OVER N PR MER VE METASTAT K KARS NOMLARININ AYIRICI TANISINDA MMUNH STOK MYANIN DE ER

Transkript

1 TÜRK PATOLOJ DRG 18 (1-2) : (2002) 15 OVR N PR MR V MTATAT K KAR NOMLARININ AYIRICI TANIINDA MMUNH TOK MYANIN D R Dr. krem YAVUZ*, Dr. Ça lar ÇAKIR*, Dr. Nimet AKBAfi*, Dr. tk TUZLALI*, Dr. Faruk TAfi**, Dr. R dvan LHAN*, Dr. Altan PL KÇ * ÖZT: Bu çal flmada, overin primer karsinomlar ile gastrointestinal sistemden overe metastaz yapan karsinomlar n ay r c tan s nda immunhistokimyasal yöntemin de erini ortaya koymak amaçlanm flt r. Bu amaçla, y llar aras nda tan s konan ve ay r c tan için immunhistokimyasal yöntemle sitokeratin 7 ve 20, karsinoembriyonik antijen ve CA 12.5 in kullan ld onbefl vakan n klinik ve patolojik özellikleri dökülmüfltür. Bu vakalar n, bir k sm nda immunhistokimyasal yöntem ile ola an mikroskopik incelemede düflünülen tan do rulanm fl, baz lar nda ise daha önce konulan hatal tan lar n düzeltilmesi sa lanm flt r. onuç olarak, primer over karsinomu ile gastrointestinal sistem kökenli metastatik karsinomlar n ay r c tan s nda klasik histopatolojik bulgularla birlikte de erlendirildi inde, yukar da belirtilen antikorlar n kullan ld immunhistokimyasal yöntemin oldukça faydal oldu u kan s na var lm flt r. ANAHTAR KL MLR: mmunhistokimya, over, metastatik karsinom, sitokeratin UMMARY: TH VALU OF IMMUNOHITOCHMITRY IN TH DIFFRNTIAL DIAGNOI OF PRIMARY AND MTATATIC OVARIAN CARCINOMA. The aim of this study is to investigate the value of immunohistochemical methods in the differential diagnosis of primary and metastatic ovarian carcinoma of gastrointestinal origin. Clinicopathologic features of 15 cases in the diagnosis of which we used cytokeratin 7 and 20, carcinoembryonic antigen and CA 12.5, are evaluated. In these cases light microscopic diagnosis is confirmed by the immunohistochemical method and in some, the initial diagnosis is changed. In conclusion, the use of an immunohistochemical panel of antibodies mentioned above is useful when used as a complementary method with the light microscopic features. KY WORD: Immunohistochemistry, ovary, metastatic carcinoma, cytokeratin G R fi lerde ya da pelvis peritonu üzerinde yayg n tümör bulundu unda, primer over tümörü d fl nda bir di er olas l k da gastrointestinal sistem (GI) kaynakl bir karsinom metastaz d r. karsinomu nedeniyle daha önce opere olan hastalar n bir k sm nda over karsinomunun bat n içindeki nüksleri, klinik aç dan GI in primer karsinomunu taklit eder tarzda olabilmektedir. Primer over karsinomu ile GI kökenli bir karsinomun ay r m n yapmak, hastal n tedavisini planlamak ve prognoz aç s ndan önem tafl maktad r. Cerrahi patolojide bu ay r m kimi zaman büyük güçlükler gösterir. Bu tür vakalara yaklafl mda, morfolojik bulgular kadar hastan n klinik özellikleri ve tümör belirleyicileri de önem tafl maktad r. Tümörün histopatolojik görünümü kesin tan için her zaman yeterli olmayabilir. on y llarda, bu iki tip tümörün ay r c tan s nda, immunhistokimyasal yöntemlerin de katk s oldu u, özellikle baz sitokeratin alt tiplerinin kullan labilece i belirtilmifltir (1-6). Biz de, ay r c tan güçlü ü çekti imiz bu türdeki vakalar n bir k sm nda, immunhistokimyasal yöntemi kulland k. Bu çal flmada, vakalar m z n özelliklerini sunarak, primer over karsinomu ile GI kökenli bir karsinom metastaz ay r m nda immunhistokimyasal incelemenin de- erini ortaya koymay amaçlad k. * stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal ** stanbul Üniversitesi, Onkoloji nstitüsü MATRYAL V MTOD y llar aras nda stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal nda tan s konulmufl 15 vaka çal flma kapsam na al nd. Vakalar n tümünde, operasyon