T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ. Klinik Şefi Doç. Dr.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Klinik Şefi Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ VAJİNAL AKINTI ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN OLGULARDA BAKTERİYEL VAJİNOZİS SIKLIĞININ SAPTANMASI, TANIDA KULLANILAN AMSEL KRİTERLERİNİN SENSİTİVİTE SPESİFİSİTELERİNİN BELİRLENMESİ VE BAKTERİYEL VAJİNOZİS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular VURAL Dr. Aydın DEĞİRMENCİ İstanbul

2 TEŞEKKÜR Asistanlığım boyunca hastanemizde görev yapan başhekimlerimiz Sn Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK ve Sn Doç. Dr. Hacı Mehmet SÖKMEN e idari konularda gösterdikleri yardım ve destekleri nedeniyle; Aile hekimliği koordinatörümüz 3. Dahiliye Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ ve eski koordinatörümüz Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sn Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN a eğitimimize katkılarından dolayı; Uzmanlık eğitimim süresince yüksek bilgi, görgü ve deneyimlerinden istifade ettiğim çok kıymetli hocalarım; 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn Op. Dr. Emin Yılmaz USER e, 2. Dahiliye Klinik Şefi Sn Uzm. Dr. Yıldız BARUT a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Ömer CERAN a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefleri Sn Op. Dr. Gültekin KÖSE ve Sn Doç. Dr. Ertuğrul Can TÜFEKÇİ ye ve Psikiyatri Klinik Şefi Sn Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN a; Tezimin hazırlanmasında büyük emek sarfederek tezin her aşamasında destek ve katkılarını esirgemeden bana her konuda yardımcı olarak tezimi şekillendiren Aile planlaması polikliniğinde görevli başta tez danışmanım Sn Doç. Dr. Emine Zeynep Tuzcular VURAL a olmak üzere Uzm. Dr. Işık GÖNENÇ e, poliklinikte görev yapan tüm asistan arkadaşlara, poliklinik hemşiresi Sn Perihan CEREN ve tüm sağlık çalışanlarına; Rotasyonlarımı yaptığım tüm kliniklerde tecrübe ve bilgilerinden yararlandığım şef yardımcıları, başasistanlar, uzmanlar, birlikte uyum içinde çalışıp pek çok şeyi paylaştığım asistan arkadaşlar ve tüm sağlık personeline; Tez dönemi boyunca ilgisini ve desteğini her zaman gösteren, her türlü yardımı esirgemeyen Sn Özlem KOSVALI ya; Beni cefakarca, üstün fedakarlıklarla yetiştirip bugünlere getiren ve her zaman arkamda olan çok sevgili anne ve babam başta olmak üzere, desteğini esirgemeyen ablam, eşi, sevgili yeğenlerime ve bana emeği geçen başta dayım Prof. Dr. Mustafa Yılmaz olmak üzere tüm yakınlarıma; teşekkür eder, sevgi ve minnettarlığımı sunarım. i

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii KISALTMALAR iii 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Vajinal Ekosistem Bakteriyel Vajinozis Mikrobiyolojisi Bakteriyel Vajinozisin Patofizyolojisi Bakteriyel Vajinozis Epidemiyolojisi Bakteriyel Vajinozis Risk Faktörleri Cinsel aktivite Kontrasepsiyon Yöntemi Obstetrik Hikaye Hijyen Alışkanlıkları ve Vajinal Duş Irk Sigara Bakteriyel Vajinozis Semptomları ve Klinik Bulguları Bakteriyel Vajinozis Tanı Bakteriyel Vajinozis Ayırıcı Tanı Bakteriyel Vajinozis İle İlişkili Komplikasyonlar Bakteriyel Vajinozis Tedavisi MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ 79 ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER 83 SUMMARY and KEYWORDS 85 EK-1 87 KAYNAKLAR 89 ii

4 KISALTMALAR Kısaltma ABD BV KOH CYBH RİA OK AIDS HIV PCR VVK PID CIN IVF CDC USG Açıklama Amerika Birleşik Devletleri Bakteriyel Vajinozis Potasyum hidroksit Cinsel yolla bulaşan hastalık Rahim içi araç Oral kontraseptif Acute immunodeficiency syndrome (akut immun yetmezlik sendromu) Human immunodeficiency virus (insan immun yetmezlik virüsü) Polymerase chain reaction (polimeraz zincir reaksiyonu) Vulvovajinal kandidiyazis Pelvic inflammatory disease (pelvik enflamatuar hastalık) Cervical intraepithelial neoplazi (servikal intraepitelyal neoplazi) In vitro fertilizasyon Centers for Disease Control (Hastalıklar Kontrol Merkezi) Ultrasonogafi iii

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Vajinal enfeksiyonlar obstetrik ve jinekoloji pratiğinde sık rastlanılan klinik sendromlardır. Vajinal enfeksiyonların tüm dünyada insidansı gün geçtikçe artmaktadır ve herhangi bir yaşta meydana gelebilirler. ABD de vajinitin en sık karşılaşılan formu bakteriyel vajinozisdir(bv) 1. Bakteriyel vajinozis önceleri spesifik olmayan vajinit veya Gardnerella vajiniti olarak anılmakta idi. Temelde BV non-inflamatuar bir süreçtir ve bir enfeksiyon değildir. BV normal vajinal bakteriyel florada, hidrojen peroksit üreten laktobasillerin kaybı ve baskın olarak anaerobik bakterilerin üremesi ile sonuçlanan bir değişimdir 2,3. Hastaların yaklaşık yarısı asemptomatik olabilirken semptomatik olanlarda tipik olarak kötü kokulu, çok koyu olmayan, grimsi-beyaz vajinal akıntı mevcuttur. Bakteriyel vajinozis akıntısında az sayıda polimorfonükleer lökosit bulunur. Kaşıntı, dizüri ve ağrılı ilişki nadirdir. Bakteriyel vajinozisin tanısı; Amsel kriterleri kullanılarak pratik ve güvenilir olarak konulabilir. Bugüne kadar yapılan mikrobiyolojik çalışmalar ile BV belirti ve bulgularının ortaya çıkmasına neden olan çeşitli mikroorganizmalar izole edilmişse de henüz predispozan faktörler tam olarak aydınlatılamamıştır. BV ile ilişki olabileceği düşünülen yaş, menarş yaşı, ilk cinsel ilişki yaşı, hayat boyu cinsel partner sayısı, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, sigara gibi risk faktörleri birçok çalışmanın konusu olmuş ve ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bakteriyel vajinoz önceleri selim bir durum olarak kabul edilse de BV in ciddi üst genital yol enfeksiyonlarına zemin hazırlaması nedeniyle günümüzde önemli bir sendrom olarak anılmaktadır. Bakteriyel vajinozisli kadınlardan izole edilen mikroorganizmaların postpartum bakteriyemi, endometrit, pelvik inflamatuar hastalık, erken membran rüptürü, erken doğum eylemi, koriyoamniyonit, postoperatif enfeksiyonlar ve vajinal abselerle ilişkili olduğu bulunmuştur 4. Birinci basamakta vajinit tanısının konulabilmesi için gerekli olan ıslak yayma yapma, gram boyama, ph bakma, KOH testi gibi prosedürlere her zaman imkan ve vakit bulunamamaktadır. Bu nedenle bu çalışmada sadece fizik muayene ve anamnezle tanı koymanın sensitivite ve spesifisitesini belirlemeyi ve bakteriyel vajinozis için risk faktörlerini saptamayı hedefledik. Bu doğrultuda, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine bağlı Aile Planlaması ve Jinekoloji polikliniklerine 1

6 vajinal akıntı şikayetiyle başvuran olgularda BV tanısı konma oranının Amsel kriterleri kullanılarak(gri renkte ince, yoğun ve bol miktarda vajinal akıntı, yükselmiş ph(>4.5), vajinal sekresyona KOH damlatıldığında ortamdaki aminler nedeniyle balık kokusu çıkması(whiffamine testi), clue cell varlığı saptanması amaçlanmıştır. Ayrıca risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavi başarısının arttırılması için değiştirebilir risk faktörlerinin ortaya konması da çalışmamızın hedeflerindendir. 2

