Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s

Transkript

1 Özlem M. Bostan. Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s Güncel Pediatri 2006 ; 2 : Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s Özlem M. Bostan Uluda Üniversitesi, T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar AD, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal, Ö retim Üyesi, Yrd. Doç. Dr. 26 Eriflkinlerde görülen gö üs a r s nda ilk akla gelen kalbe ba l nedenlerdir. Ancak çocuklardaki gö üs a r s genellikle kalp d fl nedenlere ba l olmas na ra men, hasta ve ailesinde önemli bir endifleye neden olur. Gö üs a r s olan çocuklar n ebeveynlerini en çok ani ölüm olas l korkutur. Ancak çocukluk yafl grubunda ani ölüm, özellikle ani kardiyak ölüm nadirdir (1). Çocuklarda ve adölesanlarda gö üs a r s s k karfl lafl lan genel bir problem olmas na ra men, yap lan çal flmalarda çocuk acil polikliniklerine baflvuran hastalar n %0.25- %0.29'unda saptand bildirilmifltir (2,3). Çocukluk yafl grubunda gö üs a r s iyi huyludur. Ancak tedavisi güçtür ve tekrarlayabilir. Ayr ca çocu un veya adölesan n hayat n de- ifltiren etkileri vard r. Gö üs a r s olan çocuklar n yar s hastal k esnas nda okuldan geri kal r. Yap lan bir çal flmada adölesanlar n yaklafl k %69'unda gö üs a r s nedeniyle aktivitelerinin k s tland bildirilmifltir (4). Çocukluk yafl grubunda gö üs a r s en s k yafllar aras nda görülür. Daha erken yafllarda görülen a r larda organik nedenler ön planda olabilir (5). Adölesanlarda ise psikojenik nedenler s kt r veya idiopatiktir. K z ve erkek çocuklarda genellikle ayn oranlardad r (4-6). Gö üs A r s n n De erlendirilmesi Kas-iskelet sistemi, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem ve sinir sistemine ait çeflitli hastal klar gö üs a r s na neden olabilir. Kas-iskelet sisteminde a r, kaslar, tendonlar, ligamentler, k k rdaklar ve kemikten kaynaklanabilir. Bu nedenle gö üs a r s n de erlendirirken ayr nt l öykü ve a r ya neden olabilecek organ ve sistemlerin tam muayenesi büyük önem tafl r. Öyküde, a r n n niteli i, fliddeti ve yeri hakk nda bilgi al nmal d r. A r n n egzersiz, beslenme ve herhangi bir travma ile ilgisi olup olmad araflt r lmal d r. Gö üs a r s n n süresi ata n ciddiyetini saptamada yard mc olur. Birkaç aydan daha uzun süren a r larda ciddi organik bir neden düflünülmez (1). Atefl veya solunum flikayetleri olmayan sa l kl bir çocukta a r, nefes al p vermekle art yorsa kas-iskelet sistemine ba l oldu unu gösterir. A r ya efllik eden flikayetler nedenin saptanmas nda yard mc olur. Örne in;atefl, kilo kayb, halsizlik, öksürük, nefes almada zorluk gibi flikayetler solunum sistemine ait nedenleri, çarp nt, bafldönmesi veya bay lma gibi flikayetler kalbe ait nedenleri, kusma, yutma güçlü ü gibi flikayetler gastrointestinal sisteme ait nedenleri akla getirir. Özellikle adölesanlarda psikojenik nedeni saptamak için aile ve sosyal çevre ile olan iliflkileri hakk nda bilgi edinilmelidir. Son zamanlarda aile içinde veya okulda herhangi bir stres faktörünün olup olmad araflt r lmal d r. Bu bilgi ve gözlemler ileri de erlendirmeyi ve tedavi yaklafl mlar n etkiler. Gö üs a r s ile gelen çocuklar n aileleri özellikle hayat tehdit eden bir fley olup olmad n bilmek isterler. Ayr ca a r n n çocu un hayat n ve ailenin düzenini de etkiledi ini bilmek önemlidir. Gö üs a r s genellikle ciddi organik bir hastal düflündürmese de, hasta ve ailesi için yaflam düzenini aksatan bir durum olabilir. Etiyolojisi bilinmeyen herhangi bir hastal n de erlendirilmesinde tam bir fizik muayeneye gerek vard r. Öncelikle vital bugular n de erlendirilmesi ile bafllanmal d r. Kan bas nc tüm çocuk hastalarda mutlaka ölçülmelidir. Genel inspeksiyonda gö üste herhangi bir travma izi