materyallerinden al nan örnekler, %10 luk formalinde fikse edildi ve parafine gömüldü. lde edilen parafin bloklardan, 3-5 µm kal nl nda kesitler al nd ve hematoksilen eozin (H) ile boyand. H ile boyal preparatlar n mikroskopik incelemesinden sonra, bu inceleme s ras nda seçilen uygun bloklarda immunhistokimyasal inceleme yap ld. Hem over hem de kolonda tümör olan vakalarda, her iki organdan haz rlanan bloklarda da immunhistokimyasal inceleme gerçeklefltirildi. mmunhistokimyasal metod: eçilen parafin bloklardan, poli-l-lysin ile kapl lamlara 3-5 µm kal nl nda kesitler al nd. Kesitler deparafinizasyon amac yla, bir gece etüvde 56 C de kurutuldu ve ard ndan 30 dk ksilolde bekletildi. Dereceleri azalan alkollerden geçirildi ve distile su ile y kand. Ard ndan, antijen retrieval amac yla, sitrat buffer içinde düdüklü tencerede ph 6 da 1 atm bas nç alt nda 3 dk kaynat ld ve 20 dk oda s s nda bekletildi. Daha sonra kesitler phosphate buffered saline (PB) ile y kand. Dokulardaki endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kald rmak için, kesitlere %3 lük hidrojen peroksit çözeltisi damlat l p 20 dk beklendi. Kesitlere anti sitokeratin 7 (K 7) (NovoCastra, New Castle, UK, 1/50 dilusyon, 60 dk), anti sitokeratin 20 (K 20) (NovoCastra, New Castle, UK, 1/50 dilusyon, 60 dk), anti CA 12.5 (NovoCastra, New Castle, UK, 1/100 dilusyon, 60 dk), anti

2 TÜRK PATOLOJ DRG 18 (1-2) Resim 1: Bir kolon adenokarsinomu vakas nda diffüz sitoplazmik sitokeratin 20 immunreaktivitesi (K 20 x310). Resim 2: Bir kolon adenokarsinomu vakas nda diffüz sitoplazmik CA immunreaktivitesi (CA x310). karsinoembriyonik antijen (CA) (Biogenex, an Ramon, CA, UA, 1/100 dilusyon, 30 dk) primer antikorlar damlat ld. Ard ndan sekonder antikor (Lab Vision, Fremont, CA, UA, biotinli goat anti mouse) damlatarak 25 dk ve daha sonra streptavidin-hrp çözeltisi damlat larak 20 dk beklendi. Kromojen olarak aminoetilkarbazol (AC) ve z t boya olarak Mayer hematoksilen kullan ld. Bölümler aras nda daima PB ile y kama ifllemi yap ld. CA immun boyamas nda antijen retrieval uygulanmad. Tüm ifllemler oda s cakl nda yap ld. Vakalar n tümünde, stanbul Üniversitesi Onkoloji nstitüsü ndeki dosyalar taranarak, tümörlerin yay l m tarz, kemoterapi cevab gibi özellikleri de erlendirilerek, patoloji raporunda belirtilen tan ile bir uyumsuzluk olup olmad araflt r ld. BULGULAR Vakalar n yafl da l m 36 ile 75 aras nda (ortalama 60,5) de iflmekteydi. GI karsinomu olarak tan alan vakalar n dördünde endometrioid tip over karsinomunu, ikisinde müsinöz tip over karsinomunu, birinde ise mikst (müsinöz ve endometrioid) tip over karsinomunu and ran mikroskopik görünüm bulunuyordu. in primer karsinomu tan s alan vakalar n dördü seröz tip, ikisi endometrioid tip, biri mikst (endometrioid ve seröz) tip karsinomdu. Di er vaka ise overin karsinosarkomuydu (Tablo 1). lk üç vakam zda hem over hem de kolonda ayn anda tümöral kitleler mevcuttu. Bunlardan ikisinde K 20 (Resim 1) ve CA (Resim 2) ile pozitif immunreaksiyon saptan rken, K 7 ve CA 12.5 negatif olarak bulundu. Her iki karsinom da müsinöz k s mlar içeriyordu ve her ikisi de primer kolon karsinomu ve bunun overe metastaz olarak de erlendirildi. Di er vaka ise K 7 (Resim 3) ve CA 12.5 (Resim 4) ile pozitif immunreaksiyon gösterirken, K 20 ve CA ile immun boyanma görülmedi ve primer over karsinomu tan s ald (Tablo 1). Daha sonraki dört vakada ise klinik olarak over tümörü düflünülmüfltü. Ancak, bunlardan birinde kolon seroza- Resim 3: Bir over adenokarsinomu vakas nda diffüz sitoplazmik sitokeratin 7 immunreaktivitesi ( K 7 x310). Resim 4: Bir over adenokarsinomu vakas nda diffüz membranöz CA 12.5 immunreaktivitesi (CA 12.5 x310).