7 2.GENEL BİLGİLER Vajinal akıntı birçok birimde (birinci basamak hekimleri, jinekoloji, aile planlaması ve genitoüriner sistemle ilgilenen bölümler) hekimlerin karşılaştığı, sık başvuru semptomlarındandır. Vajinal akıntı fizyolojik veya patolojik olabilir 5. Normal vajinal flora(laktobasiller); vajinal epitelyumda kolonize olabilir ve enfeksiyonlara karşı savunmada rol alabilir. Aynı zamanda normal vajinal ph ın 3.8 ila 4.4 arasında tutulmasını sağlarlar. Vajinal akıntının kalitesi ve miktarı bir kadında siklus boyunca zaman içinde farklılık gösterebilir. Her kadının kendine özgü bir normali vardır ve yaş, hormonlar ve lokal faktörler fizyolojik akıntıyı etkileyebilir. Patolojik vajinal akıntıya ise başta enfeksiyonlar olmak üzere fiziksel travma, atrofik değişiklikler, kimyasal irritasyon, neoplaziler vs. sebep olabilir 5. Kadın genital sistem enfeksiyonları anatomik lokalizasyona göre alt genital traktüs enfeksiyonları (vulvovajinitler) ve üst genital traktüs enfeksiyonları (pelvik enflamatuar hastalık) olarak iki ana başlıkta incelenebilir. Yine başka bir sınıflama ajanın ekzojen veya endojen olmasına göre yapılabilir. Bu sınıflamada genital sistem enfeksiyonları cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve vajinal floranın bozulması ile indüklenen endojen ajanlarla oluşan hastalıklar olmak üzere başlıca iki başlık altında incelenebilirler 6. Vulvovajinit hekimlerin sık karşılaştığı klinik sorunlardandır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniğine başvuran kadınların dörtte birinden fazlası vulvovajinit tanısı almaktadır ve insidansın gün geçtikçe arttığı görülmektedir 1. Vajinal semptomlarla başvuran hastaların %40 ında vajinit saptanmakta; ve bu vakaların da %90 ını bakteriyel vajinozis, vulvojinal kandidiasiz ve trikomoniazis oluşturmaktadır 7. Bakteriyel vaginozis, anormal vaginal akıntının en sık nedenlerinden biridir ve cinsel olarak aktif kadınlarda en sık görülen vajinit etkenidir. Vajinal enfeksiyonların %33-50 sini oluşturur. Gebelerin %16-29 unda vajinite neden olabilir 7. 3

8 2.1.TARİHÇE: Döderlein 1892 de vajen florasında en fazla büyük gram pozitif çomakların bulunduğunu tespit etmiş ve bunlara Döderlein basilleri adını vermiştir. Bu basiller daha sonra 1901 de Beijerinck tarafından sınıflandırılarak günümüzde de kullanılan laktobasil adını almışlardır te Curtis bugün Mobiluncus olarak adlandırılan siyah pigmentli Bacteroides türünü tanımlayarak; anaerobik koklarla birlikte anormal vajinal akıntıyla ilişkisi olduğunu tespit etmiştir. Curtis daha da ileri giderek anaerobik mikroorganizmaların kompleks bir bakteriyel yapıyla birlikte sadece anormal vajinal akıntı sebebi değil aynı zamanda postpartum endometritin de etkeni olduklarını söylemiştir. Schroder 1921 de Gram boyama yöntemini kullanarak vajen florasını laktobasillerin çoğunlukta olduğu en az patojenik, ara patojenik ve günümüzde bakteriyel vajinozis olarakta adlandırdığımız en patojenik flora olarak tanımlamıştır 9. Gardner ve Duke 1955 yılında yaptıkları bir çalışmada Haemophilus vaginalis ismini verdikleri küçük Gram negatif bir mikroorganizma tanımlamışlar ve o zamanlar non-spesifik vajinit olarak adlandırılan hastalığa bu mikroorganizmanın neden olduğunu düşünerek bu enfeksiyona Haemophilus vajiniti adını vermişlerdir. Ancak ikili BV in bakteriyel mikrobiyolojisinin kompleks yapısını özellikle de anaerob bakterilerin olaydaki rolünün tanımlayamamışlardır yılları arasındaki dönemde taksonomik sorunlar olmuş, H. Vaginalis Corynebacterium sınıfına dahil edilmiştir. Bir başka problem de; vajinit şikayeti olmayan pek çok normal kadında bu mikroorganizmanın izole edilmesi sonucu Gardnerella vaginalisin bakteriyel vajinozisin (BV) tek sorumlu ajanı olup olmadığı konusundaki soru işaretleridir. Özellikle anaerob bakteri kültür tekniklerinin gelişmesi, kullanılan tekniklerin sensitivite ve spesifisitelerinin artması neticesinde BV li hastalardaki G. vaginalis konsantrasyonunun normal insanlardakinden 3-6 logaritmik kat fazla olduğunun anlaşılmasıyla bu sorun çözümlenmiştir. Yine bu yıllar arasında Gardner ve Duke tarafından geliştirilen klinik tablolar göz ardı edilmiştir ve bunu sonucu olarak vajinal akıntı şikayeti olan tüm kadınlar BV olarak tanımlanmışlardır. G. vaginalis in BV in tek nedeni olarak algılanması ve olaya katkıda bulunan başta anaeroblar olmak üzere diğer mikroorganizmaların daha 1914 lerde bu 4

9 sendromda rol oynayabileceklerine ilişkin yayınlara rağmen göz ardı edilmesi bu dönemdeki belirsizliğe katkıda bulunmuştur 9. Greenwood ve Picket 1980 lerde, H. vaginalisin katalaz negatif olduğunu ve hücre duvarında arabinoz içermediğini kanıtladılar ve daha sonra DNA homologasyon çalışmaları sonucu bu organizmanın Corynebacterium olamayacağı ve ayrı bir tür olduğunun anlaşılması üzerine bu mikroorganizma ile Haemophilus vajiniti bağlantısını ilk kuran kişi olan Dr. H. L. Gardner anısına Gardnerella olarak adlandırdıkları yeni bir cinse dahil ettiler 9. Spiegel ve arkadaşları 1980 lerin başında G. vaginalis ile birlikte anaerobik bakterilerin de çoğalarak bu hastalıkta rol oynadıklarını göstermiştir 3. Durieux ve Dublanchet BV li kadınların vajinal sekresyonlarında kıvrık, anaerobik çomak şeklinde yeni bir mikroorganizmadan bahsetmiş ve kanca şeklinden ve hareketli oluşundan ötürü Mobiluncus adını verdiler. Tüm bu veriler ışığında hastalığın adı bir kez daha değişmiş ve anaerobik vajinit terimi kullanılmaya başlanmıştır 3, yılından sonra bu hastalığın vajen duvarında enflamatuar yanıt ve lökosit artışına yol açmaksızın vajinal akıntı yaptığının fark edilmesi ve vajinit teriminin artmış vajinal lökosit düzeyini ifade etmesi sebebiyle enflamatuar bir yanıt oluşturmayan polimikrobiyal özellikte bir hastalık olduğunu daha iyi ifade eden Bakteriyel Vajinozis adı kullanılmaya başlanmıştır VAJİNAL EKOSİSTEM: Vajina çok katlı yassı epitelyum hücreleri ile döşenmiş potansiyel olarak tübüler bir organdır. Vajinal epitel salgı yapan hücreler içermez 10. Normal vajinal sekresyonlar vulvada sebase, ter, Bartholin ve Skene bezlerinin sekresyonu, vajinal duvardan oluşan transüdasyon, dökülmüş vajinal ve servikal hücreler, servikal mukus, endometriyal ve tubal sıvı, mikroorganizmalar ve onların metabolik ürünlerinden meydana gelir. Dökülen hücreler, servikal mukus ve üst genital yol salgılarının tipi ve miktarı hormon seviyelerinden etkilenen biyokimyasal süreçler ile belirlenir. Servikal mukus miktarının artışına bağlı olarak menstrüel siklusun ortasında vajinal akıntılarda artış olabilir. Bu periyodik değişimler, oral kontraseptifler kullanılıyor ve ovulasyon olmuyorsa meydana gelmez 11,12. Dökülen 5