olup olmad na dikkat edilmelidir. Erkek ve k z çocuklarda meme dokusu simetrik olarak de erlendirilmelidir. Gö üs kafesinin palpasyonunda a r ya neden olan odaklar saptanabilir. Solunum sistemi ve kardiyovasküler sistemin palpasyonu ve oskültasyonu ile bu sistemlere ait nedenler de erlendirilir. A r y ortaya ç karmak için hastaya, kollar n bafl n üzerine kald r lmas, dirence karfl çekme- itme ve derin solunum gibi birkaç manevra yapt r labilir. E er gö üs a r s na ciddi organik bir hastal k neden oluyorsa fizik muayene normal olarak saptanmaz. Öyküde ciddi patoloji için herhangi bir bilgi yoksa ve fizik muayene normalse ileri tetkike gerek yoktur. Organik neden düflünülmeyen gö üs a r lar nda, ekokardiyografi ve egzersiz testi gibi ileri tetkiklerin istenmesi hasta ve ailesinde gereksiz endifleye neden olabilir (1). fiekil 1'de gö üs a r s ile baflvuran bir hastan n algoritmik de erlendirmesi görülmektedir. Gö üs A r s n n Nedenleri Çocuklarda görülen gö üs a r lar, kalp d fl ve kalbe ba l nedenler olmak üzere bafll ca iki grupta incelenir (Tablo 1). Kalp d fl nedenler; Yaz flma Adresi: Dr. Özlem M. Bostan, Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal, Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: / ombostan@uludag.edu.tr

2 Güncel Pediatri 2006 ; 2 : Özlem M. Bostan. Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s diyopatik nedenler: Çocuklarda en s k nedendir. Gö üs a r s n n süresi birkaç haftadan bir aya kadar olabilir. A r keskin vas fl d r, egzersizle iliflkisi yoktur ve k sa sürelidir. A r s ras nda baz çocuklar aktivitelerini k sa süre için b rakabilirler. A r tekrarlayabilir ve ataklar aras nda süre genellikle uzundur. Fizik muayene her zaman normaldir. Kas-iskelet sistemine ait nedenler: Çocukluk yafl grubunda genel nedenlerden biridir. A r n n öncesinde genellikle spor yapma veya a rl k kald rma gibi bir aktivite vard r. A r keskin vas fl d r ve yay labilir. Baz pozisyonlar veya aktiviteyle a r artabilir (özellikle koflma ile). Derin solunum a r y artt rabilir. Bu grup içinde yeralan kostokondritde birkaç GÖ ÜS A RISI Belirtiler ya da FM kalp hastal n düflündürüyor EGZERS Z LE L fik L GÖ ÜS A RISI ÇARPINTI BAfiDÖNMES SENKOP F Z K MUAYENEDE ÜFÜRÜM PALPASYONLA A RI OLUfiUYOR MU? YERLEfi M BELL DE L KOSTOKONDR T MEME DOKUSUNA BA LI A RI EKG VE GÖ ÜS F LM SOLUNUMLA ARTAN A RI HIfiILTI ATEfi BESLENME LE L fik L A RI KARD YOMEGAL D SR TM VE H PERTROF BULGULARI KAS- SKELET S STEM NE A T NEDENLER ASTIM PNÖMON GASTRO NTEST NAL S STEME A T NEDENLER ÇOCUK KARD YOLOJ KONSÜLTASYONU fiekil 1. Gö üs a r s ile baflvuran hastan n algoritmik de erlendirmesi GÖZLEM VE PS KOSOMAT K DE ERLEND RME 27

3 Özlem M. Bostan. Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s Güncel Pediatri 2006 ; 2 : kosta kartilaj etkilenir. Palpasyonda a r oluflur ancak flifllik yoktur (7). Prekordial catch sendromu; Sol parasternal bölgede iyi lokalize edilebilen fliddetli bir a r d r. Genellikle dinlenme s - ras nda meydana gelir. Birkaç saniye veya dakika sürebilir ve derin solunumla artabilir (8). Hastalar a r y azaltmak için dik otururlar. Bu nedenle postürle iliflkili oldu u düflünülür. Fizik muayene normaldir. Kayan kosta sendromu; 8,9 ve 10. kostalar n birbirine ba land fibröz dokuya olan travmalarda, kostalar bir üstteki kostan n alt na kayarak interkostal sinirleri uyar r ve gö üs a r s na neden olabilir (9). Palpasyonda klik al nabilir. Analjezikler kullan l r. Hipersensitif Ksifoid Sendromu; Substernal veya epigastrik a r ya neden olur. Ayn bölgede abdominal kaslar n ksifoide Tablo 1. Gö üs a r s n n nedenleri Kalp d fl nedenler yap flt yerde uzun koflular sonunda a r olabilmektedir. Tedaviye gerek yoktur. Psikojenik nedenler: Adölesanlarda %9-20 oran nda görülür (10). A r belirsiz, de iflen karakterde ve uzun sürelidir. Bafl a r s ve kar n a r s da efllik edebilir. Yap lan çal flmalarda a r - dan önce bir stres faktörü oldu u bildirilmifltir (11). K zlarda daha fazla görülür. Hiperventilasyon sendromu, panik atak ve depresyonda s k olarak saptan r (10,12). Fizik muayene normaldir. Solunum sistemine ait nedenler: Ast m en s k görülen nedendir (13). Gö üs a r s egzersiz sonras meydana gelir ve s k flma fleklindedir. Solunum s k nt s ve h fl lt efllik eder. Dinlenme ile flikayetler ortadan kalkar. Pnömoni ve plörezide ateflin efllik etti i bir a r vard r. Pnömotoraksta ise ani ortaya ç kan ve solunum s k nt s - n n da efllik etti i a r oluflur. Kalbe ait nedenler 28 diopatik (%12-45) Kalbe ait nedenler (%5) Kas-iskelet sistemi (%35) Gö üs duvar na ait nedenler Koroner arter hastal Travma Vazospazm Kostokondrit Anormal ç k fl Prekordial catch sendromu Kawasaki hastal Kayan kosta sendromu Hiperlipidemi/erken koroner arter hastal Tietze sendromu Kokain kullan m Hipersensitif ksifoid sendromu Psikojenik nedenler (%9-20) Disritmiler Hiperventilasyon Supraventriküler taflikardi Konversiyon Ventriküler taflikardi Somatizasyon Depresyon Enfeksiyona ba l Anksiyete Perikardit Solunum sistemine ait nedenler (%15-21) Miyokardit Ast m Pnömoni Yap sal kalp hastal klar Plörezi Hipertrofik kardiyomiyopati Pnömotoraks Aort stenozu Pnömomediastinum Mitral kapak prolapsusu Kronik öksürük Konnektif doku hastal klar Gastrointestinal nedenler (%4-7) Gastroözefagial reflü Özefajit Gastrit Ülser Yabanc cisimler Hiatus hernisi Di er nedenler Meme dokusunda kitle Sigara içme Orak hücreli anemi Toraks tümörleri Herpes zoster Plörodini (epidemik miyalji)

4 Güncel Pediatri 2006 ; 2 : Özlem M. Bostan. Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s Gastrointestinal sisteme ait nedenler: Çocuklarda özellikle gastroözefagial reflü gö üs a r s nedenidir (14). Genellikle epigastriumda ve sternum arkas nda duyulur ve yan c özelliktedir (15). Yemek yeme ve baz yiyeceklerle iliflkisi saptan r. A r yat nca artar. Fizik muayenede epigastrik bölgede hassasiyet vard r. Tedavide antiasitler veya nedene yönelik tedavi uygulan r. Kalbe ait nedenler: Çocuklarda gö üs a r s n n en çok korkulan nedeni olmas na ra men %5 oran nda görülür (16). Bulant, solunum s k nt s, fenal k hissi, bay lma, terleme, solukluk gibi flikayetler a r ya efllik eder. Fizik muayenede taflikardi, galo ritmi, üfürüm saptanabilir. Koroner arter vazospazm, anormal ç k fll koroner arter, hipertrofik kardiyomiyopati, aort stenozu gö üs a r s na neden olabilir (1). Koroner vazospazm; Adölesanlarda herhangi bir risk faktörü olmaks z n ortaya ç kar. A r yayg n ve ezici karakterdedir. Bulant, solunum s k nt s ve bay lma olabilir. Kalbin oksijen tüketiminin artmas ile iliflkili oldu u ileri sürülmektedir (17). Kokain kullan m da vazospazma neden oldu u için adölesan hastalarda toksikolojik tarama mutlaka yap lmal d r. Koroner arter anomalisi; Koroner arterlerden biri karfl sinüs valsalvadan ç kar. Bu tip gö üs a r lar a r egzersiz sonras görülür. Ani ölüm meydana gelebilir. Dikkatli al nan öykü tan y koydurur. Fizik muayene tamamen normal olabilir. Yap lan baz çal flmalarda EKG ve egzersiz testinin normal olabilece i belirtilmifltir (18). Ekokardiyografi ile koroner arter ç k fllar de erlendirilir. Ancak kesin tan koroner anjiografi ile konur. Hipertrofik kardiyomiyopati ve aort stenozu; Sol ventrikül ç k fl yolunda darl a yol açan bu patolojiler özellikle egzersiz s ras nda ani ölüme yol açabilirler (19). Ancak bay lma gö- üs a r s ndan daha genel bir bulgudur. Fizik muayenede sistolik ejeksiyon üfürümü saptan r. EKG de sol ventrikül hipertrofisi, Tdalga negatifli i ve ST çökmesi saptan r (fiekil 2). Tan