Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Müjgan Alikaşifoğlu GİRİŞ Günümüz dünyasında yaşa yan her 5 ki şiden biri adolesan çağındadır. Yani dünya nufusunun 1.2 milyarı nı ado le san lar oluşturmaktadır ve bu nü fusun %85 i ise ge lişmekte olan ülkelerde ya şamaktadır. Adolesanlar fiziksel, zihinsel, duygusal, sosyal, kültürel, ahlaki ve mesleki geli şimlerini tamamlamak zorunda oldukları bir sü reç ya şamaktadırlar. Geleneksel tıbbi yakla şımla adolesanların sağ lık açı sından çok iyi durumda oldukları kabul edilebilir. Örne ğin adolesan çağında kalp hastalıkları ve kanser gibi organik hastalıklara bağ lı mortalite hı zı oldukça düşüktür. Benzer olarak adolesan çağında başlayabilen ve hekimleri bu dönemde de bir miktar kaygılandıran hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi hastalıklara bağ lı cid di sağ lık sorunları da da ha son ra ki ya şam dönemlerinde ortaya çıkar. Ancak, adolesan çağı nın en önem li özel li ği; mor ta li te ve mor bi di te ne de ni ola bi le cek erken gebelik, kazalar ve ya ralanmalar ve, madde bağımlı lı ğı gibi daha çok davranışlarla ilgili sorunların ya şanması dır. Davranışsal sorunların büyüklüğü aşa ğıdaki istatistiklerden daha iyi anla şılabilir: Her beş da ki ka da bir yaş ara sı 16 adolesan ölmektedir. Er ken ölen her 10 erişkinden 7 si adolesan çağında başlayan davranışlarıyla ilgili nedenlerle ölmektedir. Her gün yaş ara sı 6500 genç HIV ile in fek te ol mak ta dır. Yeni tanı alan HIV va ka la rı nın yak la şık ya rı sı nı ve cin sel yol la bu la şan hastalık vakaları nın ise %30 unu genç ler oluşturmaktadır. Dünyada 300 milyon adolesan sigara içmekte ve bunların 150 milyonunun sigara ile iliş ki li has ta lıklar nedeniyle kaybedilece ği öngörülmektedir. 29

2 Müjgan Alikaşifoğlu Her yıl ado le san in ti har ede rek ya şamına son vermektedir. 18 ya şın al tında doğum ya pan kızların do ğum sırasında ölme riski yirmili yaşlarında doğum ya pan la ra gö re 2-5 kez da ha faz la dır. Adolesanların tü mün de ol ma sa da bir kısmında sigara içme, alkol ve diğer maddelerin kullanı mı ve gü ven siz cin sel iliş ki gi bi bir çok risk li dav ra nış birlikte görülmektedir. Yukarıdaki istatistikler tüm ül kelerin adolesanların sağ lı ğı nı koruma ve geliştirme çalışmalarına öncelik vererek onların ge li şimlerini sağ lıklı bir şe kilde tamamlamaları nı ve sağ lıklı bir ya şam biçimi geliştirmelerini sağlamaları gerekti ğini göstermektedir. Bunun için ise ülkeler adolesan dostu sağ lık hizmetleri geliştirmeyi, adolesanlara yeterli eğitim fırsatları sunmayı, adolesanların yer alabilece ği sosyal aktiviteler sunmayı ve on la rın uygun olmayan ko şullarda çalışmaları nı önlemeyi sorumlulukları olarak kabul etmelidirler. ADO LE SAN LA RA HAN Gİ KO RU YU CU SAĞ LIK HİZ MET LE Rİ Nİ VE RE LİM VE NA SIL SU NA LIM? Adolesanların ge li şimlerinin sağ lıklı olabilmesi ve sağ lıklı bir ya şam bi çimi ge liştirmeleri birincil ve ikincil koruma programlarıyla gerçekleştirilebilir. Adolesanlar pek çok riskli davranı şı bir ara da gösterebildiklerinden ve bu riskli davranışlar birbirleriyle ilişkili olabildi ğin den bu prog ram la rın tek bir riskli davranış üzerine odaklanması ye ri ne pek çok ala nı eş za man lı ola rak ele alması