VAKA 2: ROMATOİD ARTRİT

Transkript

1 HACETTEPE BESLENME VE DİYETETİK GÜNLERİ V. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU VAKA 2: ROMATOİD ARTRİT Ar.Gör. Serap Demir Ar.Gör. Ebru Melekoğlu

2 Sunum Planı Hasta Hakkında Genel Bilgiler Uygulanan Medikal Tedavi/Kullanılan İlaçlar/Besin Destekleri Antropometrik Ölçümler Beslenme ile İlintili Biyokimyasal Bulgular Tıbbi Besleme Tedavisi 2

3 GENEL BİLGİLER Hasta Adı: Cinsiyet: Yaş: Eğitim: Meslek: Kliniğe geliş nedeni: T.Y Kadın 33 (yıl) Lise mezunu Ev hanımı Şiddetli ani başlangıçlı, yaygın eklem ağrıları Eller, bilekler ve ayaklarda simetrik şişlik Eklemlerde ısınma ve katılık şikâyetleri 3

4 2010 RA Sınıflama Kriterleri (ACR/EULAR) Bu kriterler kullanılarak kimler değerlendirebilir? Klinik olarak eklemlerde en az 1 sinovit tanısı konulmuş hastalar Sinovit tanısı alan hastalarda, diğer hastalıklarla herhangi bir ilişkisi olmayanlar Sınıflama Kriterleri A. Eklem Tutulumu 1 büyük eklem büyük eklem küçük eklem küçük eklem 3 > 10 eklem 5 B. Seroloji Negatif RF/anti-CCP 0 Low-positive RF/anti-CCP 2 High-positive RF/anti-CCP 3 C. Akut faz reaktanları Normal C-RP ve ESR 0 Anormal C-RP veya ESR 1 D. Semptomların süresi < 6 hafta 0 6 hafta 1 Skor değeri 6/10 olan bireylere kesin RA tanısı konulabilir. 4

5 GENEL BİLGİLER Hastanın/danışanın tıbbi hikâyesi Hastanın tanısı: Romatoid artrit (RA) Eşlik eden diğer hastalıklar: Sigara kullanımı: Alkol kullanımı: Ailesinin öz geçmişi (soygeçmiş): Enfeksiyon 20 adet/gün, 8 yıl Ø 1.Derece yakınlarında RA ile ilişkili bir öykü bulunmamaktadır. Sistemik ve fizik muayene: Vitaller: Beslenme ile ilintili olan bulgular: DKB:110 mmhg SKB:70 mmhg Nabız: 84 mmhg İştah azalması + 5

6 Romatoid Artrit te Eklem Dejenerasyou Kemik yıkımı Kıkırdak doku harabiyeti Synovial ve konnektif doku harabiyeti Ağrı + Eklem subluksasyonu/ dislokasyonu + Kas kaybı + Tendon ruptürü/imbalans Eklem deformitesi Eklem fonksiyonu bozukluğu Hareket limitasyonu 6

7 Sinoviyum; makrofaj ve fibroblast benzeri hücreler içerir. Sinoviyal boşlukta, damar yağ hücreleri ve fibroblastlar Hastalığın erken evresinde, Atroskopi ile dokuda ödem, damarlarda proliferasyon ve yeni damar oluşumları + Sinoviyal bölgede hiperplazi gelişimi + Histopatolojik Değişiklikler 7

8 INFLAMASYON 8

9 Kronik evrede, Sinoviyal hücre sırası artar. Artan hücreler; - Tip A (makrofaj vb) - Tip B (fibroblast benzeri) sinoviositler T lenfositler, B lenfositler, makrofajlar ve plazma hücreleri sinoviyumu infiltre eder. Hipertrofi gelişir. Özellikle kemik ve kıkırdak arasına doğru ilerler ve pannus Kemik erozyonu ++ 9

10 RA & ACR tedavi akım şeması NSAİİ Methorexate Tek ajan: Sulfasalazine, Hidroksiklorokin, Etanercep, Infliximab,Leflunomide, Parenteral altın, Anakinra Kombinasyon tedavisi: 1)Methorexate ve etanercept/infliximab veya 2)Methorexate, Sulfasalazine ve Hidroksiklorin veya 3)Methorexate ve Leflulomide veya İlave tedavi: Kortikosteroidler (oral veya eklem içi) İmmün sistemi baskılayan ilaçlar: Azathiopürin, Cycloporin ACR: Guidelies for the managment of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 46: ,

11 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Methotrexate Methotrexat Eklem hasarını önlemek Folik asitin tetrahidrofolik Ebewe için antiinflamatuar, asite dönüşümünü inhibe immünsupresif, ve ederek folat yetersizliği antiproliferatif geliştirebilir. 11

12 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Leucovorin Lökovorin Folinik asit (indirgenmiş folik asit formu) anti-metotreksat toksisitesi Methotrexatın farmakodinamiği değişebilir. 12

