ÜROGENİTAL ENFEKSİYONLARDA

Transkript

1 ÜROGENİTAL ENFEKSİYONLARDA DOĞRU ANTİBİYOTİK KULLANIMI Doç. Dr Selma Tosun Manisa Devlet thastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları 3 4 Ekim 2009

2 Ürogenital enfeksiyonlar yaşamın hemen her döneminde her iki cinsi de yakından ilgilendirir

3

4 İdrar Yolu Enfeksiyonları (1) 1)Kadında akut nonkomplike sistit: En sık tablo. Disüri, pollakiüri, sıkışma hissi. Ateş yok, %10 unda suprapubik hassasiyet dışında muayene bulgusu yok (%30 unda gizli bir böbrek enfeksiyonu olabilir!) Her zaman idrar kültürü gerekli değildir. Eğer semptomlar yedi günden fazla sürerse veya yakın zamanda geçirilmiş İYE öyküsü varsa pyelonefrit riski açısından dikkatli olunmalıdır. 2)Kadında akut nonkomplike pyelonefrit: Titreme, ateş (39 40 C), yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti, alt üriner sistem enfeksiyonu belirtileri (disüri, pollakiüri, sıkışma hissi) var. Ayrıca lökositoz, sedimantasyon yüksekliği ve CRP pozitifliği de bulunur.

5 İdrar Yolu Enfeksiyonları (2) 3)KomplikeİYE ve erkeklerde İYE: Erkekteki İYE olgularında hemen her zaman böbrekte enfeksiyon veya diğer ürolojik sorunlar (prostat hipertrofisi, taş, mesanede rezidüel idrar kalışı vb gibi), immün süpresyon vb eşlik eder. Bu nedenle bir erkekte (özellikle 50 yaş altında) İYE saptandığında aksi kanıtlanmadıkça komplike İYE olarak değerlendirilmelidir. 4)Asemptomatik bakteriüri: Semptomu olmayan hastalarda piyüri ve bakteriüri(>10 5 cfu/ml) varsa asemptomatik bakteriüri olarakkabulkabul edilir. 5)Tekrarlayan İYE: Antibiyotik tedavisinin bitiminden sonraki 1 2 hafta içinde ve bir önceki enfeksiyon atağından ğ sorumlu bakteriye bağlı ğ olarak İYE ortaya çıkarsa relaps= nüks; ; ilk altı ay içinde ve yeni bir bakteriye bağlı olarak İYE ortaya çıkarsa reenfeksiyon olarak tanımlanır.

6 İYE tanısı İYE tanısı koyabilmek kii için; 1 İYE varlığına ğ ilişkin ş klinik bulguların varlığığ 2 Pyüri varlığı 3 İdrar kültüründe bakteri saptanması gereklidir. Bu göstergelerin üçü de pozitifse tanı kesinleşir ve tedavi gerekir.

7 İdrar kültüründe >10 5 koloni bakteri üremesi İYE göstergesidir g ancak klinik bulguları ve pyürisi olan bir hastadan saf kültür olarak 10 3 etken üremesi de İYE olarak değerlendirilmektedir.

8 İYE tedavisi Öncelikle bol hidrasyon Tedaviye yanıt alınırsa 48 saatte idrardaki bk bakteri sayısı azalır, 1 2 hafta hf içinde iid üreme olmaz

9 Kadında akut nonkomplike sistit Basit sistitte üç günlük tedavi (gebe, 65 yaş üzeri, diyabet, semptomların süresi yedi günden uzun, kısa süre önce İYE geçirme, vaginal diyafram kullanımı varsa tedavi süresi yedi gün). Trimetoprim sulfametoksazol (2x160/800 mg), kinolonlar (siprofloksasin 2x ; ofloksasin 2x200; norfloksasin 2x400 mg) Amoksisilin ili klavulanat l (7 gün) Gebede amoksisilin, oral sefalosporin veya nitrofurantoin (7 10 gün) tercih edilir.

