TEDAVİYE DİRENÇLİ GLOKOM OLGULARINDA AHMED GLOKOM VALV İMPLANTASYONU

Transkript

1 TC. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Şef: Doç.Dr.Feyza Önder TEDAVİYE DİRENÇLİ GLOKOM OLGULARINDA AHMED GLOKOM VALV İMPLANTASYONU (Uzmanlık Tezi) Dr.Berker Bakbak İstanbul 2004

2 ÖNSÖZ Birlikte çalışma onuruna eriştiğim, engin bilgi birikimi, derin hoşgörü anlayışı ve tecrübesi ile uzmanlık eğitimimi yönlendiren, büyük sabır ve özveri ile bilgi birikimlerini aktaran değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr.Feyza Önder e Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, yetişmemde çok önemli katkıları olduğuna inandığım kliniğimizin tüm değerli uzmanlarına, Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve birçok anıyı paylaştığım,iyi niyetli ve özverili asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizde birlikte çalıştığım tüm klinik ve ameliyathane çalışanlarına, Bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr.Berker Bakbak

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR... 46

4

5 GİRİŞ Klasik filtrasyon cerrahisi ile başarılı sonuç elde edilemeyeceği düşünülen ya da denenip de başarısız olunan dirençli glokom olgularında önerilen yöntemler; antimetabolitlerle birlikte trabekülektomi ameliyatının tekrarlanması, tüp implantasyon cerrahisi veya siliyer cisim tahrip edici yöntemlerdir.(1,2) Aniridi, afaki, psödofaki, iridokorneal endotelyal sendrom, epitelyal içe yürüme, açı resesyonu, travma, neovasküler glokom ve penetran keratoplasti sonrası glokom gibi durumlarda klasik filtrasyon cerrahisi yetersiz kalmaktadır.(3) Glokom drenaj implantları alternatif bir yol oluşturarak aközün bir tüp yardımıyla konjuktiva altına drene olmasını sağlar. Göz içinden konjuktiva altına yapay bir madde ile drenaj sağlama girişimleri ilk defa Rollet ve Morcau tarafından 1907 yılında ön kamaraya kornea ponksiyonuyla iki adet at kılı sokarak yapılmıştır. Zorab, Mayou, Wood ve Sampiman bu girişimi modifiye ederek başarıyla uyguladıklarını yayınlamışlardır.(4) Daha sonraları bu amaçla sütür, plastik ve metal gibi yapay materyaller kullanılmıştır.(5) Ülkemizde ilk seton cerrahisi 1956 da Erbakan tarafından yapılmıştır. Günümüzde kullanılan tüm drenaj cihazlarında, uzun bir tüp ve bunun bağlı olduğu dairesel dış tabaka mevcuttur. Amaç, ön kamaraya yerleştirilen açık tüp içinden, episkleraya yerleştirilen dış tabaka etrafında oluşan enkapsülasyon alanına, göz içi sıvısının boşalmasını sağlamaktır. Bu cihazlar, göz içi sıvısının ön kamaradaki tüpün ucundan episkleral dış tabakaya akımına direnç gösteren bir sistemin varlığına göre akıma dirençli veya akıma dirençsiz tipte olabilir. Akıma dirençli cihazlarda bulunan valv sistemi göz içi basıncı (GİB) 8-10 mmhg üzerine çıkınca açılır ve akım başlar.(6) 1

6 Bu çalışmada S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği nde takip edilen medikal ve/veya klasik filtrasyon cerrahisine cevap vermeyen glokom olgularında uyguladığımız Ahmed Glokom implantasyonunun GİB i düşürmedeki etkinliği değerlendirildi. 2 Valv (AGV)

7 GENEL BİLGİLER ANATOMİ VE AKÖZ FİZYOLOJİSİ Aköz oluşumu aktif ve pasif yollarla gerçekleşir. 1- Aktif Sekresyon: Aközün yaklaşık %80 i pigmentsiz siliyer epitel tarafından, başta Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+/K+ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve hipotermi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz sekresyonunu da azaltırlar fakat salınım GİB seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir. 2- Pasif sekresyon: Aközün geri kalan %20 lik kısmı siliyer kapillerdeki kan basıncı, plasma onkotik basıncı ve GİB seviyelerine bağlı olarak üretilir. GİB çok yüksek olduğunda buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da azalır. (7) Trabekülum, ön kamara açısında aközün gözü terkettiği ağ şeklinde bir yapıdır. Uveal ağsı yapı, korneaskleral ağsı yapı ve endotelyal ağsı yapı trabekülumun katlarını önden arkaya doğru oluşturur. Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden gerçekleşir ve aköz iki farklı yolla drene olur. 1- Trabeküler Yol: Toplam drenajın %90 ını sağlar. Aköz ön kamara açısında, trabeküler ağdaki porlardan geçip Schlemm kanalına girer. Buradaki toplayıcı kanallarla aköz venlere, oradan episkleral venlere ve sistemik dolaşıma gider. 3

8 2- Uveoskleral Yol: Aköz akımının geri kalan %10 luk bölümünden sorumludur. Aköz, siliyer cisim üzerinden suprakoroidal boşluğa geçer, çok az bir bölüm ise iristen drene olur.(8,9) GLOKOMUN FİZYOPATOLOJİSİ VE SINIFLANDIRILMASI GİB i etkileyen faktörler; aköz sekresyon hızı, dışa akım kanallarında karşılaşılan direnç ve episkleral venöz basınç seviyesidir. Normal GİB mmhg arasındadır ve ortalama 16 mmhg dir. Ancak glokomatöz hasar için kesin bir sınır konulamamaktadır. Optik sinir hasarı oluşumu için iki teori vardır. 1- Direk(Mekanik) Teori: Yükselen GİB in retina sinir liflerine, lamina kribroza dan geçişleri esnasında doğrudan zarar vermesidir. Lamina kribroza daki sinir liflerinde aksonal akım durur. 2- İndirek(İskemik) Teori: Optik sinir başında yer alan aksonlara ait mikrovasküler yapının bozukluğuna bağlı olarak sinir lifi hasarı oluşur.(8) GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI 1- Primer Glokom I- Açık Açılı Glokom açık açılı glokom normal(düşük) tansiyonlu glokom oküler hipertansiyon II- Açı Kapanması Glokomu latent intermittan(subakut) akut: konjestif ve postkonjestif kronik absolü 2- Konjenital Glokom 4

9 I- Primer Konjenital veya İnfantil Glokom(Buftalmi) II- Konjenital Anomalilerle Birlikte Görülen glokom aniridi pigmentli glokom genç gelişen infantil glokom megalokornea mikrokornea fakomatozlar (Sturge Weber, Nörofibromatozis) metabolik hastalıklar (Homosistinüri, Lowe sendromu) mezodermal anomaliler(axenfeld, Marfan, Weil Merchesani sendromu) diğer (Pierre-Robin sendromu, Persistan Hiperplastik Primer Vitreus) 3- Sekonder Glokom I- Oküler Hastalıklarla Beraber lenste meydana gelen değişikliğe bağlı - fakomorfik - fakoanaflaktik - fakolitik - subluksasyon uveal traktus değişikliğine bağlı - pigmenter glokom - psödoeksfoliyatif glokom - inflamatuar glokom tümöre bağlı glokom II- İridokorneal Endotelyal Sendrom iris atrofisi chandler sendromu iridoskizis fuchs un endotelyal distrofisi III- Oküler Travmaya Bağlı Olarak ön kamaraya hemoraji limbus veya kornea yırtıklarında iris prolapsusu kontüzyon nedeniyle iris kökünün geriye itilmesi(açı resesyonu) fotokoagülasyon perforasyon, künt travma, yabancı cisim 5