13 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Etanercept Enbrel İmmünsupresan. Ø (DMARD*) Anti-TNF (tümor nekrözis faktör) etki * Hastalık modifiye eden antiromatizmal ilaç: Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) 13

14 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Sefazolin Cefamezin Antibakteriyel (Sefalosporin grubu antibiyotik) Gastrointestinal diskomfort (diyare, bulantı, iştahsızlık, mide krampı) gelişebilir. 14

15 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Indomethacin (NSAID*) Inomet-SR Antiinflamatuar ve analjezik / ağrı kesici (1) Mide irritasyonu yaşanabildiği için tok alınmalıdır. (2) Gastrit, ülser, disfaji, bulantı, elektrolit dengesizliği (hiperkalemi, sodyum ve su tutulumu), (3) Demir, folik asit ve C vitamini yetersizliği oluşabilir. (4) Serum Ca ve P düzeyleri azalabilir. * Steroid olmayan antienflamatuar ilaç: Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 15

16 UYGULANAN MEDİKAL TEDAVİ / KULLANILAN İLAÇLAR / BESİN DESTEKLERİ Etken madde İlacın adı Kullanım nedeni Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi Metilprednisolon Prednol Kortikosteroid (1) Mide irritasyonu, tok alınmalıdır. (2) İştahta azalma, ödem, hiperglisemi, hipokalemi, kalsiyum ve çinko yetersizliği diğer olası etkileridir. 16

17 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Değişkenler Ölçüm Değerlendirme Boy uzunluğu (cm) 163 Ölçülen vücut ağırlığı (kg) 62 Alışılmış vücut ağırlığı (kg) 65 3 ay önceki BKİ: 24.5 kg/m 2 Son 3 ayda 3 kg istemsiz ağırlık kaybı Son 3 ayda ağırlık kaybı var mı? Varsa % kaç kayıp var? 3 %4.6 NRS 2002 skoru Orta Skor: Malnütrisyon riski Antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesi için WHO,2011; Mahan,1992; NHANES-I,1992 referansları kullanılmıştır. 17

18 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Değişkenler Ölçüm Değerlendirme Beden kütle indeksi (BKI: kg/m 2 ) yaş (yıl) için, BKİ 20-25: Normal Bel çevresi (cm) 74 Cinsiyete bağlı değerlendirmede, Normal (öneri: <80) Antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesi için WHO,2011; Mahan,1992; NHANES-I,1992 referansları kullanılmıştır. 18

19 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Değişkenler Ölçüm Değerlendirme Kalça çevresi (cm) 96 Bel / kalça oranı 0.77 Cinsiyete bağlı değerlendirmede, KVH riski düşük, Normal (öneri: <0.8 ) Vücut yağ oranı (%) %27 Cinsiyete bağlı değerlendirmede, Yağ oranı yüksek (öneri: %15-22) Antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesi için WHO,2011; Mahan,1992; NHANES-I,1992 referansları kullanılmıştır. 19

20 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Değişkenler Ölçüm Değerlendirme Yağsız vücut kütlesi (kg) persentil Vücut su oranı (%) %52 Cinsiyet, Boy ve Ağırlık değişkenlerine göre, Yüksek Sinoviyal sıvı ödemi + (öneri: %49.4) Antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesi için WHO,2011; Mahan,1992; NHANES-I,1992 referansları kullanılmıştır. 20

21 Test (birim) BESLENME İLE İLİNTİLİ BİYOKİMYASAL BULGULAR Sonuç Referans Aralığı Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESH) (mm/sa) * Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (a-ccp) (U/mL) * Romatoid Faktör (RF) (IU/ml) * Anti-Nükleer Antikor testi (ANA) (U) *2 Negatif < 1 Pozitif 1 Lökosit (x10 3 /µl) * Lenfosit# (x10 3 /µl) Monosit# (x10 3 /µl) Nötrofil# (x10 3 /µl) * Eozinofil# (x10 3 /µl) Bazofil# (x10 3 /µl) 0.0 <0.2 Güçlü pozitif 3 Akut faz yanıt göstergesi RF veya anti-ccp nin pozitifliği şiddetli RA tanısı için bir kriterdir. + Otoimmün hastalıklarda + İnflamasyon 21

22 BESLENME İLE İLİNTİLİ BİYOKİMYASAL BULGULAR Test (birim) Sonuç Referans Kortikosteroid Aralığı Glukoz (Kan) açlık (mg/dl) * Total protein (g/dl) Albümin (Serum) (g/l) * Bireyin beslenme durumundaki yetersizliğe bağlı olarak düşme + Negatif akut faz proteini Prealbumin * Folik asit (ng/ml) * Methotrexate Sodyum (Na, Kan) (meq/l) * Potasyum (K Kan) (meq/l) * Klor (Cl, Kan) (meq/l) * Besin-ilaç etkileşimi Elektrolit dengesizliği 22

23 BESLENME İLE İLİNTİLİ BİYOKİMYASAL BULGULAR + akut faz Test (birim) Sonuç Referans Aralığı C-Reakif Protein (CRP) (mg/dl) * Fibrinojen (mg/l) * Ig G (mg/dl) * Ig M (mg/dl) * proteini, İnflamasyon + akut faz proteini IgA (mg/dl) * Hemoglobin (gr/dl) * İnflamasyon Ferritin (ng/ml) * Değerlendirme: (1)Romatoid artrit, (2)İnflamasyon, (3)Katabolik süreç, (4)Hiperglisemi, (5)Elektrolit dengesizliği ve (6)Enfeksiyon ile uyumlu biyokimyasal bulgular mevcuttur. 23

24 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Genel Değerlendirme Hastanın/danışanın beslenme hikayesi Daha önce uygulanan herhangi bir beslenme tedavisi/diyet var mı? Besin alerjisi/duyarlılığı/intoleransı var mı? Enfeksiyon + RA - - İştah Azalması Çiğneme Güçlüğü Yutma Güçlüğü Bulantı Kusma Diyare Konstipasyon Abdominal kramp Koku ve tat duyusunda değişim

25 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Hastalığa özel beslenme risk değerlendirmesi Beslenme tarama testi adı Nutrisyonel Risk Değerlendirmesi (Nutritional Risk Screening: NRS, 2002) Sonuç Orta skor, Malnütrisyon riski 25

26 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Önerilen tıbbi beslenme/diyet tedavisi Diyabetik az tuzlu mide koruyucu diyet Diyet antioksidan besin ögeleri (A, E, C vitamini, selenyum, çinko), Elzem yağ asitleri (n-3/n-6 yağ asitleri) açısından yeterli, 26

27 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Enerji ve makro besin ögesi içeriği Enerji: 2600 kcal/gün (Schofield denklemi) BMH: (8.12*62) = 1349 kkal/gün TEE: 1.76* 1349 kkal/gün = kkal (aktif veya orta düzeyde aktif) ve ek %10 stres faktörü ile, kkal/gün veya 42.1 kkal/kg/gün 27

28 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Enerji ve makro besin ögesi içeriği Karbonhidrat: Günlük alınan enerjinin %55-60 ı veya g CHO/gün Protein: g/kg VA veya g/gün 28

29 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Enerji ve makro besin ögesi içeriği Yağ: Enerjinin %25 ini aşmayacak şekilde veya 72.5 g/gün *Çoklu doymamış (PUFA) n-3 yağ asitleri: enerjinin %4 ü veya 11.5 g/gün n-6 yağ asitleri: enerjinin %6 sı veya 17.5 g/gün *Tekli doymamış (MUFA) Enerjinin %15 i veya 43.5 g/gün 29

30 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Hastalığa özel diğer besin ögelerinin günlük gereksinimleri V&M Gereksinim V&M Gereksinim A vitamini 700 mcg Fosfor 700 mg D vitamini 10 mcg Sodyum 1500 mg E vitamini 15 mg Potasyum 4700 mg C vitamini 90 mg Klor 2300 mg Folat 400 mcg Çinko 10 mg Mineraller Gereksinim Selenyum 55 mcg Kalsiyum 1000 mg 30

31 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Önerilen tıbbi beslenme/diyet tedavisi Diyabetik az tuzlu mide koruyucu diyet Diyet antioksidan besin ögeleri (A, E, C vitamini, selenyum, çinko), Elzem yağ asitleri (n-3/n-6 yağ asitleri) açısından yeterli 31

32 TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimleri için ek düzenleme İlke 1 Diyetin mineral ve sıvı içeriği elektrolit dengesi izlenerek değerlendirilmeli, İlke 2 Tuz içeriği gereksinime göre (2 g/gün) sınırlandırılmalı, İlke 3 İlaca bağlı hiperglisemi ile uyumlu, İlke 4 Mide irritasyonu ve diyareye karşı koruyucu olmalıdır. 32

33 *Methotrexate tedavisi alan hastalarda, Düşük doz folik asit desteğinin (<5 mg/hafta) koruyucu etkisi vardır.!ancak folik asit desteği B 12 vitamini yetersizliğini maskelediği için hastaların B 12 vitamini yetersizlik durumları kontrol edilmelidir. 33

34 Teşekkür ederiz. Araş. Gör. Serap Demir Araş. Gör. Ebru Melekoğlu Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü 34

35 Tartışma 35

36 EKLER 36

37 Normal eklem Romatoid artrit li eklem Kas doku Bursae Kemik Synovial membran Kemik erozyonu Synovial sıvı Tendon Eklem kapsülü Kıkırdak Şişkin, inflamasyonlu synovial membran 37