10 Kadında akut nonkomplike pyelonefrit tedavisi l hfif l k i i Olgu hafifse 14 günlük trimetoprim sulfametoksazol veya kinolon kullanılabilir. Ama hastada sepsis belirtileri varsa (ateş, bulantı kusma, hipotansiyon, genel durum bozukluğu), gebeyse veya yaşlıysa hastaneye yatırılmalı, kan kültürü de alınmalı ve PE tedavi başlanmalıdır.

11 Pyelonefritte parenteral tedavide kullanılan ilaçlar ve dozları; 3. kuşak sefalosporinler, beta laktam+beta laktamaz inhibitörleri, aminoglikozidler, piperasilin tazobaktam,kinolonlar Pyelonefritte oral tedavide kullanılan ilaçlar ve dozları; Siprofloksasin 2x500 mg Ofloksasin 2x400 mg Norfloksasin 2x400 mg Trimetoprim sulfametoksazol 2x160/800 mg Amoksisilin klavunat 2x1000 mg Sefiksim 1x400 mg Tedavi en az 14 gün sürmelidir. Tedavinin 48. saatinde ve tedavi bittikten 48 saat sonra mutlaka idrar kültürü alınmalıdır.

12

13 Komplike İYE ve erkeklerde İYE tedavisi Çoğunlukla ğ altta yatan bir neden (taş, tıkanma, sonda) var, bunlar giderilmeli Ekkl Erkeklerde td tedavi iöncesi ikültür şarttır. Hafif veya orta şiddette ise, bulantı kusması yoksa 14 gün PO kinolon Tedavi süresi 14 gündür ancak olguda komplikasyon saptanmazsa yedinci i günde kesilebilir. Eğer olgu ağır seyirliyse, sepsis olasılığı/bulguları l ğ l l varsa hastaneye yatırılmalı l

14 Asemptomatik bakteriüri (1) Olguların çoğu kadınlar ve yaşlılar Özellikle gebelerde, çocuklarda, obtrüktif üropatisi iolanlarda, l diyabetiklerde, d nötropeniklerde sorun oluşturabilir.

15 Asemptomatik bakteriüri (2) Asemptomatik ikbk bakteriürisi iüiiolan gebelerde pyelonefrit riski kat fazla; ayrıca erken doğum, ğ erken membran rüptürü, düşük ük doğum ğ ağırlıklı ğ bebek b kdoğurma ğ riski ikivar Bu nedenle gebelerde asemptomatik bakteriüri taranması ve tedavisi öneriliyor Gebeliğin haftalarında idrar kültürü alınmalı

16 Asemptomatik bakteriüri (3) Gebede yakından izlem koşuluyla üç günlük tedavi uygulanabileceği ğ gibi 14 gün tedavi uygulanması gerektiği ya da doğuma kadar tedavinin sürmesi gerekebileceği ileri sürülmektedir. Seçilecek ilaç amoksisilin, sefaleksin, sülfonamid, seftriakson, nitrofurantoin olabilir.

17 Tekrarlayan İYE (Relaps) Relaps gelişmesi böbrek tutulumu, yapısal anomali (taş, divertikül gibi) veya kronik bakteriyel prostatite bağlı olabilir. Relaps olmuşsa tedavi süresi 14 gün olmalı, buna rağmen tekrar relaps olursa gerekli radyolojik incelemelerle anomali taş vb araştırılmalı ve bunlar bulunmazsa 4 6 haftalık tedavi uygulanmalıdır. Uzun süreli tedavide amoksisilin, sefaleksin, trimetoprim sulfametoksazol, nitrofurantoin, siprofloksasin ilk bir hafta normal dozda, sonra yarı dozda olarak kullanılır. Yine nüksederse kullanılmış olan antibiyotikten farklı bir seçenekle tekrar aynı uygulama yapılır.

18 Tekrarlayan İYE (Reenfeksiyon) Reenfeksiyon sık değilse (2 3 yılda bir kez/yılda 1 2 kez) kişide alt İYE bulguları varsa tedavi edilir. Sık reenfeksiyon fk cinsel ilişkiyle l bağlantıyı sorgula bağlantılıysa cinsel ilişki sonrası tek doz tedavi (trimetoprim t i sulfametoksazol l 80/400 mg, nitrofurantoin t i 100 mg, siprofloksasin 100 mg) Cinsel ilişkiyle bağlantılı değilse uzun süreli (en az 6 ay süreyle) sürekli olarak veya haftada üç kez olarak 1 tbl (40/200mg 80/400mg) trimetoprim sulfametoksazol veya mg nitrofurantoin kullanılır.

