Fungal infeksiyonlar epidemiyolojik özelliklerine. fungal infeksiyonlar n epidemiyolojisi ve. Korunma. Fungal Hastane nfeksiyonlar :

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: Hastane İnfeksiyonları Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Dr. Onur URAL* * Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Konya. Fungal infeksiyonlar epidemiyolojik özelliklerine göre iki gruba ay rabiliriz: 1. Toplumda görülen fungal infeksiyonlar, 2. Hastane kökenli fungal infeksiyonlar. Bu yaz n n konusu, hastane kökenli (nozokomiyal) fungal infeksiyonlar n epidemiyolojisi ve korunmad r. Fungal hastane infeksiyonu (FH ) hastaneye yat fl s ras nda var olmayan veya kuluçka süresi içinde bulunmayan, hastanede kalma döneminde bafllayan infeksiyon olarak tan mlanabilir (1,2). Bazen fungal hastane infeksiyonu, hasta taburcu olduktan sonra da ortaya ç - kabilir. FH ler Neden Önem Kazand? Bu sorunun tek bir yan t bulunmamaktad r. Son y llarda, özellikle 1990 l y llarda FH s kl - nda art fllar oldu. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) verilerine göre Amerika Birleflik Devletleri (ABD) hastanelerinde 1980 li y llarda %0.2 olan FH s kl (her 1000 taburcu olan olgunun 2 sinde), 1990 l y llarda %0.38 e yükselmifltir (3,4). FH lerdeki art fl n en önemli sebebi, hastaneye yatan hasta toplulu undaki de iflimlerdir. De iflen hasta profili ve yaflam süresinin uzamas fungal infeksiyonlara duyarl l artt rd. Bu hasta gruplar içinde; Kanser, immünyetmezlik ve ba dokusu hastal olan hastalar n seyrindeki düzelme ve yaflam sürelerinin uzamas, Organ nakillerinin daha fazla yap lmas, Yo un bak m ünitelerindeki geliflme ve say ca art fl sonucu, destek tedavi alan hastalar n fazlalaflmas f rsatç fungal infeksiyonlar n görülme s kl n artt rm flt r (1-3). Duyarl l artan bu hasta gruplar nda, fungal infeksiyonlar aç s ndan risk oluflturacak faktörler ise flunlard r; 1. Ciddi ve uzun süreli nötropeni, 2. Genifl spektrumlu birden fazla antibiyoti- in uzun süre kullan lmas, 3. Kortikosteroid ve sitostatik kemoterapi uygulanmas, 4. Kal c kateterler (santral venöz kateter, Swan-Ganz kateteri gibi), 5. Total parenteral beslenme, 6. Mukozal yüzeylerin kolonizasyonudur (3-5). FH ler Hangi Bölümlerde Daha S k Görülür? FH lerde son y llarda görülen art fl, sadece onkoloji servisleri ile s n rl kalmam fl, kemik ili- i ve di er organ transplantasyon üniteleri, kardiyak cerrahi, yan k, travma ve yo un bak m bölümlerinde de olmufltur (3). 159

2 Ural O. Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma FH lerde En S k zole Edilen Etkenler Hangileridir? Bu infeksiyonlar n büyük bir k sm n invaziv kandidoz oluflturmakta ve Candida türleri FH lerin %70-80 ine neden olmaktad r (1,3-5). Candida türlerinden sonra en s k rastlanan fungal etken Aspergillus türleri olmaktad r (3). Görülme s kl %1-2 iken, akut lösemili hastalarda %30-35 gibi oranlarda bildirilmifltir (2,6,7). Bu iki cins d fl nda FH etkeni olarak izole edilen funguslar Tablo 1 de verilmifltir. FH lerde Baflta Candida Türleri Olmak Üzere Maya Mantarlar n n Yeri Candida türleri deri ve mukozalar n tutuldu u yüzeyel infeksiyonlardan, kandidemi, artrit, osteomiyelit, endoftalmit, endokardit, miyokardit, menenjit, peritonit gibi çok çeflitli invaziv infeksiyonlara sebep olabilmektedir (2). nvaziv kandidoz mortaliteyi artt rmakta ve hastanede kal fl süresini uzatmaktad r. Örne in kandidemili olgularda mortalite %40-60 a yükselmekte ve hastanede kal fl süresi ortalama 30 gün uzamaktad r (8-12). Postmortem araflt rmalarda kandidemiye ba l ölüm oran n n %67-88 gibi daha yüksek oranlara ulaflt rapor edilmifltir (13,14). Candida nfeksiyonunun Kayna Ekzojen mi, Endojen mi Sorusuna Yan t Aranm flt r Candida infeksiyonlar n n ço unlukla endojen kaynakl