10 IV- Oküler Cerrahi Sonrası afaki ön kamaraya epitelyal gelişim katarakt operasyonu sonrası dekolman operasyonu sonrası penetran keratoplasti sonrası malign glokom V- Sistemik Patolojiler ve İlaçlara Bağlı kortikosteroid glokomu episkleral venöz basınç artışına bağlı VI- Damar Hastalıklarına Bağlı neovasküler glokom diyabetiklerde vasküler patolojilerle birlikte tümörler vitre içi hemorajiler(hayalet hücreli) hemoglobinopatiler GLOKOMDA MUAYENE METODLARI 1. Görme Keskinliği İleri dönem glokomda görme keskinliğinde azalma olabilir. 2. Biyomikroskopi Ön segment muayenesinde konjuktivada hiperemi, sinir liflerinin atrofisi sonucu papillada fizyolojik çukurluğun genişlemesi, derinleşmesi ve atrofisi, papilla çevresinde mum alevi tarzında kanama ve sinir lifi tabakasında kayıplar görülebilir. 3. Tonometri GİB i ölçmek için indantasyon (Schiötz) tonometresi, aplanasyon (Goldmann, Perkins) tonometresi, hava üflemeli(air-puff) tonometre, pulsair 2000 (Keeler) tonometre ve tono-pen kullanılır. 4. Tonografi 6

11 Aközün dışa akım direnci ölçülür. 5. Gonyoskopi Ön kamara açısının incelenmesinde iki esas yöntem vardır. a. Direk gonyoskopi: Bu uygulamada Koeppe, Swan-Jacop, Barkan ve Thorpe lensleri ile ön kamara açısı, herhangi bir ayna yansıtmasına gerek kalmadan direk olarak izlenir. b. İndirek gonyoskopi: Bu metotta açı incelenmesi, bir lens içine yerleştirilmiş ayna yardımı ile sağlanır. Bunlar arasında en sık kullanılanları Goldmann ve Zeiss lensleridir. Açı derecelendirmesi için kullanılan en yaygın ve pratik sınıflama Shaffer sistemidir. Bu sistem herbir açıya bir sayısal derece (4-0) vermekte, ön kamara açısının matematiksel genişlik derecesini ve tahmini klinik yorumunu da belirtmektedir.(7-9) Grade 4 (35-450) : Siliyer band dahil tüm açı elemanları görülür. Afaklar ve fort myoplarda rastlanır. Grade 3 (20-350) : Sklera mahmuzunun görüldüğü açıdır. Grade 2 (200) : Sadece trabeküler sistem seçilir. Kapanma olasılığı azda olsa vardır. Grade 1 (100) : Schwalbe çizgisi bazen de trabekülumun üst kısmı izlenebilir. Kapanma olasılığı yüksektir. Grade 0 (00) : Açıdaki hiçbir oluşum izlenemez. İridokorneal temas dolayısıyla açı kapanmıştır. 6. Görme Alanı Muayenesi 7. Optik Sinir Başı Ölçümleri GLOKOMUN TEDAVİSİ 7

12 1. Medikal Tedavi a. Beta Blokerler Aközün yapımını azaltırlar. - Timolol - Betoxolol - Levobunolol - Carteolol - Metipranolol b. Sempatomimetikler İridokorneal açı ve uveoskleral yoldan dışa akımı kolaylaştırırlar. - Adrenalin - Dipivefrin - Brimonidine - Apraklonidin c. Miyotikler İridokorneal açının açılmasına ve kamaralar sıvısının dışa akımında direncin açılması yoluyla GİB in düşmesine neden olurlar. - Pilokarpin - Karbakol d. Prostaglandin türevleri Aközün uveoskleral dışa akımını artırarak GİB i düşürürler. Aköz üretimini etkilemez. - Latanoprost - Travoprost - Bimatoprost - Unoproston e. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Aközün yapımını azaltırlar. - Dorzolamid - Asetozolamid - Brinzolamid f. Hiperosmolar Ajanlar - Mannitol - Gliserin 2. Laser Tedavisi - Argon Laser Trabeküloplasti - Nd.Yag Laser iridotomi 8

13 - Diod Laser Trabeküloplasti - Laser sklerostomi, sklerektomi - Korpus siliyareye yönelik girişimler 3. Cerrahi Tedavi a.non-filtran ameliyatlar - Periferik iridektomi - Gonyotomi - Siklodiyaliz - Viskokanalostomi - Derin sklerektomi b. Filtrasyon ameliyatları - Trabekülektomi - İridenklezis - Scheie operasyonu - Eliot trepenasyonu c. Siklodestrüktif girişimler - Siklokriyoterapi - Siklodiyatermi - Sikloanemizasyon - Diod Lazer d. Seton Cerrahisi SETON CERRAHİSİ Tarihçe Seton kelimesinin anlamı kalın ve sert kıl olmasına rağmen, glokom cerrahisinde açık bir drenaj fistülü sağlamak için kullanılan sentetik ve inert materyelleri ifade eder. İlk defa 1906 yılında Rollet ve Moreau, ağrılı absolu glokomu olan bir hastayı parasentez kesisinden ön kamaraya yerleştirdikleri at kılı ile tedavi etmiştirler. Zorab, 1912 yılında ipek bir iplik ile benzer işlemi yapmış ve işlemi aqueplasti olarak isimlendirmiş. Mayau, Wood ve Sampiman absolu glokomlu hastalarda bu girişimi modifiye ederek başarıyla uyguladıklarını yayınlamışlardır. Daha sonraki yıllarda altın, cam, tantalyum, 9

14 platin, kartilaj ve silikon bu amaçla kullanılmış fakat kısa sürede başarısız kalmıştır. Bugün kullanılan aletlerin çoğu 1969 da Molteno tarafından geliştirilen ve 1970 lerde modifiye edilen modele dayanmaktadır. Molteno, ön kamaraya yerleştirilmiş tüp ile bağlantılı akrilik bir plağı skleraya monte ederek aköz hümörü dışarı atacak ilk uzun tüp-plak implantı geliştirmiştir.(1,10) Plak limbustan birkaç milimetre geriye skleraya sütüre edilmekteydi. İmplantın tasarımı, tüp boşluğunun, tüp ile plak birleşim yerinde kapanmasına engel olmuştur. Ek olarak Molteno, blep inflamasyonunu ve fibrozisi kontrol etmek için postoperatif dönemde topikal ve sistemik kortikosteroidler, fluferamik asit ve kolşisin uygulamıştır. Limbal enkapsülasyon alanının genişliği, hastaya verdiği rahatsızlık hissi, korneal dellen oluşumu nedeniyle bu implantın plak bölümü ekvatorun gerisine yerleştirilmiştir. İmplant Fizyolojisi İmplantın ön kamaraya yerleştirilen tüp kısmı, aköz hümörü postekvatoryal bölgedeki episkleral plak yüzeyine taşır. Aköz hümör, blep kapsülündeki hücreler arasındaki boşluktan pasif diffüzyon ile geçerek orbital kapiller ve lenfatik damarlara ulaşır. Bu kapsül duvarından 0,2 mikron çapındaki lateks mikrokürelerinin geçtiği gösterilmiştir. Blep içindeki basınç ile ön kamara basıncı birbirine eşittir. İmplant başarısını etkileyen en önemli faktörler blep yüzey alanı ve kapsül duvarının geçirgenliğir. Yani ince bir kapsül ve geniş enkapsülasyon alanı daha düşük GİB anlamına gelmektedir. Episkleral implant genişledikçe enkapsüle blep alanı da genişleyecektir. Heuer ve ark. iki parça Molteno implantın tek parça Molteno implanta göre daha başarılı olduğunu ve daha düşük GİB değerleri elde edildiğini yayınlamışlar. Ancak 350 mm2 Baerveldt implantı ile 500 mm2 Baerveldt implantı ile 10