önerilmektedir. Ayrıca koruyucu programlar sadece adolesan üzerine odaklanmamalı, aileyi de kapsayacak şekilde organize edilmelidir. Bu ya zıda adolesana verilmesi gereken koruyucu sağ lık hizmetlerine bir örnek model olarak American Medical Association tarafından hazırlanmış olan ve bizim de kendi ünitemizde model aldı ğı mız kılavuzun AMA GUİD- LE NES FOR ADO LES CENT PRE VEN TI VE SER VI CES (GAPS) öne ri le ri te mel alınacaktır. Bu kıla vuz ado le san la ra hiz met ve ren he kim ler için ha zırlanmış önerileri içermektedir. GAPS ın öne ri le ri sağ lık da nışmanlı ğı, aşılama, erken teşhis ve tedavi gibi bi rin cil ve ikin cil ko ru ma ça lışmalarıyla sağ lı ğı ge liştirmeyi hedefleyen hizmetlerdir. GAPS üçüncül koruma veya akut veya kronik tıbbi sorunların tedavisine yö ne lik öne ri ler içer mez. Bu ne den le bu öne ri le rin he def kit le si rö la tif olarak sağ lıklı gö rü nen ve GAPS ın tarama önerileri arasında bulunan herhangi 30

3 Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri bir hastalık ta nı sı almamış adolesanlardır. Bununla birlikte bazı uyarlamalar yapılarak GAPS ın öner di ği sağ lık hizmetleri kronik hastalı ğı veya sakatlı ğı bulunan adolesanlara da verilebilir. GAPS 14 fark lı alan da 4 tip 24 öne ri içer mek te dir. Özet ola rak bu kılavuzda sağ lık hizmetlerinin nasıl verileceğine dair 3 öneri, adolesanın ve ailesinin sağ lık ve iyilik halini devam ettirmek üzere sağ lık danışmanlı ğı hizmetlerinin kullanı mı na odak la nan 7 öne ri, ado lesan çağında rölatif olarak yaygın görülen ve ge rek adolesan çağında gerekse daha ileriki yaş dö nem le rin de önem li so run la ra yol aça bi len du rum la rın sağ lık taramaları ile saptanmasına yönelik 13 öneri ve bazı infeksiyon hastalıkları nın aşılama yo luy la ön len me si ne yö ne lik 1 öne ri yer al mak ta dır. Koruyucu hizmet sunulması hedeflenen alanlar ise 14 baş lıkta toplanmıştır: 1. Ebeveyn davranışları ve ai le içi uyum 2. Psikososyal uyum 3. Kazalar ve yaralanmalar 4. Bes lenme alışkanlıkları, yeme bozuklukları ve obe zi te 5. Fiziksel aktivite 6. Cinsel davranışlar, cinsel yolla bula şan hastalıklar ve istenmeyen gebelikler 7. Hipertansiyon 8. Hiperlipidemi 9. Tütün ürünlerinin kullanı mı 10. Al kol ve di ğer mad delerin kullanı mı 11. Ciddi ve tekrarlayan depresyon ve intihar 12. Fi zik sel, cin sel ve duy gusal istismar 13. Öğrenme ve okul sorunları 14. Enfeksiyon hastalıkları Bu konuların ba zıları sağ lık da nışmanlığı, sağ lık taraması ve ya aşılama hizmetlerinden birinin verilmesini gerektirirken, bazıları ise tüm hiz met le rin bir arada sunulması nı gerektirir. Tab lo 1 de han gi sağ lık ko nusunda hangi hizmetlerin sunulabilece ği be lirtilmiştir. 31

4 Müjgan Alikaşifoğlu Tab Adolesanın lo 1. Sağlık yukarıdaki alanları ve verilmesi sağ lık gereken hizmetlerinden tam olarak yararlanabilmesi için yıl- Sağlık Alanları Öneriler da bir kez Sağlık danışmanlığı Tarama Aşılama ge nel Ebeveyn davranışları ve ailenin uyumu + kont- Psikososyal uyum + Kazalar ve yaralanmalar + r o l için he kim e Beslenme alışkanlıkları, + + yeme bozuklukları ve obesite Fizik aktivite + Cinsel davranışlar ve sonuçları Hipertansiyon + Hiperlipidemi + Tütün ürünlerinin kullanımı + + Alkol ve diğer maddelerin kullanımı + + Depresyon ve intihar + Fiziksel, cinsel ve duygusal istismar + Öğrenme ve okul sorunları + Enfeksiyon hastalıkları + + başvurması ve ai le si ne ise bir kez er ken er gen lik, bir kez or ta er gen lik ve bir kez de geç er gen lik dö ne min de ol mak üze re en az 3 kez da nışmanlık hizmetleri verilmesi gerekmektedir. Bu hizmetlerin sunulacağı ortamın ve adolesanla görüşme tekni ğinin de adolesanın ge li şim evresine uygun olması hizmetlerin ba şarı sı nı etkileyen önemli faktörlerdir. ADO LE SA NIN AI LE SI NE VE RİL ME Sİ GE RE KEN SAĞ LIK DA NIŞ MAN LIĞI HİZ MET- LE Rİ Adolesanın ailesi adolesanın fiziksel, cinsel ve duygusal gelişimi dahil olmak üzere normal adolesan gelişimi, adolesan çağında sık kar şılaşılan fiziksel ve duygusal sorunların bul gu ve be lirtileri ve adolesanın sağ lıklı ge li şimini destekleyecek ebeveyn davranışları konularında bilgilendirilmelidir. Adolesanlar ebeveynlerinin davranışları nı örnek alarak sağ lıklı davranışlar ge liştirebilirler. Bu nedenle ebeveynler davranışları nın çocukları üze rindeki etkisi hakkında bilgilendirilmelidirler. Ebeveynlerin adolesanla sağ lık davranışları ve sağ lıklı ya şam biçimi üzerine yapacakları sohbetler ve onunla birlikte düzenleyecekleri aktiviteler de ya şam biçiminin şekillenmesinde yol gösterici olacaktır. Ay rıca ebeveynler evde silah bulundurmayarak, adolesanı araba kullanırken yalnız bırakmayarak veya ev dı şında geçirdiği saatlerde nerede ve kimlerle birlikte oldu ğunu izleyerek adolesanın potansiyel olarak 32

5 Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri zararlı olabilecek davranışlarda bulunması nı önleyebilirler. ADOLESANA VERİLMESİ GEREKEN SAĞLIK DANIŞMANLIĞI HİZMETLERİ Tüm adolesanlar normal fiziksel, psikososyal ve cinsel gelişimleri konularında bilgilendirilmelidirler. Ayrıca adolesanlara kazaları ve yaralanmaları önlemek amacıyla danışman lık hiz me ti su nul ma lı d ır. Ado le sa na al kol lüy ken ara ba kul lan ma nın sakıncaları, emniyet kemeri kullanı mı nın öne mi ve ba zı spor ak ti vi te le rin de bulunurken sakatlıkları ve yaralanmaları önleyecebilecek önlemlerin alınmasının yararları anlatılarak kaza ve yaralanmaların önlenmesi sağlanabilir. Tüm adolesanlar her yıl sağ lıklı beslenmenin anlamı, yararları ve sağ lıklı kilo kontrolü yöntemleri dahil olmak üzere beslenme alışkanlıkları konusunda da nışmanlık hizmeti almalı dırlar. Adolesanlara egzersizin yararları anlatılmalı ve düzenli olarak egzersiz yapmaları teşvik edilmelidir. Adolesanlar sorumlu cinsel davranışlar, kondom kullanı mı ve cin sel yol la bula şan hastalıklardan korunma ve gebeliklerin önlenmesi konularında gelişim düzeylerine uygun olarak danışmanlık hizmeti almalı dırlar. Tüm adolesanlar sigara, alkol ve diğer maddelerin kullanı mı nın önlenmesi için da nışmanlık hizmeti almalı dırlar. ADOLESANA VERİLMESİ GEREKEN SAĞLIK TARAMASI HİZMETLERİ 1. Hipertansiyon Taraması Yıllık genel kontrolleri sırasın da tüm ado le san la rın kan ba sınçları ölçülmelidir. Eğer bu öl çüm de kan ba sıncı adolesanın cinsiyetine ve ya şına uygun 90. persantilde veya üzerinde bulunursa, aynı fiziksel ko şullar altında olmak ko şu luy la bir ay içe ri sin de 3 fark lı zamanda tekrar ölçülerek ilk de ğer doğrulanmalı dır. Adolesanın kan ba sıncı per san til ara sında ise öncelikle obezite açısından değerlendirilmeli ve kan basıncı öl çü mü 6 ay da bir tek rar lan ma lı dır. Eğer kan ba sıncı de ğeri 95. persantilin üzerinde bulunursa, adolesanın biyomedikal değerlendirilmesi yapılmalı ve te davi seçenekleri değerlendirilmelidir. 2. Hiperlipidemi Taraması Tüm adolesanlara hiperlipidemi taraması nın ya pılması gereklili ği ha len tartı şılmakta olan bir konudur. Bazı araş t ırmacılar tüm adolesanların en az 33

6 Müjgan Alikaşifoğlu bir kez kan kolesterol düzeylerinin ölçülmesi gerekti ğini savunmaktadırlar. Bazıları ise aşa ğıda sıralanan ko şollarda hiperlipidemi taraması ya pılması nı önermektedirler. Ebeveynlerinden birinin kan kolesterol düzeyi > 240 mg/dl ise ve adolesan 19 ya şından büyükse kan kolesterol düzeyi bir kez ölçülmelidir. Adolesanın aile öyküsü bilinmiyorsa veya adolesanda kardiyovasküler hastalık ge li şimi açı sından birden fazla risk fak törü bulunuyorsa (sigara içme, hipertansiyon, obezite, diabetes mellitus gibi) bir kez kan kolesterol düzeyi ölçülmelidir. Eğer adolesanın kan kolesterol düzeyi 170mg/dl nin altında bulunduysa test 5 yıl içinde tekrarlanır. Total kolesterol değe ri mg/dl ara sında ise test hemen tekrarlanmalı dır. Eğer 2 testin ortalaması <170 mg/dl ise test 5 yıl içinde tekrarlanır. Eğer 2 tes tin or talaması > 170mg/dl ise ve ya ilk öl çümde total kolesterol de ğeri 200 mg/dl ise lipoprotein analizi yapılmalı dır. Ay rıca ebeveynlerinden biri veya büyükanne veya büyükbabasından birinde koroner arter hastalı ğı, periferik damar hastalı ğı, serebrovasküler hastalık ve ya 55 yaşta ani kardiak ölüm öyküsü olan adolesanlara lipoprotein analizi yapılmalı dır. Lipoprotein analizinde LDL değe ri < 110 mg/dl ise nor mal ka bul edi lir. LDL de ğe ri mg/dl ara sın da ise sı nırda kabul edilir ve 1 yıl için de tekrarlanır. LDL de ğeri 130 mg/dl ise ado lesan ayrıntı lı ola rak de ğerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. 3. Tüm Ado le san la rın Yıl da Bir Kez Ağır lık ve Boy Öl çüm le ri Alı na rak ve Be den Al gı la rıy la İl gi li So ru lar So ru la rak Ye me Bo zuk luk la rı ve Obe zi te Açı sın dan Taranmalıdır Bir ön ce ki ağırlı ğına göre %10 ağırlık kay bı olan lar, vü cut ağırlı ğı normal olduğu halde tekrar tekrar diyet yapanlar, kilo kaybetmek için kendini kusturma, laksatif kullanı mı veya diüretik kullanı mı gibi yöntemleri kullananlar, beden algı sı bo zuk olan lar ve vü cut kit le in dek si 5. per santilin altında olanlar organik hastalıklar, anoreksia veya blumia nervosa açı sından de ğerlendirilmelidirler. Vü cut kit le in dek si ya şı na ve cin siyetine uygun 95. persantil de ğerinde veya üzerinde olan adolesanlar aşı rı kilolu olarak kabul edilmelidir. Bu adolesanların beslenme alışkanlıkları, psikososyal durumları ve ileride ortaya çıkabi le cek kalp has ta lı ğı ris ki açı sından sağ lık durumları de ğerlendirilmelidir. 34

7 Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri Vü cut kit le in deks le ri per san til de ğerleri arasın da olan ado lesanlar fazla kilolu olma riski altındadırlar. Eğer bu adolesanların vücut kitle indeksleri son bir yıl da 2 ve ya da ha faz la bi rim art mışsa, ailede erken yaşta kalp hastalı ğı, obezite, hipertansiyon veya diabetes mellitus varsa, vücut ağırlıklarıyla ilgili kaygıları var sa ve se rum ko les te rol dü zey le ri ve/ve ya kan basınçları yüksekse beslenme alışkanlıkları nın ve ileride ortaya çıkabilecek kalp hastalı ğı ris ki açı sından sağ lık durumları nın de ğerlendirilmesi gerekmektedir. 4. Tüm Adolesanlar Yıllık Genel Kontrolleri Sırasında Sigara ve Benzeri Tütün Ürünlerinin Kullanımı Açısından Taranmalıdır Sigara veya benzeri tütün ürünlerini kullandı ğı nı belirten adolesanlar kullanım paternleri açı sından değerlendirilmeli, bırakma istekleri sorulmalı ve sigarayı bırakmaya teşvik edilmeli ve desteklenmelidirler. 5. Tüm Adolesanlar Yıllık Genel Kontrolleri Sırasında Alkol ve Uçucu Uyuşturucu Maddelerin Kullanımı, Nonmedikal Amaçlarla Reçete Edilmiş veya Edilmemiş İlaçların Kullanımı Açısından Taranmalıdır Yukarıda belirtilen maddelerin herhangi birini kullandı ğı nı belirten adolesanlar aile öyküsü, maddeyi kullandı ğı ortam, kullanma sıklı ğı, kullanma isteği, di ğer maddeleri kullanıp kullanmadı ğı, sigara kullanı mı, cinsel davranışları, fiziksel sağ lı ğı, psikososyal durumu ve okul sorunları açı sından değerlendirilmelidir. Madde kullanma paterni adolesanın sağ lı ğı nı tehdit ediyorsa uygun tedavi olanakları nın bulundu ğu bir merkeze yönlendirilmelidir. 6. Ado le san lar Yıl lık Kont rol le ri Sı ra sın da İs ten me yen Ge be lik ler ve HIV Da hil Cin sel Yol la Bu la şan Has ta lık lar la Son la na bi le cek Cin sel Dav ra nış la rı Açı sın dan Ta ran ma lı dır lar. Ado le san Cin sel Ola rak Ak tif se Cin sel Ter ci hi, Kon dom ve Di ğer Do ğum Kont rol Yön tem le ri nin Kul la nı mı, Part ner Sa yı sı ve Cin sel Yol la Bu la şan Has ta lık Öy kü sü Açı sın dan De ğer len di ril me li dir Ay rıca cinsel olarak aktif adolesanlara istenmeyen gebeliklerin ve cinsel yol la bu la şan hastalıkların engellenmesi konusunda danışmanlık hizmeti verilmelidir. Cinsel olarak aktif adolesanlar gerekli ise cinsel yolla bula şan hastalıklar açı sından da taranmalı dır. 35

8 Müjgan Alikaşifoğlu 7. HIV En fek si yo nu Ris ki Olan Ado le san lar ELI SA ve Doğ ru la yı cı Test ler le HIV Açısından Taranmalıdır. Tarama Sıklığı Bireysel Risk Faktörlerine Gö re Be lir le nir HIV in fek si yo nu ris ki olan ado le san lar: İntravenöz madde kullananlar, Cin sel yol la bu la şan bir başka hastalı ğı olan lar, Cin sel yol la bu la şan hastalıkların ve HIV infeksiyonunun pre va lan sı nın yük sek ol du ğu bir böl gede ya şayan ve cin sel ola rak ak tif olan ado le san lar, Son 6 ay için de bir den faz la part ne ri olan lar, Ho mo sek sü el ler, HIV enfeksiyonu riski yük sek part ne ri olan lar. 8. Tüm Ado le san lar Yıl lık Kont rol le ri Sı ra sın da Tek rar la yan ve ya Cid di Depresyon veya İntihar Riski Olduğunu Düşündürecek Davranışların ve Duy gu la rın Var lı ğı Açı sın dan Ta ran ma lı dır lar Okul ba şarı sında düşme, kronik melankoli, aile disfonksiyonu, homoseksuel oryantasyon, fiziksel veya cinsel istismar, alkol veya diğer maddelerin kullanı mı, önceki intihar planları veya giri şimi öyküsü gibi kümülatif risk faktörleri olan adolesanlar depresyon veya intihar riski açı sından değerlendirilmelidir. Eğer depresyon semptomları veya intihar riski tespit edilirse psikiyatrik tedavi için sevkedilmelidirler. 