10 hücrelerden açığa çıkan glikojen, bakteri florası tarafından parçalanarak laktik asite dönüşür ve vajen ph ını düşürür. Epiteldeki glikojen miktarı östrojenler tarafından kontrol edildiği için vajinal sıvı ph ı menstrüel siklus ortasında düşüktür. Siklusun luteal safhasında az östrojen salgılanması nedeniyle az glikojen sentezlenir ve vajinal sıvı ph ı yükselir 13. Normal vajinal sekresyon kokusuz, beyaz, visköz, floküller özellikte olup muayenede spekulumda göllenmez, yer çekimi ile arka fornikste birikir; ph 4.5 dan küçüktür. Vajinal salgılar ıslak preparat hazırlanarak analiz edilebilir. Bir miktar vajinal salgı, cam tüpte 0.5 ml normal salin içine batırıldıktan sonra lam üzerine aktarılıp üzeri lamelle kapatılarak mikroskop ile değerlendirilir. Bazı klinisyenler salgıları saline batırmak yerine direk lam üzerine yayarak bakmayı tercih ederler. Salgılar saline batırılmadan lam üzerine konulmamalıdır çünkü bu metot vajinal salgıların kurumasına ve uzun süre dayanmayan preparatlara neden olur 11. Vajinanın dökülebilir dokusu değişen miktarlarda östrojen ve progesterona duyarlı vajinal epitelyum hücrelerinden oluşur. Östrojen uyarımı mevcut olduğunda üreme çağındaki kadınların ana hücre tipi olan yüzeysel hücreler baskındır. Menstrüel siklusun luteal fazında ise progesteron uyarısına bağlı olarak intermedier hücreler baskın hale gelir. Postmenopozal dönemde ise parabazal hücreler hakimdir 11. Vajina ekosistemi hassas bir denge içinde yaşayan değişik bileşenlerden oluşur. Bu ekosistem sürekli olarak asitler, karbonhidratlar ve proteinler gibi metabolik ürünler ile ölen bakteri hücrelerinin bozulması ile ortaya çıkan nükleik asitler, yağ asitleri ve şekerler gibi hücresel atıkları salgılayan birçok bakteri çeşidi içerir 14. Bu mikroflora diğer organizmaların yanı sıra Gram pozitif ve Gram negatif aerobik fakültatif ve zorunlu anearob bakterilerden meydana gelir. Mevcut sayısız bakteri arasında patojen olan ve olmayan bakteriler bulunmaktadır. Sağlıklı bir vajina ekosisteminde mikroflorada baskın olanlar Lactobacillus türleridir. Ekosistem tahrip olduğunda veya dengesi bozulduğunda, patojen bakteriler baskın duruma geçer ve bireyin sağlığı açısından olası bir tehdit haline gelirler 14. Sağlıklı bir vajina ekosisteminden sıklıkla izole edilen bakteriler tablo- 1 de yer almaktadır. 6

11 Tablo-1: Sağlıklı vajinal ekosistemden sıklıkla izole edilen bakteriler 14 Fakültatif anaerob bakteriler Gram-pozitif Lactobacillus crispatus Lactobacillus casei Lactobacillus gasseria Lactobacillus iners Gruplanmayan Streptokoklar Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis Gram-negatif Eschericia coli Enterobacter agglomerans Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Klebsiella pneumonia Morganelle morganii Proteus mirabilis Proteus vulgaris Zorunlu anaerob bakteriler Gram-pozitif Eubacterium spp. Peptococcus niger Peptostreptococcus anaerobius Gram-negatif Fusobacterium necrophorum Fusobacterium nucleatum Prevotella bivia Prevotella melaninogenica Veilonella spp. Normal flora; özellikle deri, orofarinks, kolon, vajen gibi bazı vücut bölgelerinin sürekli sakinleri olan çeşitli bakteri ve fungusları tanımlanmak için kullanılan bir terimdir. Normal flora üyeleri genellikle bulundukları bölgede ekolojik dengeyi sağlayarak patojen mikroorganizmaların yerleşimini önlerler ve hastalık oluşumuna karşı vücudun direncini arttırırlar. Ancak immun sistem bozulduğunda buralardaki bakteriler fırsatçı enfeksiyonlara 7

12 yol açabilirler 15. Normal vajinal flora içindeki dominant mikroorganizmalar Lactobacillus suşlarıdır. Hücrelerin otolizi sonucunda açığa çıkan glikojen, glikoza dönüşmekte, laktobasillerde glikozu enerji kaynağı olarak kullanmaktadır. Bunların dışında birçok farklı mikroorganizma vajinal florada bulunmakla birlikte sayıları sınırlıdır. Bacteroides fragilis, Prevotella serotipleri, Clostridium serotipleri, Escherichia coli, enterokoklar, Gardnerella vaginalis ve hatta trikomonaslar ve funguslar vajen florasında bulunabilen virülan mikroorganizmalardır. Patojen mikroorganizmalarının çoğalması laktobasillusların kontrolü altındadır. Endojen floranın aşırı çoğalması ya da dışarıdan alınan bir mikroorganizma tarafından vajinal ekosistemin bozulması sonucunda vajinitler gelişmektedir 16,17. Vajinal ekosistemin endojen bakterileri tablo-2 de gösterilmiştir. Laktobasiller vajinal ekosistemi üç mekanizma ile oluşturmaktadır; glikozu laktik asite dönüştürerek vajinal ph yı 4 ( ) civarında tutarlar. Asit ph potansiyel patojen suşların proliferasyonunu engellemektedir. Hidrojen peroksit oluşturarak bakterisidal etki oluşturur, anaerob floraya toksik etki yaparlar. Mikro pilileri ile vajinal epitelyum hücrelerindeki reseptörlere yapışarak patojen mikroorganizmaların adherensini önlerler 18. Vajinal mikrobiyoloji hakkındaki tanımlayıcı bilgilerimizin artmış olmasına rağmen florayı kontrol eden faktörleri konusundaki bilgiler eski kalmaktadır. Gestasyonel hormonların düzeylerindeki değişiklikler çeşitli türlerdeki organizmaların ortalama miktarlarını etkilemektedir. Spesifik ve spesifik olmayan vajinal konak savunmalar belirlenmiştir ancak yine de tam olarak önemleri yeterince açık değildir Menstrüel siklus ve yaşa bağlı hormonal değişimler dışında antibiyotik tedavileri ve enfeksiyonlar gibi pek çok ekzojen ve endojen faktör vajen florasını ve epitelyum bütünlüğünü bozabilir. Vajinal florada değişikliğe neden olan faktörler tablo-3 de özetlenmiştir 22. 8

13 Tablo-2: Vajinal ekosistemin endojen bakterileri 14 Patojen olmayan bakteriler Lactobacillus türleri Staphylococcus epidermidis Non-hemolotik streptekoklar Corynebacterium türleri(difteroidler) Gardnerella türleri Patojen bakteriler Escherichia coli Enterobacter türleri Morganella türleri Enterococcus faecalis Streptococcus agalactia Peptococcus türleri Fusobacterium türleri Prevotella türleri Tablo-3: Vajinal florada değişikliğe neden olan faktörler 22 Antibiyotik, sitostatik, kortikosteroid, antiviral, antifungal ilaçlar ve radyoterapi Vajen duşu Cerrahi ve radyoterapi sonrası gelişen malformasyon ve anatomik deformiteler Kistler, himen, polipler İmmunsupresyon durumları(aids, vb) Tedavi, yaşlanma veya oral kontraseptif kullanımı nedeniyle olan hormonal değişiklikler Kontrolsüz diyabet Yabancı cisimler(ria, Diyafram, Tampon vb.) ve spermisit ajanlar 9

