İnfektif Endokardit. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN

Transkript

1 İnfektif Endokardit Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, İnfeksiyon Hastal klar Ünitesi, ANKARA İnfektif endokardit (İE), çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalp kapaklar n n, konjenital kardiyovasküler lezyonlar n, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastal - ğ d r (1). Bakterilerin, bazen mantar ve diğer mikroorganizmalar n fibrin vejetasyonlarda çoğalmas ile birlikte gelişen bakteremi, ateş, üfürümler, embolizasyon ve çeşitli immünpatolojik reaksiyonlar İE nin karakteristik özellikleri aras ndad r. İE de klinik belirtiler çok çeşitli olup, hemen hemen tüm organ sistemlerine ait patolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulgular, sistemik intravasküler infeksiyonla buna karş konakç n n gösterdiği fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir. İE nin akut ya da subakut seyirli oluşu klinik belirti ve bulgularda baz farkl l klar yarat r (Tablo 1). Ancak her iki tipin bulgular aras nda her zaman kesin bir s n r olmamas nedeniyle günümüzde bu tür bir s n flaman n önemi azalm şt r. EPİDEMİYOLOJİ İE oldukça nadir görülen bir hastal kt r. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri nde y ll k insidans 3-4/ civar ndad r. Ancak 21. yüzy lda bile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastal ğ olma özelliğini korumaktad r. Son 30 Infective Endocarditis Anahtar Kelimeler: Endokardit, infektif endokardit Key Words: Endocarditis, infective endocarditis y l içinde meydana gelen gelişmeler sayesinde günümüzde İE nin patogenezi daha iyi anlaş lm ş ve tedavisinde önemli aşamalar kaydedilmiştir. Gelişmiş ülkelerde özellikle 50 yaş n üzerindeki kişilerde dejeneratif kapak hastal klar ile ilişkili İE insidans artmaktad r (1,2). Yaşam süresi uzamaya devam ettikçe bu eğilimin de devam etmesi beklenmektedir. Yine bu ülkelerde intravenöz (IV) ilaç bağ ml lar nda görülen İE say s ndaki art ş dikkati çekmektedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde hala romatizmal kapak hastal klar İE için en önemli risk faktörünü oluşturmaktad r. Ülkemizde İE epidemiyolojisi ile ilgili yeterli veri yoktur. Bunda İE nin ihbar edilmesi zorunlu bir infeksiyon hastal ğ olmamas n n rolü vard r. Buna ek olarak tan kriterlerinin tam bilinmemesi nedeni ile yeterli tan konulamamas, hastal ğ n son y llarda önemli değişiklikler göstermesi, epidemiyolojik bilgilerin s n rl kalmas na neden olmaktad r. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kapak hastal klar n n hala s k görüldüğü ülkemizde İE insidans n n daha yüksek olmas beklenmelidir. ETYOLOJİ Streptokoklar ve enterokoklar İE etkenleri aras nda ilk s ralarda yer al r. Ancak altta yatan hastal ğa göre etkenlerin dağ l m da değişmektedir. Romatizmal kapak hastal ğ olanlarla konjenital kardiyovasküler lezyonu olanlar ve sonradan kazan lm ş endovasküler hastal ğ olanlarda benzer bakteriler etken olurken, diğer gruplarda değişik bakteriler ve mikroorganizmalar etken olarak görülebilir (Tablo 2,3). 131

2 Çetinkaya Şardan Y Tablo 1. Akut ve subakut infektif endokarditte belirti ve bulgular. Akut infektif endokardit Subakut infektif endokardit Başlangıç Ani, süpüratif belirtilerle başlar Halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemeleri gibi nonspesifik belirtilerle sinsi olarak başlar Tutulum Genellikle daha önce normal olan kapaklarda Hemen daima önceden kapak vb. lezyonu olan hastalarda Ateş Titremeyle yükselir. 40 C yi geçebilir Akşamları yükselme gösterir. 39 C yi pek geçmez Kalpte yeni üfürüm Nadir (%3-5). Gelişirse hastaların Çok nadir %90 ında kalp yetmezliği saptanır Emboli Sık. Hastalığın ilk bulgusu olabilir Daha nadir. Hastalığın seyri sırasında gelişebilir Periferik bulgular Splinter hemoraji Sık Sık Peteşi Sık Sık Osler nodülü Nadir Nispeten sık Janeway lezyonu Nispeten sık Nadir Roth lekeleri Nadir Nispeten sık Çomak parmak Görülmez Nadir Splenomegali Seyrek Sık Süpüratif metastatik Sık Nadir komplikasyonlar Neden olan karakteristik Staphylococcus aureus Streptococcus viridans bakteri Tablo 2. İnfektif endokardit etkenleri. Etken Görülme sıklığı (%) Streptokoklar Viridans streptokoklar Diğer streptokoklar Enterokoklar 5-18 Stafilokoklar Staphylococcus aureus Koagülaz-negatif 1-3 Gram-negatif basiller 1-13 Mantarlar 2-4 Diğer bakteriler 2-5 Polimikrobiyal 1-2 Kültür negatif 5-20 Bu etkenler aras nda enterokoklar önemli bir yere sahiptir. Bu mikroorganizma ile gelişen infeksiyonlar n özellikleri aras nda subakut seyir, genitoüriner orjin ve s k relapslar dikkati çekmektedir. Hastane d ş nda gelişen enterokokal bakteremilerin üçte birinde İE geliştiği saptanm şt r. Buna karş l k nozokomiyal enterokokal bakteremilerin ancak %1 inde İE gelişmektedir. HACEK k saltmas ile bilinen Haemophilus türleri, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardio-bacterium hominis, Eikenella ve Kingella türleri son y llarda önem kazanan bakteriler aras ndad r. Özellikle kültür negatif İE lerin bir k sm ndan bu bakterilerin sorumlu olduklar kabul edilmektedir. Kültür negatif İE kavram na yaz n n ilerleyen bölümlerinde ayr nt - l olarak değinilecektir. PATOLOJİ ve PATOGENEZ İE patogenezi oldukça karmaş k olaylar içermektedir. Tek bir faktöre değil, konakç ya ve bakteriye ait birçok faktöre bağl, kompleks bir olaylar dizisi sonunda İE gelişmektedir. İE nin gelişebilmesi için baz faktörlerin bir arada bulunmas gerekmektedir. Bu faktörlere bağl olarak İE gelişimindeki basamaklar şu şekilde s n fland r labilir (1,3): 132