15 karşılaştırıldığında büyük alana sahip implant ile GİB in daha düşük olmadığı gösterilmiştir.(4) Sınıflama Bugün kullanılan implantların çoğunun prensibi Molteno modeline dayanmaktadır. Bu implant tasarımları, ön kamara tüpünden gelen akımı kısıtlayan bir düzenek olup olmamasına göre iki kategoriye ayrılmaktadır.(4,11) I- Nonrestriktif (valvsiz) olanlar: Ön kamara tüpünden, episkleral bölgeye serbest aköz akımına izin verirler. a. Molteno implantı b. Schocket implantı c. Baerveldt implantı II- Restriktif (valvli) olanlar: Tüp içindeki sıvı geçişini belli basınç değerleri içinde sağlayacak çeşitli sistemleri (Valv, membran, rezistans matriks) içerirler. a. b. c. d. e Krupin valvi Joseph valvi White valvi Optimed valvi Ahmed valvi I-Nonrestriktif (valvsiz) İmplantlar A. A. Molteno İmplantı Molteno İmplantı (IOP,Inc.,Costa,Mesa,Calif.) ilk uygulanan arka tüp şant implantıdır. 16 mm uzunluğunda, dış çapı 0,63 mm, iç çapı 0,30 mm olan silikon bir tüp ve buna bağlı 13 mm çapında dairesel, konveks, sert polipropilen episkleral bir gövdeye sahiptir. Episkleral plağın alanı 134 mm2 dir. (Resim 1) Tüpün baş tarafı parasentez yerinden ön kamaraya yerleştirilir. Molteno implantının değişik varyasyonları mevcuttur. Çift plak tipinde, daha geniş bir episkleral blep alanını oluşturmak için aynı boyutlardaki iki plak bir silikon tüp ile birleştirilmiştir. Çift plak yüzey alanı 270 mm2 dir. Bu tipi, daha 11

16 fazla filtrasyon alanına ihtiyaç duyulan neovasküler glokom gibi dirençli olgularda tercih edilebilir. Pediatrik molteno implantında ise episkleral plağın çapı 8 mm ye düşürülmüştür. Son yıllarda bu implantın valvsiz yapıda olmasının getirdiği dezavantajı ortadan kaldırmak için Molteno Basınç Tepeciği tipi yapılmıştır. İmplantın boyutları değiştirilmeden üst yüzeyine üçgen şeklinde bir adacık yapılarak aköz hümörün iki farklı odadan geçmesi sağlanır. Aköz hümör öncelikle 10.5 mm2 lik küçük odacığa gelerek birikir ve üzerindeki tenon kapsülünün oluşturduğu baskıyı aşarak büyük odacığa geçer. Bu geçişin aköz akımında direnç oluşturduğu ve bir çeşit valv etkisi yapacağı öne sürülmüştür. Bu tasarım tüp ligasyonu yapılmadan implante edilebilir. Resim 1: Molteno İmplantı B. B. Schocket İmplantı Schocket ön kamara tüp şantında, sörklaj bandının yatağına sütüre edilen silastik bir tüp mevcuttur. Shocket, 30 mm uzunluğunda, 0,3 mm iç, 0,64 mm dış çapı olan bir tüp kullanmıştır. Eksternal implant olarak 360 derece, 20 numara (yüzey alanı 300 mm2 ) veya 220 numara (yüzey alanı 450 mm2) silikon 12

17 band kullanılmıştır. Cerrahi sırasında, keskin bir bıçakla veya skleral pançla silikon bandın kenarında bir çentik hazırlanır. Silastik tüp bu çentikten silikon bandın yatağına 15 mm uzunluğunda yerleştirilir. İki veya üç adet 9/0 naylon sütür ile yatağın santraline bağlanır. Bu sütürler tüpün kaymasına engel olurken tüp uzunluğunun ayarlanmasına da imkan verir. En ucuz implant olmasına ve geniş bir filtrasyon blebi sağlamasına karşın 4 kadranın disseksiyonu gerektiğinden kullanımı kısıtlıdır. C. Baerveldt İmplantı Baerveldt implantı (Iovision,Irvine,Calif) geniş yüzeye sahip bir implant olup tek kadrana yerleştirilmek amacıyla geliştirilmiştir. İç çapı 0,30mm, dış çapı 0,64mm olan silikon bir tüp ve baryum ile kaplanmış 0,84 mm yükseklikte silikon plaktan oluşur. Silikon plak, yüzey alanları 250, 350, 425 mm2 olmak üzere 3 ayrı boyda üretilmektedir. Çok geniş bir blep oluşturması ve hastalarda postoperatif dönemde diplopi ve şaşılık geliştirmesi nedeniyle zaman içinde plak üzerinde 4-6 adet delik ilave edilmiştir. Bu deliklerden fibröz doku ilerleyerek bleb hacmini ve yüksekliğini azaltır. Geniş yüzey alanı, esnek yapısı ve baryum ile kaplanması nedeniyle radyografik olarak görülmesi gibi avantajları vardır. Bu implanta monte edilen Hoffmann Dirseği ile pars planaya yerleşim sağlanmaktadır. II-Restriktif (valvli) İmplantlar A. Krupin Valvi 13

18 Bu tipin ilk örneği limbusun 2-3 mm gerisinde açılan skleal flep altına yerleştirilen ve içindeki horizontal ve vertikal ince uzun yarıklar ile açılır kapanır valv etkisi oluşturan bir translimbal tüpü içermekte idi. Günümüzde kullanılan tüp ise silikon oval (13x18 mm) episkleral disk ve buna bağlı aynı mekanizmaya sahip bir tüpten oluşmuştur. Yüzey alanı 195 mm2 dir.(şekil 1) Valv, 11 mmhg basıncın üzerinde açılırken 9 mmhg basıncın altında kapanır. Slit-valv tasarımı bir defada, tüpün bağlanmasına gerek olmadan, GİB in hemen düşürülmesine imkan sağlar. Şekil 1: Krupin Valvi B. Joseph Valvi Schocket implantına benzer şekilde 9 mm genişliğinde, 85 mm uzunluğunda ve 1 mm kalınlığında silikon şerit ve buna bağlı silikon tüpten (iç çapı 0,38 mm/dış çapı 0,58 mm) oluşur. Silikon tüpün üst yüzeyindeki ince uzun bir yarık, valv fonksiyonu görür. Tüpün açılış basıncı 4 mmhg dir (yüzey alanı 765 mm2) ve 1800 (yüzey alanı 383 mm2) olmak üzere iki şekilde monte edilir. 14

19 A. C. White Glokom Pompa Şantı White tarafından tarif edilen implant, tek parça bir silikon implanttır. (Tamcenan Corp., Sioux Falls, SD) Dış çapı 0,64 mm ve iç çapı 0,32 mm olan bir iç tüp, sütüre edilen yan kanatları ve tek yönlü iki adet valv ile bunları bağlayan (dış çapı 1,4 mm ve iç çapı 0,6 mm) dış tüpten oluşmuştur. Toplam yüzey alanı 280 mm2 dir. Valv mekanizması 5-15 mmhg arasında çalışır. Tek yönlü valv mekanizması ön kamaraya aköz reflüsünü önler ve diğer uçta bulunan rezevuar bölümü ön kamara derinliğini sağlamak üzere eşik değerde bir basınç oluşturur. D. Optimed Glokom Basınç Regülatörü Optimed Glokom Basınç Regülatörü, (OGPR; Optimed, Inc., Santa Barbara, Calif.) polimetilmetakrilat matriksten oluşan, aköz akımının gözün dışına çıkışını ayarlayan iletken bir rezistör içerir ve çapı 0,38 mm, dış çapı 0,76 mm olan silikon bir tüple birleşir. İçerdiği kapiller geçiş yollarının sayısına göre değişen üç modeli mevcuttur. Geçiş yollarının uzunluğu arttıkça sıvı akımı da azalmaktadır. Akım kapiller hareketle implant üzerinden olur. Yüzey alanı 18 mm2 dir. Beraberinde episkleral plak olmaması bir dezavantajdır. E. Ahmed Glokom Valvi Ahmed Glokom Valv implantı (New World Medical, INC., Rancho Cucomonga, Calif.), armut şeklinde oval polipropilen sert bir gövde ve buna bağlı (dış çapı 0,64 mm/iç çapı 0,32 mm) silikon bir tüpten oluşur. Gövde kısmının kapladığı alan 185 mm2, uzunluğu 16 mm, genişliği 13 mm, kalınlığı 1,9 mm dir.(resim 2) Aköz hümör, plak gövdesinin üst yüzeyindeki 2 adet ince silikon elastomer membran arasından geçer.(şekil 2,3) Bu membranlar implantın ön kısmında yer alır ve aköz akımı silikon yaprakların oluşturduğu venturi diyaframı etkisi ile açılıp kapanır mmhg arasındaki güç, silikon membranları ayırmaya ve aköz akımın valv içinden rezervuara aktarmaya yeterlidir. Bernoulli hidrodinamik prensibine göre geniş bir borudan daha küçük bir çıkış alanına geçen sıvının hızı artar. Bu sistem ile valvden sıvı geçişi artar. 15

