DİYALİZ HASTASININ TRANSPLANTASYONA

Transkript

1 DİYALİZ HASTASININ TRANSPLANTASYONA HAZIRLANMASI Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 26 Mart KKTC

2 SDBY Tedavisinde Transplantasyon Daha uzun ve rahat bir ömür beklentisi sunan, Komplikasyonlara çok açık, Yetersiz sayıda uygulanan, En ekonomik replasman tedavisidir.

3 TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ: 1. Medikal sebepler 2. Ekonomik sebepler 3. Canlı donörler için yararlar

4 DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI

5 DİYALİZ VE TRANSPLANTASYONDA ÖLÜM ORANLARI Böbrek nakli (Ölüm/100 hasta yılı) Diyaliz (ölüm/100 hasta yılı) Fransa Almanya İtalya İspanya İngiltere Rayner HC, et al. Nephrol Dial Transplant 19: 108, 2004.

6 İstanbul Tıp Fakültesi Transplantasyon Serisi* Hasta Sağkalım Süreleri Y ü z d e Canlı Kadavra Yıl * n: 855 hasta, 557 canlı, 298 kadavra

7 TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ 1. Medikal sebepler 2. Ekonomik sebepler 3. Canlı donörler için yararlar

8 TÜRKİYE DE RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİNİN MALİYETİ (USD / YIL) * - Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon yıl - Transplantasyon yıl *Erek E et al. NDT, 2002.

9 TRANSPLANTASYONUN DİYALİZE GÖRE ÜSTÜN YÖNLERİ Canlı donörler için yararlar Psişik Medikal Karrfelt HME et al. Transplantation 1998; 65:915-8.

10 Transplantasyona Hazırlık Ne zaman başlamalıdır? 6-12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen hastalarda hazırlık işlemlerine başlanmalıdır GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk????

11 Preemptif transplantasyon Mortaliteye etki Mort. Artış ay ay ay ay >48 ay Diyaliz süresi Kidney Int. 58: , 2000

12 Preemptif transplantasyon Graft sağkalımına etki Graft kaybı ay 6-12 ay ay >24 ay Tx bekleme zamanı Kidney Int. 58: , 2000

13 Diyaliz süresinin hasta sağkalımına etkisi Yıllar Diyaliz sür.<1 yıl Diyaliz sür.1-2 yıl Diyaliz sür.>2 yıl Preemptif ĐTF Serisi, n: 855

14 Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon

15 Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon

16 Renal transplantasyon kontrendikasyonları 1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk İmmunolojik uyumsuzluk (Cross-match pozitifliği) Primer oksalozis (kombine tx gerekir)

17 Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon

18 Transplantasyona Hazırlık 1. Hastanın kararı kontrendikasyon değerlendirilmesi 2. Kesin transplantasyon kararı 3. Pretransplant değerlendirme 4. Kadavra listesine alınması ya da canlı donörden transplantasyon

19 Transplantasyona Hazırlık Ekip işidir Diyaliz hekimi Nefrolog Cerrah Koordinatör Doku uyumu konusunda uzman Gastroenterolog, Kardiolog, İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı Son kararlar tüm ekibin toplanması ile verilmeli

20 Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Anamnez Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, gebelik, kan transfüzyonu) Fizik muayene Ayrıntılı FM, perine ve dış genital organlar dahil

21 Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Laboratuar Kan grubu Tam idrar tetkiki Biyokimya Serolojik incelemeler EKG - EKO İdrar kültürü Görüntüleme yöntemleri PA, lat akciğer Batın USG Voiding sistoüretrografi (Gereken olgularda) İmmunolojik (HLA tiplemesi, lenfosit crossmatch testleri)

22

23 Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi Özel durumlarda Talyum sintigrafisi Koroner anjiografi PSA

24 Renal transplantasyona hazırlık Hasta yaşı* Tx yapılanların % 49 u > 65 yaş Tx yapılanların % 46 sı > 50 yaş % 10.7 si > 64 yaş Fonksiyone graft ile ölüm oranı yüksek İmmunolojik cevap yeteneği daha sınırlı İnfeksiyon ve tm gelişim oranı daha yüksek Kardiyovasküler mortalite yüksek *UNOS verileri

25 Transplantasyon öncesi kardiyovasküler değerlendirme AMİ öyküsü Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Kardiyak üfürüm Anormal EKG Diyabetik nefropati Yaş > 70, diyabetiklerde > 45 Periferik vasküler hastalık belirtileri Renal amiloidoz

26 Böbrek yetersizliği ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Sol ventrikül hipertrofisi Anemi Hipervolemi Akut rejeksiyon tedavisi (Yüksek doz kortikosteroid kullanımı) Uzun dönemde kullanılan immunsupressif ilaçlar -Hipertansiyon - Obezite -Hiperlipidemi - Hiperürisemi -Diabetes mellitus - İnfeksiyonlar -Endotel disfonksiyonu

27 Bekleme listesinde kardiyovasküler değerlendirme Anamnez Angina Talyum sintigrafisi Yüksek risk Koroner anjiografi Revaskülarizasyona uygun Revaskülarizasyona uygunsuz Başarılı reperfüzyon Başarısız perfüzyon Medikal tedavi Tx adayı Tx adaylığı tekrar değerlendirilmeli

28 Üremik ortamın başarılı transplantasyonla düzeltilmesi kardiyovasküler performansı olumlu etkiler* Sol ventrikül sistolik fonksiyonları Sol ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül dilatasyonu 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu olumlu etkilenmiştir. Diyaliz hastaları, kardiyovasküler açıdan transplantasyon hastalarına göre daha risklidirler. * Ferreia SR, et al. Transplantation 74: , 2002.