3 Tablo 3. Altta yatan hastal klara göre infektif endokardit etkenleri. Kardiyovasküler patoloji Romatizmal kapak hastalığı Konjenital lezyon Normal kapak Protez kapak-erken Protez kapak-geç IV ilaç kullanımı Etken Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus S. aureus, viridans streptokoklar, enterokoklar S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler, Candida albicans Koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, viridans streptokoklar, S. aureus S. aureus, gram-negatif basiller, enterokoklar, C. albicans Birinci basamak: a. Valvüler değişiklikler: Travma, türbülans, metabolik değişiklikler, b. Trombosit-fibrin depolanmas, c. Nonbakteriyel trombotik endokardit. İkinci basamak: a. Mukus membranlar veya diğer kolonizasyon dokular nda değişiklikler; Lokal ekolojik faktörler, Bakteriyosinler, IgA proteaz, Bakteriyel adherens. b. Travma, c. Bakteremi (geçici veya uzun süreli). Üçüncü basamak: a. Bakteriyel adherens, b. Kolonizasyon; Bakteriyel bölünme, Fibrin depolanmas, Trombosit agregasyonu, Ekstraselüler proteazlar, Nötrofillerden korunma. c. Olgun, infekte vejetasyon. Nonbakteriyel trombotik endokardit, romatizmal kapak hastal ğ nedeni ile gelişebildiği gibi üremi, katetere bağl hasar, kollajen doku hastal ğ, konjenital lezyonlar ve malignansi gibi durumlarda da gelişebilir. Kardiyak lezyonlar n İE riski aç s ndan önem kazanmas hemodinamik bozukluklara bağl d r. Özellikle jet ak m n kuvvetli olduğu aort yetmezliği, mitral yetmezliği, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu gibi lezyonlarda İE gelişme riski artmaktad r. Nonbakteriyel trombotik vejetasyonlar n infekte olmas için bakteriye gerek vard r. Bu bakteriler çoğu kez geçici bakteremi s ras nda lezyona yerleşir. Geçici bakteremi yoğun bir şekilde kolonize olmuş mukus membranlar n travmas s ras nda gelişir. Bunlar n baş nda diş çekimi ve diğer dental girişimler, gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler gelir. Diş çekimi s ras nda geçici bakteremi görülme s kl ğ n n %18-85, periodontal cerrahi s ras nda %32-88 aras nda olduğu bildirilmiştir (1,3). Buna karş l k gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler s ras nda geçici bakteremi görülme s kl ğ nadiren %10 un üzerinde saptanm şt r (1,3). Geçici bakteremi s ras nda ortaya ç kan bakterilerin hepsi nonbakteriyel trombosit vejetasyonlara yerleşmez. Bu bakterilerin yerleşip infektif vejetasyon ve dolay s ile İE geliştirebilmeleri için baz özelliklerin olmas gerekir. Bu özelliklerin baş nda bakteriyel adherens gelir. Dekstran en önemli adherens faktörlerinden biridir. Dekstran içeren streptokoklar n İE etkeni olma oranlar yüksektir. Ayn şekilde fibronektine bağlanma özelliği taş yan Staphylococcus aureus un da İE etkeni olma şans yüksektir. Çeşitli çal şmalarda Class I ve Class II antijenlerin de adherenste önemli rolleri olduğu gösterilmiştir. İE geliştikten sonra ortaya ç kan patolojik değişiklikler çeşitli organlarda gözlenebilir. Kalpte, atriyoventriküler kapaklar n atrial, semilunar kapaklar n ise ventriküler yüzlerinde vejetasyonlar saptan r. Büyüklükleri birkaç mm den birkaç cm ye kadar olabilir. Özellikle fungal vejetasyonlar büyük boyutlara erişebilir. Bu vejetasyonlar fibrin, trombosit, nötrofil, eritrositler ve bakteri kümeleri içerir. İyileşme sonucu fibrozis ve kalsifikasyon görülebilir. Hastalar n baz - lar nda kapaklarda perforasyon, chorda tendinae rüptürü, interventriküler septum perforasyonlar nadir de olsa gelişebilir. Miyokardit, miyokardiyal apse, perikardit, koroner arterlere emboli sonras miyokard infarktüsü, gelişebilen diğer patolojik lezyonlard r. 133

4 Çetinkaya Şardan Y Böbreklerde fokal glomerülonefrit, infarktlar, apse ve nadiren immün kompleks glomerülonefriti gelişebilir. Patolojik olarak bu komplikasyonlarla ilişkili değişiklikler görülür. Aktif İE s ras nda mikotik anevrizmalar gelişebilir, ancak bunlar n çoğu hastal - ğ n akut safhas ndan aylar sonra saptanabilir. Mikotik anevrizmalar viridans streptokoklara bağl endokarditler sonras nda daha s k saptanm şt r. Ayr ca, Salmonella endokarditleri sonras nda da gelişebilecekleri bildirilmiştir. Lezyonlar daha çok bifurkasyonlara yerleşir. Serebral arterler, abdominal aorta, süperior mezenterik arter ve dalak arteri en s k tutulum saptanan bölgelerdir. Serebral emboli ve infarktlara bağl patolojik değişiklikler santral sinir sistemi incelenmesi s ras nda saptanabilir. Ayr ca apse, menenjit, mikotik anevrizma ve kanamalar gözlenebilir. Dalakta emboli ve infarktlar ile mikro ve makro apseler görülebilir. Akciğerlerde embolik lezyonlara sağ kalp endokarditinde (IV ilaç kullananlarda) s k rastlan r. KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR İE nin klinik belirti ve bulgular oldukça değişkendir. Hastal ğ n süresi (akut vs subakut), etken mikroorganizma, tutulan kapak (doğal kapak vs prostetik kapak, sol kalp vs sağ kalp endokarditi), hastan n yaş ve infeksiyonun kazan ld ğ yer (toplumda kazan lm ş vs nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir. Genellikle belirtilerin ortaya ç kmas ile hastan n hekime başvurmas aras nda iki haftal k bir süre vard r. İE li hastalarda görülebilecek klinik belirti ve bulgular Tablo 4 te sunulmuştur. Ateş İE nin değişmez bir bulgusudur. Ancak konjestif kalp yetmezliği, ileri yaş, üremi, önceden veya başvuru an nda antibiyotik kullan yor olma durumlar nda, tüm olgular n yaklaş k %5 inde ateş görülmeyebilir (3). S. aureus gibi virülan mikroorganizmalar n etken olduğu akut İE tablosunda ateş, titremeyle çok yüksek değerlere ulaşabilir (> 39 C). Subakut seyirli olgularda başlang çta iştahs zl k, halsizlik, kilo kayb, gece terlemesi gibi nonspesifik belirtiler s kt r. Ateş akşam saatlerinde daha çok yükselir, genellikle 39 C yi geçmez (1,3). Hastalar n yaklaş k %90 nda kalpte üfürüm duyulur. Sağ kalp endokarditinin erken evresinde genellikle üfürüm yoktur. Ancak bu hastalar n yaklaş k yar s nda hastal ğ n ilerleyen dönemlerinde üfürüm ortaya ç kabilir. Mevcut üfürümün karakterinde değişme ya da yeni bir üfürümün ortaya ç kmas %36-53 s kl kta saptanan bulgulard r. Bu oran yaşl hastalarda daha düşüktür. Konjestif kalp yetmezliği İE nin en s k rastlanan komplikasyonudur (%38-60). Yeni üfürüm saptanan hastalar n büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle kötü prognostik bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kardiyak yetmezlik İE de görülen mortalitenin başta gelen nedenidir. Chorda tendinea veya papiller adale rüptürü, valvüler delinme ya da kopma, aorta-kardiyak fistül gibi komplikasyonlar akut İE de nispeten s k görülüp, ani kardiyak dekompansasyona yol açar. Bu bulgular subakut İE de tedavi edilmemiş olsa bile son derece nadirdir. Özellikle S. aureus la gelişen akut olgularda intrakardiyak ve intraventriküler septal apseler %20 ye varan s kl kta görülebilir. Bu durumda direkt Tablo 4. İnfektif endokarditin klinik belirti ve bulgular. Belirtiler % Bulgular % Ateş 80 Ateş 95 Titreme 40 Üfürüm 90 Halsizlik 40 Değişen üfürüm veya yeni üfürüm Nefes darlığı 40 Emboli 50 İştahsızlık 25 Deri lezyonları Kilo kaybı 25 Peteşi Deri lezyonları 20 Osler nodülü Baş ağrısı 20 Splinter hemoraji 15 Artralji 15 Janeway lezyonu 10 Ödem 15 Çomak parmak Karın ağrısı 15 Retinal lezyonlar 2-10 Koma 10 Splenomegali

