ÇOCUKLARDA PREBİYOTİK VE PROBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ

Transkript

1 ÇOCUKLARDA PREBİYOTİK VE PROBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ DR. DURAN ARSLAN ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI, KAYSERİ

2 SUNUM PLANI Gerekçe/Altyapı Tanımlar Prebiyotikler Probiyotikler Probiyotikler İlaç mıdır? Genel İlkeler (Yan Etki / İlaç Etkileşimi / Kontrendikasyon) Birkaç derleme/analiz sonucu Son söz 2

3 GİRİŞ: ANNE SÜTÜ Yaşamın ilk 6 ayında beslenmenin altın standartı, AS ile beslenenlerin büyüme ve gelişmeleri diğer bebeklerden farklı AS ile beslenenlerde allerjik ve atopik sorunlar, infeksiyonlar daha az, Tip DM ve diğer otoimmün hastalıklar daha az, Kognitif fonksiyonlar daha iyi, Kan basıncı daha düşük, AS ile beslenme immün sistem ve fonksiyonlarının gelişiminde temel ve ana etken 3

4 Gİ FLORA (MİKROBİOTA) Doğumda Gİ kanal steril Erişkinde 1000 den fazla tür içerir. Erişkinde 1 trilyon bakteri bulunur. (tüm vücut hücrelerinin katı) Gİ kanalın değişik fonksiyonlarının gelişimi için barsakta bakteri bulunması zorunludur. Steril ortamda bulunan hayvanlarda peristaltizm gelişmiyor. Barsak florası yoksa motor fonksiyon bozuluyor, Barsak ilişkili lenfoid dokunun gelişimi için bakteriler gerekli. 4

5 GI MİKROBİOTA Anne sütü ve klasik bebek mamaları ile beslenen bebeklerin Gİ flora bileşimi farklı. Bifidobakteriler her iki grupta da en sık, Anne sütünde bifidobakteri sayısı daha fazla, Mama ile beslenenlerde, E. Coli ve bacteriodes fazla Tamamlayıcı beslenme ile birlikte flora daha karmaşık hale geliyor. 5

6 GI MİKROBİOTA Bifidobakteriler en sık sonra laktobasiller Ekzojen ve/veya zararlı bakterilerin büyümesini inhibe eder. İmmün fonksiyonları uyarır. Gıda bileşenleri ve mineralerin sindirim ve emilimine yardım eder. Vitamin sentezine katkıda bulunur. Bebeğin gestasyonel yaşı Doğum şekli ve Diyeti En önemli etkenler 6

7 GI MİKROBİOTA Doğum şekli (C/S) Steril yiyecekler Doğal fermente gıdaların az tüketilmesi Aşırı hijyenik yaşam koşulları Şehir hayatı Artmış antibiyotik kullanımı Ve diğerleri 7

8 Gİ MİKROBİOTA İntestinal veya barsak dışı birçok hastalığın barsak mukozal defans sisteminin disregülasyonu (DİSBİYOZİS) veya erken gelişiminin etkilenmesi ile oluştuğuna inanılmaktadır. Atopik hastalıklar (astım, ekzema, allerjik rinit) Otoimmün hastalıklar (MS, Tip 1 DM, IBH) Genetik predispozisyon şüphesiz çok önemli 8

9 TANIMLAR Prebiyotik: Barsak florasında bulunan bazı mikroorganizmaların çoğalma ve/veya aktivitesini ve konağın sağlığını olumlu etkileyebilen sindirilemeyen besin bileşenleridir. Probiyotik: Yeterli miktarda alındığında konakçının sağlığına olumlu katkıları olan canlı mikroorganizmalardır. (FAO/WHO) Sinbiyotik: Pre + Probiyotik Anne sütü ve yoğurt 9