20 Pediyatrik, silikon gövdeli ve çift plak (yüzey alanı 364 mm2) içeren tipleri üretilmiştir. Kullanım kolaylığı ve postoperatif GİB kontrolündeki başarısı nedeni ile günümüzde en çok kullanılan implantlardan birisidir. Resim 2: Ahmed Glokom Valvi 16

21 Şekil 2: Ahmed Glokom Valvi A:Gövde B:Silikon tüp C:Silikon membran D:Kapak 17

22 13 mm 16 mm 25 mm Şekil 3: Ahmed Glokom Valvi Seton Cerrahi Endikasyonları Tüp implantları için endikasyon grubu; maksimum tolere edilebilen medikal tedaviye ve/veya antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine cevapsız kalan dirençli glokom olgularıdır. Neovasküler Glokom: Bu olgularda uygulanan filtrasyon cerrahisi, filtrenin iç açıklığı neovasküler doku tarafından tıkandığı için başarısız olmaktadır.(12,13) Bu durum implant tüpünün pupil sınırına kadar ön kamaraya yerleştirilmesi ile engellenebilir. Afakik Glokom: Bu tip olgularda filtrenin fonksiyon güsterebilmesi için mutlaka yoğun vitrektomi yapılmalıdır. Eğer vitrektomi yetersiz yapılırsa implant tüpünün ucu iris lateraline kayabilir. 18

23 Açının yoğun skarlaşması: Üveit, iridokorneal disgenezi ve bununla birlikte olan konjenital glokom gibi durumlar drenaj fistülünün iç ağzının tıkanmasına sebep olur.(2,14) Bu gibi durumlarda drenaj implantları faydalı olur. Konjuktivanın yoğun skatrizasyonu: Yaygın cerrahi prosedürler sonrası ve romatoid artrit gibi yoğun konjuktiva skarlaşmasına neden olan durumlarda antifibrotik maddeler kullanılsa dahi filtrasyon engellenebilir.(15) Bu gibi durumlarda implant tüpü pars planaya yerleştirilebilir.(16,17) Geç komplikasyon riski: Blep incelmesi, blebitis, endoftalmi ve ciddi hipotoni gibi antimetabolitlere bağlı komplikasyonlardan kaçınmak için drenaj implantları primer filtrasyon prosedürü olarak kullanılabilir. Penetran keratoplasti sonrası gelişen glokom: Penetan keratoplasti sonrası gelişen glokom olgularından özellikle afak olanlarda uygulan konvansiyonel filtrasyon girişimlerin başarı şansı düşüktür. Bu olgularda seton implantasyon cerrahisi son yıllarda ilk cerrahi seçenek olarak düşünülmektedir. (18-22) Cerrahi İmplantasyon Preoperatif Hazırlık: Biyomikroskopik muayene ile konjuktivanın, ön kamara açısının ve lensin durumu değerlendirilir. İmplant yerleşimi için konjuktivanın en hareketli olduğu bölge seçilir. Ayrıca tüpün ön kamaraya girdiği yerde periferik ön sineşilerin, yoğun neovaskülarizasyonun olmamasına ve korneanın saydamlığına dikkat edilir. Hasta afak ise ve vitreus ön kamaraya prolabe oluyorsa operasyon, ön vitrektomi ile kombine edilir. Konjuktival İnsizyon: Ahmed valv implantlarında tek kadran yani 90 veya 100 derece konjuktiva kesisi yeterlidir. (Resim 3) Skar dokusu olan konjuktivanın hem elastiktikiyeti daha azdır hem de disseksiyonu zordur. Bu durumda forniks tabanlı bir kesi ile beraber her iki yana relaksasyon kesisi yapılarak uygun açıklık sağlanır. Konjuktivada yapışıklık az ise limbus tabanlı 19

24 bir kesi, limbustan 5-6 mm geriye implantın skleraya sabitleneceği yere doğru yapılır. Limbus tabanlı konjuktival flep, forniks tabanlı flebe göre daha küçük konjuktival insizyona izin verir ancak semblefaron oluşma riski vardır. Kadran Disseksiyonu ve Skleral Açıklık: Tüm disseksiyon limbusun 1012 mm gerisinde plağın yerleştirileceği alana ulaşılacak şekilde yapılır. (Resim 4) Episkleral damarlar koterize edilir.(resim 5) Limbustan episkleral traksiyon sütürü (6/0 ipek) veya rektustan geçirilecek sütür ile yeterli skleral açıklık sağlanır. İmplant hangi kadrana uygulanacak ise komşu rektus kasları bulunup çevresl yapışıklıklardan temizlenir. Ahmed valve implantasyonu için genellikle maksimum yüzey alanı oluşturması ve oblik kaslar ile temasta olmaması nedeniyle üst temporal kadran tercih edilir. (23) (Şekil 4) Superior nazal kadrana implantasyon sıkı superior oblik sendromu na yol açıp globun addüksiyonunda elevasyon kısıtlılığına yol açar. Tüpün Hazırlanması ve Ön Kamaraya Giriş: Ahmed glokom implantı valvli bir sistemi içerdiğinden, yerleşim öncesi 27 gauge kanül içeren BSS solüsyonu ile irrige edilerek valv sistemi açılmalıdır.(resim 6) Fasya lata gibi greftlerin kullanımı düşünülmüyorsa yüzde elli skleral kalınlıkta 4x4 mm skleral flep kaldırılarak 2 mm saydam korneaya kadar disseke edilir.(resim 7) İmplant limbustan 8-10 mm geriye implant üzerindeki deliklerden nonabsorban bir sütürle (5/0 polyester, naylon, süpramid veya mersilen) skleraya tespit edilir. (Resim 8,9,10) Bu sütürlerin uygun yerleştirilmesi plağın ve dolayısıyla tüpün hareketini önler. Sütürler geçirilirken sklera perfore olursa o bölgeye kriyo uygulanır. Antimetabolit uygulanması planlanıyorsa plak yerleştirilmeden sklera üzerine Mitomycin-C 0.5 mg/ml olarak sponj üzerinden uygulanır.(24,25) Tüpü ön kamaraya yerleştirmeden önce tüp girişinden daha uzak bir bölgeye parasentez yapılır. Parasentez açıklığından ön kamaraya viskoelastik madde verilir. Ön kamarada vitreus varlığı tüpün tıkanmasına neden olacağından vitrektör yardımıyla vitreus temizliği yapılır. Tüpün girişi için limbusun 1-2 mm gerisinden 22 veya 23 gauge iğne ile iris düzlemine paralel 20

25 olacak şekilde ön kamaraya girilir.(resim 11) Daha önce pars plana vitrektomilensektomi yapıldı ise tüp, limbusun 3.5 mm gerisinde pars planaya sokulabilir. Diğer bir modifikasyon ise pseudofakik olgularda yoğun periferik anterior sineşi oluşumu varsa tüpün siliyer sulkusa yerleştirilmesidir. Tüp uzunluğu ön kamaraya giriş yerine göre ayarlanır. Tüpün ucu ön kamarada 2-3 mm olacak ve pupil alanını geçmeyecek şekilde kesilir.(resim 12) Tüp ön kamaraya dişsiz forseps veya özel tüp forseps yardımıyla yerleştirilir.(resim 13) Ön kamaraya yerleştirilen tüp 10/0 naylon sütür ile orta kısmından skleraya fikse edilir. Eksternal erozyonu önlemek amacıyla sütür uçları skleraya gömülür. Tüpün Örtülmesi ve Konjuktival Kapama: Şayet daha önce kısmi skleral flep açılmış ise bunun kenarları 10/0 naylon sütür ile kapatılıp sütür uçları skleraya gömülür.(resim 14) Yama greftler kullanılacak ise (duramater, sklera, perikardiyum, fasya lata) 4x4 mm boyutlarında kesilerek 10/0 naylon sütür ile skleraya tespit edilir.(resim 15) Absorbe edilebilen sütürler ile tenon ve konjuktiva ayrı ayrı olarak kapatılır. (Resim 16) Postoperatif Bakım: Filtrasyon cerrahisi sonrası bakımına benzer şekilde, topikal kortikosteroid, sikloplejik ve antibiyotikler uygulanır. Pediyatrik Hastalarda Cerrahi Yaklaşım: Glob büyüklüğünü değerlendirmek için A-Scan ultrasonografi uygulanarak aksiyel uzunluk saptanır. Glob küçük ise pediyatrik tip implant kullanılır. Gözün büyümesi dikkate alınarak ön kamara tüpü uzun bırakılmalıdır.(26-28) Korneal Transplantasyonlu Hastaların Değerlendirilmesi: Drenaj implantları penetran keratoplasti olmuş hastaların yaklaşık %75 inde GİB kontrolü sağlamaktadır. Ancak implantasyondan sonra %40-60 olguda greft reddi görülebilmektedir.(18-22) Ayrıca periferik kornea opasifikasyonu olan hastalarda tüpün ön kamaraya yerleştirilmesi oldukça güçtür. Keratoprotez uygulamalarında da arka tüp şantlar kullanılmaktadır.(29) 21