5 bakteriyel invazyonla perikardit gelişebilir. Subakut olgularda perikardit gelişimi nadirdir ve immün komplekslerin perikarda oturmas sonucu oluşan immünolojik bir reaksiyondur, toplanan s v sterildir. Hastalar n üçte ikisinde İE nin periferik bulgular na rastlan r (3,4). Bunlar aras nda peteşiyal döküntüler, splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonlar, retinal lezyonlar (Roth spot), çomak parmak ve splenomegali say labilir. Peteşi, İE seyri s ras nda en s k rastlanan cilt bulgusudur (%19-40). Hem akut hem de subakut olgularda s k görülür. Üzerine basmakla solmayan bu lezyonlar vaskülit veya mikroemboliler sonucu oluşur. Ekstremitelerin yan s ra konjunktiva veya yumuşak damakta da lokalize olabilir. Peteşiler, tedaviye başlanmas n takip eden haftalar içinde de ortaya ç kabilir. Diğer yönlerden stabil olan hastalarda bu durum tedaviye yan ts zl k göstergesi olarak kabul edilmemelidir. El ve ayak parmaklar n n t rnak yataklar nda k ym k şeklinde görülen splinter hemorajiler de vasküler permeabilite art ş veya mikroemboliler sonucu gelişir. Olgular n yaklaş k %15 inde saptan r. Ancak normal popülasyonun da yaklaş k %10 unda görülebilmesi nedeniyle nonspesifik bir bulgudur. Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastal kta ortaya ç kar. Akut İE de hemen hiç görülmez. Osler nodülleri, el-ayak parmaklar n n uçlar nda, avuç içi ve ayak taban nda saptanan ağr l, küçük, k rm z nodüllerdir. Osler nodüllerine subakut İE olgular nda %10-23 oran nda rastlan r. İE d ş nda sistemik lupus eritematozis (SLE), hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radyal artere kateter konulmuş ekstremitelerde de görülebildiğinden spesifik bir bulgu değildir. Janeway lezyonlar el ve ayak tabanlar nda, nadiren ekstremitede ve kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağr l lezyonlar olup, daha çok stafilokokal endokardite özgü embolik nitelikte oluşumlard r. Gözdibi incelemesinde optik diske yak n bölgede ortas beyaz, çevresi hemorajik Roth lekeleri, hastalar n yaklaş k %2-10 unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE de de rastlanabilir. Splenomegali hastalar n %20-60 nda hastal k süresinin uzunluğu ile orant l olarak daha çok subakut olgularda saptan r. İE li hastalar n yaklaş k %40 nda kas-iskelet sistemi ile ilgili yak nmalar mevcuttur (3,4). Bunlar aras nda artralji (%15.0) ve miyalji (%12.5) ilk iki s ray al r. Bel ağr s ve artrit de görülebilir. Bu yak nmalar genellikle tedavinin erken döneminde kaybolur. Embolik olaylar akut İE nin önemli bulgular ndand r ve konjestif kalp yetmezliğinden sonra en s k görülen komplikasyondur. Otopsi çal şmalar nda en s k dalak (%44), böbrekler (%56), koroner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde emboli saptanm şt r (1,3,4). Büyük arterleri tutan periferik embolilerde akla fungal endokardit gelmelidir. Esas olarak embolik olaylara bağl olmak üzere pleji d ş nda diğer nörolojik bulgular hastalar n yaklaş k %20-40 nda görülür. Bunlar aras nda duyu bozukluklar, ataksi, afazi, mental bozukluklar say labilir. Mikotik anevrizmalara bağl olarak subaraknoid kanama, konvülziyon, şiddetli baş ağr s ve kafa çifti paralizileri ortaya ç kabilir. Retinal arter embolisine bağl olarak ani körlük gelişebilir. Hastalarda emboli veya immün kompleks glomerülonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik tedavisi gerekse infekte kapağ n ç kar lmas sonras nda h zla geriler. IV ilaç bağ ml lar nda sağ kalp endokarditi gelişebilir. Bu hasta grubunda genellikle tricuspid kapak tutulur ve septik pulmoner emboli s k rastlanan bir bulgudur. Mikotik anevrizmalar, konjestif kalp yetmezliği ve embolik olaylar n ard ndan İE nin en s k rastlanan üçüncü komplikasyonudur (%5-10). S kl kla santral sinir sistemine lokalize olurlar ve rüptür meydana gelene kadar belirti vermezler. Ciddi baş ağr s, görme bozukluğu ve/veya kranial sinir paralizisi saptanan bütün hastalar n mikotik anevrizmalar yönünden araşt r lmas gerekir. LABORATUVAR BULGULARI İE de saptanan laboratuvar bulgular Tablo 5 te sunulmuştur. Anemi hemen tüm hastalarda saptanan değişmez bir bulgudur. Kronik hastal k anemisi karakterindedir. Olgular n %20-30 unda lökositoz saptan r (4). Akut İE olgular nda daha belirgindir. Lökopeniye daha nadiren rastlan r, genellikle splenomegaliye eşlik eder. Olgular n %90 ndan fazlas nda eritrosit sedimentasyon h z (ESR) yüksek bulunur. Tan n n çok erken dönemde konulduğu olgularda, konjestif kalp yetmezliği, üremi ve dissemine intravasküler koagülasyon durumlar nda ESR normal bulunabilir. Bu durumlar d ş nda ESR nin normal bulunmas İE tan s n n oldukça aleyhine bir bulgu olarak kabul edilir. Alt haftadan uzun süreli hastal k halinde olgular n %40-50 sinde romatoid faktör pozitifliği saptan r (3). Esas olarak immünglobulin G (IgG) ye karş oluşan immünglobulin M (IgM) ve immünglobulin A (IgA) yap s nda antikorlar oluşur. Serum kompleman düzeylerinde düşme saptan r. Bu düşme böbrek yetmezliği durumunda daha da belirgindir. İm- 135