19

20

21

22 YETİŞKİNLERDE ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis i and treatment t tof asymptomatic ti bacteriuria i in adults. Clin Infect Dis 2005;40:

23 Erken hamilelik döneminde en az bir kez idrar kültürü ile tarama yapılmalı, sonuç pozitif ise tedavi edilmelidir. Td Tedavi süresi i3 7 gün olmalıdır. ld Tedavi sonrası rekürren bakteriüriyi tespit etmek için peryodik tarama yapılmalıdır. Geç hamilelik döneminde, kültür negatif ise tekrarlayan tarama testleri önerilmemektedir

24 Asemptomatik bakteriürinin tarama ve tedavisinin önerilmediği ğ durumlar : Hamile olmayan premenapozal kadınlar Diyabetik kadınlar Toplumdaki yaşlı bireyler Bakımevinde yaşayan bireyler Spinal kord hasarı olan kişilerş Uzun süreli kateterizasyonu olan kişiler

25 ÜRETRİT En sık etken (%35) N. gonorrhoeae Nongonokoksik üretrit (NGÜ) etkenleri Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes simpleks virüs ve Trichomonas vaginalis tir. Olguların %40 50 sinde mikst enfeksiyon Erkekte sık. Disüri, sık idrara çıkma, üretral akıntı. Akıntı, etken gonokoksa kk %75 görülür. öülü Etken gonokoksa hem akıntı hem de disüri birlikte, NGÜ de ise genelliklebu belirtilerden sadece biri olur.

26 Üretrit tedavisi Gonokoksik üretrit: Seftriakson 250 mg tek doz IM Alternatifler sefuroksim aksetil 1 gm, sefiksim 400 mg, siprofloksasin i 400 mg, ofloksasin 400 mg (hepsi PO) Nongonokoksik üretrit: Doksisiklin 2X100 mg, 7 gün veya azitromisin 1 gm tek doz Alternatifler eritromisin 4X500 mg, 7 gün; ofloksasin 2X300 mg, 7 gün

27

28

29 PROSTATİT Bakteriyel prostatitte en sık etken E. coli, daha az sıklıkla diğer Gram negatif bakteriler (Klebsiella spp, Proteus spp, P. aeruginosa vb) Erkeklerin %50 si yaşamlarının bir döneminde prostatit posa sendromu geçirir.

30 Prostatit klinik: Ani başlayan yüksek ateş, üşümetitreme, perine bölgesinde ağrı, bel ağrısı, disüri, nokturi, sıkışma hissi, sık idrara çıkma, idrar yaparken zorlanma şeklinde bulgular saptanır Ürolojiye sevkedilmelidir (prostat muayenesi, prostat Üoojyese ed e d (p os a uaye es, posa masajı ile kültür alımı, kan kültürü, yatış)

31 Tedavide parenteral sıvı tedavisi, analjezik ve yatak istirahatinin yanı sıra antibiyotik tedavisi uygulanır. Prostat sıvısına geçişi iyi olan antibiyotikler siprofloksasin, ofloksasin ve trimetoprim sulfametoksazol dür. Tedavi 2 4 hafta sürmelidir ve tedavi sonrası 6 ay boyunca hasta takip edilmelidir. Ancak son zamanlarda Trimetoprim sulfametoksazol artık bu amaçla önerilmemektedir.

32

33 YETİŞKİNLERDE ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis i and treatment t tof asymptomatic ti bacteriuria i in adults. Clin Infect Dis 2005;40:

34 Erken hamilelik döneminde en az bir kez idrar kültürü ile tarama yapılmalı, sonuç pozitif ise tedavi edilmelidir. Td Tedavi süresi i3 7 gün olmalıdır. ld Tedavi sonrası rekürren bakteriüriyi tespit etmek için peryodik tarama yapılmalıdır. Geç hamilelik döneminde, kültür negatif ise tekrarlayan tarama testleri önerilmemektedir

35 Asemptomatik bakteriürinin tarama ve tedavisinin önerilmediği ğ durumlar : Hamile olmayan premenapozal kadınlar Diyabetik kadınlar Toplumdaki yaşlı bireyler Bakımevinde yaşayan bireyler Spinal kord hasarı olan kişilerş Uzun süreli kateterizasyonu olan kişiler

36 EPİDİDİMİT Subakut başlangıçlı epididimal şişlik,ödem ve gerginlik, üretral akıntı, disüri, piyüri, spermatik kordon gerginliği,skrotumda ağrı görülür. Sıklıkla disüri ve urethral akıntı da olur.