3 OVR N PR MR V MTATAT K KAR NOMLARININ AYIRICI TANIINDA MMUNH TOK MYANIN D R 17 TABLO 1: VAKALARIN KL N K V PATOLOJ K ÖZLL KLR Prot no Yafl deki HK daki HK Adeno karsinomun tipi Bat n içi kitleye yap lan HK Tümörün köken ald organ karar Klinik seyir 1 ( ) 75 ve K 20(-) 2 ( ) 67 K 7 (±) M GI 3 ( ) 69 M GI 4 ( ) 58 Vimentin (+) 5 ( ) 65 6 ( ) 53 CA (±) (Anaplastik hücreli) 7 ( ) 49 8 ( ) 36 ve M GI 2 ay sonra kolondaki primer saptand 9 ( ) 61 GI (Pankreas) ve safra yollar dahil) 3 ay sonra AB ile pankreastaki primer tümör tan s konuldu 10 ( ) ( ) 54 K 7 (±) CA 12.5 (±) 12 ( ) 70 K 13 ( ) ( ) 72 Mide de 15 ( ) daki tümör saptanmadan bir y l önce overdeki metastaz na cerrahi giriflim : ndometrioid, : eröz, M: Müsinöz, K: Karsinokorsom

4 TÜRK PATOLOJ DRG 18 (1-2) s nda ve cidar nda pasaj t kayan kitle oluflu, di erlerinde ise fl k mikroskopik inceleme s ras nda kolon karsinomu olas l da düflünüldü ü için immunhistokimyasal inceleme uyguland. Bu inceleme sonucunda bu dört vaka primer over karsinomu olarak de erlendirildi. Tümünde K 7 ve CA 12.5 ile pozitif immunreaksiyon görülürken, K 20 ile immun boyanma izlenmedi, birindeki zay f CA pozitifli i d fl ndakilerde CA immunreaktivitesi saptanmad (Tablo 1). Vaka 8, bilateral over kistadenokarsinomu klinik ön tan s yla opere edildi. Ifl k mikroskopik incelemede, overlerde GI karsinomu metastaz varl düflünülerek immunhistokimyasal inceleme yap ld. Bu incelemede, tümör hücrelerinin K 20 ve CA ile pozitif immunreaksiyon gösterdi i, K 7 ve CA 12.5 ile negatif olduklar görüldü. de GI kökenli karsinom metastaz tan s alan hastada, bu tan dan 1,5 ay sonra sigmoid kolondaki primer tümör saptan p opere edildi (Tablo 1). tümörü nedeniyle opere olan ve baflka bir patoloji laboratuar nda over karsinomu tan s alan vaka 9 dan gönderilen haz r bloklar n fl k mikroskopik incelemesinde, overlerde GI kökenli karsinom metastaz düflünülerek immunhistokimyasal inceleme yap ld. Tümör hücrelerinin K 7, K 20 ve CA ile pozitif immunreaksiyon gösterdi i, ancak CA 12.5 ile negatif oldu u saptand. Patoloji raporunda primer tümörün, pankreas ve safra yollar olas l da düflünülerek GI de aranmas gerekti- i belirtildi. Bundan 2 ay sonra pankreasta kitle saptand. Yap lan ince i ne aspirasyon biopsisinde duktal tipte epitelyal malign tümör hücreleri gözlendi (Tablo 1). Daha önce kolon tümörü nedeniyle opere olan vaka 10 ve 11 de daha sonra overlerde saptanan ve operasyonla ç kar lan tümörlerde, K 20 ve CA ile pozitif immunreaksiyon saptand, K 7 ve CA12.5 ya negatif bulundu ya da zay f pozitiflik görüldü. Vakalar, klinik öyküde bulunan kolon karsinomunun overe metastaz olarak tan ald (Tablo 1). Geri kalan dört vakam z da daha önce over tümörü nedeniyle opere olmufltu. Daha sonra ikisinde ince barsak, birinde kolon, birinde mide lokalizasyonunda yeni tümöral kitleler saptand. Bunlar n üçünde, primer tümörün GI de oldu unu düflündürecek tarzda mukozal lezyonlar bulunuyordu. nce barsak ve midede tümör içeren üç vakada, tümör hücreleri K 7 ve CA 12.5 ile pozitif immun boyanma gösterdi. Bunlarda K 20 ve CA ile immun boyanma görülmedi ve üçünde de hastan n öyküsünde bulunan over karsinomunun, GI metastaz tan s kondu. onuncu vakada ise hem kolondaki tümörde, hem de hastan n bir y l önce primer over karsinomu olarak de erlendirilen overdeki tümöründe immunhistokimyasal inceleme yap ld. Her iki