10 PREBİYOTİKLER Besin olarak alınan veya gıdalara besin desteği olarak eklenen kolona kadar sindirilemeden ulaşan kolon bakterilerince fermente edilen KH lardır. Genellikle oligosakkaritler şeklindediler. Fruktoz ve galaktoz polimerleri şeklinde Frukto oligosakkaritler (FOS) Galakto oligosakkaritler (GOS) İnülin: Karma (bileşik) bir oligosakkarittir ve çok sayıda FOS içerir. 10

11 PREBİYOTİKLER Sindirilmeyen KH ların; Isıl işlemlerle kaybı çok az Mide asidine, safra tuzlarına, sindirim enzimlerine dirençli Kolonda fermente olarak; Asidik ph Kısa zincirli YA oluşumu 11

12 PREBİYOTİKLER Mukozal kan akımı Mukus üretimi Hücre çoğalmasıve farklılaşması Su, sodyum emilimi Enerji kaynağı Patojen bakterilerin mukozaya tutunmasını azaltma 12

13 PREBİYOTİK MADDELER İNÜLİN Lignin Laktuloz Laktosukroz FRUKTO-OLİGOSAKKARİDLER (FOS) Soya fasülyesi oligosakkaridleri Galakto-oligosakkaridler (GOS) İzomalto-oligosakkaridler Gluko-oligosakkaridler Ksilo-oligosakkaridler Palatinoz PEKTİN SELÜLOZ HEMİSELÜLOZ PREBİYOTİK DEĞİL... 13

14 Hindiba Enginar Sarımsak, soğan Pırasa Tahıllar (Arpa, buğday, çavdar) Muz Acı marul 14

15 PROBİYOTİKLER Prebiyotik Probiyotik Toplam >10 yıl yıl yıl PubMed, Ekim,

16 PROBİYOTİKLERİN ÖZELLİKLERİ GİS den geçişi sırasında canlı kalabilmeli Mide asidi, safra ve diğer salgı/enzimlere direnç Sindirim kanalında kolonize olmalı/çoğalabilmeli Barsak mukozasına tutunabilmeli Güvenli olmalı Enterotoksin, sitotoksin, invazivite, adhezyon, hemoliz, antibiyotik direnci geni taşıma vs. Etkili olmalı İşleme koşullarına dirençli olmalı Yeterli raf ömrü olmalı 16

17 ETKİ MEKANİZMASI Asetik asit ve laktik asit üretimi ile lümen içi ph yı düşürür İmmün Sistemin Düzenlenmesi Artmış intestinal mukozal geçirgenliğin normalleşmesine yardım eder. Fagositik aktiviteyi artırır siga artar T-helper hücre cevabını dengeler 17 Bağlanma bölgeleri için yarışarak patojenlerin epitel hücrelerine adezyonunu engeller

18 PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR? Faz I, II, III çalışmaları? Sonuçları? Uygun çalışmalar; Prospektif, randomize kontrollü Amaca uygun dahil edilme / dışlanma kriterleri olan Yeterli örnek büyüklüğü olan Geçerli klinik sonuç ölçütlerini kullanan çalışmalar yapılmış olmalıdır. Optimal doz ve alım süresi tanımlanmalıdır. Çalışmalar piyasada bulunan ürünlerle yapılmalıdır. Çalışmaların firma destekli değil, uluslararası kurumlar tarafından desteklenmesi daha uygun 18

19 PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR? Gıda katkı maddesi olarak ruhsatlı İlaçlar için gerekli yasal kriterleri karşılamaz. İlaçlar ve katkı maddeleri için satış ve etiketleme ile ilgili lisans gereklilikleri farklıdır. Ör: Gıda katkı maddelerinin etiketleri kesinlik gerektirmeyebilir. Etiketteki doz ve suş tanımı aktüel durumdan farklı olabilir. İlaç olma kriterlerini taşıyan probiyotikler başka bir isimle anılabilir mi? Biyoterapötik ajan?? 19

