Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri. Dr. Ömer Acar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Vezikoüreteral Reflüde Güncel Profilaksi Algoritimleri Dr. Ömer Acar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 Vezikoüreteral Reflü VUR varlığında İYE Renal parankim hasarı (skar) Hipertansiyon Renal yetmezlik

3 Çocuklarda SDBY Etiyolojisi Türkiye Amerika

4 VUR Tedavisi Medikal (antibiyotik profilaksisi) Cerrahi Endoskopik enjeksiyon Üreteroneosistostomi (açık veya laparoskopik)

5 Profilaksi Antenatal hidronefroz Postnatal tanı koyma sürecinde Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında (VUR olmasa bile) Ürolojik girişimler (peroperatif profilaksi)

6 Tedaviye Karar Verirken...

7 EAU-ESPU Kılavuzu Mart 2008

8 Ne Zaman Cerrahi Tedavi? İleri yaş ve kaybolmayan VUR Breakthrough enfeksiyonlar Profilaksiye uyumsuzluk Yeni skar oluşumu Eşlik eden malformasyonlar Duplike sistem Hutch divertikülü Ektopik üreter

9 Konservatif Yaklaşımın Esası Spontan Rezolüsyon: Grade 1-2: %80 Grade 3-5: %50

10 Konservatif Yaklaşım Profilaktik antibiyotik VE Klinik seyir hakkında bilgilendirilme Miksiyon regülasyonu Mesane disfonksiyonu Konstipasyon

11 EAU Kılavuzu Çocuklarda profilaktik olarak kullanılması önerilen antibiyotikler: Nitrofurantoin Trimethoprim Sefaleksin Sefaklor Smellie JM et al. Prophylactic co-trimoxazole and trimethoprim in the management of urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol 1988;2(1): Arant BS Jr. Vesicoureteral reflux and evidence-based management. J Pediatr 2001;139(5):

12

13 Trimethoprim ± Sulfametoksazol En çok tercih edilen Folik asit sentezi (DNA) Kombinasyon (TMP+SMX) Geniş spektrum Nadir direnç gelişimi Hızlı emilim Aktif ilacın büyük kısmının idrarla atılımı

14 Sulfametoksazol Yan Etki Hipersensitivite reaksiyonları Stevens-Johnson sendromu Fotosensitivite Hemotolojik toksisite Agranülositoz Hemolitik anemi Bilirubin i albumin den ayrıştırarak hiperbilirubinemi 2 ayın altında kontraindike

15 Nitrofurantoin Bakteriyel asetik koenzim A (Karbonhidrat metabolizması) Hücre duvarı sentezi Nadir direnç gelişimi İntestinal ve vajinal dokuda düşük konsantrasyon Normal floraya minimal etki Sadece idrardaki düzeyi bakterisidal

16 Nitrofurantoin Gastrointestinal yakınmalar Mikrokristal formu Yemekle beraber kullanım Pulmoner fibrozis Çok nadir Uzun süre kullanım ile ilişkili G6PD eksikliğinde hemolitik anemi

17 Sefalosporinler Hücre duvarı sentezi Daha geniş spektrum Daha pahalı Daha az yan etki Direnç gelişimi

18 Kullanım Şekli İlaç (PO) Amaç Yaş Doz Günde kaç defa Trimetoprim Tedavi 1-12 yaş 6mg/kg 2 Profilaksi 1-12 yaş 1-2mg/kg 1 Nitrofurantoin Tedavi 1-12 yaş 3-5mg/kg 2 Profilaksi 1-12 yaş 1mg/kg 1-2 Sefaklor Tedavi 3ay-12 yaş mg/kg 3 Profilaksi 1-12 yaş 10mg/kg 1-2 Sefaleksin Tedavi 3ay-12 yaş mg/kg 3 Profilaksi 1-12 yaş 10mg/kg 1-2 EAU Kılavuzu, Mart 2008

19 Profilaksi-Etkinlik International Reflux Study N=252 Grade III/IV VUR Geçirilmiş 1 semptomatik İYE Normal bazal renal fonksiyon (GFR>70 ml/min/1.73m2) Profilaksi (n=125) veya UNC (n=127) 10 yıllık takip

20 Profilaksi-Etkinlik İki grup arasında fark yok; Yeni skar (IVP, DMSA) Renal disfonksiyon (GFR: Cr51-EDTA ve Schwartz) Hipertansiyon