6 Çetinkaya Şardan Y Tablo 5. İnfektif endokarditte laboratuvar bulgular. Laboratuvar bulgusu Saptanma sıklığı (%) Hematolojik değişiklikler Anemi Lökositoz Lökopeni 5-15 Trombositopeni 5-15 Sedimentasyon yüksekliği Romatoid faktör pozitifliği Hipergamaglobulinemi Hipokomplemantemi 5-15 Kriyoglobulin pozitifliği Dolaşan immün kompleksler İdrar bulguları Proteinüri Mikroskobik hematüri Eritrosit silendirleri 12 münkompleksler hastalar n çoğunda saptan r ve İE ye bağl glomerülopatilerin ana nedenidir. Ancak İE d ş nda da görülebildikleri için nonspesifik bir laboratuvar bulgusu olma özelliği taş rlar. Tedavi ile düzeylerinde düşme görüldüğünden tedaviye yan t n değerlendirilmesinde kullan labilirler. C-reaktif protein (CRP) yüksekliği İE için spesifik değildir. Ancak tedaviye yan t n monitörizasyonu amac yla kullan labilir. İdrar tetkikinde proteinüri (%50-65), mikroskobik hematüri (%30-50) ve eritrosit silendirleri (%12) saptanabilir. Ayr ca, makroskobik hematüri, piyüri, lökosit silendirleri ve bakteriüri gözlenebilir (3). 1. Klinik Kriterler TANI İE ye ait klasik belirti ve bulgularla (bakteremi veya fungemi, aktif valvülit, periferik emboli, immünolojik vasküler fenomenler gibi) seyreden olgularda tan koymak oldukça kolayd r. Ancak bir grup hastada bu belirti ve bulgular n sadece bir k sm saptanabilir ya da hiçbiri saptanmayabilir. Bu duruma özellikle S. aureus a bağl sağ kalp endokarditi nedeniyle akut İE tablosuyla başvuran IV ilaç bağ ml lar nda ve HACEK grubu mikroorganizmalarla gelişen İE olgular nda s k rastlan r. İmmünolojik vasküler fenomenler subakut endokardit için oldukça tipiktir. Akut İE nin seyri çok h zl d r ve genellikle bu bulgular n ortaya ç kmas için yeterli zaman yoktur. Ayr ca, akut sağ kalp endokarditinde, kapak lezyonlar sol kapak endokarditinde görülen periferik embolilere ve immünolojik vasküler fenomenlere neden olmaz. İE nin klinik prezentasyonundaki bu değişkenlik nedeniyle hem duyarl hem de spesifik olan bir tan stratejisinin izlenmesi büyük önem taş r y l nda von Reyn ve arkadaşlar taraf ndan İE tan s nda kullan lmak amac yla baz kriterler tan mlanm şt r (Beth Israel veya von Reyn kriterleri) (5,6). Bu kriterlere göre kesin İE tan s koyabilmek için cerrahi ya da otopsi sepsimenlerinde patolojik olarak İE tan s n n konfirme edilmesi gereklidir. Altta yatan valvüler kapak hastal ğ, devaml bakteremisi, yeni gelişen valvüler yetmezliği veya vasküler fenomenleri olan hastalar bu kriterlere göre probable (muhtemel) İE olarak s n fland r lmaktad r. İE şüphesi olan hastalarda bu kriterlerin yayg n olarak kullan lmaya başlanmas ile birlikte çeşitli sorunlarla karş laş lm şt r. Bunlardan en önemlisi İE li hastalar n 1/3 ünden daha az nda infeksiyonun akut döneminde valvüler cerrahiye ihtiyaç duyulmas d r. Buna bağl olarak hastalar n çok küçük bir bölümü von Reyn kriterilerine göre kesin İE olarak s - n fland r labilmektedir. Ayr ca, von Reyn klasifikasyon sisteminde IV ilaç bağ ml l ğ İE için bir risk faktörü olarak kabul edilmemiş ve ekokardiyografi bulgular na yer verilmemiştir. Bu limitasyonlar nedeniyle IV ilaç bağ ml lar nda gelişen S. aureus a bağl sağ kalp endokarditi olgular n n ve kültür negatif İE olgular n n çoğu von Reyn kriterlerine göre rejected endocarditis olarak s n fland r lm şt r y l nda Durack ve arkadaşlar taraf ndan yeni bir klasifikasyon şemas önerilmiştir. Duke kriterleri olarak isimlendirilen bu şemada von Reyn kriterlerinde de yer alan önemli diagnostik parametreler (devaml bakteremi, yeni ortaya ç kan yetmezlik üfürümü ve vasküler komplikasyonlar gibi) ekokardiyografi bulgular yla kombine edilmiştir (7). Ayr ca, IV ilaç bağ ml l ğ İE ye predispozisyon yaratan faktörlerden biri olarak kabul edilmiştir. Buna göre olgular kesin (definite) İE, olas (possible) İE ve reddedilmiş (rejected) olarak üç gruba ayr lm şt r. Modifiye Duke kriterleri ve bu kriterlerde kullan lan terimlerin tan mlar s ras yla Tablo 6 ve Tablo 7 de sunulmuştur (7,8). Duke ve von Reyn kriterleri farkl klinik özellikler taş yan [erişkin, çocuk, yaşl (> 60 yaş), IV ilaç bağ ml s olanlar ve olmayanlar, doğal kapak ve prostetik kapak] 1700 den fazla hastay içeren 11 majör çal şma ile karş laşt r lm ş ve Duke kriterlerinin hem duyarl l ğ n n hem de seçiciliğinin çok yüksek olduğu gösterilmiştir ( %95). Son y llarda Duke kriter- 136

7 Tablo 6. Modifiye Duke kriterleri (7,8). Kesin (definite) infektif endokardit Patolojik kriterler Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi Klinik kriterler İki majör kriter veya Bir majör ve üç minör kriter veya Beş minör kriter Olası (possible) infektif endokardit Bir majör + bir minör kriter veya Üç minör kriter Red kriterleri (rejected) Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması Tablo 7. Modifiye Duke kriterlerinde kullan lan terimlerin tan mlar (7,8). Majör kriterler 1. Kan kültür pozitifliği a. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi: Viridans streptokoklar*, Streptococcus bovis veya HACEK** grubu veya Primer bir odak gösterilemeyen toplumda kazanılmış S. aureus veya enterokok bakteremileri b. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği: Oniki saatten daha uzun aralıkla alınmış iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremiş olması Birincisi ile sonuncusunun alınışı arasında bir saatte veya daha uzun zaman olan üç kan kültüründen üçünde ya da dört veya daha fazla sayıdaki kan kültürlerinin çoğunda aynı mikroorganizmanın üremesi c. Coxiella burnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I IgG antikor titresinin > 1:800 olması 2. Endokardiyal tutulumun varlığı a. Aşağıda tanımlanan İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması: Kalp kapakları veya destekleyici yapıları üzerinde, jet yetmezlik akımlarının yolu üzerinde ya da implante edilmiş materyaller üzerinde alternatif anatomik bir açıklaması bulunmayan osilasyon gösteren bir kitle saptanması veya Apse veya Prostetik kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma (dehiscence) b. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik (eski üfürümün şiddetinde artma ya da karakterinde değişme yeterli değil) Minör kriterler 1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı 2. Ateş: > 38 C 3. Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Ja neway lezyonları 4. İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği 5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği *** veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği 6. Ekokardiyografik bulgular: İE yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak tutmayan bulgular * Nütrisyonel yönden defektli suşları da içerir. ** Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae. *** Koagülaz-negatif stafilokoklarla ve endokardit etkeni olmayan mikroorganizmalarla tek kan kültür pozitifliği bu gruba girmez. 137