29 Pretransplant gerekli ve dikkatli inceleme posttransplant KVH sıklığını azaltacaktır Diyaliz süresi uzun, Diabetes mellituslu, Kontrolsüz hipertansiyonu olan, Renal amiloidozlu hastalar ÖZELLİKLE VE DETAYLI OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR

30 İstanbul Tıp Fakültesi Serisi İskemik Kalp Hastalığı Sıklığı Transplantasyon tipi Transplantasyon merkezi İstanbul Tıp Fakültesi Yurtiçi merkezler Yurtdışı merkezler Canlı Kadavra 40/365 (%13.1) 35/214 (%16.4) 6/82 (%7.3) 1/16 (%6.3) 26/145 (%17.9) 19/63 (%30.2)

31 İstanbul Tıp Fakültesi Serisi Miyokard İnfarktüsü Sıklığı Transplantasyon tipi Transplantasyon merkezi İstanbul Tıp Fakültesi Yurtiçi merkezler Yurtdışı merkezler Canlı Kadavra 8/305 (%2.6) 2/214 (%0.9) 4/82 (%4.9) 0/16 (%0) 8/145 (%5.5) 3/62 (%4.8)

32 Sigara Retrospektif çalışmalarla sigaranın hasta ve graft sağkalım süresini kısalttığı gösterilmiştir.*,** Transplantasyon hazırlığında hastaların sigarayı bırakması sağlanmalıdır. * Kasiske BL. Am J Med, 84: , 1988 ** Kasiske BL, Klinger D. JASN, , 2000

33 Hepatit ve transplantasyon Kötü prognoz işaretleri Aktif viral replikasyon HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği Sürekli transaminaz yüksekliği Kronik aktif hepatit

34 HCV-RNA - Anti-HCV + HCV-RNA + Karaciğer biyopsisi Siroz Normal Kr hepatit Siroz IFN Normal kc fonk RNA - RNA + Tx IFN+Ribavirin RNA - RNA + Liste dışı Kc + böbrek tx

35 İmmunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar Önceden transplantasyon Fazla sayıda kan transfüzyonu Fazla sayıda gebelik

36 Yüksek PRA oluşumu PRA %85 in üzerinde olan hastalara immunolojik yönden aşırı duyarlı hastalar denilmektedir. Bu hastalarda organ bulma şansları diğer hastalara göre düşüktür. Çünkü birçok antijene karşı antikor taşıdığı için crossmatch testi pozitif çıkmaktadır. %85 in üzerinde PRA oluşumunda en büyük etken defalarca kan transfüzyonu yapılmış olmasıdır (ortalama 20 Ü)

37 PRA pozitifliğinin bilinmesinde hastanın avantajları PRA pozitifliği olan hastada anti-hla antikoru tanımlanırsa, bu HLA antijenini taşıyan donörlerden organ transplantasyonu yapılmaz. PRA pozitifliği olan hastaya Cross-Match negatif olan donör bulunduğunda bu verici ile yapılacak transplantasyon öncelik kazanır.

38 G. Opelz, CTS, 2002

39 Primer böbrek hastalığı - Hasta sağkalım süresi Y ü z d e Yıl KPN KGN PKB PNS Amiloidoz İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855

40 Amiloidoz - Transplantasyon Renal amiloidozda sıradışı klinik seyir Ağır nefrotik sendrom Malnutrisyon İnfeksiyon Artmış tromboz eğilimi Ciddi sistemik tutulum Vasküler giriş yolu oluşturma zorluğu Kardiyovasküler sorunlar Renal replasman tedavisini sürdürmedeki zorluklar HD-Ciddi hipotansiyon PD- FMF li hastalarda takip zorluğu Peritonit?? FMF atağı??