21 Profilaksi-Etkinlik Kız Erkek Medikal (n=94) Cerrahi (n=97) Medikal (n=33) Cerrahi (n=28) 0-5 yıl 25 (17) 34 (12) 5 (5) 2 (2) 5-10 yıl 26 (15) 21 (5) 5 (3) 3 (1) Total (0-10 yıl) 40 (26) 46 (15) 8 (6) 4 (2) ( ) : Ateşli ÜSE Medikal (32/127) >>> Cerrahi (17/125) (p<0,03) Jodal U et al. Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux: final report of the International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006; 21:

22 Profilaksi-Etkinlik Wheeler et al, 2003 Meta-analiz Profilaksi / Deflux (1) Profilaksi / UNC (6)

23 Profilaksi-Etkinlik Tedavi modaliteleri arasında fark yok; Üriner enfeksiyon riski Renal hasar gelişimi Wheeler D et al. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials Arch Dis Child 2003; 88:

24 Profilaksi-Etkinlik G. Roussey-Kesler et al, ay - 3 yaş, n=225 Grade I III VUR Profilaksi (+) Profilaksi (-) 18 aylık takip Enfeksiyonsuz sağkalım oranları

25

26

27 G. Roussey-Kesler et al. J Urol,Vol. 179, , February 2008

28 Profilaksi-Etkinlik Garin et al N=218, 3ay -18 yaş Akut piyelonefrit (Ateş, piyüri, kültür, DMSA) VCUG Grade1-3 VUR VUR (-)

29 Profilaksi-Etkinlik VUR (+) VUR (-) Profilaksi (+) Profilaksi (-) Profilaksi (+) Profilaksi (-) Asemptomatik 0 (%0) 3 (%5.1) 1 (%2.2) 4 (%6.6) Sistit 6 (%9.2) 9 (%15.5) 1 (%2.2) 8 (%13.8) APN 7 (%12.9) 1 (%1.7) 2 (%4.5) 2 (%3.3) ÜSE (-) 42 (%79.6) 45 (%75.6) 41 (%91.1) 46 (%76.7) ÜSE oranları (1 yıllık takip) Profilaksi (+) - %23.6 Profilaksi (-) - %22.4

30 Profilaksi-Etkinlik Grade 1-3 VUR de profilaksi; ÜSE PN oranlarını azaltmıyor... Skar E. H. Garin Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled Study. Pediatrics, 2006.

31 Kompliyans Hastaların sadece %17 si profilaksiye >%80 den fazla uyum göstermektedir. Kompliyans, süre uzadıkça azalmaktadır. T. W. Hensle Examining pediatric vesicoureteral reflux: a real-world evaluation of treatment patterns and outcomes Current Medical Research and Opinion, vol. 23, supplement 4, pp. 7 13, 2007.

32 Direnç The North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance ( ) E coli direnci; Ampisilin- %38 Kotrimoksazol- %21 Nitrofurantoin- %1 Zhanel GG, Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents 2005;26(5):380 8.

33 Direnç Naber et al, (9 ülke, ) Üropatojenlerin antibiotik duyarlılığı E.coli duyarlılığı; Ampisilin- %41 Kotrimoksazol- %70 Sefuroksim- %81 Nitrofurantoin- %95 Naber KG, An international survey on etiology and susceptibility of uropathogens İsolated from women with uncomplicated UTI: The ARESC study. In: Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Chicago, IL, 2007.

34 Direnç Çocuklarda E.coli nin antibiyotik direnci; Kotrimoksazol- %36 Ampisilin- %44 Gaspari RJ et al. Antibiotic resistance trends in paediatric uropathogens. Int J Antimicrob Agents 2005; 26:

35 Sonuç Antibiyotik profilaksisi vezikoüreteral reflü nün medikal tedavisinde önemli bir yer almaya devam etmektedir. Reflünün spontan olarak kaybolma ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda önerilmektedir. Küçük yaş (<5yaş) Düşük derece (grade1-3) Unilateralite Normal parankim Kompliyans, etkinlik, yan etki, direnç gelişimi profilaksi kullanımını kısıtlayan ve sorgulamamıza neden olan klinik problemlerdir.

36 TEŞEKKÜRLER...