oldu unu bildiren yay nlarda, Candida n n özellikle a z, ba rsak, vajen veya deride kolonize oldu u gösterilmifltir (4). Candida türleri ile kolonizasyon olmas, invaziv kandidoz geliflimi için önemli bir risk faktörüdür. Ayr ca hastalardan izole edilen Candida sufllar ile kolonizasyona neden olan sufllar n genetik karakterlerinin identik oldu unun gösterilmesi Candida infeksiyonunun endojen kaynakl oldu unu desteklemesi aç s ndan önemlidir (3,4). Baz çal flmalarda ise esas kayna n ekzojen oldu u vurgulanm flt r (15). Bu çal flmalarda Candida türlerinin hastadan hastaya, sa l k personelinden hastaya geçebilece i, kullan lan t bbi araçlarla (kateter gibi), kontamine s v lar ve beslenme solüsyonlar ile bulaflabilece i gösterilmifltir (3,4). Ekzojen bulaflmada hasta personelinin elleri çok önemli bir araçt r. El y kama al flkanl n n çok de iflken olmas ve yeterince dikkat edilmemesi, ellerin Candida türleri ile kolonize olmas na neden olmaktad r (16). Ellerin Candida ile inoküle olmas ndan sonra, bu sa l k personeli etkeni en az 45 dakika elinde tafl makta ve bakt hastalara nakletmektedir (5). Candida infeksiyonunun endojen veya ekzojen kaynakl oldu unun gösterilmesi, hangi önlemlerin al nmas n n gerekli oldu unu gösterir (3). FH etkeni olarak izole edilen Candida türüyle, endojen floradan izole edilen Candida lar n veya ekzojen kaynaklardan (kontamine s v lar, beslenme solüsyonlar gibi) izole edilen Candida lar n benzer oldu unun gösterilmesi, al nacak önlemleri belirlemesi yönünden önemlidir (2,3). Bunun için fenotipik ve moleküler birçok tiplendirme yöntemine baflvurulur (17). Bu yöntemler Tablo 2 de gösterilmifltir. Fenotipik yöntemler zaman al c d r ve pratik yarar tart flmal d r. Moleküler tiplendirme yön- Tablo 1. Fungal Hastane nfeksiyonuna Neden Olan Baz Mantarlar. Mayalar Candida albicans Non-albicans Candida lar Trichosporon türleri Blastoschizomyces capitatus Cryptococcus neoformans var. neoformans Rhodotorula rubra Hansenula anomala Malassezia furfur Exophiala türleri Küfler Aspergillus türleri Fusarium türleri Zygomycetes s n f Mucor türleri Paecilomyces türleri Scedosporium prolificans Pseudallescheria boydii Acremonium türleri Dematiaceous (siyah pig.) mantarlar 160 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

3 Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Ural O. Tablo 2. Mantarlar n Epidemiyolojik Tiplendirme Yöntemleri. Fenotipik (klasik) tiplendirme; Biyolojik tiplendirme Öldürücü toksinlerle tiplendirme Morfolojik tiplendirme Serolojik tiplendirme Moleküler tiplendirme; 1. DNA temeline dayanan yöntemler 1. Protein bazl metodlar Genomik DNA n n restriksiyon endonükleaz analizi Southern hibridizasyon analizi Elektroforetik karyotipleme Hücresel proteinlerin PAGE analizi Multilokus enzim elektroforez Immunoblotting fingerprinting temleri ise, baflta Candida lar olmak üzere baflka mantarlar için de kullan lmaktad r (2). Moleküler tan yöntemlerinin mantar için standardize edilmesi ile f rsatç fungal infeksiyonlar n epidemiyolojisi daha iyi anlafl lacakt r (17). FH lerin büyük k sm ndan sorumlu olan Candida türlerinin en s k neden oldu u klinik tablo kandidemidir (3,11,13). Kandideminin kliniklere göre da l m na bak ld nda %25 cerrahi yo un bak m ünitesinde, %25 kemik ili i transplantasyon ünitesinde, %20 dahili yo un bak m ünitesinde, %10 hematoloji/onkoloji ünitelerinde ve geri kalan %20 de di er kliniklerden bildirilmifltir (3,5). FH lerde Candida Türlerinin Da l m Nas l Bir De iflim Göstermektedir? Bu soruya yan t ararken yurtd fl nda ve ülkemizde bildirilen Candida lar n neden oldu u FH leri irdelemek gerekir. ABD de NNIS verilerine göre 1980 li y llarda hastane infeksiyonlar içinde Candida türlerinin oran %2, y llar aras nda %5, y llar aras nda %9.9 olarak rapor edilmifltir (3,18). FH ler içinde Candida lar n oran %70-85 aras nda de iflmektedir (2,3,18). Candida türleri NNIS verilerinde 1980 y l nda, hastane infeksiyonlar içinde yedinci s rada iken, 1990 l y llarda alt nc s raya yükselmifltir (2). Yine 1990 l y llarda hastane kaynakl üriner infeksiyonlarda Candida lar dördüncü s radad r (3). NNIS verilerinde y llar aras nda görülen Candida infeksiyonunun %76 s nda Candida albicans etkendir (5). ABD d fl ndaki ülkelerde de FH lerde ilk s ray C. albicans almaktad r (19). Slovakya da Ulusal Kanser Enstitüsü nde sekiz y ll k bir sürede 51 C. albicans, 32 non-albicans Candida fungemisi görülmüfltür (14). Görüldü ü gibi yurtd fl nda FH de en s k Candida türleri etkendir ve en s k C. albicans izole edilmektedir (2,4,5). C. albicans d fl nda izole edilen Candida lar, C. albicans d fl Candida lar (non-albicans Candida lar) olarak adland r lmaktad r. Bu grupta en s k görülenler Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei, C. lusitaniae d r (3). FH lerde C. albicans D fl ndaki Di er Candida lar n Da l m Hakk nda Neler Söyleyebiliriz? FH lerin etyolojisinde C. albicans ilk s ray kimselere kapt rmad ndan, di er Candida lar aras nda ikinci ve üçüncülük için k yas ya bir mücadele devam etmektedir. Bu mücadelede s ralama ülkeden ülkeye, flehirden flehre, hastaneden hastaneye, hatta ayn hastanede y llar içinde de iflim göstermektedir (1,3-5). Yurt d fl ndaki de iflik merkezlerdeki FH lerden izole edilen Candida türlerinin da l m na bak ld nda C. albicans n en s k izole edilen Candida türü oldu u görülmektedir (1-3). Yap lan bir çal flmada ABD ve Fransa da hastane kökenli kandidemi etkenlerinin da l m Tablo 3 te verilmifltir (1). Tablo 3 te verilen kandidemi etkenleri içinde birinci s ray C. albicans, ikinci s ray C. glabrata, üçüncü s ray ise C. tropicalis alm flt r. C. albicans d - fl ndaki etkenlerin s ras çal flmadan çal flmaya farkl l k göstermektedir (3-5). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 161

4 Ural O. Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Tablo 3. Kandidemi Etkeni Olan Candida lar n Da- l m. Türler ABD (n= 379) Fransa (n= 247) C. albicans %52 %55 C. glabrata %20 %17.5 C. tropicalis %11 %10.6 C. parapsilosis %8 %9.4 C. krusei %5 - Di erleri %4 %7 Ülkemizin verilerine göz atacak olursak, FH lerde Candida lar n içinde C. albicans birinci s - rada yer almaktad r. Ülkemizde FH etkeni olarak bildirilen Candida türleri ile ilgili ulaflabildi imiz veriler Tablo 4 te verilmifltir. Kandidemili olgularda ülkemizde % oran nda C. albicans üretildi i görülmektedir. ki çal flma d fl nda ilk s rada C. albicans görüyoruz. (Tablo 4). Daha sonraki s ralar merkezden merkeze de iflim göstermekle beraber C. tropicalis, C. glabrata ve C. parapsilosis almaktad r. Olgu say s 44 olan Do rumanal ve arkadafllar n n çal flmalar nda C. tropicalis %63.6 ile, Kiraz ve arkadafllar n n çal flmalar nda üç y ll k periyotta 254 etken içinde %46 l k bir oranla C. glabrata n n ilk s raya yerleflti i görülmektedir (21,22). Sonuç olarak yurt d fl nda ve ülkemizde FH ye neden olan Candida lar içinde C. albicans ço unlukla ilk s rada yer almaktad r (3,5). C. albicans d fl ndaki Candida lar n s ras hastaneden hastaneye, ayn hastanede y llar içinde de iflim göstermektedir. Tablo 4. Ülkemizde FH Etkeni Olan Kandidemi Yapan Candida Türlerinin Da l m. Çal flma grubu C. albicans C. tropicalis C. glabrata C. parapsilosis C. kefyr C. krusei Di er Ermertcan ve arkadafllar (20) zmir n= 60 %45 % % Do rumanal ve arkadafllar (21) Erzurum n= 44 %27.3 % %6.8 - %2.3 - Kiraz ve arkadafllar (22) Eskiflehir n= 254 %29.5 %2.3 %46.0 %4.5 %2.7 %1.2 %10.9 Bilgili ve arkadafllar (23) Ankara n= 43 %42.0 %7.0 %28.0 % %7.0 Koç ve arkadafllar (24) Kayseri n= 96 %51.4 %11.1 % %1.4 %5.6 %9.0 Bör ve arkadafllar (25) Eskiflehir n= 60 %66.7 %8.3 %13.3 % Saraçl ve arkadafllar (26) Ankara n= 202 %42.0 % % %4.0 %12.0 Saniç ve arkadafllar (27) Samsun n= 54 %83.3 %7.4 - % %5.2 Ener ve arkadafllar (28) Bursa n= 285 %34.0 %11.0 %1.0 %22.0 %1.0 %15.0 %16.0 Hilmio lu ve arkadafllar (29) zmir n= 534 %31.8 % % Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