20 PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR? Ülkeler arasında yasal düzenlemeler farklılıklar gösterebileceği için farklı uygulamalar olabiliyor. Bazı ülkelerde ilaç olarak ruhsatlanan probiyotik ürünün etkinliğini destekleyen tekbir yayın olmayabilir. İlaç veya gıda katkı maddesi olarak kullanmak iki farklı durumdur. Gıda katkı maddesi için güvenlik İlaç için etkinlik önemlidir. Gıda katkı maddesi ile çalışma yaparken gıdanın kendisini kullanmak önemlidir. 20

21 PROBİYOTİK: GIDA KATKI MADDESİ GÜVENLİK: Prebiyotik ve/veya probiyotik katkılı mamalar sağlıklı bebeklerde büyüme ve yan etki açısından güvenli Gİ flora bileşimi ve bununla ilişkili kazanılmış bağışıklığın belirlenmesinde etken Uzun dönem güvenli mi? Çocuklar ve erişkinlerde probiyotikler Gİ kanalda kalıcı olamıyor. 1-2 haftada kaybolur Sürekli mi alalım? C/S ile doğan veya NVY ile doğan bebeklere probiyotik verildiğinde ne oluyor? Probiyotik Gİ kanal kaynaklı mı, anne sütü kaynaklı mı olmalı? 21

22 KULLANIM Kullanım amaçları Hastalıklrın Önlenmesi Hastalıkların Tedavisi Sağlığa genel katkı (iyi hissetme) Formlar Kapsül, tablet, saşe, sıvı şekilde Gıdaların içinde İçeceklerle Doz, cfu, kullanılan ürüne bağlı Çocuklar için erişkin dozunun yarısı Süt çocuğu dörtte bir Günde 2 kez iki haftada 1 kez 22

23 DOZ /SÜRE 23

24 YAN ETKİLER Ağız yoluyla alınıyor, yan etkiler daha çok GİS ile ilgili, Karında rahatsızlık hissi ve gaz Susama hissi, bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı Döküntü İnaziv enfeksiyonlar Bakteriyemi, fungemi sepsis, karaciğer apsesi, endokardit Antibiyotik direnci? Çocuklarda translokayon, sepsis? 24

25 İLAÇ ETKİLEŞİMİ Antibiyotiklerle birlikte alınabilir mi? Hayır Antifungal ajan alanlarda.s. boulardii İmmünosupresif tedavi, kemoterapi alanlar Süt ve laktoz duyarlılığı olanlar..lactobacillus Maya allerjisi.s. boulardii 25

26 KİMLERE VERMEYELİM Bağışıklık sistemi baskılanmış GİS in mukozal bütünlüğünün bozulması Hasta preterm bebekler Damar içi kateteri olan veya vücudunda yapay cihaz bulunanlar. 26

27 27

28 Randomize kontrollü çalışmalarda probiyotik kullanımı; 1. Sağlıklı çocuklarda akut viral gastroenteritlerin ve AB ilişkili ishalin önlenmesinde orta derecede etkili gram arası preterm bebeklerde NEK i önlediğine dair kanıtlar var. Daha çok çalışmaya ihtiyaç var. 4. HP gastriti, IBS, ÜK ve infantil kolik için ve bazı ümit verici preliminer çalışmalar olmakla birlikte çocukluk çağı atopisinin önlenmesinde yeni kanıtlar gerekli. 5. Kanser tedavisi ve önlenmesinde ve Crohn hastalığında kanıtlanmış bir şey yok. 6. Bağışıklık sistemi baskılanmış, kronik debilitesi olan, veya vücut içi tıbbi araçlar bulunan ciddi hastalarda güvenlik sorunu var. 7. Prebiyotikler için atopik ekzema ve sağlıklı çocuklarda sık görülen enfeksiyonların önlenmesinde faydalı olabilir. 28

29 AKUT GASTROENTERİT AGE tedavisinde probiyotik kullanımı: LGG ve S. boulardii: düşük kanıt düzeyi, kuvvetli öneri L reuteri DSM ve ısı ile inaktive edilmiş L acidophilus LB: çok düşük kanıt düzeyi, zayıf öneri E faecium SF68: kesinlikle kullanılmamalı Use of Probıotıcs For Management Of Acute Gastroenteritis: A Posıtıon Paper By The Espghan Workıng Group For Probıotıcs And Prebiotıcs JPGN 2014; 58: Medical Position Paper 29

30 NEK Evid Based Child Health Sep;9(3): Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. AlFaleh K, Anabrees J. MEDLINE (1966 to October 2013),, EMBASE (1980 to October 2013), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (2013, Issue 10), and abstracts of annual meetings of the Society for Pediatric Research (1995 to 2013). SONUÇLAR: 24 çalışma. Dahil etme kriterleri (doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş), kontrol grubunda NEC riski, zamanlama, doz, verilen probiyotik ve beslenme rejimleri açısından çalışmalar arasında farklar var. 30

31 NEK Ciddi NEK insidansında belirgin azalma var. (20 çalışma ve 5529 bebek) Mortalitede anlamlı azalma var. (17 çalışma 5112 bebek) Nozokomiyal sepsis sıklığında anlamlı azalma yok. (19 çalışma, 5338 bebek) Probiyotiklere bağlı sistemik infeksiyon belirtilmemeiş. Laktobasillus (tek başına) veya bifidobakterium ile kombine en etkili Evet etkili ama, en etkili preparat, zamanlama ve tedavi süresini belirlemek için bire bir karşılaştırmalı çalışmalar gerekir. 31

32 ATOPİK DERMATİT J Eur Acad Dermatol Venereol Apr 4. Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled studies. Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru CM, Tiplica GS çalışmanın 26 sı değerlendirmeye uygun bulunmuş. Probiyotikler AD den korunmada etkili (hem genel popülasyonda hem de allerji riski yüksek olanlarda, Hem prenatal hem de postnatal verilmesi etkili, sadece prenatal vermek etkili değil. Laktobasillus ve laktobasillus + bifidobakterium etkili 32

33 SONUÇ/ÖNERİLER Probiyotik etki suşa özeldir. Her bir suşun etkinliği ve güvenilirliği, her bir klinik durum için ayrı ayrı değerlendirilmeli ve önerilmelidir. Bir probiyotik mikroorganizmanın güvenilirliği ve klinik etkisi diğerlerine genellenemez. Bir probiyotik mikroorganizmanın günümüzde etkinliğinin gösterilememiş olması ilerde olmayacağı anlamına gelmez. 33

34 SONUÇ/ÖNERİLER Bir probiyotiği seçerken, söz konusu klinik durumda o ajanın etkinliğinin iyi planlanmış/yürütülmüş plasebo kontrollü çalışmalarla gösterilmiş olmalıdır. Belirli bir suşun, belirli bir dozda ve belirli bir klinik durumda etkinliğinin gösterilmesi, daha düşük dozlarda ve farklı klinik durumlarda yararlı etkilerinin olacağı anlamına gelmez. 34

35 KAYNAKLAR 1. May ME, So Tsz-Yin. Overview of probiotics use in the pediatric population. Clinical Pediatrics, 53(13): , Vandenplas Y, Veereman-Wauters G. Probiotics: Fishing in the ocean. JPGN, 54(1): 4-5, Dattilo NM, Saavedra JMN. Probiotics in pediatrics: A review of concepts, mechanisms, and benefits. Clinical nutrition highlights. Science supporting beter nutrition. Vol 5. Issue 1: 2-9, Thomas DW, Greer FR and Committee on Nutrition; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Pediatrics,126; , World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines. Probiotics and prebiotics, October Teoriden Kliniğe Prebiyotik ve Probiyotikler. Ateş Kara, Turgay Coşkun (editörler). Akademi Yayınevi, İstanbul,

36 36