26 Resim 3: Konjuktival İnsizyon Resim 4: Kadran Disseksiyonu 22

27 Resim 5: Koterizasyon Resim 6: Valv mekanizmasının çalıştırılması 23

28 Resim 7: Skleral flep hazırlanması Resim 8: İmplantın yerleştirilmesi 24

29 Resim 9: İmplantın yerleştirilmesi Resim 10: İmplantın limbustan 8-10 mm geriye yerleştirilmesi 25

30 Resim 11: Ön kamaraya 23 gauge İğne ile girilmesi Resim 12: Tüpün ön kamarada 2-3 mm kalacak şekilde kesilmesi 26

31 Resim 13: Tüpün ön kamaraya yerleştirilmesi Resim 14: Skleral flebin kapatılması 27

32 Resim 15: Tüpün greft ile örtülmesi Resim 16: Konjuktiva kapatılması 28

33 Şekil 4: İmplantın superotemporal kadrana yerleşimi Komplikasyonlar İntraoperatif Komplikasyonlar: İntraoperatif komplikasyonların bir kısmı ön kamara tüpünün yerleştirilmesine bağlıdır. Giriş insizyonunun çok geniş olması tüp çevresinden aköz kaçağına ve aközün arkaya akımı yerine, limbal yerleşimli bir bleb oluşmasına neden olur.bu durumda 10/0 naylon sütür ile geniş olan giriş bölümü sütüre edilmelidir. Giriş insizyonunun 22 veya 23 gauge iğne ile yapılmasıyla hem yeterli açıklık sağlanır hem de tüp çevresinden aköz kaçağı önlenir.(30) Uygun olmayan şekilde ön kamaraya tüp girişi iris, lens veya korneada hasara neden olabilir. Bundan başka ön kamara insizyonun yönü arkaya doğru olursa tüp iris tarafından tıkanabilir. Böyle bir durumda ilk kesinin çevresinde yeni bir giriş yeri açılması önerilmektedir. Tam kat giriş insizyonları limbusta lokalize olmalıdır. 29

34 Skleral perforasyon, episkleral plağın skleraya sütüre edilmesi sırasında ortaya çıkabilir ve işlemi zorlaştırır. Perforasyon ile karşılaşıldığında iğne giriş yerinde vitreus izlenir ve göz sertliğini kaybeder. Bu aşamada, retinal kriyoterapi uygulandıktan sonra aynı kadranda cerrahiye devam edilir. Postoperatif Komplikasyonlar: İnflamasyon: Seton cerrahisi geçiren gözlerde, göz içi inflamasyonu daha yoğundur. Hastalara saatbaşı veya iki saatte bir topikal steroid damla ve günde iki kez topikal atropin sülfat damla uygulanır. İnflamasyonun azaltılmasını desteklemek için sistemik steroidler de gerekebilir. Hipotoni: Tüp çevresinden sızıntı, valv sisteminde bozukluk ve nadiren korpus siliyare hiposekresyonu hipotoniye yol açabilir. Bu konudaki cerrahi endikasyonlar tüp-kornea teması, tüp-lens teması, hipotonik makülopati, 2 haftadan fazla süren koroid dekolmanı ve hemorajik koroid dekolmanıdır. Hipotoninin devam etmesi durumunda implant çıkarılmalıdır.(30) Proksimal Tüp tıkanıklığı: Tüpün proksimal ucunun tıkanması iris, fibrin, kan veya vitreusa bağlı olarak gelişebilir.(31,32) Argon veya ND:YAG laser ile görülen tıkanıklıklar açabilir. Yine 27 gauge iğne ile ön kamaraya girilerek tüp irrigasyonu yapılabilir. Distal Tüp Tıkanıklığı: Tüp, ön kamara ile episkleral plak arasında fibrin veya kan ile tıkanabilir veya enkapsüle bleb fonksiyon göstermeyebilir. Bu durum, palbe edilir bir bleb mevcudiyetine karşılık B-scan ultrasonografide kist oluşumunun görülmemesi ile saptanır. Distal tüp tıkanıklığı valv içeren tüplerde daha sık ortaya çıkar çünkü valv sistemi fibrin oluşumu için bir iskelet görevi yapar. 27 gauge iğne ile ön kamaraya girilerek tüp irrigasyonu yapılabilir. Eğer tüp açık ise bu manevra ile episkleral plak üzerindeki enkapsülasyon blebi havalanır. Bu yapılamaz ise episkleral plak yüzeyinde tıkanıklık veya plağa yapışmış bir enkapsülasyon alanına işaret eder.plak üzerindeki enkapsülasyon 30

35 alanı disseke edilir ve fibröz duvar çıkarılır. Plak üzerindeki fibröz kapsüle intraoperatif Mitomisin-C uygulanabilir. Göz İçi Basıncının Yükselmesi: Kullanılan viskoelastik madde postoperatif erken dönemde geçici göziçi basıncı artışına yol açabilir. Basınç birkaç gün içinde normale döner. Geç dönemde ise haznenin etrafında kalın kapsül gelişmesinden dolayı posroperatif 4-6 haftalarda hipertansif dönem görülür.(33) Bunu takiben kapsül incelebilir fakat bunun için göziçi basıncının normal düzeyde tutulması gerekir. Bu amaçla hipotansif ajanlar kullanılabilir yada blep incelene kadar haftada bir blep aspirasyonu yapılır. Tüp Migrasyonu: Yara iyileşmesi sırasında plak çevresinde oluşan yara kontraksiyonu ve plağın iyi sütüre edilmemesi sonucu tüp migrasyonu görülür. Episkleral plak arkaya doğru çekiliyorsa tüpün ucu kaybolur veya tüp ön kamara içinde hareket edip endotel hücre kaybına neden olur. Bu durumda episkleral plak yeniden yerleştirilmeli, absorbe olmayan sütürlerle skleraya sütüre edilmelidir. Yara Ayrılması: Bu operasyonlar ciddi konjuktival skarlaşma ve kontraksiyonun olduğu gözlerde yapıldığından yara dudakları arasında ayrılma daha sık ortaya çıkar. Bu açıklıklar epitelyal ingrowth ve fistül oluşumuna neden olur. Bu nedenle primer sütürasyona dikkat edilmeli ve erken dönemde yara açıklığı tamir edilmelidir. Tüp Erozyonu: Tüp üzerine kullanılmış greft veya hazırlanmış skleral flep erirse konjuktivada geç dönemde erozyonlar ortaya çıkabilir. Açığa çıkan tüpe bağlı oküler irritasyon yoksa ve bu bölgeden aköz kaçağı bulunmuyorsa bu defektlere müdahale edilmeyebilir. Fakat erozyonu artıran sütürler alınmalıdır. Açıktaki tüplerin onarımında sadece konjuktiva ile örtülmesi yetersiz olduğunda donör doku greftleri de kullanılabilir. Dehidrate insan dura mater kullanımı, enfeksiyöz hastalık taşıma ve erime riski olan insan donör sklerasına iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Fasya lata femoris ve temporal fasyadan alınan 31