41 Amiloidoz - Transplantasyon Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Hemodiyaliz Vasküler giriş yolu oluşturmak zor Oluşturulan giriş yolları kalitesiz ve genellikle etkin diyalize elverişsiz Ciddi intradiyalitik hipotansiyon nedeni ile yetersiz diyaliz Kardiyak mortalite riski yüksek Adrenal rezervde azalma

42 Amiloidoz - Transplantasyon Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Periton diyalizi Hemodinamik açıdan daha uygun Vasküler giriş yoluna ihtiyaç yok FMF li hastalarda atak, bakteriyel peritonit ayırımı zor Anemi ile başetmek daha kolay Renal transplantasyonda başarı şansı daha yüksek Periton membranına amiloid birikimi

43 Amiloidoz - Transplantasyon Renal Amiloidoz - Replasman Tedavileri Renal transplantasyon Elektif ve iyi pretransplant değerlendirme ile başarılı Sistemik ve kardiyak tutulumu olan olgularda yapılmamalı?? Posttransplant nüks?? Kolşisin kullanımı terkedilmemeli

44 Amiloidoz - Transplantasyon İstanbul Tıp Fakültesi Deneyimi Transplantasyon sayısı: 28 Fonksiyone graftı ile yaşayan: 13 Diyalize dönen: 5 Ölüm: 8 Kardiyovasküler: 3 İnfeksiyon: 2 Malignite: 1 Diğer: 2 Takip dışı kalan: 2

45 Amiloidoz - Transplantasyon Kardiyovasküler Risk *,** Amiloidozlu hastalar kardiyak tutulum açısından çok iyi taranmalıdır. Gerekirse invazif girişimler yapılmalı, Kolşisin tedavisi transplantasyon sonrasında da mg/gün olacak şekilde sürdürülmelidir. * Türkmen A, et al. Clin Transplant, 12: , ** Yıldız A, et al. J Nephrol, 14: , 2001.

46 Postmortem miyokard biyopsisi

47 Amiloidoz - Transplantasyon Primer Böbrek Hastalığı - Graft Sağkalım Süresi Graftı Çalışırken Ölenler Hariç Y ü z d e Yıl KPN KGN PKB HN Amiloidoz İstanbul Tıp Fakültesi Serisi n: 855

48 Primer böbrek hastalığı nüksü Fokal segmental glomeruloskleroz MPGN Membranöz nefropati IgA Nefropatisi Anti-GBM nefriti

49 Pretransplant FSGS hastasının değerlendirilmesi İdrar yok veya Proteinuri < 3 g/gün Proteinuri > 3g/gün Transplantasyon Medikal nefrektomi ACE, AB, NSAID, renal ablasyon Cerrahi nefrektomi Yeniden değerlendirme

50 FSGS nüksü için risk faktörleri * FSGS lezyonları üzerine mezengial proliferatif lezyonların eklenmesi Hastalığın başlangıç yaşı < 20 FSGS SDBY arasında geçen süre Posttx erken dönemde akut tubuler nekroz HLA identik veya haploidentik allograft Önceki graftın FSGS nedeni ile kaybı Beyaz ırk * Stephanian and et al. Transplantation 1992; 53: 755

51 Pre and posttransplant plazmaferez* Graft sağkalımı *Ohta T, et al. Transplantation 71: 628, 2001 % Years Total PP- PP+

52 Posttransplant malignite nüks riski Düşük Orta Yüksek Enkapsüle renal ca Uterus ca Mesane ca Bazal hücreli ca Wilms tm Sarkom Testis ca Kolon ca Malign melanom Serviks ca Prostat ca İnvazif renal ca Troid ca Meme ca İnvazif cilt ca İyi rezeksiyon yapılmış in situ ca Miyelom

53 Posttransplant Obezite * * Pretx 1. AY 6. AY Ağırlık *p < 0.005

54 Posttransplant obezite nedenleri İştah artışı Üremik tablonun düzelmesi Kortikosteroid kullanımı Fiziksel aktivitede azalma

55 Posttransplant obezite Tx zamanı % Posttx 1. yıl % 45 Kadın > erkek Hipertansiyon Hiperlipidemi Kardiyovasküler hastalık Steroidlere bağlı diabet gelişimi

56 Posttransplant Obezite Transplantasyon hazırlık aşamasında eğitim başlamalı, BKI <30 olmalı Düzenli egzersiz teşvik edilmeli, Kortikosteroid dozajı ve süresi hastaların bireysel özelliklerine göre ayarlanmalı

57 Psikososyal değerlendirme Tx sonrası döneme uyumun belirlenmesi Dx tedavisine uyum Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuşturucu) Sosyal destek Gerektiğinde uzun süreli gözlem ve bekleme

58 Pretransplant nefrektomi endikasyonları İnfeksiyona yol açan nefrolityazis İleri derecede VUR İleri derecede büyük polikistik böbrekler Tedaviye yanıtsız hipertansiyon

59 Hazırlık aşamasında sık yapılan hatalar Transplantasyon konusunda bilgilendirmenin objektif yapılmaması Hasta ile ilgili son gelişmelerin transplantasyon merkezine iletilmemesi İnfeksiyon Cerrahi girişim... Gereksiz kan transfüzyonları Yetersiz diyaliz Hepatit aşılamasının ihmali

60 RE AL TRA SPLA TASYO SO DÖ EM BÖBREK YETERSĐZLĐĞĐ Đ E SEÇKĐ TEDAVĐ YÖ TEMĐDĐR