Pulmoner Tüberküloz. Dr. M. Sezai Taşbakan Ege ÜTF Göğüs Hast AD

Transkript

1 Pulmoner Tüberküloz Dr. M. Sezai Taşbakan Ege ÜTF Göğüs Hast AD

2 Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children Clinical Infectious Diseases 2017;64(2):e1 e33

3 Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug Susceptible Tuberculosis Clin Infect Dis Oct 1;63(7):e

4 LTBI de TDT vs IGRA IGRA tercih nedeni; 5 yaşından büyük; TB basili ile enfekte olma olasılığı olan Hastalık progresyonu açısından düşük orta risk Kesin sonuç isteniyorsa BCG yapılmış ise Hastanın geri dönüş olasılığı az ise

5 TB Hastalığında Tanı Balgam mikroskobi (3 kez) Sıvı ve katı besi yeri PCR Mikroskobi (+) PCR ( ) TB olası değil Mikroskobi ( ) PCR (+) TB olası Mikroskobi (+) PCR (+) TB

6 Xpert MTB RIF Daha önce TB tedavisi alanlar TB insidansı 20/ olan ülkede en az 1 yıl yaşamak Primer ilaç direnci yüksek ülkede yaşamak MDR TB ile temas öyküsü olanlar HIV(+)

7 Bronkoskopi Akc TB? Balgam çıkaramıyor Balgam ARB( ) Miliyer TB?

8 Ampirik TB Tedavisi Değerlendirme sonucunda, TB olasılığı yüksek ise ya da TB kuşkulanılan hastanın kliniği ciddi ise Direkt bakı, moleküler test, kültür sonuçları beklenmeden ampirik TBC tedavisi başlanılabilir

9 Ampirik TB Tedavisi

10 Patient Centered Care and Case Management Directly observed therapy (DOT) Hastanın antitüberküloz ilaçları içtiğinin gözlenmesi Birçok tüberküloz programının standart bir parçası Tüm TB formlarında da DOT rutin olarak uygulanmalıdır

11 DOT Öncelikli Hastalar Balgam ARB (+) Gecikmiş kültür konversiyonu (>2 ay) Tedavi başarısızlığı Nüks İlaç direnci Evsiz Madde bağımlıları İntermitant doz uygulaması HIV (+) Daha önce tedaviye uyumsuzluk Çocuk ve adolesan Mental, emosyenel ve fiziksel maluliyet Sağlık bakım ünitesinde kalma Daha önce aktif ya da latent TB tedavisi

12 Önerilen Tedavi Rejimi İlaç direnç paterni bilinmiyorsa; 2 ay HRZE (H direnç oranları!) 4 ay HR

13 Önerilen Tedavi Rejimi Tedaviye başlamadan ilaç direnci sonuçları biliniyorsa ve H ve R duyarlı ise; 2 ay HRZ 4 ay HR 4 lü tedavi (HRZE) başlandıysa, izlemde H ve R duyarlı saptandı ise E kesilebilir

14 Piridoksin (B6) kimlere verilmeli? Gebe Emzirme HIV(+) DM KBY Alkolizm Malnütrisyon Yaşlılık mg/gün

15 Başlangıç döneminde intermitant tedavi? mi? Günlük tedavi mi? Öneri 1: Günlük tedavi, intermitant tedaviye tercih edilmelidir Öneri 2: HIV( ), non kaviter akciğer TB, yayama ( ) olgularada başlangıç döneminde intermitant tedavi (haftada 3 gün) uygulanabilir

16 Tedavi Öncesi ve İzlem Değerlendirmeleri

17 İzlemde KC fonsiyon testleri kimlerde bakılmalı? Bazal değerler anormal Hepatoksisite kliniği Kronik alkol kullanımı Hepatotoksik ilaç kullanımı Viral hepatit öyküsü KC hastalığı öyküsü HIV (+) Daha önce ilaca bağlı hepatoksisite

18 Tedavi Süresinin Uzaması Kaviter akciğer TB ve tedavinin 2. ayında alınan kültür sonuçları (+) olan hastalarda 6 aylık tedavi ile nüks %20 İdame H R tedavisi 7 ay

19 Tedavi Süresinin Uzaması Kaviter akciğer TB ya da tedavinin 2. ayında alınan kültür sonuçları (+) olan hastalarda İdeal kiloda >%10 kayıp Aktif sigara içicisi DM HIV (+) Diğer immunsupressif durumlar Yaygın akciğer lezyonu varlığı İdame H R tedavisi 7 ay

20 Tedaviye Ara Verme

21 İdame fazında intermitant tedavi mi? Günlük tedavi mi? Öneri 1: İdame fazında günlük ya da haftada 3 gün tedavi önerilmektedir Öneri 2: İdame fazında intermitant tedavi tercih edilecekse haftada 2 yerine haftada 3 gün tercih edilmeli

22 Hepatotoksisiste H, R, Z %20 asemptomatik ALT yükselmesi ALT ye oranla biluribin ve ALP de daha belirgin ar ş RIF toksisitesi? TB ilaçlarına bağlı hepatotoksisiste tanısı koymadan diğer nedenler ekarte edilmeli

23 Hepatotoksisiste ALT Semptom varsa >3 kat Semptom yoksa >5 kat <5 kat ar ş hafif 5 10 kat ar ş orta >10 kat ar ş ağır hepatoksisite

24 Hepatotoksisiste Tekrarlayan hepatotoksisite ardışık tedavi Önce R (hepatotoksisite riski en az) H Z 1 ha a süre, hangisinde semptom ya da ALT

25 Optik Nörit % aydan sonra EMB kalıcı olarak kesilir Göz bulguları düzelmezse INH?

26 HIV TB ART gerekliliği İlaç etkileşimi Paradoksik yanıt İlaç direnci (RIF)

27 Rifampisin ile Konsantrasyonu Azalan İlaçlar ART HIV 1 proteaz inhibitörleri (lopinavir, litonavir) Antibiyotikler Makrolidler Hormon ilaçları Östrojen, tamoksifen, levotiroksin Narkotikler Metadon Antikoagulanlar Warfarin Antikonvulsanlar Fenitoin Kardiyovasküler ilaçlar Verapamil, metoprolol, enalapril, digoksin Teofilin Statinler

28 HIV(+) lerde standart 6 ay tedavi? Daha uzun süre tedavi? Öneri 1: HIV (+) hasta ART alıyorsa standart 6 ay tedavi öneriliyor Öneri 2: HIV (+) hasta ART almıyorsa, 9 ay tedavi öneriliyor

29 HIV (+) TB olgusunda ART tedavi ne zaman başlanmalı? Öneri: ART tedavinin TB tedavisi boyunca verilmesi önerilmekte. CD4 sayısı <50/mikrolitre ise TB tedavisinin ilk 2 haftasında ART tedavisi başlanmalı. CD4 sayısı 50/mikrolitre ise TB tedavisinin haftalarında başlanmalı TBC menejit ve HIV (+) hariç (IRIS!)

30 Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) Anti TB ve ART alan hastalardaki paradoksik reaksiyon Ateş, solunumsal semptomların artması, radyolojik bulgularda progresyon, LB büyümesi CD4<50 /mikrolitre Tedavi; İbubrufen (hafif form), KS (ağır form)

31 HIV ( ), yayama ve kültür( ) TB olgularında kısa süreli tedavi uygulanabilir mi? Öneri: HIV ( ), yayama ve kültür( ) TBC olgularında 4 aylık tedavi rejimi uygulanabilir

32 Böbrek Yetmezliği H ve R karaciğerde metabolize olur Günlük standart doz Z karaciğerde metabolize olur, ancak metabolitleri (pyrazinoic asit ve 5 hydroxy pyrazinoic asit) böbrek yetmezliğinde vücutta birikebilir E%80 böbrekten atılır. Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebilir Haftada 3 gün

33 Sonuç Rutin BCG uygulanan ülkelerde İGRA daha değerli TB hastalık tanısında konvensiyonel yöntemler ile PCR kombine edilmeli Mikobakteriyel kanıt olmadan uygun hastalarda ampirik tedavi başlanabilir Hasta odaklı yaklaşım ve DOT tedavinin temel taşı Kaviter TB ve 2. ayda kütür pozi fliği 9 ay tedavi Tüm ilaçlara duyarlı ile başlangıç tedavisi 3 ilaçla yapılabilir Başlangıç ve idame fazda günlük tedavi intermitant tedaviye tercih edilmelidir HIV(+) ve TB birlikteliğinde ART gerekliliği, tedavi süresinin uzayabileceği ve paradoksik yanıt görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır Yayma ve kültür ( ) olgularda 4 aylık kısa süreli tedaviler düşünülebilir

34 Teşekkürler.