36 otolog fasyal greftler de kullanılabilir. Geniş bir defektin kapatılmasında konjuktival greftler de düşünülebilir. Episkleral plağın geç dönemde erozyonu ve açığa çıkması mümkün olabilir. İmplant sırasında tenon boşluğunun yeterli mobilizasyonu bu komplikasyonu önlemek için temeldir. Mitomisin-C uygulaması erozyon için predispozan olabilir.(25,34) Episkleral plağın açığa çıkması implantın çıkarılmasına da neden olabilir. Korneal Dekompassasyonu ve Greft Reddi: Tüpün kornea endoteline teması sonucunda tam kat korneal hasar oluşumu oldukça nadir iken kronik ilerleyici endotel kaybı daha sık izlenir. Sürekli tüp-kornea teması olduğu zaman başlangıçta hücre sayısında bir azalma olur fakat bu temas stabil kalırsa hücre kaybında artış olmaz. Ancak göz ovuşturma gibi plağın mikrohareketine yol açacak aralıklı bir temas söz konusu ise tekrarlayan kornea endotel hasarı oluşumu, endotel hücre migrasyonu ve progresif hücre kaybı ile karşılaşılır. (17,19,35) Katarakt: Tüp-lens teması katarakt oluşumuna yol açabilir. Endoftalmi: Drenaj cihazlarda endoftalmi nadir bir komplikasyondur.(36,37) Steril endoftalmiden ayırıcı tanısı, bu endoftalminin steroide cevap vermesidir. Bakteriyal endoftalmi ayırıcı tanısında, bleb çevresindeki konjuktivadan alınan materyal gram boyama ile değerlendirilmeli ve belirgin ön kamara inflamasyonu olan hastalardan ön kamaradan aspirasyon yapılarak gram boyama ile beraber kültür yapılmalıdır. Steril endoftalmiyi destekleyen bulgular, ağrının zamanla artması, kızarıklık, iritisle beraber hipopiyon olmasıdır. Tüp veya plak çevresindeki konjuktivada erozyonun olması ise steril endoftalmiden uzaklaştırır ve bakteriyel endoftalmiyi düşündürür. Diplopi ve Şaşılık: Seton cerrahisi geçiren birçok hasta, dekolman cerrahisi geçirmiş olanlara benzer şekilde geçici diplopiden şikayet ederler. Tüp şant implantlarının ekstraoküler kaslara verdiği hasar, implantın kas üzerine 32

37 taşması sonucu direkt olarak veya orbital dokuların septum elementlerinin adezyonları ile oluşmaktadır. Hastaların çoğunda postoperatif perioküler ödem çözüldükten sonra semptomlar geriler. Kalıcı şaşılıklarda implant yönündeki bakış pozisyonunda ilerleyici olmayan bakış kısıtlılığı mevcuttur. Nedenleri: 1-Plak çevresindeki enkapsülasyon blebinin, komşu rektus kası ve sklera arasındaki skarlaşmaya bağlı posterior fiksasyon etkisi 2-Geniş bir blebe bağlı olarak göz hareketlerinin kısıtlanması 3-Oblik kas ile implant arasındaki skar dokusu oluşmasıdır. İlerleyici bir kas dengesizliği söz konusu ise fat adherence sendromu ihtimali akla gelmelidir. Kalıcı restriktif şaşılık daha çok implant, rektus kasının başlangıç bölümünün altına veya yanına yerleştirildiğinde veya üst/alt nazal kadranda geniş bir bleb oluşumu söz konusu olduğunda görülmektedir. Binoküler görmesi olan hastalarda diplopi önemli bir potansiyel komplikasyondur. Bu komplikasyonu önlemek için tüp, en iyi yerleşim yeri olan üst temporal kadrana ve ekstraoküler kaslara hasar vermeden yerleştirilmelidir. Prizma tedavisine cevap vermeyen ve diplopiyi tolere edemeyen olgularda implant çıkarılmalıdır.(38) 33

38 GEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2001-Temmuz 2004 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği nde 25 hastaya Ahmed Glokom Valvi (AGV) implante edildi. 3 hasta takip yetersizliğinden dolayı çalışma kapsamına alınmadı. 22 olgunun 11 i erkek 11 i kadın idi ve yaş ortalaması 45,9±25,1 (7-88 yaş) idi. Olguların 12 sinde neovasküler glokom, 4 ünde psödofakik glokom, 3 ünde afakik glokom, 1 inde konjenital glokom, 1 inde primer açık açılı glokom ve 1 inde optik iridektomiye sekonder açı kapanması glokomu mevcut idi. 3 olguya genel anestezi altında, diğer 19 olguya lokal anestezi altında Ahmed Glokom Valvi yerleştirildi. Olguların tümü cerrahi öncesi medikal tedavi almakta idi. 21 olgunun göziçi basınçları maksimum medikal tedaviye rağmen 22 mmhg nin üzerinde idi. 1 olgunun göziçi basıncı normal sınırlarda olmasına rağmen sosyal endikasyon amacıyla opere edildi.(tablo 1) İmplantasyon için 4 hasta haricinde superotemporal kadran tercih edildi. Ön segment ve oküler yüzey patolojisinin yol açtığı yapısal değişikliklerden dolayı AGV, 3 hastada superonasal kadrana, 1 hastada inferotemporal kadrana implante edildi. Ameliyata başlanırken cerrahi sahanın daha iyi değerlendirilmesi için üst rektusa (alt temporal kadran seçilen vakada alt rektusa) 5/0 ipek dizgin sütürleri yerleştirildi. Konjuktiva, valvin yerleştirileceği kadranda 90 derece olarak forniks tabanlı açıldı. Tüp üzeri greft kullanılmayacak olan gözlerde limbus tabanlı en az ½ kalınlıkta 4x4 mm skleral flep hazırlandı. İmplant öncesi valv, tüp ağzından irrigasyon yapılarak aktive edildi. Ahmed valvinin rezervuarı konjuktiva altından glob ekvatoruna doğru ilerletildi. Korneaskleral limbusun 1-2 mm arkasından 23 gauge iğneyle iris düzlemine paralel olarak ön kamaraya girildi. Ön kamara viskoelastik madde verilerek derinleştirildi. Tüpün ucu ön kamarada 2-3 mm kalacak şekilde kesildi. Tüp skleraya 10/0 naylon sütür ile sütüre edildikten sonra gereken olgularda fasya lata grefti kullanıldı.(tablo 2) Konjuktiva ve tenon 8/0 ipek sütür ile kapatıldı.aynı seansta 3 hastaya penetran keratoplasti, 1 hastaya ön vitrektomi uygulandı. 34

39 Tablo:1 Hasta Özellikleri No Yaş Cins Tanı K E K E E E K K K E E K K E E K K E K E E K Afakik Gl. Konj. Gl. NV Gl. NV Gl. Afakik Gl. Psödofakik Gl Psödofakik Gl NV Gl. NV Gl. NV Gl. NV Gl. Sekonder Gl. Psödofakik Gl Psödofakik Gl NV Gl. NV Gl. PAAG NV Gl. NV Gl. Afakik Gl. NV Gl. NV Gl. Preop Görme EH(+) Alınamadı IH(+) IH(+) mps 10 cmps IH(-) 0.1 EH(+) EH(+) IH(+) 1 mps 1 mps 1 mps 2 mps 1 mps IH(-) IH(-) 10 cmps EH(+) EH(+) Preop GİB Preop İlaç Postop Görme 20 cmps Alınamadı IH(+) IH(-) IH(-) 1 mps 10 cmps IH(-) EH(+) IH(+) EH(+) IH(+) IH(+) 50 cmps 1 mps IH(-) IH(-) 30 cmps EH(+) EH(+) Konj Gl: Konjenital Glokom, Preop: Preoperatif, GİB: Göziçi Basıncı, IH: Işık hissi NV Gl: Neovasküler Glokom, Postop: Postopertatif, EH: El Hareketi, Polipr: Polipropilen 35 Postop GİB Postop İlaç İmplant Tipi polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. polipr. silikon silikon silikon silikon silikon polipr. polipr. Takip (ay)