9. Tüm Ado le san lar Yıl lık Kont rol le ri Sı ra sın da Duy gu sal, Fi zik sel ve Cinsel İstismar Açısından Taranmalıdırlar Eğer istismar saptanırsa istismarın fiziksel, duygusal ve psikososyal sekelleri açı sından adolesan değerlendirilmeli ve psikiyatrik yardım sağlanmalı dır. Ay rıca istismar olayı adli makamlara da bildirilmelidir. 10. Tüm Adolesanlar Yıllık Kontrolleri Sırasında Öğrenme Güçlüğü ve Okul So run la rı Açı sın dan Ta ran ma lı dır lar Tekrarlayan okul kır ma öy kü sü, okul ba şarı sızlı ğı ve ya okul ba şarı sında dü şüş olan adolesanlar öğrenme güçlüğü, dikkat eksikli ği hiperaktivite bozuk- 36

9 Adolesana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri lu ğu, fiziksel sorunlar, cinsel istismar, aile disfonksiyonu, mental hastalıklar veya alkol veya di ğer maddelerin kullanı mı açı sından değerlendirilmelidirler. 11. Ak tif tü ber kü loz lu bir bi rey le te ma sı olan ado le san lar tü ber kü loz açı sın dan PPD testiyle taranmalıdırlar. Adolesana verilmesi gereken bağı şıklama hizmetleri Ülkemizde adolesan çağında Sağ lık Bakanlı ğı nın Ulu sal aşı tak vi mi ne uygun olarak erişkin tipi difteri ve tetanoz aşı sı il köğretim son sı nıfta yapılmaktadır. Center For Diseasee Control (CDC ay rıca adolesan çağında aşa ğıdaki aşıların ya pılması nı önermektedir. Tüm adolesanlara, daha önce yapılmamış sa ve kızamık, kızamıkçık, kabakulak geçirme öyküsü yoksa 2. doz MMR aşı sı ya pılmalı dır. Hepatit B aşı sı ya pılmamış olan adolesanların Hepatit B ye kar şı aşılanması gereklidir. Su çi çe ği geçirme öyküsü olmayan adolesanlar su çiçeğine kar şı aşılanmalı dır. Su çi çe ği aşı sı 13 ya şın da olan la ra en az bir ay aray la 2 doz ve rilmelidir. He pa tit A aşı sı ise ba zı bölgelerde ve eya letlerde ya şayan veya yüksek risk al tında olan adolesanlara önerilmektedir. Cer rah pa şa Tıp Fa kül te si Ço cuk Sağ lı ğı ve Has ta lık la rı Ana bi lim Da lı Ado le san Bilim Dalı Polikliniğindeki Uygulama Tüm ado lesanlara daha önce yapılmamış ise he pa tit B aşı sı önerilmektedir. Tüm adolesanlar hepatit A antikorları açı sın dan ta ran mak ta ve he pa tit A antikorları negatif bulunanlara hepatit A aşı sı önerilmektedir. Su çi çe ği geçirme öyküsü olmayan adolesanlara su çiçeği aşı sı önerilmektedir. Bir doz kızamık aşı sı ya pılmış olup, kızamık geçirme öyküsü olmayanla ra 2. doz kızamık aşı sı önerilmektedir. Eğer bu ado le san lar kızamıkçık ve kabakulak da geçirmemişlerse kızamık, kızamıkçık, kabakulak 3 lü aşı sı önerilmektedir. İlköğretim okulunda Td aşı sı ya pılmamış olan la ra ve 5. sı nıftan önce okulu terk et miş adolesanlara Td aşı sı ya pılmaktadır. 37

10 Müjgan Alikaşifoğlu KAYNAKLAR 1. Els ter AB, Kuz nets NJ. Ame ri can Me di cal As so ci ati on (AMA) gu ide li nes for ado les cent pre ven ti ve ser vi ces (GAPS) re com men da ti ons and ra ti ona le. 1994; Wil li am &Wil kins Bal ti mo re. 2. Value Adolescents invest in the future: educational package facilitator s manual. Regional Office for The Western Pacific Manila, Philippines. WHO Re com men ded child ho od and ado les cent im mu ni za ti on sche du le USA MMWR, Ja nuary 7, 2005/53(51): Q1-Q3. 38