5 Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Ural O. C. albicans d fl ndaki Candida lar n belirlenmesi etkenin kayna n belirlemede de yard mc olabilir (1-3,5). Örne in, C. parapsilosis ellerde bulunan tür olmas, biyomedikal aletlere (intravenöz kateter gibi) kolay ba lanmas ve total parenteral beslenme solüsyonlar n infekte edebilmesi nedeniyle, ekzojen bulaflma potansiyeli en fazla olan C. albicans d fl türdür (2,4). Nadiren gastrointestinal sistemde kolonize olarak da infeksiyona neden olabilir (4). C. tropicalis hematolojik maligniteli olgularda, onkoloji hastalar nda, daha s k infeksiyona neden olur (3). Ço unlukla endojen flora kaynakl - d r. Buna karfl n bir yenido an yo un bak m ünitesinde parenteral beslenme solüsyonlar na ba l bir salg n rapor edilmifltir (4). C. glabrata solid tümörlü olgularda s k görülür. Solunum sistemi, genitoüriner sistem ve cerrahi yaralarda kolonize olabilmektedir. Özellikle azol bilefliklerinin profilaktik olarak kullan ld olgularda C. glabrata flukonazole dirençli olmas veya direnç gelifltirmesi nedeniyle bask n duruma geçmektedir (3,4). C. parapsilosis, C. tropicalis ve C. glabrata d fl nda C. krusei, C. lusitaniae, Candida gelliculosa, Candida guillermondii, Candida famata, C. kefyr türleri de FH etkeni olarak izole edilen C. albicans d fl Candida- lard r. Candida türleri d fl nda FH lerden izole edilen mantarlar Tablo 1 de verilmiflti. Ülkemizde yap lan çal flmalarda, Candida türleri d fl nda FH etkeni olarak izole edilen di er maya türlerinin da l m Tablo 5 te verilmifltir. FH lerde Aspergillus Türleri ve Di er Küf Mantarlar n n Yeri Nedir? FH lerin büyük bir k sm n (%70-80 ini) Candida türü maya mantarlar olufltururken, küf mantarlar ndan Aspergillus türleri %1.3 oran nda izole edilmektedir (36). Aspergillus türleri do ada yayg n olarak bulunan küf mantarlar d r (3). Aspergillus sporlar n n havada % oran nda bulundu u gösterilmifltir. Sporlar hem iç hem de d fl havada bulunur (7). Ayr ca toprak, bozulmufl bitki materyalleri, kuru otlar, ev tozlar, hal lar, kilimler, inflaat materyali, havaland rma sistemleri, süs bitkileri, çiçek düzenlemeleri, baz besinler ve su Aspergillus sporlar n n bulaflmas için kaynak olabilir (1-3). Aspergillus türlerinin virülanslar n n düflük olmas nedeniyle sa l kl kiflilerde hastal k oluflturmas çok zordur. Sa l kl bireylerde Aspergillus antijenlerine karfl geliflen allerjik tablolara s k rastlan r (1,2). Allerjik bronkopulmoner aspergilloz, allerjik aspergilloz sinüziti bunlar n bafl nda gelir. Ayr ca d fl kulak yolu, paranazal sinüsler ve endobronfliyal a açta saprofitik kolonizasyonlar yapabilir (2). Bu durum Candida infeksiyonunda oldu u gibi, aspergillozda da etkenin ekzojen veya endojen kaynakl olabilece ini düflündürmektedir (3,36). Aspergillus Türleri Hangi Hasta Gruplar nda A r Klinik Tablolara Neden Olur? Aspergillus türlerinin neden oldu u invaziv infeksiyonlar, daha çok hastanede yatan immün- Tablo 5. Ülkemizde FH Etkeni Olarak Soyutlanan Candida D fl ndaki Maya Türleri. Tür Yüzde Kaynak Trichosporon türleri 4.6 Yücesoy ve arkadafllar (30) Trichosporon beigelii 0.4 Kiraz ve arkadafllar (31) Trichosporon beigelii 1 olgu De irmenci ve arkadafllar (32) Trichosporon asteroides 1 olgu Kufltimur ve arkadafllar (33) Trichosporon mucoides 3 olgu Gökahmeto lu ve arkadafllar (34) Rhodotorula türleri 2.8 Koç ve arkadafllar (35) Rhodotorula rubra 1.0 Saraçl ve arkadafllar (26) Geotrichum candidum 0.4 Kiraz ve arkadafllar (31) Cryptococcus neoformans 1.4 Koç ve arkadafllar (35) Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 163