40 Tablo 2:Tüp Örtülmesi İçin Seçilen Yöntem Hasta Sayısı Fasya Lata 17 (%77.2) Skleral Flep 5 (%22.8) Postoperatif dönemde tüm hastalara 1 hafta topikal antibiyotik, dört hafta topikal steroid(deksametazon) uygulandı. Olguların göziçi basınçları, görme keskinlikleri, biyomikroskopik ve fundoskopik bulguları değerlendirildi. Cerrahi başarı kriteri olarak göz içi basıncı ilaçlı veya ilaçsız 22 mmhg nin altında ve 5 mmhg nin üstünde olması kabul edildi. Student-T testi kullanılarak hastaların preoperatif ve postoperatif göziçi basınç değerleri ve antiglokomatöz ilaç sayıları karşılaştırıldı. 36

41 BULGULAR Olgular ortalama 16,5±9,9 (3-35 ay) izlendi Çalışmaya alınan 22 hastanın ameliyat öncesi göziçi basıncı 15 ile 60 mmhg arasında değişmekte olup ortalaması 35,3±10,4 idi. (Tablo 3) En yüksek göz içi basıncı neovasküler glokom olgularında bulunmaktaydı.(ort 40,4±9,9 mmhg). Preoperatif dönemde hastaların kullanmakta oldukları antiglokomatöz ilaç sayısı 1 ile 4 arasında değişmekte ve ortalaması 2,8±0,6 iken postoperatif dönemde ortalama 0,5±0,9 a düşmüştür. (Tablo 4) Bu fark istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. ((p=0.000) Ameliyat öncesi görme keskinliği 1 mps ve üzeri olan 8 hastanın 4 ünde (%50) görme düzeyleri korundu. Görme düzeyleri korunamayan 4 olgunun 3 ünde diyabete bağlı retinal membran ve kanama, 1 inde kornea greft reddine bağlı olarak görme kaybı saptandı. Hastaların en son muayeneleri esas alındığında ortalama göz içi basıncı 15,7±3,9 bulunmuş olup bu değer ameliyat öncesi değer olan 35,3±10,4 kıyasla anlamlı bir azalmayı göstermektedir. (p=0.000) Başarı oranı % 90.9 olarak saptandı. (Tablo 3) Hastaların %72 sinde antiglokomatöz ilaç kullanımı olmadan başarı elde edilirken %18 inde başarı medikal tedaviyle elde edildi. Neovasküler glokomlu 12 olgunun 10 unda başarı sağlanırken diğer glokom tiplerindeki tüm hastalarda başarılı sonuç elde edildi. Tablo 3: Çeşitli tanı gruplarında ameliyat öncesi ve ve başarı oranları Preop Postop GİB GİB Tüm gözler 35,3±10,4 15,7±3,9 Neovasküler glokom 40,4±9,9 16,0±4,9 Afakik/Psödofakik/Sekonder Glokom 30,5±6,3 15,5±2,5 Konjenital Glokom PAAG sonrası GİB değerleri Başarılı (%) 20 (%90,9) 10 (%83.3) 8 (%100) 1 (%100) 1 (%100) Başarısız (%) 2 (%9.1) 2 (%16.6) 0 0 0

42 Tablo 4: Preoperatif ve postoperatif antiglokomatöz ilaç kulanımı İlaç sayısı Preoperatif Postoperatif 4 adet 2 (%9) 3 adet 14 (%63.6) 1 (%4.5) 2 adet 6 (%27.2) 2 (%9) 1 adet 3 (%13.6) İlaçsız 16 (%72.7) Hastaların % 50 sinde postoperatif dönemde komplikasyona rastlandı. (Tablo 5) Hifema en sık görülen erken komplikasyon idi ve tüm hastalarda herhangi bir cerrahi girişim gerektirmeden spontan resorbe oldu. Enkapsülasyon gelişen 3 hastanın 2 sine revizyon yapıldı. Ön kamara silikliği 1 hastada spontan düzelirken 1 hastada cerrahi olarak düzeltildi. Tüp üzeri grefti olarak kullanılan fasya lata, 2 hastada erozyona uğradı. Bu durum yeni greft kullanılarak düzeltildi. Postoperatif erken dönem tüp ucu tıkanan 2 hastada ön kamaradan parasentez ile irrigasyon yapılarak tıkalı tüp uçları açıldı. Kısa tüplü tek olgunun valvi çıkartılarak yeni bir valv implante edildi. (Resim 17) Koroidal dekolman gelişen olguya sıkı bandaj uygulanarak mevcut hipotoni iyileştirildi. (Resim 18) Tablo 5:Komplikasyonlar Komplikasyon Hifema Enkapsülasyon Sığ Ön Kamara Fasya Erimesi Tüp tıkanması Konjuktival yetmezlik Kısa tüp Koroidal Dekolman Göz Sayısı 4 (%18.1) 3 (%13.6) 2 (%9) 2 (%9) 2 (%9) 1 (%4.5) 1 (%4.5) 1 (%4.5) 38

43 Resim 17: Stromaya yerleşmiş kısa tüp Resim 18: İmplant sonrası koroid dekolmanı 39

44 TARTIŞMA Klasik filtrasyon cerrahisi aniridi, afaki, psödofaki, iridokorneal endotelyal sendrom, epitelyal içe yürüme, açı resesyonu, travma, neovasküler glokom, penetran keratoplasti sonrası glokom ve konjenital glokom gibi durumlarda yetersiz kalmaktadır.(39,40,41) Siklokriyoterapi, refraktif glokomda GİB i düşürmede etkili olabilir ancak genellikle bu yöntem ağrılı ve ağır görme kaybı olan glokom olguları için kullanılmaktadır. Siklokriyoterapi uygulanımı sonrasında oküler hipotoni ve ftizis bulbi yüksek oranda görülmektedir.(42,43) Alternatif olabilecek diğer bir yöntem ise siklofotokoagülasyondur. Dickens ve ark. 173 olguluk serilerinde nonkontakt transskleral Nd.YAG laser uyguladıkları tedavi ile kontrol edilemeyen glokom olgularında uygulama sonucunda ilaçsız 22 mmhg GİB değerini başarı kriteri olarak kabul etmişler ve buna göre başarı oranını %85 (104 göz) olarak bildirmişlerdir. Neovasküler glokom olgularında geleneksel cerrahi yöntemlerin GİB i düşürmede %60-70 oranında başarısız olduğu bilinmektedir.(12,13,44) Ayrıca bu olgularda ağrının ve enükleasyon gibi ruhsal travmaya neden olacak bir olayın azalması da başarı sayılabilir. Bu açıdan bakıldığında neovasküler glokomlu olgularda drenaj cihazı implantasyonu ilk seçenek olarak önerilebilir. Yine de bu olgularda implantasyon öncesi yoğun fotokoagülasyon yapılması, implantasyonun başarısını arttırdığı bildirilmiştir.(13) Son yıllarda refraktif glokomlu olgularda aköz tüp şantları sıkça tercih edilen alternatif bir cerrahi tedavi olarak değerlendirilmektedir. Bu çalışmada medikal ve/veya klasik filtrasyon cerrahisine cevap vermeyen glokom 40