14 2.3. BAKTERİYEL VAJİNOZİS MİKROBİYOLOJİSİ: Vajina ekosisteminin dengesini değiştirerek, vajinada bakteriyel vajinozis gelişmesine olanak tanıyan mikrobik ve fizyolojik değişiklikler henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak, bu değişikliklerden birinin hidrojen iyonunun yoğunluğunda düşüş veya ph değerinde artış şeklinde olması gerektiğine şüphe yoktur 14. Vajinanın mikrobiyolojisi, bakterinin yaşayabilirliliğini etkileyen faktörler ile belirlenir 23. Bu faktörler; vajinal ph ve bakteriyel metabolizma için gerekli olan glikoz varlığını içermektedir. Normal vajinal ph 4.5 in altındadır ve laktik asit üretimiyle sağlanır. Östrojenle uyarılmış vajinal epitelyum hücreleri glikojenden zengindir. Vajinal epitelyum hücreleri glikojeni monosakkaritlere parçalarlar ki bu şekilde hücrelerin kendileri ve laktobasiller laktik aside dönüşümü gerçekleştirebilir 11. BV vajinanın diğer enfeksiyöz hastalıklarından farklı olarak tek bir mikroorganizmanın neden olduğu bir hastalık olmayıp, polimikrobiyal klinik bir sendromdur. Hastalık dokuların gerçek bir enfeksiyonu olmaktan ziyade, mikrobiyolojik ekosistemin bozulması sonucunda özellikle de anaerobların sayıca artmasıyla ortaya çıkan bir durumdur ve çok az inflamatuar cevapla seyretmektedir. BV de normal vajina florasında çok az bulunan Gardnerella vaginalis, Bacteriodes, Provetalla, Peptostreptococcus ve genital Mikoplazma suşları gibi anaerobik mikroorganizmalar belirgin olarak çoğalmışlardır 24. Bu mikroorganizmalar sağlıklı kadınlarda bulunandan 2-5 logaritmik kat daha fazla bulunabilmektedir 25. Bundan dolayı BV li kadınların vajina florası sağlıklı kadınların vajina florasından belirgin farklılıklar göstermektedir ve bu farklılıklar tablo-4 te özetlenmiştir 26. Bunların yanı sıra vajinal florada normalde hakim olan hidrojen peroksit üreten laktobasiller yaklaşık kat azalmıştır. Eschenbach ve arkadaşları BV de laktobasillerin sadece azalmakla kalmayıp aynı zamanda hidrojen peroksit üretme kapasitelerinin de azaldığını göstermiştir 9. Normal florada bulunan laktobasiller, hidrojen peroksit, bakteriosinler ve/veya daha düşük bir ph üreterek BV ile birlikte olan mikroorganizmaların vajinada kolonizasyonunu inhibe etmekte ve koruyucu bir etki sağlamaktadır. Laktobasiller bir yandan vajinanın normal asiditesine katkıda bulunurlarken, diğer bir yandan da bu asit ortamı laktobasillerin üremesini teşvik etmektedir. Bakteriyel vajinozisli kadınlarda ise vajina normal florasının tersine 10

15 laktobasiller anlamlı derecede daha az bulunmaktadır. Laktobasillerin yerini G. vaginalis ve mikst anaerob flora almıştır 14,27,28. Lactobacillus un vajinadaki diğer bakteriler gibi, kültür ortamında ürerken tercih ettiği ph değeri 5 olsa da, vajina ortamında bu ph da rekabet edememektedir. Streptococcus türleri, Enterococcus türleri, Escherichia coli ve Prevotella türleri gibi varolan diğer bakteriler Lactobacillus tan daha enerjik rakipler olduğu için laktobasiller baskınlığı koruyamaz. Bu nedenle, laktobasillerin üremesi inhibe olur ve bir veya daha çok cins mikrobiyal ajan baskınlığı ele geçirir 14. Tablo-4: Normal ve BV li Kadınlarda Vajinal Ekosistem 26 NORMAL Laktobasiller çoğunlukta BV H 2 O 2 üreten laktobasiller az sayıda 10 7 den az mikroorganizma/gr doku 10 9 mikroorganizma/gr doku Anaerob/aerob: 2-5/1 Anaerob/aerob: /1 Gardnerella (kadınların %5-60 ında) Mobiluncus (kadınların %0-5 inde) Mycoplasma hominis (cinsel aktif kadınların %15-30 unda) Gardnerella (kadınların %95 inde) Mobiluncus (kadınların %50-92 sinde) Mycoplasma hominis (cinsel aktif kadınların %60-75 inde) Lactobacillus 4.5 ten düşük ancak 3.8 den yüksek, görece düşük bir ph de üreyebilme yeteneğinden ötürü sağlıklı vajina ekosisteminin baskın bakterisi olarak tanınmaktadır. Ne var ki, Lactobacillus türlerinin hepsi iyi veya vajinal ekosistemin sağlıklı ve dengeli tutulmasını sağlayabilecek maddeleri üretme kapasitesine sahip değildir. Sağlıklı vajina ekosistemine sahip olduğu kabul edilen kadınlardan en sık izole edilen türler Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners ve L. jensenii türleridir 14,29. Bakteriyel vajinozis mikroflorasını oluşturan mikroorganizmalar karmaşıktır ve çeşitli bakterilerden oluşur, ancak zorunlu anaerob bakteriler baskındır. BV in bakteriyel haritasında G. vaginalis ve Gram-negatif zorunlu anaeroblar kadar Mycoplasma hominis, M. genitalis ve 11

16 Ureaplasma urealyticum da baskındır. BV olan kadınlarda sürekli büyük miktarlarda olan bakteriler; Gardnerella türleri, zorunlu anaeroplar ve genital Mikoplazmalardır 24. Gardnerella vaginalis; fakülatatif ananerob, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, küçük, pleomorfik ve gram değişken bir mikroorganizmadır. BV li kadınlarda G. vaginalis sıklıkla çok sayıda bulunur ve bakteriyel vajinozis için belirleyici bir mikroorganizmadır. BV li kadınların çoğundan izole edilirken, vajinal semptomları olmayan sağlıklı kadınlarında %40-50 sinde bulunmaktadır 28,30. Gardnerella vaginalis BV nin tek sebebi değildir. Çoğu BV vakası hareketli, gramnegatif veya gram-değişken kıvrımlı anaerobik çomaklar ile ilişkilidir. Bu organizmalar yeni bir tür, Mobiluncus olarak sınıflandırılmıştır 31. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum BV olan birçok kadının vaginasından izole edilmiştir. BV oluşumundaki rolleri henüz belirlenememiştir 32. Mycoplasma hominis genel olarak BV li kadınların %58-76 sında bildirilmiş olup vajinal muayenesi normal olan kadınlarda ise anlamlı derecede azdır. Ureaplasma urealyticum ise BV li hastalarda kontrol hastalarına oranla yüksek oranlarda izole edilmiştir. Anaerob gram pozitif koklar BV li kadınlarda sıklıkla birden fazla tür olarak mevcuttur. En yaygın olan türler Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus prevotii ve Peptostreptococcus anaerobius tur. Anaerob gram negatif basiller özellikle Prevotella türleri BV de polimikrobiyal floranın anlamlı üyeleridir. Ayrıca Porphyromonas ve Bacteroides türleri de izole edilenler arasındadır 33, BAKTERİYEL VAJİNOZİSİN PATOFİZYOLOJİSİ: Bakteryel vajinozisde vajinal akıntının mikroskopik incelenmesinde karakteristik olarak kokobasillerden baskın bir flora görülür 13. Morfolojisine bakılarak önceleri Haemophilus vaginalis olarak adlandırılan bu organizma; günümüzde ilk gözlemleri yapan Dr. Gardner in anısına Gardnerella vaginalis olarak adlandırılmıştır. Birçok gözlem Gardnerella vaginalis ile BV arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermektedir. Gardner ve Duke ün BV hastalarından aldıkları vajinal akıntı örneğini sağlıklı gönüllülerin 12

17 vajinalarına ekerek düzenli olarak BV üretmiş olsalar da, G. vaginalis in saf kültürünün sağlıklı gönüllülere ekilmesiyle hastalığın ortaya çıkması daha nadirdir 13,35,36. Asemptomatik kadınların yaklaşık %30-40 ından da G. vaginalis izole edilmiş ve yoğun G.vaginalis kolonizasyonu olan kadınların sadece %50 sinde gerçekten BV tanısı konmuştur 13, Ayrıca G. vaginalis in antimikrobiyallere in vitro sensitivitesi bu ajanların klinik hastalıktaki etkinlikleri ile uyuşmamaktadır. G. vaginalis in in vitro olarak dirençli olması gerçeğine rağmen, metronidazol BV tedavisinde yüksek etkinliğe sahiptir 13,40,41. Bakteriyel vajinozisli kadınlarda vajinal ekosistemin değişmesinin sebebi bilinmemektedir. Halen BV nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Vajinada anaerob bakterilerin aşırı çoğalması ile birlikte bu bakterilerin proteolitik karboksilaz enzimlerinin de üretimi artmaktadır. Bu enzimler vajinal peptitleri çeşitli aminlere ayırmaktadır 28. Bunlar; trietilamin, putresin ve kadaverin gibi aromatik aminler olup uçucu ve kötü kokuludur. Gardnerella vaginalis tarafından değil anaeroblar tarafından üretilirler ve BV nin karakteristik kokusunu verirler. Bu aromatik aminler bazik ph da buharlaştırılır ki bu da enfeksiyon ile ilişkli pozitif whiff testini açıklamaktadır 28,42. Bakteriyel poliaminler asetik asit ve süksinik asit gibi organik asitler ile birlikte sitotoksik olup, vajinadaki epitelyum hücrelerinin dökülmesine ve sonuçta vajinal akıntıya sebep olur. G. vaginalis, yüksek ph varlığında dökülen epitelyum hücrelerine yapışıp kanıt hücreleri ni (clue cells) oluşturur. Bu aminler ayrıca M. hominis in üremesi için uygun bir substrat sağlar. Laktobasiller in kaybının floradaki bu yoğun karışıklıktan önce olup olmadığı veya bunu izleyip izlemediği bilinmemektedir 27. Hidrojen peroksit üreten laktobasiller normal vajinal florada hakimdir ve bunların eksojen enfeksiyonlara karşı koruyucu olduğu görülmektedir. Bazı araştırmacılar; vajinal ortamda, henüz tanımlanamamış bir değişikliğe bağlı olarak koruyucu H 2 O 2 üreten laktobasillerin yerine G. vaginalis, anaeroblar ve mikoplamazların geçtiğine inanmaktadır 32,43. Hidrojen peroksit salgılayan laktobasilleri olan kadınların sadece %4 kadarında BV görülebilirken, bu oran hidrojen peroksit üretmeyen laktobasillerin varlığında %32 ye; laktobasillerin tamamen ortadan kalktığı durumlarda ise %56 lara yükselebilmektedir 44. Son zamanlarda yapılan bir çalışma; laktobasilleri öldüren cinsel yolla bulaşan bir bakteriyofajın varlığını ve bunun BV için zemin hazırladığını düşündürmektedir

18 BV; HIV ile enfekte kadınlarda özellikle CD4 T-hücre sayısı düşük olanlarda daha yaygındır ve daha inatçı seyretmektedir 46,47. Yapılan bir çalışmada; BV, enfekte kadınların genital yollarında HIV-1 RNA ekspresyonu ile ilişkili bulunmuştur ve bu da BV nin HIV-1 enfeksiyonunun edinilmesine predispozan bir durum olduğu hipoteziyle uyumludur BAKTERİYEL VAJİNOZİS EPİDEMİYOLOJİSİ: Prevalans ve insidans çalışmalarında doğru sonuçlara, ancak sorgulanan hastalık için kesin klinik ve mikrobiyolojik teşhis kriterleri bulunuyorsa ulaşılır. Özellikle 1980 lerin öncesindeki yayınlarda BV nin gerek tanımlama, gerekse teşhis kriterlerindeki farklılıklar nedeniyle çalışmalar arası sağlıklı bir karşılaştırma yapılamamakta ve bu durumda ortalama prevalans tahmini yapılmasını güçleştirmekteydi. Farklı kliniklere başvuran kişilerle yapılan çalışmalarda kişilik ve yaşam alışkanlıklarına bağlı olarak değişken sonuçlar çıkması da işi zorlaştıran bir başka faktördür 26. Eski çalışmalarda kliniklere başvuran üreme çağındaki kadınlarda % oranında BV bildirilmiştir. En yüksek düzeyi Gardner ve arkadaşları özel muayenehaneye başvuran kadınlar arasında % 45 olarak yayınlamıştır 49. Ancak daha yeni yayınların sonuçları teşhis kriterlerinin objektifleşmesine bağlı olarak eskisine göre daha farklıdır. BV prevalansı toplumdan topluma ve gruptan gruba farklılık göstermekle birlikte %5-30 arasında değişmektedir. Tüm vajinal enfeksiyonların % si BV dir 50. BV prevalansı değişik toplumlarda; aile planlaması kliniklerinde % ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerinde % 12-61, jinekoloji kliniklerinde % oranında görülmektedir 52. Bakteriyel vajinozis ilk olarak cinsel aktif kadınlarda tanımlanmış ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların prevalansının yüksek olduğu toplumlarda BV nin sık olduğu görülmüştür. Tüm epidemiyolojik duruma bakıldığında cinsel yolla bulaşın katkısı tartışmalıdır. Cinsel yolla bulaşın anlamlı bir rolü olduğunu destekleyen gözlemler vardır. Bunlar: (1) BV şu andaki ve yaşam boyu cinsel partnerlerinin sayısı yüksek olanlarda daha yaygındır, (2) BV varlığı gonokokkal olmayan üretrit, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ve human papilloma virus enfeksiyonları gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkların artan prevelansıyla ilişkilidir, (3) Çoğu kadında semptomların başlangıcı cinsel aktif 14

19 olduklarından sonradır, (4) G. vaginalisin vajinal tekrar kolonizasyonu tedavi edilmemiş erkek partnerler ile ilişkisi olan kadınlarda daha sıktır, (5) Enfekte olmuş kadınların erkek cinsel partnerlerinin %80 inden fazlasının üretrasında G. vaginalis bulunmuştur ve izole edilenler nerdeyse her zaman aynı biyotiptedir 13. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların görece olarak nadir görüldüğü lezbiyenlerde prevalans fark edilir derecede yüksektir. Lezbiyen çiftler vajinal floraları (normal veya BV) bakımından çoğunlukla benzerlerdir ki bu da BV nin cinsel yolla bulaştığını destekler 32. Birçok gözlem sadece cinsel yolla bulaşmanın olduğuna itiraz etmiştir: (1) Gardnerella vaginalis ergenlik öncesi kızlardan ve cinsel aktif olmayan kadınlardan da izole edilebilir, (2) BV sendromu virgolarda görülmüştür, (3) Cinsel ilişki olmaksızın tekrarlayan enfeksiyonlar gözlenmiştir, (4) Cinsel partnerin eş zamanlı tedavi edilmesinin tekrarlama oranlarını azaltmadığı gösterilmiştir, (5) BV nin yaş ve ırklara göre dağılımı görece daha yaşlı ve beyaz kadınlarda sık olmasıyla gonoreden farklılık gösterir, (6) BV ile ilişkili organizmalar rektumdan da kültür edilebilir ki bu durumda buradan vajinaya kolonizasyon olabileceğini düşündürür, (7) Cinsel yolla bulaş harici risk faktörleri vajinal duş ve rahim içi araç araç kullanımını içermektedir BAKTERİYEL VAJİNOZİS RİSK FAKTÖRLERİ: Genitoüriner hastalıklar kliniklerine başvuran kadınlar arasında en sık saptanan tanılardan birisi bakteriyel vajinozisdir. Bakteriyel vajinozis vakalarının %50 si asemptomatik seyrettiğinden bu hastalığın toplumdaki prevalansı konusunda veriler net değildir. Bakteriyel vajinozis yeni cinsel partner ve sık cinsel partner değiştirmeyle ilişkilidir. Bakteriyel vajinozis oranları tek eşli kadınlarda daha düşüktür ancak unutulmamalıdır ki BV virgolarda da görülebilmektedir 5. BV ile ilişkili olabileceği düşünülen risk faktörleri arasında yaş, menarş yaşı, menstruasyon süresi, cinsel aktivite, cinsel partner sayısının fazla olması, vajinal duş, ırk, sigara kullanımı, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, obstetrik öykü, anormal PAP smear çeşitli çalışmalarda incelenmiştir 5,14,26,53. 15

20 2.6.1.Cinsel Aktivite BV tanımlandığından bu yana yapılan risk faktörlerine yönelik çalışmalar; BV nin cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olup olmadığına odaklanarak yapılmış çalışmalardır. Yapılmış bazı çalışmalar BV ile cinsel partner sayısı ve ilk cinsel ilişki yaşı arasında ilişki kaydetmiş olsalar da tutarlı örnekler ortaya çıkmamıştır. Tablo-5 te gonore ve klamidya gibi klasik bakteriyel cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve bakteriyel vajinozis ile ilgili risk faktörlerinin karşılaştırılması verilmiştir 54. Tablo-5: Risk faktör karşılaştırılması İlişkili risk faktörleri Klasik cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar BV Artan cinsel partner sayısı + + İlk cinsel ilişkinin küçük yaşta olması + Tutarlı değil Virgolarda tespit edilmesi _ + Lezbiyenlerdeki prevalansı Düşük Yüksek Uygun partner tedavisi Prevalansı düşürür İlişkisi yok Yaş 25 yaş altı en yüksek prevalans 25 yaş üstü en yüksek prevalans Sigara kullanımı + + Siyah ırk + + Rahim içi araç kullanma + + Hastalığın cinsel yolla bulaşan hastalıklar polikliniklerine başvuran kadınlar arasında daha fazla gözlenmesi, multipartnerite hikayesinin BV li kadınlarda kontrol gruplarına göre daha fazla olması, ilişki ile sorumlu tutulan bakterilerin bulaşabileceğinin gösterilmesi, tek 16

21 eşli cinsel hayatı olan çiftlerde BV nin çok daha az görülmesi hastalığın cinsel ilişki ile bulaştığını düşündürmektedir 26. Yapılan çalışmalar cinsel aktivitenin BV riskini arttırdığını göstermektedir. BV hastalarının büyük çoğunluğu cinsel olarak aktiftir. Ayrıca BV ortaya çıkmadan önceki bir aydaki eş sayısı ile BV arasında da korelasyon saptanmıştır. Cinsel eş sayısının artışı BV için risk faktörü olarak kabul edilmektedir 25. BV sıklıkla yeni cinsel partnerle ilişkiden sonrasına denk gelir ki bu da yeni partner ile cinsel ilişki sırasında vajinal çevrede meydana gelen değişiklikler sonucu bazı kadınlarda anormal kolonizasyon ihtimalini arttıran bir faktör olarak karşımıza çıkar 55. BV ile ilgili mikroorganizmalar hastaların cinsel eşlerinin idrar, üretra ve seminal sıvılarının kültürlerinden izole edilmiş ancak buralarda uzun süreli kolonizasyon gösterilememiştir 49. Holst ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV ye neden olan bakterileri BV li kadınların %62 sinin rektumundan izole etmişlerdir. Ancak sağlıklı kadınların sadece %10 unun rektumunda bu bakterilerin kolonize olduğu gösterilmiştir 56. Hastaların cinsel partnerlerinin ¼ ünde üretra ve penil koronal sulkusta BV ile ilişkili bakterilere rastlanmıştır. Ayrıca yapılan çalışmalarda Gardnerella vaginalis inokulasyonu BV yapmazken, BV li kadınlardan alınan sekresyonların BV oluşmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Bu da vajen florasının değişmesine neden olan bilinmeyen bir faktörün cinsel yolla taşınabileceğini düşündürmektedir 57. BV nin cinsel yolla bulaşmadığını destekleyen yayınlar da mevcuttur. Bump ve Buesching in yayınladıkları bir makalede BV nin sadece cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmadığına dair güçlü kanıtlar sunulmaktadır. Yazarlar, standart klinik kriterler kullanarak cinsel aktif yetişkinlerde % 15 oranında ve virgo yetişkinlerde % 12 oranında BV tanımlamışlardır 58. Bell ve arkadaşları, ayrıca Spiegel ve arkadaşları da hayat kadınları ve kolej öğrencileriyle yaptıkları çalışmada her iki grupta da benzer BV insidanslarına ulaşmışlardır 27. BV li kadınların cinsel partnerlerine verilen tedavinin kadınlardaki rekürens oranını ve tedavi başarısını etkilemediği de literatürde rastlanılan bulgular arasındadır 27,56. Cinsel aktif kadınlar; vajinadaki semenin vajina ph sını yükselterek patogenik anaerobik bakterilerinin üremesine olanak sağlayabilmesi dolayısıyla BV açısından risk altındadırlar 1. 17

22 2.6.2.Kontrasepsiyon Yöntemi Yapılan pek çok çalışma rahim içi araç (RİA) kullanımı ile BV arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermektedir. Amsel ve arkadaşları, BV olan hastalarda RİA kullanımının yaygın olduğunu ve RİA kullananların yaklaşık yarısında BV olduğunu saptamışlardır 34. Goldacre ve arkadaşları da yaptıkları çalışmalarda RİA kullanımı ile anaerobik bakteriler ve anormal vajinal akıntı arasında ilişki bulmuşlardır 27. Bunlardan başka Haukkamaa ve arkadaşları bariyer metodu kullananlara göre RİA kullananlarda BV ye daha sık rastlandığını göstermişlerdir 27. Lefevre ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada alt genital yol enfeksiyonu şüphesi olan kadınlarda RİA kullanımının BV ile oldukça belirgin bir ilişkisi olduğunu belirtmişlerdir 59. Avonts ve arkadaşları oral kontraseptif ve RİA kullanan cinsel ve demografik özellikleri benzer olan iki grupla yaptıkları çalışmada RİA ile BV arasında belirgin bir ilişki olduğunu saptamışlar; bunun da RİA nın iplerinin BV ye yol açan bakterilerin üremesini kolaylaştırabilmesinden dolayı olabileceği sonucuna varmışlardır 60. Oral kontraseptif (OK) kullanımı ile BV arasında negatif ilişki saptanmıştır. Östrojenin hem vajendeki laktobasil sayısını hemde laktobasillerin laktik asit üretmek için kullandığı glikojenin vajen epitelyum hücrelerindeki miktarını arttırdığı öne sürülmektedir. Buna dayanarak OK lerin BV de koruyucu olduğu düşünmüştür 57. Moi, bariyer metot kullanımının BV ile negatif korelasyon içerisinde olduğunu ve BV prevalansının sırasıyla OK, hiç korunma yöntemi kullanmayan ve RİA kullananlarda giderek yükseldiğini saptamıştır. OK ların yalnızca 25 yaşın altındaki kadınlarda koruyucu etkisinin görüldüğünü belirttiği çalışmasında, Moi önceki çalışmalarda ortaya konulan RİA-BV ilişkisinin kendi çalışmasında da doğrulandığını belirtmiştir 61. Ancak Moi nin yaptığı çalışmada 25 yaş altı OK kullanıcıları ve bariyer yöntem kullanan kişiler dışında çalışma grubunun tümünde karşılaştırmalar yapmamış, çalışma grubundaki kadınları yöntem kullanma bakımından gruplamamıştır. Dolayısıyla sonuçların değerlendirilmesi için kontrol grupları oluşturmamıştır 57. Yapılan bir çalışmada ise, yöntem kullanan kişiler tüm çalışma grubuyla karşılaştırılmış ve hem RİA kullanıcılarında hem de herhangi bir yöntem kullanmayan kadınlarda BV prevalansının daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır 57. Calzolari ve arkadaşları BV ve kontraseptif metotlar ile ilgili yaptıkları bir çalışmada BV ile OK ve kondom kullanımı arasında anlamlı negatif bir korelasyon olduğunu; BV ile RİA arasında da anlamlı pozitif bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Buna dayanarak RİA ile korunanların BV tanımlanması için sistematik mikroskopik değerlendirmeye tabi 18

23 tutulmalarını önermişlerdir 62. Ayrıca Schwebke ve arkadaşları bakteriyel vajinozisin risk faktörleri ile ilgili yaptıkları bir çalışmada kondom kullanımının BV gelişmesine karşı koruyucu olduğunu kaydetmişlerdir Obstetrik Hikaye BV hemen hemen tüm yaş gruplarında, prepubertal ve post menapozal dönemde görülebilmektedir. Ancak en fazla görüldüğü dönem üreme çağı; yani menarştan menopoza kadarki yaş dönemidir 27. Amsel ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV li kadınlarda gebelik hikayesinin kontrol grubuna göre daha fazla olduğu; ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığını belirtmişlerdir 34. Yapılan başka bir çalışmada da gebelik veya doğum hikayesi olan kadınlarda BV prevalansının % 10 daha fazla görüldüğü gözlemlenmiş; ancak yaş göz önüne alınarak yapılan düzeltmelerden sonra bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır 57. Gravett ve arkadaşları BV li olan ve olmayan gebeleri karşılaştırdıkları bir çalışmada; BV li gebelerin daha sık spontan ilk trimester düşük hikayesi olduğunu rapor etmişlerdir 33. McCormack ve arkadaşları multifaktöryel analizler ile gebelik ile G. vaginalis kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bulmuşlardır 64. Ayrıca Mead ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada geçirilmiş gebelik hikayesi ile BV arasında ilişki olduğu saptanmıştır 27. Smart ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada gebelik ile BV arasında bağımsız bir ilişki saptamışlardır. Ek olarak tek değişkenli analizlerde gebelik sonlandırılması, düşük ve yaşayan doğum öyküsünün BV için artmış riske sebep olduğunu göstermişlerdir Hijyen Alışkanlıkları ve Vajinal Duş Normal vajinal florada değişikliği neyin tetiklediği bilinmemektedir. Sık cinsel ilişki veya antiseptik suların kullanılmasıyla vajinanın tekrarlayan alkalileştirilmesinin rolünün olduğu kabul edilmiştir 11. Genital bölge hijyeninde ph sı alkali özellikte olan sabun kullanımı ya da sık vajen duşu yapılması vajinal ph yı yükselterek BV ile ilgili olan mikroorganizmaların üremelerini 19

24 kolaylaştırabilir. Van Royen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV li kadınların vajinal hijyen için daha fazla sabun kullandıklarının tespit edildiğini belirtmişlerdir; ancak sabun kullanımının vajen florasında değişikliğe yol açıp açmadığının anlaşılamadığını, kadınların var olan kötü kokulu akıntı nedeniyle sık vajen duşu alıyor olabileceklerini dile getirmişlerdir 65. Özellikle antiseptik ajanlar kullanılarak yapılan vajinal duş vajinal ortamda değişikliğe sebep olarak Gardnerella vaginalis, Mobiluncus suşları, Prevotella suşları ve diğer anaeroblar gibi bakteriyel vaginozis ile ilişkili mikroorganizmaların üremesini arttırabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerine başvuran kadınlarda hidrojen peroksit üreten laktobasillerin koruyucu rolünün araştırıldığı bir çalışmada temizlik için vajinal duşun tercih edilmesinin bakteriyel vajinozis için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir 66. Yapılan bir çalışmada vajinal Laktobasiller üzerinde providin-iyot içeren antiseptiklerin tuzlu su veya asetik asit içeren solüsyonlardan daha çok inhibitör etkili oldukları görülmüştür. Ek olarak sirke ve tuzlu su gibi antiseptik olmayan preparatların kullanımının vajinal florada çok az etkili oldukları rapor edilmiştir 67. Bakteriyel vajinozis rekürrensi; normal vaginal florada değişikliğe sebep olan vajinal duş gibi kişisel hijyen uygulamaları nedeniyle tedaviye rağmen sıktır Irk Gardner ve arkadaşları; erken prevalans çalışmalarında beyaz ırk ile karşılaştırıldığında siyah ırkta bakteriyel vajinozis oranlarının artmış olduğunu bulmuşlardır. Lewis ve O Brien de benzer bir farklılık kaydetmişlerdir. Bu çalışmaların hepsi sadece tek değişkenli analizle yapılmış çalışmalardır. McCormack ve arkadaşları çok değişkenli analizler kullanarak yaptıkları çalışmada; buna yol açan nedenin belli olmamasına rağmen, beyaz olmayan ırkta G.vaginalis kolonizasyonunun anlamlı derecede fazla gözlendiğini saptamışlardır 27. Newton ve arkadaşları Afrikalı-Amerikalı kadınların farklılaşmış bir vajina mikroflorasına sahip olma ihtimalinin beyaz kadınlara göre daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Bu farklılaşmış vajina mikroflorasının davranışsal etkenler, hormonal değişiklikler, vajinanın fizyolojisi ve hijyen gibi faktörlere bağlı olduğunu belirtmişlerdir

25 Hem İngiltere hem de ABD de siyah etnik grup bakteriyel vajinozis prevalansı en yüksek olan gruptur. Ayrıca bu grupta beyaz etnik gruplara oranla daha fazla gonore ve genital klamidya enfeksiyonları rapor edilmiştir Sigara Sigara kullanımının BV ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur 69,70. Benzer şekilde yapılan bir çalışmada; kontrol grubu ile karşılaştırıldığında çalışma kapsamındaki BV li kadınlarda sigara kullanımının fazla olduğu gösterilmiştir 57. BV ile sigara arasındaki olası patogenik mekanizmayı açıklamak için daha fazla incelemeler yapılmalıdır. Yapılabilecek bir açıklama; sigaranın nikotin, kotinin ve benzopiren diol epoksit gibi çeşitli kimyasal bileşenleri içerdiği ile ilgilidir. Bu kimyasallar sigara içenlerin servikal mukuslarında gösterilmişlerdir ve direk vajinal florayı değiştirerek ya da servikal epitelyumdaki Langerhans hücrelerini azaltarak lokal immunosupresyon yolu ile etki edebilmektedirler 71. BV ve sigara içme alışkanlığı arasında anlamlı bir doz-cevap ilişkisinin mevcut olduğuna dair çalışmalar vardır 53,57,69. Ayrıca güçlü alkali bir amin olan nikotin servikal mukusta serumdan 40 kat fazladır. Bu yönüyle de BV ye neden olan mikroorganizmaların üremelerini kolaylaştırıcı bir etken olarak karşımıza çıkabilir BAKTERİYEL VAJİNOZİS SEMPTOMLARI VE KLİNİK BULGULARI: BV, vajendeki mikroorganizmalar ve konak arasındaki etkileşime bağlı olarak semptomatik veya asemptomatik olabilir. BV li kadınların yarısından fazlasında semptom bulunmayabilir 27,72. BV de genellikle en sık rastlanan şikayet rahatsız edici vajinal akıntıdır. Hastaların birçoğunda iç çamaşırlarını kirleten kötü kokulu akıntı şikayeti mevcuttur. Bu kötü koku, özellikle korunmasız cinsel ilişki sonrasında alkali olan semenin anaerobik mikroorganizmaların metabolizma ürünlerinden amin salınmasını sağlaması dolayısıyla 21

26 belirgindir. Koku sıklıkla bayat balık kokusuna benzetilir. Vajinal akıntı aylar hatta yıllardır var olabilir. Bazen de hastalar akıntının başlangıcı ile yeni bir cinsel partner arasında bağlantı kurabilirler 8,72. Hastaların %90 na yakını hafiften orta dereceye kadar olan miktarda akıntı tarif etmektedir. Vajinal akıntı nadiren bol miktardadır 32. BV ile ilişkili semptomlar tablo- 6 da özetlenmiştir. Tablo-6: Bakteriyel Vajinozis ile İlişkili Semptomlar 32 Homojen vajinal akıntı Vajinal akıntıda balık kokusu Menstruasyon esnasında Cinsel ilişkiden sonra Mininal kaşıntı veya irritasyon BV hastalarında diğer vajinitlerde gözlenen vulvovajinal kaşıntı, dizüri, disparoni ve karın ağrısı çok nadir olarak gözlenir. Abdominal rahatsızlık nadiren vardır ve genellikle çok hafiftir ve salfenjiti de içeren eşlik eden enfeksiyonlar açısından beklemeden inceleme yapılmalıdır 8,32,72. BV li hastaların muayenesinde litotomi pozisyonunda introitusta sıklıkla beyaz veya gri-beyaz akıntı saptanabilir ve bu akıntı labium minora üzerinde görülebilir. Labium ve vulva genellikle eritemli ve ödemli değildir. Enflamasyon ve perivajinal irritasyon trikomonas veya kandidada olduğundan oldukça azdır. Vajinal akıntının çok fazla olduğu durumlarda vulvar vestibülden perineye doğru bir akıntı gözlenebilir 8,32. Spekulum muayenesinde, vajinal duvarlarda enflamasyon olmadığı görülür. Vajinada genellikle grimsi, ince, homojen, kolayca silinebilen akıntı bulunur. Bu akıntı normal, fizyolojik akıntıdan farklıdır. Akıntı arka fornikste birikebilecek kadar fazla olabilmesine rağmen genellikle daha az miktarda bulunur. Bazı hastalarda akıntı çok azdır ve birikim yapmaz. Akıntı çok ince olduğundan ve vajinal duvarlara da yapışık olduğundan genellikle 22

27 sadece artmış ışık röflesi olarak görülür ki bu da vajinal duvarların çok ıslak olduğu izlenimini verir. Değişik, keskin bir koku da muayene eden tarafından fark edilebilir 13. Endoserviks bu durumdan etkilenmez ve servikal akıntı mukoid olarak fizyolojik seyrinde devam edebilir. Pürülan servikal akıntı veya bariz servisit varlığı seyrek değildir ancak bu durum eş zamanlı olan gonokokkal, klamidyal veya herpetik bir enfeksiyonun sonucudur. Komplike olmamış bakteriyel vajinozisde bimanual muayenede anormallik olması nadirdir ve eğer anormallik varsa diğer patolojik süreçler açısından vakit kaybetmeden inceleme yapılmalıdır BAKTERİYEL VAJİNOZİSTE TANI: BV li kadınların yarısı muayenede bulgular gözlenmesine rağmen asemptomatik olabilirler. Bu nedenle diğer tüm vajinitlerde olduğu gibi BV de de semptom ve bulgular tanıda çok güvenilir değildir 72. Amsel ve arkadaşları tarafından geliştirilen klinik tanı kriterleri günümüzde BV tanısı konulmasında kullanılmaktadır. Bu kriterlerden en az üçünün hastalarda saptanması tanı için yeterlidir 34. Bu kriterler; 1- Homojen, gri-beyaz, yapışkan ancak kolaylıkla silinebilen vajinal akıntının olması 2- Vajinal ph nın 4.5 ten büyük olması 3- Vajinal sekresyonların üzerine %10 luk KOH damlatılmasıyla ortaya çıkan amin kokusunun saptanması (pozitif whiff test) 4- Vajinal sekresyonların mikroskobik incelenmesinde kanıt ipucu hücrelerinin (clue cell) varlığıdır. Bu klinik belirtiler içerisinde anormal akıntı en az özgüllüğe sahiptir. Vajinal akıntının miktar ve görünümünü objektif olarak değerlendirmek güçtür 73. Vajinal sıvının ph sı Amsel kriterleri içinde en yüksek duyarlılığa fakat en az özgüllüğe sahip olanıdır. Çünkü vaginal kanama, vajinal duş ve yakın zaman içindeki cinsel 23

28 ilişki gibi pek çok faktör vajinal ph yı etkileyebilmektedir 74. Ayrıca ph ölçümü yapılırken ph değeri 7 civarında olan servikal sekresyonları değil vajinal sekresyonları toplamak önemlidir ki servikal sekresyonların bulaşması yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir 75. Eschenbach ve arkadaşları ph nın 4.7 nin üstünde olmasının vajinal sıvı ph ölçümünün özgüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir 9. Spekulum muayenesinde vajinal sekresyonların görünümü miktar, renk ve kıvamı açısından değerlendirildikten sonra mikroskopik muayene ve amin testi için preparatlar hazırlanmalıdır. Bir miktar sekresyon 0.4 ml serum fizyolojik ile karıştırılarak lam üzerine konulur ve lamel ile kapatılarak mikroskopta incelenir. Vajinal sekresyonlar ile serum fizyolojik direkt olarak lam üzerinde de karıştırılabilir. Ancak sekresyonlar serum fizyolojik ile karıştırılmadan lam üzerine konulmamalıdır çünkü bu metot vajinal sekresyonların kurumasına ve uzun süre dayanmayan preparatlara neden olur. Bu şekilde hazırlanan preparata ıslak yayma adı verilir. Islak yaymada kanıt hücreler ve eğer varsa Trichomonas vaginalis görülebilir 8,11. Islak bakı muayenesi, kanıt hücrelerinin görülmesi ve Trichomonas ın dışlanabilmesine olanak sağlaması dışında BV tanısını destekleyen polimorfonükleer lökositlerin görülmemesi ve kokobasiller türde mikroorganizmaların hakim olduğu karakteristik bir bakteriyel floranın görülmesi açılarından da kritik bir öneme sahiptir 72. Kanıt hücrelerinin varlığı en özgül kriterdir 72,74,76. Kanıt hücre yapışkan bakterilerle kaplanan ve bu nedenle de sınırları belirsiz görünen vajen yassı epitelyum hücreleridir. Bu hücrelerin yüzeyinden izole edilen esas mikroorganizma Gardnerella vaginalis tir. Bunun yanında daha nadir de olsa Mobiluncus ve Bacteroides türleri de kanıt hücre oluşumuna neden olabilirler. Kanıt hücrelerden sorumlu ajan Mobiluncus lar olduğunda hücre yüzeyine saplanan mikroorganizmalar gram negatif eğri çomaklar şeklinde görülmektedir. Anaerobik bakteriler tarafından üretilen aminler vajinada bulunan organik asitler ile birlikte vajina epitelyum hücrelerinin dökülmesine, dolayısıyla da akıntıya sebep olurlar. Alkali ph nın dökülen bu epitelyum hücrelerine Gardnerella vaginalis in yapışmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir 72. BV için tanısal anlamlılık açısından görülen bütün epitelyum hücrelerinin %20 sinin kanıt hücre olması gerekir. Mikroskopik incelemede 10 ayrı küçük büyütme alanında kanıt hücrelerinin saptanması pozitif olarak değerlendirilir 72,75. 24