37 Epididimit tedavisi Ürolojiye sevkedilmeli. Tedavide kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin) Alternatifler trimetoprim sulfametoksazol, ampisilin sulbaktam, seftriakson Tedavi süresi 2 4 hafta Cinsel yolla bulaşan epididimitte etken sıklıkla gonokok veya C. trachomatis olduğundan seftriakson 250 mg+ doksisiklin kullanılır. Tedavinin üçüncü gününde iyileşmenin başlanması, yedinci günde şişliğin kalmaması gerekir. Eğer süre 7 günü aşarsa testis tm veya testis Tbc düşünülmelidir.

38 ORŞİT Çoğunda etken virüslerdir (en sık kabakulak) virüsüdür. Vakaların %70 inde olay tek taraflıdır, %30 unda 1 10 gün sonra diğer testis de olaya iştirak eder. Tedavide nonsteroid antienflamatuarlar, yatak istirahati a ve skrotum ee elevasyonu uönerilir.

39 PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK En sık etkenler N. gonorrhoeae ve C. trachomatis Bu etkenler önce endoservisit yapar, tedavi edilmezse pelvik inflamatuar hastalık lk (PIH) gelişir. i Klinik belirti olguların yarıdan fazlasında genellikle olmaz ve bu kadınlarda tanı konamaz. Özellikle karın ağrısı yoksa ve hafif belirtiler varsa tanı genellikle atlanır. Laboratuar bulgusu olarak lökositoz, sedimantasyon ve CRP yüksekliği ğ vardır, ancak olguların %25 inde görülmeyebilir

40

41 Pelvik inflamatuar hastalık ayaktan tedavi önerileri; Levofloksasin /moksifloksasin/ofloksasin + Metronidazol Tedavi 14 gün sürdürülmelidir.

42 Alternatifler: * 3. kuşak sefalosporinler+ doksisiklin (+metronidazol) * Klindamisin+siprofloksasin kombinasyonu * Amoksilin klavunat+doksisiklin Bu tedaviler 14 gün sürdürülmelidir

43

44 VAGİNAL ENFEKSİYONLAR %90 dan fazlasında etkenler bakteriyel vaginosis tablosundaki etkenler ve mayalar ; daha az olarak da Trichomonas vaginalis

45 BAKTERİYEL VAGİNOSİS Vaginal flora bakterileri arasındaki dengenin bozulması durumu Cinsel yönden aktif kadınlar arasında en sık rastlanan vajinit etkeni durum Olguların yarısı asemptomatik, semptomu olanlarda l da özellikle cinsel lilişki sonrası artan balıksı koku çok tipiktir. Akıntı çok koyu değil, yapışkan, grimsi ibeyaz renktedir; kaşıntı ağrı ğ vb çok görülmez. Vaginal ph artmıştır (>4.5)

46 Bakteriyel vaginozis tedavisi PO metronidazol 2x500 mg 5 gün veya 3x250 mg 7 gün veya 2 gm tek doz (nüks fazla) Topikal olarak k%2 klindamisin i i krem 7 gün veya klindamisin ovül veya %0.75 metronidazol jel 2x1 olarak 5 gün Partner tedavisi td iiönerilmemektedir.

47 TRİCHOMONİAZİS Sıklıkla N. gonorrhoeae ile birlikte bulunur, esas bulaşma yolu cinsel ilişki iledir. Çoğu vaka asemptomatik; %25 50 sinde rahatsız edici kaşıntı ş ve akıntı (yeşilimsi ş renkte) %50 75 var Belirtiler genellikle mensturasyon sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar. Olguların l %80 inde kd kadın ve cinsel partneri aynı anda enfektedir.