8 Çetinkaya Şardan Y leri ile ilgili baz değişiklik önerileri gündeme gelmiştir. Bu önerilerin amac Duke kriterlerinin İE tan s ndaki duyarl l ğ n artt r rken seçiciliğini de korumakt r. Değişiklik önerilerinden biri kültür negatif endokardit olgular n n tan s n daha kolay koyabilmek için baz serolojik verilerin kriterler aras na al nmas d r. Yavaş üreyen veya özel kültür şartlar gerektiren bir mikroorganizman n etken olduğu durumlarda (örneğin; Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella quintana) bu tür serolojik kriterlerin kullan lmas - n n faydal olacağ ileri sürülmüştür. Lamas ve Eykyn taraf ndan minör kriterlerin artm ş ESR, CRP yükseliği, yeni ortaya ç kan çomak parmak, splenomegali ve mikroskobik hematüriyi de kapsayacak şekilde genişletilmesi önerilmiş ve patolojik olarak konfirme edilmiş 100 İE olgusunda bu tarz bir modifikasyonun kesin İE olarak s n fland r lan olgularda %10 luk bir art şa neden olurken seçicilik ya da özgüllükte herhangi bir azalmaya yol açmad ğ gösterilmiştir (9). Duke kriterleri, özellikle olas İE tan - m n n oldukça belirsiz olmas, kesin İE tan s alamayan ancak ayn zamanda red kriterlerini de tutmayan çok say da olgunun bu gruba dahil edilmesi nedeniyle eleştirilmektedir. Durack ve arkadaşlar olas İE grubuna giren olgularda ampirik tedaviye başlay p başlamama karar n klinisyenlere b rakmaktad r (7). Li ve arkadaşlar olas İE grubuna giren hasta say s - n azaltmak amac yla bu kategorinin bir majör kriter veya üç minör kriter şeklinde yeniden tan mlanmas - n önermişlerdir (8). Mevcut literatürün sağlad ğ klinik kan ta dayanarak İE tan s nda primer diagnostik şema olarak Duke kriterlerinin kullan lmas n n uygun olacağ sonucuna var lmaktad r. Değişiklik önerilerinin Duke kriterlerinin duyarl l k ve seçiciliğini daha da artt rmas beklenmektedir. 2. Ekokardiyografi Ekokardiyografi, İE nin tan s nda ve takibinde büyük önem taş yan bir yöntemdir ve karakteristik ekokardiyografi bulgular Duke klasifikasyonuna göre majör kriterlerden birini oluşturmaktad r (Tablo 7). Ateşi olan veya kan kültür pozitifliği saptanan ancak İE düşünülmeyen hastalar için ekokardiyografi uygun bir tarama testi değildir. Diğer bir deyişle İE şüphesi olmayan ateşli hastalara veya bakteremi tespit edilen olgulara rutin olarak ekokardiyografi yap lmas doğru değildir. Ancak herhangi bir nedenle İE şüphesi olan tüm hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir (Şekil 1) (2,7). Transtorasik ekokardiyografi (TTE) h zl, noninvaziv ve vejetasyonlar için seçiciliği çok yüksek (%98) olan bir yöntemdir (2,7). Ancak vejetasyonlar saptamadaki ortalama duyarl l ğ %60 civar ndad r. 2 mm den büyük ve kalbin sağ taraf nda yerleşmiş olan vejetasyonlar (göğüs duvar na daha yak n) TTE ile kolayl kla saptanabilir. Hastalar n yaklaş k %20 sinde obezite, kronik obstrüktif akciğer hastal ğ veya göğüs duvar deformitesi gibi nedenlerle TTE de yeterli görüntü almak mümkün olmaz. Sadece TTE kullan ld ğ nda İE nin çok önemli baz komponentleri (prostetik kapak endokarditi, periannüler apse, fistüller gibi) gözden kaç r labilir. İE şüphesinin ya da İE ye bağl komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu durumlarda kalitesi ne kadar yüksek olursa olsun negatif bir TTE sonucu İE tan s n n ekarte edilmesi için yeterli değildir (Tablo 8). Ayr ca, yine bu hasta grubunda TTE ile vejetasyon saptansa bile önemli komplikasyonlar gözden kaç rmak mümkündür. İE riskinin düşük olduğu hastalarda (örneğin; bilinen primer odağ olan, endokardite ait belirti ve bulgular n n saptanmad ğ enterokokal bakteremi olgular ) kaliteli bir TTE genellikle İE tan s n ekarte etmek için yeterlidir. Eğer bu gruba giren bir hastan n klinik tablosunda değişme meydana gelirse, tedaviye yan t olmazsa ya da komplikasyonlardan şüphelenilirse transözefageal ekokardiyografiye (TEE) başvurulabilir. TEE, deneyimli kişiler taraf ndan yap ld ğ nda oldukça güvenli bir yöntemdir ve vejetasyonlar n saptanmas nda duyarl l ğ çok yüksektir (2,7). TEE nin en önemli üstünlükleri daha yüksek frekansl ultrasonik dalgalar n kullan lmas ile daha iyi bir rezolüsyon sağlanmas ve ara dokular n interferans n n eliminasyonudur. Transducer n ucunun özefagus içinde aort kökü ve septum bazali gibi komplikasyon görülme oranlar n n yüksek olduğu yerlerin çok yak n nda yer almas nedeniyle TEE nin infeksiyonun perivasküler uzan m n n saptanmas ndaki duyarl l k ve seçiciliği (s ras yla % ve %94) TTE ye oranla çok yüksektir. TEE ile prostetik kapaklar daha iyi görüntülemek de mümkündür (prostetik kapaklardaki vejetasyonlar n saptanmas daki duyarl l k %86-94, seçicilik %88-100). Kapak yap lar n n Doppler sinyaliyle interferans ortadan kalkt ğ için TEE ile protez kapaklardaki yetmezlik daha iyi görüntülenir. TEE nin duyarl l ğ iki veya daha fazla planda görüntü alarak daha da artt r labilir. Görüntü al nan plan say s artt - r larak yalanc negatiflik oran n n azalt lmas, vejetasyon büyüklüğünün ve hareketliliğinin daha iyi tan mlanmas sağlan r. Bütün bu üstün özellikleri nedeniyle TEE, görüntü al nmas zor olan hastalarda, 138

9 Düşük riskli hasta, klinik olarak İE şüphesi yüksek değil İE şüphesi Yüksek riskli hasta*, klinik olarak İE şüphesi orta-yüksek düzeyde, teknik olarak TTE ile görüntü al nmas güç olabilecek hastalar Başlang çta TTE Başlang çta TEE Negatif Pozitif Negatif Pozitif Düşük İE şüphesi devam ediyor Tedavi Tedavi Kinik izlem s ras nda İE şüphesinde art ş Ekokardiyografi bulgular na göre yüksek riskli** Ekokardiyografi bulgular na göre yüksek riskli değil** Yüksek düzeyde klinik şüphe devam ediyor Semptomlar aç klayabilecek başka odak ara Negatif TEE Pozitif Komplikasyonlar n saptanmas için tekrar TEE Klinik durumda bozulma saptanmad ğ sürece TEE tekrar na gerek yok TEE yi tekrarla Negatif Pozitif Başka odak ara Tedavi Klinik olarak gerekli görüldükçe tedaviye yan t, komplikasyon gelişimini ve vejetasyonlar yeniden değerlendirmek için TTE veya TEE yi tekrarla Pozitif Negatif Başka odak ara Alternatif bir tan ya ulaş l r * Prostetik kapak, konjenital kalp hastal ğ, geçirilmiş endokardit, yeni üfürüm, kalp yetmezliği, ** Ekokardiyografide büyük ve/veya mobil vejetasyonlar, perivalvüler uzan m düşündüren görünüm, sekonder ventriküler disfonksiyon. TTE: Transtorasik ekokardiyografi, TEE: Transözefageal ekokardiyografi, İE: İnfektif endokardit. Şekil 1. İnfektif endokardit tan s nda ekokardiyografinin tan amac yla kullan m. 139