45 olgularında uygulanan Ahmed Glokom Valv implantasyonun göziçi basıncını düşürmedeki etkinliği araştırıldı. Ortalama takip süresi 16,5±9,9 ay olan hastalarımızın postoperatif dönemdeki son kontrollerinde elde edilen ortalama GİB in ve kullanılan antiglokomatöz ilaç sayısının preoperatif değerlere göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşük olması Ahmed Glokom Valv implantasyonunun refraktif glokomlu olgularda GİB i düşürmede etkili olduğunu göstermektedir. Coleman ve ark. ın Ahmed Glokom Valv implante ettikleri olgularda preoperatif 35.1±11.1 mmhg bulunan GİB ortalama değeri, postoperatif 14.4±4.8 mmhg e düşmüştür.(27) Ayyala ve ark. ın yapmış oldukları çalışmada bu değerler sırasıyla 34.4±9.8 mmhg ve 18.2±8.4 mmhg bulunmuştur.(45) Bizim çalışmamızda ise preoperatif ortalama GİB değeri 35,3±10,4 mmhg olup postoperatif ortalama GİB değeri 15,7±3,9 mmhg olarak bulundu ve bu fark istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. Literatürde çeşitli glokom tiplerinin dahil edildiği hasta gruplarında Ahmed Glokom Valv implantasyonu sonrasında 1. yılda kümülatif başarı olasılığını Coleman ve ark. %78, Ayyala ve ark. %77 ve Huang ve ark. %87 olarak bildirmişlerdir.(27,45,46) Yine çalışmalarda bildirilen sonuçlar karşılaştırıldığında, Ahmed Glokom Valvi ile elde edilen başarı oranlarının diğer drenaj implantlarıyla elde edilen sonuçlar ile benzerlik gösterdiği görülmektedir.(38,44,47-49) Ayyala ve ark. kendi sonuçlarını, diğer tipte drenaj implantı kullanan çalışmaların sonuçları ile karşılaştırmışlar ve başarı oranlarının benzer olduğunu belirtmiştirler.(50) Huang ve ark. glokomu çeşitli etiyolojilere bağlı olarak gelişen olgularının içersinde(ortalama takip süresi 13.4 ay ve son kontrollerindeki başarı oranı %82) en düşük başarı oranını neovasküler glokomlu hasta grubunda saptamıştırlar(%68) ve bu farkın istatiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmişlerdir.(46) Eid ve ark. ın çalışmasında %66 olarak bulunan başarı oranının sebebini, bu çalışmadaki tüm olguların neovasküler glokomlu olgulardan yani tedaviye yanıtın en zor alındığı olgu 41

46 grubundan kaynaklandığını öne sürülmüştür. Bu çalışmada olguların postoperatif erken dönem verileri neticesiyle % 90 başarı oranı elde edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 4 olgunun görme keskinliği postoperatif dönemde, preoperatif döneme göre azalmıştır. Bu olgulardan 3 ünde kaydedilen görme keskinliğinde azalma mevcut diyabetik retinopati tablosuna bağlandı. İmplantasyon sonrası toplam 11(% 50) hastada komplikasyon izlendi. Postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyon 4 gözde (%18.1) gelişen hifema idi. Kanamaya bağlı olarak tüp obstrüksiyonu gelişen 2 olguya cerrahi müdahale gerekti. Olgularının yaklaşık 1/3 ü neovasküler glokom olan Ayyala ve ark. erken dönemde en sık karşılaştıkları komplikasyonun hifema (%16.5) olduğunu ve hifemalı olgularının da %90 ının neovasküler glokom olduğunu bildirmişlerdir. Huang ve ark. %6 oranında hifema gözlemlemişler ve tüp obstrüksiyonu gelişen 17 gözün 6 sında nedenin kanama olduğunu belirtmişlerdir.(46) Ahmed valvinde venturi sistemi, 8 mmhg de tüpün lümenini tıkayarak erken postoperatif hipotoniyi önlemektedir. Huang ve ark. yaptığı çalışmada olguların %8 inde erken postoperatif hipotoni izlenmiştir.(46) Ayyala ve ark. erken postoperatif dönemde (1. gün) 8 hastada(%8.3) ve geç postoperatif dönemde (3. ayda) 3 hastada(%3.5) hipotoni izlemişlerdir.(45) Krupin çalışma grubunda ise %24 olguda hipotoni görülmüştür. Ameliyat sonunda ön kamarada bırakılan viskoelastik madde nedeniyle bu çalışmada postoperatif dönemde hipotoni görülmemiştir.(51) Ilgaz ve ark. Ahmed Glokom Valv implantasyonu sonrası göziçi basıncında ani azalma sonucu oluşan dekompresyon retinopatisi bildirmişlerdir.(52) Tüpün tıkanması hem erken dönemde hem de geç dönemde karşılaşılan en önemli komplikasyonlardan biridir. Tüpü kapatan en önemli nedenler; fibrin, kan, iris ve vitreustur.(6) (Resim 19) Bu çalışmada 2(%9) olguda tüpün ağzı tıkandı. Bu komplikasyon her iki olguda, cerrahi olarak düzeltildi. Singh ve ark. 42

47 1997 yılında yayınlanan çalışmalarında Nd.YAG laser ile tıkalı glokom tüp şantlarının %84 oranında açıldığını ancak tekrar tıkanma oranının yüksek olması nedeniyle tekrarlanması gerektiğini belirtmişlerdir. Coleman ve ark. ın çalışmasında da, 6 olguda(%10) erken dönemde görülen tüp blokajı en sık görülen komplikasyonlardan biri olarak belirtilmiştir ve tümünün ön kamara lavajına cevap verdiğini göstermiştir.(45) Uzun dönemde en sık görülen komplikasyon tüpün işlev görmemesidir. Bu durum, fonksiyonsuz enkapsüle bleb oluşumuna veya üst seviyelerden cihaz tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.(25,48,49) (Resim 20) Ön kamaradaki tüp ucunun fibrovasküler membranla ön kamara düzeyinde tıkanması Nd.YAG laser ile veya parasentez ile açılmaktadır.ön kamaraya doku plazminojen aktivatörlerinin verilmesi de denenmiş ancak hifema olasılığını arttırdığı ve çok pahalı olduğu için yaygınlaşmamıştır. Sınık ve ark. ın ülkemizde yapmış olduğu çalışmasında keratoplastili 1(% 4.3) olguda 2 ay sonra greft reddi gelişmiştir.(44) O day ve Mc donnell in serilerinde de drenaj cihazlarının implantasyonundan sonra greft reddinin arttığı bildirilmiştir. (20,21) Bu çalışmada yer alan 1 olguda postoperatif dönemde gelişen grefon reddinin, komplike geçen keratoplasti cerrahisinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ahmed Glokom Valvi ni manipule ederken asla gövdenin ön kısmındaki kapakçık bölgesine dokunulmamalıdır. Bu bölgenin pensetlerle sıkılarak tutulmasının kapakçıkla gövde arasında bir boşluk oluşturduğu ve bu bölgeye doğru olan fibrovasküler büyümenin geç dönemde başarısızlığa neden olduğu gösterilmiştir.ayrıca bu bölgeye manipülasyonun valv mekanizmasını bozarak erken hipotoniye neden olabileceği ileri sürülmüştür.(53) 43

48 Resim 19: Vitre ile tıkalı tüp Resim 20: Enkapsülasyon 44

49 Operasyondan yakalaşık 2-9 hafta sonra GİB teki geçici artış hipertansif faz olarak adlandırılmaktadır.(33) Huang ve ark. Ahmed Glokom Valvi implante ettikleri çeşitli tipteki glokom hastalarında postoperatif 2.aydaki ortalama GİB in 1 ve 2. yıllardakine göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulduklarını bildirmişlerdir.(46) Ön segment ve oküler yüzey patolojisinin yol açtığı değişikliklere göre tüp implantasyonu için üst temporal, alt temporal veya üst nasal kadranlardan birisi tercih edilebilir.(54) Burgoyne ve ark. glokom drenaj implantının üst, alt ve temporal kadrana yerleştirilmesinin GİB düşürme etkisi üzerinde fark oluşturmadığını bildirmişlerdir.(42) Anatomik yapının cerrahi uygulamaya sağladığı kolaylık bakımından üst temporal kadranın tercihen kullanılması önerilir.alt temporal ve üst nazal kadranlarda cerrahi uygulama biraz daha zor olmakla beraber yöntemi çok güçleştirmemektedir.(54) Elastik yapısından dolayı gövde tipi silikon olan Ahmed implantının polipropilen tipe göre cerrahi implantasyon sırasında cerraha kolaylık sağladığı kanısındayız. Sonuç olarak, klasik filtrasyon cerrahisi başarı şansı düşük olan glokomlu gözlerde Ahmed Glokom Valvi, yeterli göziçi basıncı düşüşü sağlayan, son derece emniyetli, komplikasyon oranı düşük ve umut verici bir cerrahi yöntem olarak değerlendirildi. 45