başarı şansı: %20

86 Sabrınız için teşekkür ederim