10 Çetinkaya Şardan Y muhtemel protez kapak endokarditlerinde orta veya yüksek derecede İE şüphesi olan hastalarda ve İE ye bağl komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu hastalarda kullan lmas uygun olan ideal tan yöntemidir (Tablo 8). TTE ile TEE yi karş laşt ran bir çal şmada S. aureus bakteremisi olan hastalarda İE tan s n n kesinleştirilmesi ve komplikasyonlar n saptanabilmesi için TEE nin mutlaka gerekli olduğu gösterilmiş ve S. aureus bakteremisi olan hastalar n erken dönemde TEE ile değerlendirilmesinin faydal olduğu sonucuna var lm şt r. Diğer gastrointestinal endoskopi türlerinde olduğu gibi TEE için de antibiyotik profilaksisi gerekli değildir. Yüksek riskli durumlarda (örneğin; prostetik kalp kapağ ) ve diş sağl ğ iyi olmayan hastalarda klinisyenin tercihine bağl olarak profilaksi uygulanabilir. Başlang ç TEE sinin negatif olmas na rağmen klinik olarak İE şüphesi devam edebilir. Negatif bir TEE sonucu vejetatif İE nin ekarte edilmesi için tek baş - na yeterli değildir. Rezolüsyon limitinden daha küçük olan vejetasyonlar, vejetasyonun daha önceden embolize olmas veya küçük apseleri saptamaya yeterli olabilecek görüntülerin al nmamas gibi nedenlerle TEE ile yalanc negatif sonuç elde edilebilir. Gerçek vejetasyonla İE ye bağl diğer değişiklikler ( chordae rüptürü gibi) aras nda ayr m yapmak genellikle güçtür. Ayr ca, TEE için baz kör noktalar bulunduğunu unutmamak gerekir. Örneğin; TTE de interferansa neden olan prostetik gölgeler, TEE de de yeterli görüntü al nmas n engelleyebilir. Teknik güçlüklerin yaşand ğ olgularda multipl planda al - nan TEE görüntüleri, TTE görüntüleri ile kombine edilerek önemli bulgular kaç rma riski minimuma indirilebilir. Hem TTE hem de TEE nin negatif olmas durumunda negatif prediktif değer %95 tir. Klinik olarak İE şüphesinin yüksek, TEE sonucunun Tablo 8. İnfektif endokardite bağl komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu durumlar. Prostetik kalp kapakları Sol kalp endokarditi S. aureus endokarditi Fungal İE Daha önceden geçirilmiş İE Klinik semptomların uzun süre devam etmesi (> 3 ay) Siyanotik konjenital kalp hastalığı Sistemik-pulmoner dolaşım arasında şantı olan hastalar Antibiyotik tedavisine iyi klinik yanıt vermeyen olgular ise negatif olduğu durumlarda 7-10 gün içinde TEE tekrarlanmal d r. Tedavi tamamland ktan sonra yap lan takip ekokardiyografilerinde olgular n %59 unda vejetasyon görüntüsünün devam ettiği saptan r. Klinik semptomlar n devam etmediği ve ciddi valvüler yetmezliğin saptanmad ğ olgularda bu görüntü geç komplikasyonlarla ilişkili değildir. Tedavi s ras nda ekokardiyografik olarak vejetasyonda büyüme saptanmas baktereminin devam etmesi ve İE nin belirgin klinik belirti ve bulgular ndan bağ ms z olarak komplikasyon gelişme riski yüksek olduğuna işaret eder. 3. Kan Kültürleri Kan kültürleri İE de en önemli tan yöntemidir. Hastalarda düşük düzeyde devaml bir bakteremi mevcut olduğundan herhangi bir zamanda al nan kan kültürlerinde etyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden antibiyotik almam ş kişilerde başvuru s ras nda al nan iki kan kültürünün pozitif olma şans %90 civar ndad r (2). Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde farkl zamanlarda ve farkl venlerden 10 ar ml venöz kan üç ayr kan kültür vasat na al nmal d r. Daha fazla miktarda ya da arteryel kan alman n üstünlüğü gösterilememiştir. Başlang çta al nan kültürler ilk 48 saatin sonunda negatifse ve yüksek düzeyde İE şüphesi devam ediyorsa iki veya üç adet daha kan kültürü al nmal d r. Daha önceden antibiyotik kullanan hastalarda daha fazla kan kültürü al nmas gerekli olup, optimum say alt civar ndad r. Kan kültürü al n rken muhtemel kontaminasyonlar n önlenebilmesi için cilt temizliğine ve kal c kateterlerden kültür al nmamas - na özel önem gösterilmesi gereklidir (2). Devaml bakteremi yap c özelliği nedeniyle İE de kan kültür negatifliği oran n n %5 veya daha düşük olmas beklenir. Kan kültür negatifliğinin en önemli nedeni başvuru s ras nda ya da öncesinde antibiyotik kullanma öyküsüdür. Buna ek olarak mikrobiyolojik tekniklerin yeterli olmamas, yavaş üreyen bakterilerle ya da nonbakteriyel mikroorganizmalarla infeksiyon kültür negatif endokardit nedeni olabilir. Laboratuvar n kan kültürlerinin İE şüphesi olan hastalara ait olduğu konusunda uyar lmas ve ilk saat sonunda negatif olan kan kültürlerinin inkübasyon süresinin üç-dört haftaya kadar uzat lmas, bu süre içinde kör subkültürler yap lmas, zor ya da geç üreyen mikroorganizmalar n (HACEK grubu, Bartonella, Brucella gibi) üremesine uygun ortamlar n sağlanmas gereklidir. Hastalar n kan kültürleri al nmadan önceki dönemde antibiyotik kullanm ş olmalar kan kültürü pozitifliğinde %30-40 a varan oranlarda azalmaya neden 140