6 Ural O. Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Tablo 6. Aspergillus Türleri D fl nda FH ye Neden Olan Küf Mantarlar. Fusarium türleri Pseudallescheria boydii Mucor Scedosporium prolificans Paecilomyces lilacinus Acremonium türleri Dematiaceous mantarlar Trichoderma langibrachiatum yetmezli i olan olgularda görülür (2). Özellikle akut lösemili olgularda geliflen yayg n invaziv fungal infeksiyonlar n %30-35 inde Aspergillus türleri etkendir (7). Bu yüksek izolasyon oran tüm FH göz önüne al nd nda %1-2 ye düflmektedir (3,36). Bununla beraber ameliyathane, yo un bak m, yenido an üniteleri, yan k üniteleri gibi riskli hastalar n bulundu u bölgelerin havaland rma sistemleri iyi çal flmad veya tozlu toprakl inflaat alanlar n n bulundu u durumlarda küçük epidemiler yapabilece i unutulmamal d r (37). Hangi Aspergillus Türleri FH Etkeni Olarak zole Edilmektedir? Aspergillus fumigatus ve Aspergillus flavus en s k hastane infeksiyonuna neden olan Aspergillus türlerinin bafl nda gelmektedir (3,36). Aspergillus terreus ve Aspergillus niger gibi di er türler de etken olarak saptanmaktad r (2). Aspergillus Türleri Hangi Yollarla Bulaflmaktad r? Aspergillus türleri toprak, su, organik materyal ve çürüyen bitkilerde bol miktarda bulunur. Hastanelerde hava, toz ve yüzeylerden izole edilebilir. nfeksiyon esas olarak etkenin hava yoluyla al nmas ile oluflur (36,38). Hastanede ya da yak n nda inflaat yap lmas ile epidemiler geliflti i rapor edilmifltir (38). Epidemiler genellikle inflaat kontamine yal t m malzemeleri, hava filtreleri ve hal lardan kaynaklan r. Bunun d fl nda yabanc cisimler, bandajlar ve kateterlerle de aspergilloz geliflebilir (3,36,38). Ba fl kl k sistemi bask lanm fl olgularda, düflük virülansl küf mantarlar ile geliflen FH leri rapor edilmektedir (2,36). Aspergillus türleri d fl nda FH ye neden olabilen küf mantarlar Tablo 6 da verilmifltir. Baz merkezlerde Aspergillus tan sonra ikinci s kl kta izole edilen küf mantarlar Fusarium türleridir (36). Fusarium türleri özellikle steroid tedavisi alan ve nötropenisi olan olgularda invaziv infeksiyona neden olmaktad r (1). Fusarium oxysporum, Fusarium moniliformes ve Fusarium solani en yayg n türlerdir (1,3). Fusarium türleri de inhalasyon veya ciltten temasla al nmaktad r. Postoperatif endoftalmit, peritonit etkeni olarak izole edilebilir (3). Özellikle hematolojik maligniteli hastalarda yay lma e ilimi gösteren Mucorales türü mantarlar (Mucor, Absidia, Rhizopus), s kl kla akci er, böbrek veya rinoserebral tutuluma neden olur (3,36). Bu grup mantarlar kan damarlar na yerleflme e iliminde olup, antifungal tedaviye yan t vermeyen, yüksek mortalite ile seyreden FH lerdir (1,3). Ülkemizde FH ye neden olan küf mantarlar - n n da l m n gösteren baz bulgular Tablo 7 de verilmifltir. Tablo 7 de görüldü ü gibi ülkemizde FH olarak en fazla izole edilen küf mantar Aspergillus türleridir. FH lerden Korunmak Mümkün müdür? Bu sorunun yan t maalesef tamam yla evet de il. Çünkü hem maya mantarlar (baflta Candida türleri) hem de küf mantarlar (baflta Aspergillus türleri) endojen florada kolonize olabilmekte ve endojen kaynakl FH ye neden olabilmektedir (3-5,45-47). Candida kaynakl FH lerin büyük bir k sm nda, endojen florada kolonize olan sufllar sorumludur (4). Altta yatan hastal klar (AIDS, nötropeni, kronik granülomatöz hastal klar, ketoasidozdaki diabetus mellitus gibi), yo un bak m, yan k ünitesinde bulunmak, immünsüpresif tedavi almak, genifl spektrumlu çoklu antibiyotik kullanmak Candida lar n endojen kolonizasyonunu, invazyonunu ve FH oluflumunu kolaylaflt r r (3-5, 19,38,45-47). Altta yatan hastal klarla mücadele, immünsüpresif tedavi süresinin k salt lmas, yo un bak m-yan k ünitelerinde bak m n düzenlenmesi ve do ru antibiyotik kullan m n n sa lanmas, koruyucu önlemler aç s ndan ilk basama oluflturur (3-5,19). Seçilmifl hasta gruplar nda (kemik ili i transplantasyonu yap lanlar, hematolojik malignite gibi) flukonazol profilaksisinin etkili oldu unu bildiren yay nlar vard r (48,49). 164 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