materyalde de, tümör hücreleri K 20 ve CA ile pozitif boyand, K 7 ve CA 12.5 ile immun boyanma görülmedi. Bu bulgularla, kolondaki tümörün primer kolon karsinomu oldu u, overdeki tümörün ise primer tümörden daha önce varl - saptanan bir kolon karsinomu metastaz oldu u karar na var ld. Vakalara bu patolojik tan lar n konulmas ndan sonraki dönemde onkolojik takiplerinde, kemoterapiye cevap tarzlar, yapt klar metastaz türleri, serolojik tümör markerlar gibi özellikleri ile patolojik tan lar aras nda bir uyumsuzluk saptanmad. TARTIfiMA Metastatik over karsinomlar, tüm over tümörlerinin %3-8 ini ve tüm malign over tümörlerinin %10-30 unu oluflturur. Uterus kökenli tümörler d fl nda, en s k kolon, mide ve meme karsinomlar n n metastazlar görülmektedir. stanbul T p Fakültesinde Anabilim Dal m za sadece Kad n hastal klar ve Do um Anabilim Dal nda opere edilerek gelen malign over tümörü materyali içerisinde metastatik over tümör s kl % 8.8 olarak saptanm flt r. Bunlar n % 6.8 i ekstragenital kökenli metastatik tümörlerdir. Bunlar n % 65 i gastrointestinal (12 vaka kolon, 8 vaka mide,1 vaka da rektum lokalizasyonludur), % 21 i de meme kökenlidir (7-10). karsinomlar ve GI karsinomlar, ay r c tan güçlü ü yaratacak kadar morfolojik benzerlik göstermelerine ra men, tedavi protokolleri, yay l m tarzlar, kemoterapiye cevap verme ve prognoz özellikleri aç s ndan belirgin farkl l klar gösterirler. Bu farkl l klar nedeniyle, bu iki tip tümör aras nda ay r c tan daha da önem kazanmaktad r. Ayr ca, kombine tedavi protokolleri nedeniyle hastalar n sa kal m süreleri uzam flt r. Primer over ya da kolon karsinomu nedeniyle opere olan hastalar n önemli bir k sm nda, daha sonra di er bir organda geliflen yeni bir tümörü and ran tarzda bat n içi nüksler olabilmektedir. Bu nüks tümörlerin detayl patolojik incelemesinde de, ayn ay r c tan sorunlar bulunmaktadad r (7,8). lerdeki GI kökenli karsinom metastazlar, genellikle endometrioid ya da müsinöz over karsinomunu and ran mikroskopik görünümlere sahip olmaktad r. Bu tümörlerin, primer over karsinomlar ndan ay r m nda, immunhistokimyasal yöntemlerin faydal oldu unu ileri süren çal flmalar vard r. Bu çal flmalarda, genellikle sitokeratin alt tipleri, CA ve CA 12.5 kullan lm flt r (1-6). Bu çal flmalarda, over tümörlerinin çok büyük bir oranda K 7 ve CA 12.5 ile pozitif immunreaktivite gösterdi i ve K 20 immunreaktivitesi göstermedi i belirlenmifltir. Ayn çal flmalar, kolon kökenli karsinomlar n ise, K 20 immunreaktivitesi gösterdi ini, K 7 ve CA 12.5 immunreaktivitesi göstermedi ini saptam flt r (1-6). Çal flmam z n bulgular, yukar da belirtilen sonuçlarla uyumludur. vakalar m z n tümünde, K 7 ve CA 12.5 immunreaktivitesi saptad k. Hiçbir over karsinomu vakam zda K 20 immunreaktivitesi görmedik, sadece birinde kuflkulu CA immun boyanmas gözledik. Ancak, primer over müsinöz karsinomlar nda hem K 7 hem de K 20 ve CA immunreaksiyonu görülebilmektedir. Bizim günlük deneyimimizde ayn anda K 7 ve K 20 immunreaktivitesi gözledi imiz baz primer over müsinöz adenokarsinomu vakalar m z olmakla beraber, bu vakalarda klinik aç dan gastrointestinal karsinom ile over karsinomu ay - r m gereksinimi olmad ndan bu çal flmaya dahil edilmemifltir. Buna karfl n, çal flmam zdaki GI karsinomu vakalar n n tümünde K 20 ve CA immunreaktivitesi saptarken, birinde kuflkuya yer vermeyecek tarzda, di er ikisinde kuflkulu K 7 immun boyanmas izledik, hiç birinde CA 12.5 immunreaktivitesi gözlemedik. Çal flmam z n ve baz di er çal flmalar n sonuçlar, bu immun belirleyicilerin tek tek kullan ld nda yan lt c olabilece ini göstermifltir. Çal flmam zda, ikisi kuflkuluzay f da olsa, üç GI kökenli karsinom vakas nda K 7 immunreaktivesi saptad k. Bu bulgumuzla uyumlu olacak

5 OVR N PR MR V MTATAT K KAR NOMLARININ AYIRICI TANIINDA MMUNH TOK MYANIN D R 19 flekilde, Torenbeek ve ark. yapt klar çal flmada 29 kolon karsinomu vakas n n onbirinde K 7, beflinde CA 12.5 immunreaktivitesi; 19 over karsinomu vakas n n 8 inde K 20, dördünde CA immun boyanmas oldu unu bildirmifltir. Ancak, bu beklenmeyen immunreaksiyonlar n önemli bir k sm fokal, ya da parsiyel olarak nitelendirilmifltir (11). onuç olarak, günlük patoloji uygulamalar nda over karsinomlar n n, overe metastaz yapan gastrointestinal sistem karsinomlar ile ay r c tan s n n yap lmas nda ve over ya da kolon karsinomu nedeniyle operasyon öyküsü olan, bat n içinde overlerde ya da gastrointestinal sistemin bir k sm nda yeni kitleler saptanan vakalarda ay r c tan - n n yap lmas nda, konvansiyonel histopatolojik bulgularla beraber, sitokeratin alt tiplerinin de kullan ld bir immunhistokimyasal incelemenin faydal oldu unu düflünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Mobus VJ, Moll R, Gerharz CD et al. stablishment of new ovarian and colon carcinoma cell lines: differentiation is only possible by cytokeratin analysis. Br J Cancer 1994; 69: Loy T, Calaluce RD, Keeney GL. Cytokeratin immunostaining in differentiating primary ovarian carcinoma from metastatic colonic adenocarcinoma. Mod Pathol 1996; 9: Lagendijk JH, Mullink H, Van Diest PJ, Meijer GA, Meijer CJLM. Tracing the origin of adenocarcinomas with unknown primary using immunohistochemistry: differential diagnosis between colonic and ovarian carcinomas as primary sites. Hum Pathol 1998; 29: K l ç G, Abadi M. Jejunal adenocarcinoma presenting as a primary ovarian carcinoma: a case report. Gynecol Oncol 2000; 78: Lindner V, Gasser B, Debbiche A, Tomb L, Vetter JM, Walter P. Ovarian metastasis of colorectal adenocarcinomas. A clinico-pathologic study of 41 cases. Ann Pathol 1999; 19: De Costanzo DC, lias JM, Chumas JC. Necrosis in 84 ovarian carcinomas: a morphologic study of primary versus metastatic colonic carcinoma with a selective immunohistochemical analysis of cytokeratin subtypes and carcinoembryonic antigen. Int J Gynecol Pathol 1997; 16: eidman JD, Russel P, Kurman RJ. urface pithelial Tumors of the Ovary. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract. d. Kurman RJ, pringer, 5th ed, New York, 2001; cully R, Young RH, Clement PB. econdary Tumors. Tumors of the Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube, and Broad Ligament. Atlas of Tumor Pathology. AFIP,3rd series, fascicle 23, Bethesda, 1998: Yavuz, Yavuz H, Tuzlal, lhan R, plikçi A. e metastaz yapm fl meme karsinomu olgusu. Okmeydan T p Derg 1998; 15: Akhan, K l ç G, aliho lu Y, Bengisu, Berkman. Nongenital metastatic cancers of the ovary: A clinical analysis. ur J Gynecol Oncol; 2001; 22: Torenbeek R, Lagendijk JH, Van Diest PJ, Bril H, Van de Molengraft FJJM, Meijer CJLM. Value of panel antibodies to identify the primary origin of adenocarcinomas presenting as bladder carcinoma. Histopathology 1998; 32: