MEMBRANÖZ NEFROPATİDE TEDAVİ. Dr Ülver Boztepe Derici Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 MEMBRANÖZ NEFROPATİDE TEDAVİ Dr Ülver Boztepe Derici Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Membranöz Nefropati; 2/3 ünde etyoloji bilinmiyor K/E:1/ yaşlarında pik, ileri yaş hastalığı Erişkin nefrotik sendromlarının %22-33 ünün nedeni Proteinüri (%70-80 nefrotik sendrom kliniği ile), arteriyel hipertansiyon, mikroskopik hematüri, veya değişen düzeylerde böbrek fonksiyon bozukluğu

3 MN HAYVAN MODELİ- HEYMANN NEFRİTİ

4 Ehrenreich and Churg sınıflaması: Stage 1: GBM da küçük subepitelyal depozitler, GBM normal yada hafifce kalınlaşmış Stage 2:GBM da belirgin spike yapan birikimler (gümüş boyamada izlenen) Stage 3:Depozitler GBM içine iyice yayılmış Stage 4:Depozit reabsorbsiyonu nedeniyle irregüler olarak kalınlaşmış

5 STAGE 1 STAGE 2-3 Gümüş-metenamin boyama Periodik acid Schiff Stage 4, Gümüş metenamin boyama

6 Stage 2 Stage 3 Stage 4

7 Sekonder membranöz nefropatide nedenler Enfeksiyonlar Hepatitis B Hepatitis C Streptokokkal inf. Abseler Malarya istozomiasis Tuberküloz Lepra Filariasis Sfiliz İlaçlar ve toksik ajanlar Kaptopril Klopidogrel NSAII Penisilamin Altın Hidrokarbonlar Formaldehit Civa Çözücüler

8 Sekonder membranöz nefropatide nedenler Diğer hastalıklarla birlikte Kanserler Lenfoma KLL SLE Diabetes Mellitus Romatoid artiritis Otoimmün tiroidit Sarkoidozis Sjögren sendromu Orak hücreli anemi Dermatitis herpetiformis Büllöz pemfigoid Psöriasis Guillen Barre sendromu Mix konnektif doku hastalığı Periaortik fibrosis

9 Membranöz nefropatide renal yetmezliksiz survival Renal yetmezliksiz sağkalım % sağkalım Troyanov Kidney Int 2004;1199 scr<3 mg/dl Shiki Kidney Int 2004;65;1400

10 Membranöz nefropatide seyir * N:100 hasta * Tedavisiz izlem * 96 ay izlem * 50 yaş üstü ve erkek olmak kötü prognoz %73 vaka 8 yılda hala SDBY geliştirmemiş Yıl N: Schieppati NEJM 1993;85

11 Nefrotik sendromlu tedavisiz MN 5 yılda %14 ü 10 yılda %35 i 15 yılda %41 i SDBY

12 Membranöz Nefropatide Tedavi Kimlere Ciddi semptomatik nefrotik sendrom Hastalık progresyonu için riski yüksek olanlar Ne zaman Nasıl Ne kadar

13 Progresyonu etkileyen faktörler İleri yaş Erkek cinsiyet HLA B18/HLA DR3/Bff1 Hipertansiyon Serum albumini(<1,5 g/dl) Yüksek serum kreatinini Nefrotik proteinüri (>8 gr, 6 aydan fazla) β2 microglobulin atılımı >500 mg/dak) C5b-9 atılımı >7µg/mg kreatinin Tübülointerstisiyel hasar varlığı Fokal skleroz varlığı EM de Stage 3 ve 4

14 Kronik böbrek yetmezliğine progresyon;(ccr 60 ml/dk) Düşük risk (5 yılda %8): 6 aylık takipte proteinüri <4gr/gün ve Kretaninin klirens normal Orta risk (5 yılda %50): 6 aydan uzun sürede proteinüri 4-8 gr/gün ve kreatinin klirens normal yada normale yakın Yüksek risk (5 yılda %75): 3 aylık takipte proteinüri >8 g/gün ve/veya kötü renal fonksiyonlar Up to date 2010

15 Membranöz nefropati seyrinde renal fonksiyonlarda hızlı bozulma Akut bilateral renal ven trombozu İlaç ilişkili akut interstisiyel nefrit Superimpoze kresentik glomerülonefrit

16 Nonimmunosupresif Tedavi Bütün hastalara Kan basıncını düşürücü tedavi (<125/75) Renin anjiyotensis sistem inhibisyonu Sodyum kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Diyette protein kısıtlaması (0.8g/kg/g) Sigaranın kesilmesi Obezitenin azaltılması Bazı hastalara Antikoagülasyon Diüretik Fervenza Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

17 Spanish Group for the Study of Glomerular Disease:GLOSEN % remisyon ACEI ve/veya ARB RAS blokajı yok N:328 MN Nefrotik proteinüri Immunosupresyon yok %67 vaka RAS blokajı aldı Yıl Yanıtlar proteinüri<8 gram /gün İken anlamlı Polanco N JASN 2010:21:

18 ANTİKOAGÜLASYON Tüm nefrotik sendromlulara önerilmez Antikoagülasyon önerilen hastalar: Massif proteinüri salbumin<2 g/dl Tromboz için ilave risk faktörleri olanlar: Daha önce tromboembolik olay İmmobilizasyon Ciddi Kalp yetmezliği Morbid obezite Abdominal, jinekolojik, ortopedik cerrahi geçirenler

19 Đmmunosupresif Tedavi

20 Düşük riskli hastada Protein atılımı 4 g/gün altında Renal fonksiyonlar normal Konservatif tedavi ile izlem İmmünosupresif tedaviye gerek yok İki yıl üç ayda bir, sonraki yıllar yılda iki kez proteinüri ve kreatinin ile izlem Spontan parsiyel yada tam remisyon oranları yüksek

21 Düşük riskli hastada tedavi Subnefrotik Sonradan nefrotik Nefrotik Figure 2. %27 N:395 hasta 10 yıllık takip Toronto Glomerulonephritis Registry Hladunewich CJASN 2009:4:1417

22 Orta riskli hastalarda tedavi Protein atılımı 4-8 gr/gün (>6 ay) Kreatinin klirens normal yada normale yakın ( 80 ml/dk) (6-12 ay) %45 vaka 3-6 yılda spontan parsiyel ya da tam remisyon olur (RAS blokajı ile daha yüksek) Spontan remisyon: Kadınlar, çocuklar, <50 yaş ve normal scr, benign histolojik yapı

23 Orta riskli hastalarda tedavi 6 aylık konservatif takipte yanıt yok ise immunsupresif tedavi IS tedavide seçenekler Siklofosfamid+steroid Klorambusil +steroid Kalsinörin inhibitörü +steroid

24 Orta riskli hastalarda tedavi IS tedavide seçenekler Tek başına steroid tedavisi yetersiz Steroid-Azathiopurin tedavisi yetersiz Cameron JS. QJMed 1990;74;133-7 Goumenos DS. Clin. Nephrol. 2006; 65:

25 Orta riskli hastalarda Siklofosfomid + steroid tedavisi Prospektiv, randomize, kontrollü Grup 1 (n= 46): konservatif Grup 2 (n=47): IV 3 gün pulse Steroid takiben 0.5 mg/kg/gün prednizolon ( 1,3 ve 5. ay) + 2, 4 ve 6. aylar siklofosfamid (2mg/kg/gün) İzlem süresi: 11 yıl Sonlanım: SCr de 2 kat artış, SDBY, ölüm Jha, V. J Am Soc Nephrol 2007;18:

26 Orta riskli hastalarda Siklofosfomid + steroid tedavisi Jha, V. J Am Soc Nephrol 2007;18:

27 Siklofosfamid+ steroid~ Klorambusil +steroid Randomize prospektif, multisentrik Grup 1. Chloram+Steroid n:50 Grup 2. Cyc+Steroid n:48 6 ay tedavi Steroid:IV pulse*3gün ve 0.4 mg/kg/g MP Cyc. 2,5 mg/kg/g ve 6. aylar Chloram:0.2 mg/kg/gün ve 6. aylar ve 5. aylar Ort proteinüri 7.9 ~ 6.8 gr/gün Ponticelli JASN 1998:9:444

28 Siklofosfamid+ steroid~ Klorambusil +steroid Proteinüri g/gün skreatinin mg/dl Aylar Relaps(6-30.ay) Klorambusil %30.5 Siklofosfamid %25 Klorambusil ile Enfeksiyonlar daha sık Aylar Ponticelli JASN 1998:9:444

29 MN de Siklosporin ~ Siklosporin+steroid CsA+Pred (n:31) Ort:5.1 g/gün proteinüri CsA (n:20) Ort:4.9 g/gün proteinüri CsA Doz:2-3 mg/kg/g Kan düzeyi ng/ml Prednis.0.6 mg/kg/g mg/g (6-12 ay) Alexopulos, NDT 2006;21:3127

30 MN de Siklosporin ~ Siklosporin+steroid 2 yıllık izlemde Monoterapide relaps %47 CsA +steroid relaps %15 Relaps olanlarda CsA düzeyi: Ort 72 ng/ml Relaps olmayanlarda CsA düzeyi: Ort 194 ng/ml CsA kan düzeyi <100ng/ml olmamalı Alexopulos, NDT 2006;21:3127

31 Orta derecede riskli MN ve Takrolimus+steroid ~ Cyc+steroid Multisentrik, randomize, kontrollü Tac-Steroid:n:39 Tac 0.1 mg/kg/g 6 ay-(3 ay) Kan düzeyi:5-10 ng/ml(2-5 ng/ml) steroid:1mg/kg/gün, 8 hafta, (8 ay) Cyc-steroid n:34 Cyc 100mg/gün, 4 ay (50 mg idame) Steroid:1mg/kg/gün, 8 hafta, (8 ay) CR-PR %85 e karşı %65 (6. ayda) GFR her iki grupta stabil 1 yılda relaps benzer ( %30) Yan etkiler:tac ile hipertansiyon, enfeksiyon, glukoz intoleransı 2 Chen Min Am J Medical Sci 2010; 339(3):

32 Orta derecede riskli MN ve Takrolimus monoterapisi Prospektif Randomize kontrollü Tac n:25 Kontrol N:23 Tac 0.05 mg/kg/g, 12 ay(6 ay azaltma) %76 ya karşı %30 remisyon (18.ayda) Tac grubunda %47 relaps (4. ayda sık) Praga, Kidney Int 2007;71;924

33 Orta riskli MN ve Tedavi Cyc-steroid kombinasyonu Klorambusil-steroid kombinasyonuna göre daha tercih edilir. Kalsinörin bazlı tedavilerde de etkinlik benzer. SEÇİM: Hastaya göre yapılmalıdır 4-6 aylık tedaviye yanıt yoksa kesilmelidir. Tedaviye direnç ya da relaps olduğunda tedaviler arası değişim yapılabilir. Klinik durum iyi ise ikinci küre başlamadan 3-6 aylık interval bırakılmalıdır.

34 Yüksek riskli MN ve Tedavi >3 aylık takipte >8 g/gün proteinüri ve/veya Anormal renal fonksiyonlar veya takipte fonksiyonlarda bozulma Klinik olarak ödemli ve hipoalbuminemik

35 Orta-Yüksek risk MN ve Oral siklofosfamid+steroid tedavisi du Buf-Vereijken P W G et al. NDT. 2004;19:

36 Orta-Yüksek risk MN ve Oral siklofosfamid+steroid tedavisi 6 months (n( = 50) Start therapy (n ( = 65) 3 months (n ( = 65) 24 months (n ( = 51) End follow up (n( = 65) S creatinine 129** (68 376) 171 ( ) 130** (73 642) 123** (85 370) 128** ( ) (mol/l) S albumin (g/l) 22 (13 42) 23 (9 43) 29** (11 42) 40** (23 50) 39** (22 46) Scholesterol 7.7 ( ) 7.6 ( ) 6.9** ( ) 5.4** ( ) 5.2** ( ) 10.3) (mmol/l) Proteinuria 8.9* ( ) 10.0 ( ) 23.0) 4.8** (0 34.2) 0.8** (0 8.5) 0.8** (0 11.1) (g/10 mmol creat) Creatinine 61** (22 170) 42 (13 109) 109) 59** (15 143) 143) 60** (16 138) 138) 61** (7 155) clearance (ml/min/ 1.73 m 2 ) MAP (mmhg) 92 (69 118) 102 (80 133) 94** (65 125) 97* (77 122) 93* (71 118) 118) N=65 Hasta Ort takip 51 ay (5-132 ay) Cys mg/kg/gün* 12 ay 3*1gr/gün MP (1.3. ve 5.aylarda tekrar)..0,5mg/kg/g, iki günde bir-6 ay %28 relaps Yan etkiler fazla du Buf-Vereijken P W G et al. NDT. 2004;19:

37 Yüksek riskli MN hastalarında tedavi Oral klorambusil+steroid IV siklofosfamid+steroid Klorambusil 0,15 mg/kg/gün 2.4.ve 6. aylar IV 1 gr/g pulse MP*3 gün-----prednizolon 0,5 mg/kg/g 1.3. ve 5. aylar Cyc 750 mg/m 2 Ayda bir* 6 ay Reichert L J M et al. Ann Intern Med 1994;121:

38 Klorambusil grubu Hasta scr (T.Ö) Yan etki scr Proteinüri Son durum (36.ay) mcmol/l 1. YIL pnömoni, 265 NS SDBY pulmoner emboli PR IT NS IT PR IT Lökopeni 93 CR Relaps lökopeni,abse 174 NS 18.ay takip Bronşit 385 NS 12.ay takip pnömoni, VZ enf 193 NS 12. ay takip lökopeni PR 12. ay takip IV Siklofosfamid grubu Hasta scr (T.Ö) Yan etki scr Proteinüri Son durum 1. YIL SDBY 12.ay SDBY NS 18. ay SDBY NS 18.ay SDBY CR 24. ay takip CR 12. ay takip ölüm SDBY PR 12. ay takip ay takip Reichert L J M et al. Ann Intern Med 1994;121:

39 Yüksek riskli MN hastalarında oral klorambusil ve Cyc tedavi Tedavi öncesi 12.ay scr(µmol/l) Klorambusil 219±73 216±99 Siklofosfamid 274± ±78** salbumin(g/l) Klorambusil 22±5.6 32±6.8** Siklofosfamid 22±6 40±4.7** Proteinüri (g/10mmolcr) Klorambusil 9.1± ±4.4 Siklofosfamid 11.2± ±3.0** % remisyon Siklofosfamid p<0.02 Klorambusil Klorambusil Siklofosfamid n:15 n:17 Klorambusil 0.15mg/kg/g 2.4. ve6. aylar Siklofosfamid mg/kg/gün 1 yıl Steroid IV pulse MP*3 gün-0.5 mg/kg/g ve 5. aylar Aylar Yan etkiler Klorambusil grubunda fazla

40 MN de Siklosporin+steroid Randomize kontrollü çalışma CsA +steroid (n:28) Plasebo+steroid (n:23) - Tüm hastalar 8 hf steroid tedavisine dirençli -CsA 3.5 mg/kg/gün ng/ml kan düzeyi -Steroid 0.15 mg/kg/gün -26 hf tedavi sonra 8 hf da kesme Cattran Kidney Int 2001;59;1484

41 MN de Siklosporin+steroid %75 remisyon %22 remisyon Relaps oranı yüksek Cattran Kidney Int 2001;59;1484

42 Yüksek riskli MN ve Siklosporin Tedavisi Siklosporin (n:9) Kontrol (n:8) Proteinüri:11.5 g/g 12.8 g/gün Ort Ccr: 51 ml/dk 46 ml/dk CsA(likit):3.5 mg/kg/gün - 12 aylık tedavi Kan düzeyi: ng/ml - Cattran, Kidney ınt 1995:47;1130

43 Membranöz Nefropatide diğer tedaviler MMF Rituksimab IV immunglobulin ACTH

44 MN de MMF monoterapisi Orta riskli MN hastaları MMF grubu n=19) MMF 2g/gün + konservatif tedavi Kontrol grubu n=17) Konservatif tedavi * ACEi, statin, düşük tuz ve proteinli diyet, diüretik 1-yıl prospektiv randomize kontrollü çalışma İzlem: 12 ay Sonlanım: Proteinüri ve 1 yılda CR ve PR olan hasta sayısı Dussol B, Am J Kidney Dis,52:699, 2008

45 MN de MMF monoterapisi Uriner Protein/kreatinin oranı (mg/g) CR veya PR * MMF grubunda %37 * Kontrol grubunda %41 Aylar P=0.3 Dussol B, Am J Kidney Dis,52:699, 2008

46 MN de MMF +steroid Klorambusil+steroid Orta-yüksek riskli MN hastaları MMF grubu n=11 Klorambusil grubu n=9 MMF 2g/gün Steroid 0.8 mg/kg/g 4 ayda 10 mg Toplam 6 ay Klorambusil:0.2mg/kg/g (2.4. ve 6. ay) IV Pulse MP*3 gün+0.4 mg/kg/g steroid(1. 3. ve 5. ay) 6ay 1-yıl prospektiv randomize kontrollü çalışma İzlem: 12 ay Daha önce tedavi almamış vakalar Chan et al. NEPHROLOGY 2007; 12,

47 MN de MMF +steroid Klorambusil+steroid CR ve PR oranları MMF alanlarda %63.6 Klorambusil alanlarda % 66.7 (p:ns) Relaps (ikinci yılda) %23.1 Lökopeni sıklığı klorambusil grubunda fazla Enfeksiyon sıklığı benzer Chan et al. NEPHROLOGY 2007; 12,

48 Yüksek riskli MN hastalarında Oral MMF ve Siklofosfamid Tedavisi Çok merkezli klinik çalışma. Membranöz nefropatisi ve renal fonksiyon bozukluğu olan 64 hasta (Cr > 1.5 mg/dl, CrCl < 70 ml/dk) Son 6 ayda immunsupressiv tedavi yok MMF 2g/gün, 12 ay Siklofosfamid 1.5 mg/kg/g, 12 ay İki grup da steroid alıyor (IV Pulse MP (1. 3. ve 5. ay) +0.5 mg/kg/günaşırı prednizolon- 6ay-sonra 5 mg/hf azaltma Branten AJ,Am J Kidney Dis, 50: 248, 2007

49 Yüksek riskli MN hastalarında Oral MMF ve Cyp Tedavisi Proteinüri g/gün ,4 2,48 MMF 9,19 %66 %72 Bazal 6 ay izlem 1,41 1,89 1,94 1,15 0,84 CP 12 ay hgfr ml/dk/1.73m MMF CP MMF 5 hastada etkisiz bulunmuş Branten AJ,Am J Kidney Dis, 50: 248, 2007

50 Primer yanıtsızlık ve relaps MMF grubunda daha sık Branten AJ et al Am J Kidney Dis, 50: 248, 2007

51 MN ve Relaps Sitotaksik ajan temelli tedavilerde %25-30, kalsinörin bazlı tedavilerde %45 oranında izlenir Siklosporinli rejimlerde kan düzeyi 100µg/l veya doz mg/kg/g olduğunda, steroidsiz CsA verildiğinde relaps fazla Tedavi sonrası 4-6. aylarda relaps fazla İkinci bir kür tedavi uygulanır.??? Tedavi rejimleri arasında geçiş yapılabilir Cattran, Kidney Int 2001:59;1484 Goumenos, Clin Nephrol 2004:61;17 Laluck, AJKD 1999;33;1026

52 Membranöz Nefropati ve Rituksimab MN hastalarında B hücrelerinin fokal veya diffüz interstisiyel birikimi gösterilmiştir, MN hastalarında CD20 mrna ekspresyonu diğer GN lere göre daha yüksek oranda bulunmuştur CD20 (+) B hücrelerinin inhibisyonunu yaparak bazal membrandaki immunolojik olayları baskılayabilir. Cohen et al, J Nephrol 2005 Salama AD Nat Clin Pract Neprol 2006;2:

53 Rituximab tedavisi ve Dirençli MN Açık etiketli-prospektif çalışma Yüksek riskli 15 MN hastası CrCl 30 ml/dk, Proteinüri >5 g/24 saat Son 6 ayda prednisone, CsA veya MMF, Cyp kullanan hastalar dışlanıyor. Rituximab 1 ve 15. gün 1000mg dozunda uygulanıyor Rutin tetkiklere ek olarak; CD19+B hücre sayısı, serum Immunoglobulinleri bakılıyor Histomorfometrik inceleme ile interstisiyel fibrozis değerlendiriliyor. Fervenza FC, Kidney Int,2008;73:117

54 Rituximab tedavisine yanıt 10 hasta ikinci rituximab dozunu alıyor (CD19 B cell>15) Proteinürideki ortalama azalma 6.2 ± 4.8 g (48%) Tüm çalışma grubu dikkate alındığında çalışma süresince renal fonksiyonlarda önemli bir değişim saptanmıyor İki hasta çalışmanın tamamlanmasından sonra SDBY ne erişiyor TR 2 KR 6 Yanıtsız 4 60% Fervenza FC,Kidney Int,73:117,2008