ekokardiyografi ile konur. Kalbe ait di er nedenler; Taflikardiler (SVT ve VT) gö üs a r s na yolaçabilir. Perikardit ve miyokarditlerde gö üs a r s na atefl, taflikardi, galo ritmi ve perikardiyal frotman efllik eder. Marfan sendromu gibi baz konnektif doku hastal klar nda aort diseksiyonu ve rüptüre ba l olarak fliddetli ve flok tablosunun efllik etti i gö üs a r s oluflur. Mitral kapak prolapsusu lokalize bir a r ya neden olabilir (20). Tipik oskültasyon bulgular ile fizik muayenede tan nabilir. Tedavide ve zlemde Neler Yap labilir? Tedavinin esas n hastan n ve ailesinin flüphelerinin giderilmesi oluflturur. Organik bir hastal düflündürmeyen öykü ve normal fizik muayene bulgusu varsa ileri tetkik yap lmas - na gerek yoktur. A r n n tekrarlayabilece i hakk nda aileye bilgi verilmelidir. Tekrarlama özelli inden dolay hastalar n izleme al nmalar gerekir. Bu izlemlerde a r s kl n n giderek azald tespit edilmifltir (1-4). Gö üs a r s na bay lma, terleme, bulant, çarp nt gibi bulgular efllik ediyorsa ve fizik muayenede patolojik üfürüm saptan yorsa ileri tetkik yap lmal d r. Tedavi, saptanan nedene göre planlan r. I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 fiekil 2: Aort stenozu olan bir hastan n EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi, Tdalga negatifli i ve ST çökmesi görülmektedir. 29

5 Özlem M. Bostan. Çocuklarda ve Adölesanlarda Gö üs A r s Güncel Pediatri 2006 ; 2 : Kaynaklar 1. Cava JR, Sayger PL.Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin N Am 2004; 51: Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75: Driscoll DJ, Glicklich LB, Gallen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics 1976; 57: Selbst SM, Ruddy R, Clark BJ. Chest pain in children: follow-up of patients previously reported. Clin Pediatr 1990; 29: Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, Henretig FM, Santulli T. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988; 82: Pantell RH, Goodman BW. Adolescent chest pain: a prospective study. Pediatrics 1983; 71: Brown RT. Costochondritis in adolescents. J Adol Health Care 1981; 1: Gumbiner CH. Precordial catch syndrome. South Med J 2003; 96: Porter GE. Slipping rib syndrome: an infrequently recognized entity in children: a report of three cases and review of the literature. Pediatrics 1985; 76: Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician 1996; 53: Asnes RS, Santulli R, Bemporad JR. Psychogenic chest pain in children. Clin Pediatr 1981; 20: Lipsitz JD, Warner CM, Apfel H, et al. Anxiety and depressive symptoms and anxiety sensitivity in youngsters with noncardiac chest pain and benign heart murmurs. J Pediatric Psychology 2004; 29: Wiens L, Sabath R, Ewing L, Gowdamarajan T, Portnoy J, Scagliotti D. Chest pain in otherwise healthy children and adolescents is frequently caused by exercise-induced asthma. Pediatrics 1992; 90: Richter JE. Gastroesophageal reflux disease as a cause of chest pain. Medical Clin N Am 1991; 75: Sabri MR, Ghavanini M, Haghighat M, Imanieh MH. Chest pain in children and adolescents: epigastric tenderness as a guide to reduce unnecessary work-up. Pediatr Cardiol 2003; 24: Selbst SM. Evaluation of chest pain in children. Pediatr Rev 1986; 8: Kobayashi K, Kouzuma R, Tsutsui M, Okazaki M, Tasaki H, Nakashima Y. Vasospastic angina in a 16-year old female: report of the youngest female patient and review of the literature. Circ J 2003; 67: Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Cava JR, Danduran MJ, Fedderly RT, Sayger PL. Exercise recommendations and risk factors for sudden cardiac death. Pediatr Clin N Am 2004; 51: Alpert MA, Mukerji V, Sabeti M, Russell JL, Beitman BD. Mitral valve prolapse, panic disorder, and chest pain. Med Clin N Am 1991; 75: