Alveoler Mikrolitiyazis -Kardeş 2 Olgu Nedeni İle-

Transkript

1 Alveoler Mikrolitiyazis -Kardeş 2 Olgu Nedeni İle- Mustafa ERELEL*, Çağlar ÇUHADAROĞLU*, Esen KIYAN*, Dilek YILMAZBAYHAN**, Zeki KILIÇASLAN*, Atadan TUNACI*** *İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, *** İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı, İSTANBUL ÖZET Pulmoner alveoler mikrolitiazis (PAM) alveollerde kalsiyum fosfat depolanması ile karakterizedir. PAM tanısı koyduğumuz iki kardeş (7 yaşında kız ve 13 yaşında erkek) olgudan kız kardeşte akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografide fibrotik, yumuşak nodüler değişiklikler saptandı. Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum yoktu. Bronkoalveoler lavajda Papanicolaou boyası ile pembe boyanan cisimler Von Kossa ile boyanmadı. Erkek kardeşin radyolojisinde tipik görünüm vardı. Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum saptandı. Bronkoalveoler lavajda Papanicolaou boyası ile pembe boyanan cisimler Von Kossa ile siyah boyandı. Birinci olgunun kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum olmadığından erken dönemde PAM düşünüldü. Anahtar Kelimeler: Alveoler mikrolitiyazis, tanı, teknesyum 99 tutulmaması. SUMMARY Alveolar Microlithiasis-Because of Two Siblings- Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is characterized by deposition of calcium phosphate within the alveolar space. We reported two siblings (7 year old sister and 13 year old brother) with PAM. Chest X-ray and computed tomography of the sister revealed diffuse interstitial changes. No lung uptake with technetium 99m was detected on the bone scintigraphy. The particles stained pink with Papanicolaou dye in BAL fluid showed no staining with Von Kossa. In the brother, characteristic pattern was found on the chest X-ray and CT scan. Lung uptake was detected on bone scintigraphy. The particles that stained pink with Papnicolaou in BAL fluid were stained black with Von Kossa as well. In the first case we thought that it was an early stage disease because of the lack of lung uptake on the bone scan. Key Words: Alveolar microlithiasis, diagnosis, lack of technetium 99 uptake. Alveollerde kalsiyum fosfat depolanması ile karakterize nadir idiopatik bir hastalık olan alveoler mikrolitiyazis ilk defa Horbitz tarafından 1918 de tanımlanmış, ismi Puhr tarafından verilmiştir (1-4). Hastalık genellikle belirti vermemektedir. Hemoptizi, öksürük, eforda nefes darlığı ve ileri olgularda sağ kalp yetmezliğine bağlı şikayetler ortaya çıkabilir (3,5). Fizik muayene genellikle normaldir. Clubbing, siyanoz ve korpulmonale gelişen olgularda sağ kalp yetmezliği bulguları saptanabilir. Literatürdeki olguların yaklaşık %50 si ailevi özellik gösterir (6). Çalışmalar arasında fark olmakla birlikte her iki cinste aynı sıklıkta görülür (7,8). Yenidoğandan 80 yaşa kadar rastlanabilmektedir (7). Tanı genellikle dekatta konur. Ortalama yaş 27 olarak belirtilmiştir (9). 254

2 Erelel M, Çuhadaroğlu Ç, Kıyan E, Yılmazbayhan D, Kılıçaslan Z, Tunacı A. Mikrolitler sferikovoid şekilli ve mm çaplıdır (10,11). Merkezlerinde hücresel orijinli olduğu iddia edilen membranöz yapılar bulunmaktadır (12). Bu nüvenin etrafında bulunan kalsiyum ve fosfat 2:1 oranındadır (10). Birikimin lameller halindedir (11). Dış yüzeyi depozisyona bağlı olarak granüler veya düz olabilir. Akciğer grafileri tipiktir. Bilateral, orta ve alt zonlarda daha sık yayılım gösteren, kum tanesi şeklinde, ince, ayrı nodüler opasite görülür. Bu nodüller alveollerin içindeki kalsiyum fosfattır (13). Retikülonodüler patern, Kerley B çizgileri de görülebilir (14). Tanı tipik radyolojik görünüm, teknesyum-99 ile yapılan kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulumun saptanması, bronkoalveoler lavaj, transbronşiyal biyopsi, mikrolitlerin balgamla çıkarılması ve nadiren açık akciğer biyopsisi ile konur (15,16). Kemik sintigrafisinde akciğer alanlarındaki tutulumun patognomonik olduğu herkesce kabul edilir. 1. OLGU: Yedi yaşında kız tarihinde genel anestezi ile tonsillektomi ameliyatı öncesinde çekilen akciğer grafisindeki anormal görüntünün değerlendirilmesi için geldi. Geldiğinde şikayeti yoktu. Öz ve soy geçmişinde ailevi hastalığı gösteren herhangi bir özellik yoktu. Toksik gaz inhalasyonu ve evde hayvan besleme hikayesi yoktu. Fizik Muayene: Onsekiz kg ağırlığında 112 cm boyunda idi. Clubbing yoktu. Vital bulguları normal sınırlarda idi. Göğüs kafesi ekspansiyonu normaldi. Dakika solunum sayısı 12. Her iki hemitoraksta normal solunum sesleri alınıyordu. Ral ve ronküs yoktu. Hemoglobin, lökosit ve diferansiyasyonu romatoid faktör, glikoz, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT idrar incelemesi normal sınırlarda idi. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ para kardiak alanda daha yoğun olmak üzere her iki akciğer alanında interstisyel fibrotik/nodüler dansite artışı vardı (Resim 1). Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde parankim kesitlerinde interstisyel fibrotik değişiklikler ve nodüler dansite artışı izlenmekte idi (Resim 2). Resim 1. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ para kardiak alanda daha yoğun olmak üzere her iki akciğer alanında interstisyel fibrotik/nodüler dansite artışı vardı. Resim 2. Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde parankim kesitlerinde interstisyel fibrotik değişiklikler ve nodüler dansite artışı izlenmekte idi. Solunum fonksiyon testlerinde zorlu vital kapasite(fvc) 1220 ml (%106), zorlu ekspiratuvar volüm 1 saniye (FEV 1 ) 1080 ml (%106), FEV 1 /FVC %89 zorlu ekspiryum orta akım hızı (FEF %) 1330 ml (%93), FEF % ml (%70), difüzyon kapasitesi 8.4 ml/min/mmhg (%76) ve alveoler ventilasyona göre düzeltildiğinde ise (DLCO/VA) 8.4 ml/min/mmhg (%46) olarak saptandı. Oda havasında periferik arter oksijen basıncı (po 2 ): 101 mmhg, karbondioksit basıncı (pco 2 ): 38 mmhg, ph 7.39 olarak saptandı. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum yoktu (Resim 3). 255

3 Alveoler Mikrolitiyazis -Kardeş 2 Olgu Nedeni İle- Resim 3. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum yoktu. Resim 4. Posteroanterior akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yaygın, ince, kum tanesi şeklinde nodüler dansite artışı saptandı. Fiberoptik bronkoskopide endobronşiyal lezyon yoktu. Bronş sistemi normaldi. 10 cc berrak görünümlü bronkoalveoler lavaj sıvısının mikroskopik ince-lemesinde bol makrofajlar, seyrek bronş epitel hücreleri, seyrek iltihap elemanları ve arada Papanicolaou boyası ile pembe renkte boyanan konsantrik lameller birkaç cisimcik izlendi. Sitospin preparatlarına uygulanan Von- Kossa boyası ile cisimcikler boyanmadı. 2. OLGU: Onüç yaşında erkek. Kardeşinde alveoler mikrolitiyazis tanısı konunca tarihinde incelemeye alındı. Geldiğinde şikayeti yoktu. Okul futbol takımında oynuyordu. Kardeşinde olduğu gibi öz geçmişinde ailevi hastalığı gösteren herhangi bir özellik yoktu. Toksik gaz inhalasyonu ve evde hayvan besleme hikayesi yoktu. Fizik Muayene: Otuzsekiz kg ağırlığında 147 cm. boyunda idi. El parmaklarında clubbing saptandı. Vital bulguları normal sınırlarda idi. Göğüs kafesi ekspansiyonu normaldi. Dakika solunum sayısı 14. Her iki hemitoraksta alt zonlarda inspiryum sonunda ral (selofan raller) duyuluyordu. Hemoglobin, lökosit ve diferansiyasyonu romatoid faktör, glikoz, BUN, kreatinin, SGOT, SGPT idrar incelemesi normal sınırlarda idi. Posteroanterior akciğer grafisinde her iki akciğer alanında yaygın, ince, kum tanesi şeklinde nodüler dansite artışı saptandı (Resim 4). Resim 5. Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde tüm akciğer alanlarında ayrı ince, kum tanesini andıran nodüler dansite artışı saptandı. Toraksın bilgisayarlı tomografik incelemesinde tüm akciğer alanlarında ayrı ince, kum tanesini andıran nodüler dansite artışı saptandı (Resim 5). Solunum fonksiyon testlerinde zorlu vital kapasite (FVC) 2470 ml (%87), zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV 1 ) 1870 ml (%77), FEV 1 /FVC %76, zorlu ekspiryum orta akım hızı (FEF %) 1630 ml (%55), FEF % ml (%69), difüzyon kapasitesi 18.6 ml/min/mmhg (%99) ve alveoler ventilasyona göre düzeltildiğinde ise (DLCO/VA) 18.6 ml/min/mmhg (%66) olarak saptandı.oda havasında periferik arter oksijen basıncı (po 2 ): 71 mmhg, karbondioksit basıncı (pco 2 ): 36 mmhg, ph 7.42 olarak saptandı. 256

4 Erelel M, Çuhadaroğlu Ç, Kıyan E, Yılmazbayhan D, Kılıçaslan Z, Tunacı A. (19,20). Bu olgumuzda teknesyum 99 kemik sintigrafisinde her iki akciğer-de hastalık için tanı koydurucu olan tipik tutulum vardı ve BAL bulguları ile tanısı doğrulanmıştı. Yedi yaşındaki kız olan birinci olgumuzdu ise fizik muayene bulguları yoktu. Radyolojisinde bazı çalışmalarda sözü edilen, fakat PAM için tipik olmayan interstisyel retiküler, yumuşak nodüler değişiklikler görülüyordu (18). Teknesyum 99 kemik sintigrafisinde akciğer alanlarında tutulum saptanmamıştı fakat BAL bulguları ile PAM tanısı doğrulanmıştı. Resim 6. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum saptandı. Teknesyum 99 MDP ile yapılan kemik sintigrafisinde her iki akciğer alanında tutulum saptandı (Resim 6). Fiberoptik bronkoskopide endobronşiyal lezyon yoktu. Bronş sistemi normaldi. 8cc gri beyaz renkli köpüklü bronkoalveoler lavajın mikroskopik incelemesinde makrofajlar, seyrek bronş epitel hücreleri, histiositik dev hücreler ve çok sayıda Papanicolaou boyası ile mor boyanan konsantrik lameller cisimcikler izlendi. Bu cisimciklerin bir kısmı Von-Kossa boyası ile siyah renkli boyandı. TARTIŞMA PAM otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır (1,2). Şimdiye kadar bildirilen olguların önemli bir kısmı Türkiye de saptanmıştır (9). Literatürdeki olguların yaklaşık %50 si ailevi özellik göstermektedir (6). Bu yazıda 7 ve 13 yaşlarında iki kardeşte PAM olgusu bildirildi. Tonsillektomi ameliyatı öncesi çekilen rutin akciğer grafisinde saptanan bulgular nedeni ile yapılan incelemede PAM tanısı konan 7 yaşındaki kız olgunun, 13 yaşındaki erkek kardeşinde de yapılan kontrolde PAM saptandı. İkinci olgumuzda fizik muayenede saptanan cubbing ve alt akciğer alanlarındaki ince raller PAM bilinen özelliklerindendir (17). Bu olgunun tipik radyolojik görünümü ve hafif restriktif SFT bulguları literatür bulguları ile uyumludur PAM da görülen mikrolitlerin merkezleri hücresel orijinili asit polisakkarit mukoprotein kompleksleridir. Bunların ilk oluşum yerlerinin interstisyel bölge olduğu ve sonra bu nüvelerin alveol boşluğuna geçtiği sanılmaktadır (21). BAL da total protein, fosfotidilserin, fosfotidilgliserol miktarlarında artış saptanmıştır (11). Fosfotidilgliserolün fosfotidilinositol e oranı artmıştır. Apoprotein miktarı ise normal olarak bulunmuştur. Bu durumdan sürfaktan metabolizmasındaki değişikliğin sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Herhangi bir nedenle sürfaktan metabolizmasında bozulma neticesinde olay başladığı kabul edilmektedir. Asit polisakkarit mukoprotein komplekslerinden oluşan nüvelerin etrafına zamanla lameller halinde kalsiyum ve fosfat tuzları birikir. Bu birikim radyolojide tipik görünüme ve teknesyum 99 ile yapılan kemik sintigrafilerinde akciğer alanlarında tutuluma neden olur. Hastalığın başlaması ile bulguların ortaya çıkması arasında 5-41 yıl gibi uzun sürelerin geçtiği gösterildiğinden kalsiyum ve fosfat birikiminin olmadığı erken dönemlerde radyolojide tipik olmayan bulgular ve/veya sintigrafik incelemenin negatif kalması beklenebilir (4). Türktaş ve arkadaşları tipik radyolojik ve sintigrafik bulguları olmayan ve BAL ile tanısı doğrulanan bir olgu bildirmişlerdir (22). Ancak Türktaş ve arkadaşları interstisyel alandaki olayın sistemik olarak kalsiyum ve fosfor metabilizmasından etkilenmediğini söylemiştir. Biz ise bildirdiğimiz birinci olgunun radyolojik ve sintigrafik bulgularını göz önüne alarak hastalığın ve patogenezi düşünüldüğünde erken bir 257

5 Alveoler Mikrolitiyazis -Kardeş 2 Olgu Nedeni İle- PAM olgusu olduğunu düşündük. Ailevi özelliğinden dolayı PAM saptanan olguların kardeş-lerinin de kontrol edilmesi, radyolojik ve sintigrafik bulguları tipik olmasa da tanı için ileri incelemeler yapılması önerilebilir. KAYNAKLAR 1. Harbitz F. Extensive calcification of lungs as a distinct disease. Arch Intern Med 1918; 21: Puhr L. Microlithiasis alveolarus pulmonum. Virchows Arch 1933: 290: Jeffery DE, Edelman MD,Joseph B, et al. Bilateral Sequential Lung Transplantation for Pulmonary Alveolar Microlithiasis. Chest 1997; 112: Moran CA, Hochholzer L, Hasleton PS, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis. A clinicopathologic and chemical analysis of seven cases. Arch Pathol Lab Med 1997 Jun; 121(6): Fraser RG, Peter Pare JA, Pare PD, et al. Reontgenologic signs in the diagnosis of chest disease. In: Diagnois of Diseases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB. Saunders Company, 1991: 1988; Mariotta S, Guidi L, Papale M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: Review of Italian reports. Eur J Epidemiol 1997 Jul; 13(5): Prakash UB, Barham SS, Rosenow EC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis. A review including ultrastructural and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983 May; 58(5): Fraser RG,Peter Pare JA, Pare PD, et al. Pulmonary Disease of unknown origin. In: Diagnois of Diseases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders Company, 1991: 1988; Ucan ES, Keyf Al, Aydilek R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis:review of Turkish reports. Thorax 1993; 48(2): Pracyk JB, Simonson SG, Young SL, et al. Composition of lung lavage in pulmonary alveolar microlithiasis.respiration 1996; 63(4): Bruno CP, Nelson da SP, Carlos UW et al. Bronchopulmonary lavage in alveolar microlithiasis. Chest 1981; 80(2): Le Charpentier Y, Berry JP, VacherLavenu MC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis. One case (in a child) with ultrastructural analysis and micro-probe analysis. Rev Fr Mal Respir 1980; 8(1): Fraser RG, Peter Pare JA, Pare PD, et al. Pulmonary Disease of unknown origin. In: Diagnois of Diseases Of The Chest. 3rd ed. Philadelphia. WB.Saunders Company, 1991: 1988; Miro JM, Moreno A, Coca A, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis with an unusual radiological pattern. Br J Dis Chest 1982 Jan; 76(1): Indian Chatterji R, Gaude GS, Patil PV. Pulmonary alveolar microlithiasis: Diagnosed by sputum examination and transbronchial biopsy. J Chest Dis Allied Sci 1997 Oct; 39(4): Kılıçaslan Z, Küçükusta AR, Öztek İ. Tanıları akciğer iğne biopsisi ve bronknoalveoler lavajla doğrulanan iki akciğer mikrolitiazisi olgusu. Ege Ünv Tıp Fak Der 1985; 24(4): Emri S, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Hypertrophic pulmonary osteoartropathy in a patient with pulmonary alveolar microlithiasis. Thorax 1991; 46: Prakash UB, Barham SS, Rosenow EC, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: A review including ultrastructural and pulmonary function studies. Mayo Clin Proc 1983; 58: O'Neil RP, Cohn JE, Pellegrino ED. Pulmonary alveolar microlithiasisa family study. Ann Intern Med 1967; 67: Melamed JW, Sostman HD, Ravin CE. Intertitial thickening in pulmonary alveolar microlithiasis: an underappreciated finding. J Thorac Imaging 1994 Spring; 9(2): Kawakami M, Sato S, Takishima T, Tohoku J. Electron microscopic studies on pulmonary alveolar microlithiasis. Exp Med 1978 Dec; 126(4): Turktas H, Ozturk C, Guven M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis with the absence of technetium-99m MDP uptake of lungs. Clin Nucl Med 1988 Dec; 13(12): Yazışma Adresi: Dr. Mustafa ERELEL İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 34390, Çapa, İSTANBUL 258