55 Rituximab tedavisi ve yanıtı belirleyen faktörler 6. ayda tüm hastalarda CD19+B hücre düzeyleri normalleşiyor. IgG düzeyleri artıyor. IgM düzeyleri azalıyor Tedaviye yanıt ile total CD19+ hücre sayısı arasında bir ilişki yok İnterstisiyel fibrozisisin derecesi tedaviye yanıtı belirlememektedir. Fervenza FC,Kidney Int,73:117,2008

56 Yüksek riskli MN ve Rituksimab tedavisi Prospektif gözlemsel çalışma 8 hasta (52.8 ± 19.6 yaş) Biyopsi ile kanıtlanmış IMN CrCl > 20 ml/dk Proteinüri >3.5 g/gün (en az 6 ay süre ile) Öncesinde remisyon yok Tüm hastalar konservatif tedavi alıyorlar Girişim: IV rituximab (375mg/ m 2 ) /haftada bir (4 kez) Sonlanım: proteinüride ve 1/Cr değerinde değişiklik Ruggenenti, P. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:

57 Yüksek riskli MN ve Rituksimab tedavisi 66% Salb. 41% Tam remisyon 2 Kısmi remisyon 3 Proteinüride azalma 3 CD20 lymphocytes ,3 0 0,4 1,5 Ruggenenti, P. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: ,6 6, month CD20

58 Rituximab tedavisine yanıt renal biyopsi bulguları ile ilişkilidir 10 9 p r o t e i n ü r i g / 2 4 s a a t TI <1.7 TI > 1.7 Interstisiyel fibrozis skoru < 1.7 Interstisiyel fibrozis skoru mo 2 mo 3 mo 1. aşama TI skoru 1.7 olan hastaların hiçbirinde rituximab tedavisi sonrasında proteinüride > %40 azalma elde edilememiştir Ruggenenti, P. et al. CJASN,1:738, 2006

59 Membranöz nefropatide rituximab tedavisi Gerekçe: Rituximabın ilk dozundan sonra B hücreleri tamamen ortadan kalkmaktadır Çalışma tasarımı: Prospektif kohort çalışma B-hücre protokolü 12 hasta İlk infüzyondan sonra B hücre >5/mm3 saptandığı zaman ikinci doz uygulanıyor. 11 hastada tek infüzyon 1 hastada 2. doz gerekti Total 13 infüzyon Referans hastalar 24 eski referans hasta Standart protokol 375 mg/m 2 / hafta 4 hafta süreyle Total 96 infüzyon Cravedi, P. et al. CJASN 2007;2:

60 IMN de rituximab tedavisinin titrasyonu Hastalar Referans TR 2 (17%) 2 (8%) KR 6 (50%) 14 (58%) 4 (33%) 8 (33%) Cravedi, P. et al. CJASN 2007;2:

61 Membranöz nefropati ve ACTH tedavisi Çok merkezli prospektif randomize çalışma Nefrotik sendromlu MN hastaları Grup A n=16 Grup B n= 16 MP + sitotoksik ajanlar (Cyp veya klorambusil) Sentetik ACTH 1 mg /haftada 2 kez- 1yıl İzlem: 2 yıl Ponticelli et al,ajkd,47:233, 2006

62 %75 olguda CR veya PR Remisyon sayısı Yanıt alınana kadar geçen süre Relaps sayıları Proteinürideki azalmanın derecesi yönünden fark yok %87 olguda CR veya PR Ponticelli et al,ajkd,47:233, 2006

63 IV IMMUNOGLOBULIN TEDAVİSİ VE MN Retrospektif, kontrolsüz analiz N:13 hasta 400 mg/kg/g-21 günde bir 10 ay tedavi GFR:58 ml/dk ml/dk Proteinüri:9.9 g/gün g/gün %80 Tam ve parsiyel remisyon Floccari, Nephron Clin Pract 2008:108

64 Membranöz nefropati Asemptomatik, non-nefrotik proteinürili olgular Spesifik tedavi gerekmez Genel önlemler, Konservatif tedavi ile izlem efrotik düzeyde proteinürisi olan asemptomatik hastalar Genel önlemler, Konservatif tedavi ile izlem 6-12 ay izlemde düzelme yok ise immunosupresif tedavi Başlangıçta Scr düzeyi yüksek Renal fonksiyonlarda ilerleyici kayıp Ciddi semptomatik nefrotik sendrom Đmmunosupresif tedavi

65 Primum non nocere First, do not harm Đlk olarak, zarar verme TEŞEKKÜRLER