11 olur. Etken mikroorganizman n türü ve antibiyotik duyarl l k paterni, tedavide kullan lacak ilaçlar ve tedavi süresini belirleyici olduğundan kültür negatif endokardit önemli bir sorun oluşturmaktad r. Antibiyotik kullan m nedeniyle başlang ç kan kültürleri negatif olan hastalarda antibiyotiksiz geçirilen birkaç gün sonunda al nan kan kültürlerinde etkenin üretilmesi mümkündür. Ancak uzun süre yüksek dozda bakterisidal antibiyotiklerle tedavi alm ş hastalarda kan kültürleri haftalarca negatif kalabilir. İE yi düşündüren bir klinik tabloyla başvuran ve antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalarda toksik bir görünüm, klinik ya da ekokardiyografik olarak saptanm ş ciddi ve progresif valvüler yetmezlik veya konjestif kalp yetmezliği bulunmad ğ sürece ampirik antibiyotik tedavisi geciktirilmelidir. Başlang çta al nan kültürler negatifse, ampirik tedavide iki-dört günlük bir gecikme daha fazla kan kültürünün al nmas na olanak sağlarken, İE ye bağl morbiditede art şa da neden olmayacakt r. Kanda bulunan antimikrobiyal ajanlar nötralize ya da inaktive etmeye yönelik çabalar n kan kültürü pozitifliğinde beklenen art ş sağlamad ğ gösterilmiştir ve bu nedenle rutin olarak uygulanmalar önerilmemektedir. TEDAVİ İE tedavisinde etken mikroorganizmalar n eradikasyonu haftalar alabilmekte ve relaps görülebilmektedir. Tan ve takipte laboratuvar n rolü çok önemlidir. Cerrahi gerektiren durumlarda zamanlaman n iyi yap lmas na özen gösterilmelidir. İE tedavisinde uyulmas gereken genel prensipler aşağ da özetlenmiştir (10): 1. İE tedavisi bir ekip işidir. Hastalar h zla kardiyovasküler cerrahi uygulanabilecek merkezlerde izlenmelidir. Hasta izlemi, başta infeksiyon hastal klar, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi olmak üzere ilgili bölümler taraf ndan ortak olarak yürütülmelidir. 2. Mikrobiyolojik tan konulabilmelidir. 3. Ampirik tedavi sadece akut olgular için uygulanmal d r. Akut, fulminan seyreden doğal İE li hastalarda üç kan kültürü al nd ktan sonra tedaviye başlanabilir. Kullan lacak antibiyotiklerin streptokoklar, enterokoklar ve stafilokoklara yönelik olmas gereklidir. Akut prostetik kapak endokarditinde ampirik tedavi stafilokoklar ve gram-negatif basilleri kapsayacak şekilde planlanmal d r. 4. İzole edilen etkenlerin antibiyotik duyarl l k paternini belirlemek amac yla minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) testi mutlaka uygulanmal d r. Serum bakterisidal aktivite (SBA) testinin kullan m tart şmal d r ve rutin olarak uygulanmas önerilmemektedir. Ancak tedaviye yan t n suboptimal düzeyde olmas, al ş lmad k bir mikroorganizman n İE etkeni olmas ya da konvansiyonel rejimlerin d ş nda bir tedavi şemas n n uygulanmas durumlar nda SBA testine başvurulabilir. 5. Tedavide etken mikroorganizmaya karş bakterisidal etki gösterecek parenteral antibiyotikler seçilmelidir. 6. Etken mikroorganizma için giriş yeri araşt r lmal - d r (Streptococcus viridans için diş apseleri, Streptococcus bovis için malign karakterli kolon lezyonlar gibi). 7. Taburculuk öncesinde profilaksi konusunda bilgi verilmelidir. 8. Tan ve tedaviden ödün verilmemelidir. 9. Klinik yan t n iyi olduğu olgularda birinci, dördüncü ve sekizinci haftada kan kültürü tekrar na gerek yoktur. Klinik yan t n yeterli olmad ğ olgularda takip kan kültürleri al nmal d r. Kapak replasman n takiben erken dönemde gelişen infeksiyonlar n perioperatif dönemde kazan lm ş olduğu kabul edilir. Klasik olarak kapak replasman n takiben ilk 60 gün içinde gelişen prostetik kapak endokarditleri (PKE) erken PKE olarak kabul edilir. Ancak bu konuda literatürde tam bir görüş birliği yoktur. Operasyonu takiben ilk bir y l içinde gelişen PKE lerin nozokomiyal orjinli olduğu ve erken PKE olarak kabul edilmesi gerektiği görüşünü savunanlar da mevcuttur. Operasyon sonras ilk bir y l içinde gelişen PKE lerde metisiline dirençli mikroorganizmalar n etken olma oran n n yüksekliği de bu görüşü destekler niteliktedir. Erken PKE ye neden olan mikroorganizmalar n hastan n kendi floras ndan, sağl k personelinden, hastane ortam ndan, kullan lan aletlerden ve nadiren implant edilen kapağ n kendisinden kaynakland ğ gösterilmiştir. Erken PKE de en s k karş laş lan etkenler S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler ve funguslard r. Geç PKE etkenleri ise doğal kapak endokarditindekine benzer. Doğal kapak ve protez kapak endokarditlerinde etken mikroorganizmaya göre önerilen tedavi şemalar Tablo 9-14 te özetlenmiştir. Fungal İE lerin çoğundan Candida ve Aspergillus türleri sorumludur. IV ilaç bağ ml lar, prostetik kalp kapağ olanlar ve uzun süreli kal c santral venöz kateteri bulunan hastalar fungal İE için en önemli risk grubunu oluşturmaktad r. Özellikle kan kültürlerinin negatif olduğu, büyük vejetasyonlar n, metastatik infeksiyonun, perivalvüler invazyonun veya büyük damarlara embolizasyonun saptand ğ durumlarda fun- 141

12 Çetinkaya Şardan Y Tablo 9. Penisiline duyarl (MİK 0.1 µg/ml) viridans streptokoklar ve S. bovis in etken olduğu doğal kapak endokarditlerinde tedavi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Kristalize penisilin G milyon U/24 saat (devamlı IV 4 hafta Özellikle 65 yaş üzerindeki hastalarda ve 8. infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek) sinir veya böbrek fonksiyonlarında bozukluk veya olanlarda tercih edilir. Seftriakson** 1 x 2 g/gün IV veya IM 4 hafta Kristalize penisilin G milyon U/24 saat (devamlı IV 2 hafta infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek) + Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 2 hafta Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 4 hafta Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir. * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. ** Komplike olmayan olgularda hastane dışında da uygulanabilir. Tablo 10. Penisiline rölatif dirençli viridans streptokoklar ve S. bovis in (MİK > 0.1 µg/ml < 0.5 µg/ml) etken olduğu doğal kapak endokarditlerinde tedavi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Kristalize penisilin G 18 milyon U/24 saat (devamlı IV 4 hafta Penisilin allerjisi olan hastalarda (erken tip hariç) infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek) sefazolin veya diğer 1. kuşak sefalosporinler kullanılabilir. + Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 2 hafta Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 4 hafta Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir. * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. Tablo 11. Enterokokal endokardit tedavisi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Kristalize penisilin G milyon U/24 saat (devamlı IV 4-6 hafta infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek) + Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 4-6 hafta Semptomları 3 aydan kısa süreli olan hastalarda 4 hafta, semptomları 3 aydan uzun süreli olan hastalarda 6 hafta tedavi önerilir. Ampisilin 12 g/24 saat (devamlı IV infüzyon 4-6 hafta veya 6 eşit doza bölünerek) + Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 4-6 hafta Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 4-6 hafta Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir. Sefalos- + porinler uygun alternatif ajan değildir. Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 4-6 hafta * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. gal endokarditten şüphelenilmelidir. Amfoterisin B bu hastalar n tedavisinde kullan labilecek tek fungusidal ajand r. Ancak vejetasyonlara penetrasyonu iyi değildir. Bu nedenle optimum tedavi için kapak replasman yap lmas gereklidir. Flukonazol, itrakonazol gibi imidazollerin, insanlarda fungal İE deki etkinliği henüz kan tlanmam şt r. Ancak kapak replasman yap lmas mümkün olmayan hastalarda amfoterisin B ile tedaviden sonra bu ajanlarla süpresyon tedavisi verilmesi düşünülebilir. 142

13 Tablo 12. Prostetik materyal bulunmayan hastalarda stafilokokal infektif endokardit tedavisi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Metisiline duyarlı stafilokoklar Beta-laktam allerjisi olmayan hastalar: Nafsilin veya oksasilin 6 x 2 g/gün IV 4-6 hafta Tedaviye aminoglikozid eklenmesinin ek bir + (opsiyonel) fayda sağladığı gösterilmemiştir. Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün 3-5 gün IV veya IM Beta-laktam allerjisi olan hastalar Sefazolin (veya diğer 1. kuşak 3 x 2 g/gün IV 4-6 hafta Sefalosporinler erken tipte penisilin hipersensitivitesi sefalosporinler, eşdeğer dozlarda olan hastalarda kullanılmamalıdır. + (opsiyonel) Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün 3-5 gün IV veya IM Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 4-6 hafta Penisilin allerjisi olan hastalar için önerilir. Metisiline dirençli stafilokoklar Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 4-6 hafta * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. Tablo 13. Prostetik kapak veya diğer prostetik materyal varl ğ nda stafilokokal endokardit tedavisi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Metisiline dirençli stafilokoklar Vankomisin 2 x 1 g/gün IV 6 hafta Rifampin kullananlarda antitrombotik tedavi için + gerekli olan warfarin miktarı artar. Rifampin 3 x 300 mg/gün PO 6 hafta + Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 2 hafta Metisiline duyarlı stafilokoklar Nafsilin veya oksasilin 6 x 2 g/gün IV 6 hafta Beta-laktam allerjisi olanlarda 1. kuşak + sefalosporinler veya vankomisin kullanılmalıdır. Rifampin 3 x 300 mg/gün PO 6 hafta Sefalosporinler penisiline karşı erken tipte + hipersensitivite reaksiyonu olanlarda ve Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 2 hafta metisiline dirençli stafilokokal infeksiyonlarda kullanılmamalıdır. * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. Tablo 14. HACEK grubunun etken olduğu infektif endokardit olgular nda tedavi. Antibiyotik Doz* ve veriliş yolu Süre Yorum Seftriakson 1 x 2 g/gün IV veya IM 4 hafta Sefotaksim veya diğer 3. kuşak sefalosporinler de kullanılabilir. Ampisilin 12 g/24 saat (devamlı IV infüzyon 4 hafta + veya 6 eşit doza bölünerek) Gentamisin 3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM 4 hafta * Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar. 143

14 Çetinkaya Şardan Y Brucella İE nin optimum tedavi rejimi ve süresi bilinmemektedir. Streptomisin veya gentamisin veya doksisiklin ile trimetoprim-sülfametoksazol veya rifampinin sekiz hafta veya daha uzun süre (kapak replasman n takiben 10. aya kadar) kombine kullan m önerilmektedir. Sadece antibiyotik ile tedavisi genellikle mümkün değildir ve kapak replasman na ihtiyaç duyulur. Cerrahi Tedavi Olgular n yaklaş k %30 unda infeksiyonun akut döneminde kapak replasman yap lmas gerekir, %20-40 l k bir k sm nda ise daha ileriki dönemde kapak replasman na ihtiyaç duyulur. Erken cerrahi endikasyonlar n n belirlenmesi büyük önem taş r. Hastalar n kardiyak fonksiyonlar iyice bozulmadan yap lan cerrahi girişimlerde prognozun çok daha iyi olduğu ve sonucun cerrahi öncesindeki antibiyotik tedavisinin süresinden etkilenmediği gösterilmiştir. İE de kesin acil cerrahi endikasyonlar kalp yetmezliği, valvüler obstrüksiyon, TEE de kesin perivalvüler apse görünümünün saptanmas, Candida d ş fungal endokardit, uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen baktereminin devam etmesi, etkin antimikrobiyal ajan bulunmamas nedeniyle infeksiyonun kontrol alt na al namamas, stabilitesini kaybetmiş prostetik kapak, Pseudomonas ile gelişen erken PKE dir. Rölatif cerrahi endikasyonlar ise TEE de perivalvüler apse şüphesi, erken PKE, Candida endokarditi, uygun t bbi tedaviden sonra relaps olmas, iki veya daha fazla sistemik emboli, infeksiyonun intrakardiyak yay l m belirtisi, periprostetik kaçak gelişmesidir. Tablo 15 te potansiyel cerrahi ihtiyac n gösteren ekokardiyografi bulgular sunulmuştur. Komplikasyonlar İE nin en önemli ve s k karş laş lan komplikasyonu konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliği gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Bu nedenle kalp yetmezliği gelişimi erken veya acil cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul edilir. İkinci en s k rastlanan komplikasyon embolilerdir. Özellikle hayati organlara at lan emboliler, mortalite ve morbiditede önemli rol oynamaktad r. Miyokardiyal apse, infarktüs, nadir rastlan lan ancak önemli komplikasyonlard r. Buna ek olarak septal rüptürler, perikardit, chorda tendinae rüptürü, diğer kardiyak komplikasyonlar aras nda yer al r. Baz hastalarda renal tutuluma bağl olarak böbrek yetmezliği gelişebilir. Dalak apsesi, dalak rüptürü, mikotik anevrizmalar, diğer önemli komplikasyonlard r. Tablo 15. Potansiyel cerrahi girişim ihtiyac n gösteren ekokardiyografi bulgular. Vejetasyon Sistemik embolizasyon sonrasında vejetasyon görünümünün devamı: - Mitral ön yaprakta vejetasyon varlığı (özellikle > 10 mm*) - Antimikrobiyal tedavinin ilk 2 haftası içinde bir veya daha fazla embolik olay* Dört haftalık antimikrobiyal tedavi sonrasında vejetasyonun büyümeye devam etmesi Valvüler disfonksiyon Kalp yetmezliği bulguları ile birlikte akut aortik veya mitral yetmezlik gelişimi** Medikal tedaviye yanıt vermeyen kalp yetmezliği** Kapak perforasyonu veya rüptürü** Perivalvüler yayılım Valvüler dehisens (ayrılma), rüptür veya fistül gelişimi** Yeni gelişen blok** Büyük apse veya uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen apsenin yayılımı * Embolizasyon riski nedeniyle cerrahiye gerek duyulabilir. ** Kalp yetmezliği veya medikal tedaviye yanıtsızlık nedeniyle cerrahiye gerek duyulabilir. 144

15 KAYNAKLAR 1. Bayer AS, Scheld W. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. New York: Churchill and Livingstone, 2000: Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: Akova M, Korten V, Akal n HE. İnfektif endokardit. Kanra G, Akal n HE (editörler). İnfeksiyon Hastal klar : Akut Bakteriyel İnfeksiyonlara Yaklaş m. 1. Bask. Ankara: Güneş Kitabevi, 1991: Harris SL. Definition and demographic characteristics. In: Kaye D (ed). Infective Endocarditis. New York: Raven Press, 1992: von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: von Reyn CF, Arbeit RD. Case definitions for infective endocarditis. Am J Med 1994; 96: Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: Analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25: Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEK microorganisms. JAMA 1995; 274: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal İnfeksiyon Hastal klar Ünitesi S hhiye-ankara 145