48 Trichomoniazistedavisi (1) Tedavide metronidazol 2X500 mg 7 gün önerilir. Bu kullanımda başarı ş oranı %95 Tkd Tek doz olarak k2 gm kullanıldığında ld ğ d tedavi başarısı %82 88 Cinsel eşin de tedavi edilmesi başarıyı çok arttırır (%90).

49 Trichomoniazistedavisi (2) İlk kür tedaviye yanıt alınmazsa ikinci i kür uygulanır. Metronidazol 2 4 gm/gün olarak gün kullanılabilir. Gebelikte metronidazol kullanılamaz, topikal klotrimazol ve povidon iodine jel sınırlı yarar sağlayabilir. ğ Son çalışmalarda ş metronidazolün fetüse teratojen etkisi gösterilemediği için gebelerde de tek doz 2 gm önerilmekle birlikte topikal tedavi tercih edilmelidir.

50 VULVUVAGİNAL KANDİDİAZİS (1) Vaginal enfeksiyon fki etkenleri arasında ikinci i sırada. Asemptomatik taşıyıcılık (%20) bazen yıllarca sürebilir. En sık belirti kaşıntıdır, vaginal akıntı azdır ve peynirimsi görünümdedir. Tedavide tek doz 150 mg oral flukonazol Oral itrakonazol tek doz veya 3 günlük tedavi şeklinde de kullanılabilir.

51 VULVUVAGİNAL KANDİDİAZİS (2) Borik asit 2x600 mg intravaginal olarak gün kullanılabilir, gebelerde kullanılmaz. Tekrarlayan candida vajiniti olgularında diyabet, steroid kullanımı veya immün süpresyon araştırılmalıdır. Bu olguların tedavisinda haftada 1 kez 150 mg flukonazol 12 hafta süreyle kullanılabilir.

52

53

54 SERVİSİT Genellikle asemptomatiktirve i rutin pelvik lik muayenede saptanır. Etkenler arasında ilk sırada C. trachomatisyer ti alır, bunu N. gonorrhoeae takip eder; çoğu zaman da her iki etken birlikte servisite yol açar. Normalde berrak görünümlü servikal akıntının opaklaşması servisiti iiiakla getirmelidir. Tanıda antijen arama testleri kültürden daha üstündür. Tedavide tek doz azitromisin 1 gm veya doksisiklin 2x100 mg 7 gün kullanılabilir.

55 Servisitte tedavi Gonokok Klamidya Nongonokoksik üretritle birlikte Sefiksim 400 mg tek doz Seftriakson 125/250 mg IM, tek doz Azitromisin 1 gm tek doz Doksisiklin 2x100 mg, 7 gün Azitromisin 1 gm tek doz Doksisiklin 2x100 mg, 7 gün Siprofloksasin 500 mg Ofloksasin 2x300 mg Ofloksasin 2x300 mg tek doz 7 gün 7 gün Levofloksasin 250 mg Spektinomisin 2 gm IM, tek doz Spektinomisin gebelikte güvenlidir Levofloksasin 500 mg Levofloksasin 500 mg 7 gün

56

57

58

59

60 HATALI ANTİBİYOTİK İ İ İ KULLANIMI GERİ DÖNÜŞÜ OLMAYAN HASARLARA YOL AÇABİLİR

61

62 NEFROTOKSİSİTE YAPABİLEN ANTİBİYOTİKLER Aminoglikozid, Tetrasiklin, Amfoterisin B, Sülfonamid, Penisilin, Sefalosporin, Siprofloksasin, Vankomisin, i Rifampisini i

63 Böbrek fonksiyonundan bağımsız (doz değişikliği gerektirmeyen) antibiyotikler Azitromisin, Sefaklor,Sefoperazon, Seftriakson, Kloramfenikol, Klindamisin, Eritromisin, Dikloksasilin, Doksisiklin, Minosiklin, Metronidazol, Rifampisin Sadece ağır böbrek yetmezliğinde doz değişikliği gerektiren antibiyotikler Amoksisilin, Ampisilin, Sefotaksim, Sefoksitin, Seftazidim, Sf Sefuroksim, ki Sflki Sefaleksin, Siprofloksasin, i Klaritromisin, i i Etambutol, INH, Levofloksasin, Meropenem, Mezlosilin, Norfloksasin, Ofloksasin, Penisilin G, Piperasilin, Trimetoprim sülfametoksazol

64 Böbrek fonksiyonu bozukluğunda doz değişikliği gerektiren antibiyotikler Amikasin, i Sf Sefazolin, Gentamisin, i İmipenem, i Kanamisin, i Polimiksin B, Streptomycin, Tikarsilin, Tobramisin, Vankomisin Böbrekyetmezliğinde kontrendike antibiyotikler Uzun etkili sülfonamidler, Metenamin, Nitrofurantoin, Paraaminosalisilikasit asit, Tetrasiklinler (doksisiklin ve minosiklin hariç)

65 SEFALOSPORİNLER 1. KUŞAK Sefalotin, sefazolin, sefaleksin 2. KUŞAKŞ sefoksitin, sefaklor, sefuroksim, sefprozil,seftibuten,sefiksim,lorakarbef 3. KUŞAK sefotaksim,seftriakson,sefoperazon,seftazidim,sefditoren 4. KUŞAK sefepim İkinci kuşak sefalosporinler İYE da kullanılır ancak 3. ve 4. kuşak sefalosporinler ayaktan hastalarda ilk tercih olmamalıdır.

66 KİNOLONLAR (1) 1Kuşak: 1.Kuşak: Nalidiksik asit, Oksolinik asit, Flumequin, Sinoksasin 2kuşak: 2.kuşak: Alt grup I Norfloksasin Lomefloksasin Enoksasin Alt grup II Siprofloksasin Ofloksasin Pefloksasin Fleroksasin

67 KİNOLONLAR (2) 3k 3.kuşak: k Levofloksasin 4.kuşak: Alt grup I Alt grup II Sparfloksasin (idrar dışı yolla atıldığından İYE da kullanılmaz) Grepafloksasin Moksifloksasin, Gatifloksasin, Sitafloksasin, Klinafloksasin, Travofloksasin Gemifloksasin 5.kuşak: Garenoksasin

68 Kinolon kuşağı Özellik Örnek Etki spektrumu 1.kuşak Üriner sistem Nalidiksik asit Yalnızca İYE 2.kuşak Sistemik kullanım Siprofloksasin, Ofloksasin 3.kuşak Gram pozitif etki Levofloksasin 4.kuşak Gram pozitif etki + anlamlı antianaerobik etki Moksifloksasin İYE+sistemik enf. İYE+sistemik i t ik enf. İYE+sistemik enf.

69 1. KUŞAK KİNOLONLARİ Sadece nalidiksik asit ve oksolinik asit kullanılır (üriner enfeksiyonda)

70 2. KUŞAK KİNOLONLAR 1)Üriner sistem enfeksiyonları: Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarında ilk seçenek olarak tercih edilmemelidirler. 2)Bakteriyel prostatitler Prostat dokusunda çok yüksek konsantrasyona ulaştıkları için hem akut hem de kronik prostatitte çok etkilidirler. 3)Cinsel ilişkiyle geçen enfeksiyonlar 4)Gastrointestinal enfeksiyonlar Bu grupta ampirik tedavide ilk seçenek kinolonlardır. 5)Solunum yolu enfeksiyonları Pnömokok ve streptokoka bağlı pnömonide etkisiz, hastanede gelişen Gram negatif pnömonilerde kullanılmalı l l 6)Kemik ve eklem enfeksiyonları

71 Kinolonlar, ürogenital sistem enfeksiyonlarında çok etkili ve oldukça yaygın yyg kullanılan antibiyotiklerdir. Ancak hatalı kullanım Uzak doğu ülkelerinde olduğu gibi yüksek oranda antibiyotik direncine yol açmaktadır

72

73 Ülkemizde de kinolon direnci giderek artış göstermekte, özellikle hastane kökenli enfeksiyonlarda yanıt oranı giderek azalmaktadır. Bu nedenle oral kinolon kullanımının kontrollü ve bilinçli yapılması gereklidir

74

75

76 YARARLI OLMASI DİLEĞİYLE. Ğ