7 Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Ural O. Tablo 7. Ülkemizde FH ye Neden Olan Küf Mantarlar n n Da l m le lgili Bulgular. Tür Yüzde-olgu Çal flma grubu Aspergillus türleri 17.4 A rbafll ve arkadafllar (39) Aspergillus türleri 3.8 Timurkaynak ve arkadafllar (40) Aspergillus fumigatus 1 olgu Yalç n ve arkadafllar (41) Acremonium türleri 2 olgu A rbafll ve arkadafllar (42) Acremonium cinsi 1 olgu Yalç n ve arkadafllar (41) Mucor 2 olgu Üzüm ve arkadafllar (43) Acremonium türü 1 olgu Hilmio lu ve arkadafllar (44) Buna karfl n flukonazol profilaksisi sonras dirençli Candida sufllar ile FH geliflebilece i gösterildi inden profilaksinin yeri tart flmal d r (50). Ekzojen kaynakl Candida bulaflmas nda beslenme solüsyonlar, kontamine anestezik ajanlar, nemlendiricilerin rol oynad bildirilirken, en önemli bulafl kayna n n sa l k çal flanlar n n elleri oldu u gösterilmifl olup bu aflamada en önemli korunma yöntemi ise EL YIKAMADIR (3-5,16,19). Aspergillus türlerinin bulafl nda da endojen kolonizasyon önemli bir yer tutmaktad r (3,36). Al nmas gereken önlemler riskli hastalara yönelik olmal d r (3). Aspergillus türlerinin toprak, bozulmufl bitki materyali, kuru otlar, hal lar, kilimler, inflaat materyali, havaland rma sistemleri, süs bitkileri, baz besinlerde bulunmalar nedeniyle ekzojen bulafl da görülmektedir (1-3,51). Bunlara yönelik k s tlamalar ve önlemler al nmal d r (3,36). Aspergillus infeksiyonunu önlemede antifungal profilaksinin yeri tart flmal d r (2). T bbi teknolojideki ilerlemelere karfl n, yo- un bak m flartlar nda tedavi gören hasta say s - n n ve çeflitlili inin artmas, yaflam süresinin uzamas, immün sistemi bask layan ilaçlar n daha yo un ve uzun süre kullan lmas, genifl spektrumlu antibiyotiklerin rasyonel olmayan kullan - m FH lerin önümüzdeki y llarda önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam edece- ini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Kufltimur S. Hastane infeksiyonlar na neden olan mantarlar n Dünya da ve Türkiye de da l m. 3. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (27-30 May s 2003 Bodrum) Ener B. Fungal hastane infeksiyonlar : Epidemiyoloji ve kontrol. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clinical Microbiology Reviews 1996;9: Epidemiology and Clinical Aspects of Unusual Fungal Nasocomial Infections. Fungal Infections. 5. Lunel FMV, Meis JFG, Voss A. Nosocomial fungal infections: Candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;34: Munoz P, Burillo A, Bouza E. Environmental surveillance and other control measures in the prevention of nosocomial fungal infections. Clin Microbial Infect Dis 2001;7(Suppl 2): Anaissie M. Oppurtunistic mycoses in the immunocompromised host: Experience at a cancer center and review. Clin Infect Dis 1992;14(Suppl 1): Warris A. Hospital water as a source of filamentous fungi: New route of transmission? Micologia. 2000;17: Pittet D. Risk factors for nosocomial candidiasis in critical care. J Hosp Infect 1998;40(Suppl A):W5B. 10. Bross J, Talbot GH, Mailsin G, et al. Risk factors for nosocomial candidemia: A case-control study. Am J Med 1989;87: Karabinis A, Hill C, Leclerq B, et al. Risk factors for candidemia in cancer patients: A case-control study. J Clin Microbiol 1988;26: Komshian SV, Uwaydah A, Sobel JD, et al. Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the hospitalized patient: Frequency, characteristics and evaluation of factors influencing outcome. Rev Infect Dis 1989;11: Fraser VJ, Jones M, Dunkel J, et al. Candidemia in a tertiary care hospital: Epidemiology, risk factors and predictors of mortality. Clin Infect Dis 1992;15: Wey SB, Mori M, Pfaller M, et al. Hospital-acquired candidemia: The attributable mortality and Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 165

8 Ural O. Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma excess length of stay. Arch Intern Med 1988;148: Reagan DR, Pfaller MA, Hollis RJ, et al. Characterization of the sequence of colonization and nosocomial candidemia using DNA fingerprinting and a DNA probe. J Clin Microbiol 1990;28: F nd k D, Ural O, Baysal B. Bacterial colonization and yeast carriage on the hands of nurses. J Hosp Infect 1996;34: Pfaller MA. Epidemiological typing methods for mycoses. Clin Infec Dis 1992;14(Suppl 1): Kiraz N. Candida infeksiyonlar n n epidemiyolojisi 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya) Kitab Wright WL, Wenzel RP. Nosocomial Candida. Epidemiology, transmission and prevention. Infectious Disease Clinics of North America 1997;11: Ermertcan S, nci R, Tümbay E. Kan kültüründen soyutlanan Candida kökenlerinin flukonazole invitro duyarl l klar. 28. Türk Mikrobiyoloji Kongre Kitab, (4-9 Ekim 1998, Antalya). Poster Do rumanal F, Aktafl AE, Tuncel E ve ark. Yenido- an kan kültürlerinden izole edilen Candida kökenlerinin standart makrodilüsyon ve E-test yöntemleriyle antifungal duyarl l klar n n saptanmas. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab (8-13 Ekim 2000, Antalya) P07-16: Kiraz N, Ayd nl A, Akflit F ve ark. Yenido an servisinde 3 y ll k sürede kan kültürlerinden izole edilen 254 Candida spp. nin tür da l m n n de erlendirilmesi. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab, (8-13 Ekim 2000, Antalya) P07-21: Bilgili HG, Balaban N, Çay rl A ve ark. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde Mart 2001-Mart 2002 döneminde karfl lafl lan kandidemi etkenleri. Candida Mikrobiyolojisi ve nfeksiyonlar Sempozyumu Kitab, (21-22 Haziran 2002, Eskiflehir): Koç AN, Erdem F, Çetin N. Kan kültüründe üreyen mayalar n retrospektif olarak de erlendirilmesi ve antifungal duyarl l klar. 4. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab, (7-19 May s 1999, stanbul) s: Bör Ö, Tekin N, Kiraz N ve ark. Yenido an yo un bak m ünitesinde kandidemi. nfeksiyon Dergisi 2001;15: Saraçl MA, Gönlüm A, Y ld ran ST, Do anc L. Alt y ll k bir dönemde fungemi olgular ndan izole edilen fungus türleri. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: San ç A, Ero lu C, Akkurt L ve ark. Yenido an kan örneklerinden izole edilen Candida türlerinin da - l m ve antifungal duyarl l klar. Candida Mikrobiyolojisi ve nfeksiyonlar Sempozyumu Kitab, (21-22 Haziran 2002, Eskiflehir) s: Ener B, Heper Y, Akça lar S ve ark. Bir üniversite hastanesinde befl y ll k süreç içinde geliflen fungemiler. Flora 2003;8: Hilmio lu S, nci R, Hoflgör M ve ark. Ege Üniversitesi T p Fakültesi hastanesi nde befl y ll k dönemde fungemi epizodlar : Nonalbicans Candida türlerinde art fl. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: Yücesoy M, Maral S, Bilirgen BC ve ark. Yo un bak m hastalar ndan soyutlanan maya türleri ve antifungal duyarl l klar. 30. Türk Mikoloji Kongresi (30 Eylül-5 Ekim 2002, Antalya) Kongre Kitab. 2002: Kiraz N, Akgün Y. Yenido an, hematoloji, anestezi yo un bak m ve genel cerrahi yo un bak m hastalar n n idrar kültürlerinden izole edilen maya türleri. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Özet Kitab, 2000: De irmenci S, Pekmezci S, Balaban N ve ark. Asit mayiinde izole edilen bir Trichosporon beigelii olgusu. 10. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Kitab, 2001: Kufltimur S, Kalkanc A, Ça lar K et al. Nosocomial fungemia due to Trichosporon asteroides: Firstly described bloodstream infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;43: Gökahmeto lu S, Koç AN, Günefl T, et al. Case reports. Trichosporon mucoides infection in three premature newborns. Mycoses 2002;45: Koç AN, Erdem F, Çetin N. Kan kültüründen üreyen mayalar n retrospektif olarak de erlendirilmesi ve antifungal duyarl l klar. 4. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab (17-19 May s 1999, stanbul) s: VanderBergh MFQ, Verweij PG, Voss A. Epidemiology of nosocomial fungal infections: Invasive aspergillosis and the environment. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;34: Winston DJ, Chandrasekar PH, Lazarus HM, et al. Fluconazole prophylaxis of fungal infections in patients with acute leukemia: Results of a randomized placebo controlled double blind, multicenter trial. Ann Intern Med 1993;118: Uzun Ö. Nozokomiyal fungal infeksiyonlar. Do anay M, Ünal S (editörler). Hastane nfeksiyonlar. 1. Bask. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003: A rbafll H, Yalman N, Anak S ve ark. Pediatrik kemikili i transplant ünitesinde bakteriyel ve fungal patojenlerin de erlendirilmesi. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kitab (7-10 May s 1996, Antalya) s: Timurkaynak F, Arslan H, Azap A ve ark. Solid organ transplantasyonu olan hastalarda görülen invaziv aspergillozis olgular. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: Yalç n I, Somer A, Salman N ve ark. Primer immun yetersizlik tan s ile izledi imiz baz olgularda saptanan invaziv mantar infeksiyonlar. 4. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab, (7-19 May s 1999, stanbul) s: A rbafll H, Kiraz M, Anak S ve ark. mmunsuprese hasta grubunda hemokültürden izole edilen iki Acremonium suflu. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

9 Fungal Hastane nfeksiyonlar : Fungal nfeksiyonlar n Epidemiyolojisi ve Korunma Ural O. 43. Üzüm N, Memifl L, fienol E ve ark. Mukormikozis: 2 olgu sunumu. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: Hilmio lu S, Burhano lu D, Akal n T ve ark. Her iki bacak arka yüzünde Acremonium spp nin neden oldu u yüzeyel deri infeksiyonu. 29. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Özet Kitab (8-13 Ekim 2000, Antalya) P07-25: Hoflo lu S. Nozokomiyal fungemiler. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Ener B. Mantar infeksiyonunun gelifliminde çevrenin rolü ve kontrolü. Hastane infeksiyonlar E itim Program Kitab (17-20 Nisan 2003, Bursa) Günefl, Ayd n A, Kalkanc A, Kufltimur S. Yo un bak m ünitelerinde maya kolonizasyonu. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N Engl J Med 1992;326: Schaffer A, Schaffer M. Effect of prophylactic fluconazole on the freuency of fungal infections, amphotericin B use, and health care cost in patients undergoing intensive chemotherapy for hematologic neoplasiasi. J Infect Dis 1995;172: Wingard JR. Infection due to resistant Candida species in patients with cancer who are receving chemotherapy. Clin Infect Dis 1994;19(Suppl 1): nci R, Burhano lu D, Tümbay E. Hastane onar m döneminde solunum örne i mikolojik kültürlerinin Aspergillus türleri yönünden de erlendirilmesi. 2. Ulusal Mantar Hastal klar ve Klinik Mikoloji Kongresi Tutanaklar Kitab (19-21 Haziran 2001, Ankara) s: YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Onur URAL Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal KONYA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 167