İMMEDİAT YÜKLEME VE OSSEOENTEGRASYONA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilimdalı İMMEDİAT YÜKLEME VE OSSEOENTEGRASYONA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Mehmet ESER Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2008

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER..4 1.İMMEDİAT YÜKLEMENİN ELEŞTİREL İNCELENMESİ 4 2.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN CERRAHİ FAKTÖRLER 11 3.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER.13 4.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN İMPLANTLA İLGİLİ FAKTÖRLER.18 5.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN OKLUZAL FAKTÖRLER.28 6.İMMEDİAT YÜKLENMİŞ İMPLANTLARIN RADYOGRAFİK İNCELENMESİ İMMEDİAT YÜKLENMİŞ İMPLANT ÇEVRESİ KEMİK REAKSİYONLARI 33 8.İMMEDİAT YÜKLENMİŞ İMPLANTLARDA İMPLANT-KEMİK ARAYÜZÜNÜN ULTRASÜKTÜREL KARAKTERİSTİĞİ SONUÇLAR ÖZET.43

3 11.KAYNAKLAR.44 ÖZGEÇMİŞ 49

4 GİRİŞ VE AMAÇ Diş eksikliklerinin rehabilitasyonu diş hekimliği uygulamalarında çok geniş bir yere sahiptir. Eksik dişlerin meydana getirdiği estetik, fonksiyonel, fonetik ve psikolojik problemler bu eksikliklerin çeşitli protetik yöntemlerle tedavisi ile çözümlenebilmektedir. Bu yöntemler her ne kadar diş eksiklikleri sonucu ortaya çıkan sorunlara çözüm getirseler de hiçbir zaman doğal dişlerin yerini tutamamaktadırlar. Sabit protetik restorasyonlarda tek diş eksiliği için komşu dişlerin preparasyonunun gerekliliği, total veya parsiyel hareketli protezlerdeki retansiyon ve stabilite yetersizliği gibi problemler diş eksikliklerinin tedavisine kısıtlamalar getirmektedir. Dental implantlar günümüzde total veya parsiyel diş eksikliklerinde son derece yaygın kullanım alanı bulan gereçlerdir. Tek diş eksikliklerinde komşu dişlerin preparasyonun gerekmemesi, arka sonsuz, hatta total dişsiz vakalarda bile sabit protetik tedaviye olanak sunması gibi birçok üstünlüğü günümüzde implantolojinin bir bilim dalı olarak son derece büyük ilerlemeler kaydetmesini sağlamıştır. Ve bu sebeplerden dolayı dental implantlar günümüzde diş hekimliğinin en popüler uygulamaları arasında yer almaktadır. Sabit ve hareketli protezler için mükemmel bir alt yapı desteği sağlayan dental implantlar diğer bütün geleneksel dental protezlerle karşılaştırıldığında son derece büyük fonksiyonel üstünlükler sağlamaktadırlar. İleriye dönük çalışmalarda implant tedavisi ile son derece pozitif uzun vadeli sonuçlar elde edilmiştir. Osseoentegre dental implantların, uygun yönergeler takip edildiği zaman son derece başarılı oldukları ispatlanmıştır. Geleneksel olarak dişsiz hastalardaki implant

5 tedavisi iki aşamalı prosedüre dayanır. Bu yöntem yerleştirilen implantların osseoentegrasyonu için 3-6 aylık bir iyileşme periyodunu içerir. Bu yaklaşım başarılı bir implant terapisi için zorunlu olarak dikkate alınmaktaydı çünkü fonksiyonel kuvvetlere bağlı mikro hareketliliğin implant kemik arayüzünde kemik yerine fibröz doku oluşumuna sebep olduğuna inanılmaktaydı.(1) Fakat dental implantların yaygın kullanımı iki aşamalı prosedüre yeni yaklaşım zorunlulukları getirmiştir. İki aşamalı prosedürün cerrahi girişim sayısının azaltılması ve cerrahi operasyon ile protetik rehabilitasyon arasındaki sürenin kısaltılmasına yönelik çalışmalar yapılmış ve immediat yükleme kavramı ortaya konmuştur. İmmediat yükleme günümüzde son derece popüler bir konudur. Bu yaklaşım dişlerini kaybeden hastalara implant yerleştirilmesini takiben protez uygulanmasına olanak sağlayan bir tekniktir. Bu teknik implant diş hekimliğinin, hastalara uygun tedavi seçenekleri sunan ve en kısa zamanda başarı ve sonuç eldesini amaçlayan değişiminde son derece ciddi bir aşamadır. Ve bu günümüzde birçok implant hastasının beklentisidir.(2) Fakat immediat yülemenin klinik uygulaması son derece karmaşıktır. Birçok süreç ve prosedürün anlaşılmasını ve göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Bu süreç ve prosedürler cerrahi, protetik, okluzal ve labaratuara yönelik bakış açılarını içerir. Tek bir süreç değildir.(2) Bu tezin amacı implant tedavisine son derece yeni bir bakış açısı getiren ve halen üzerinde tartışmalar ve çalışmalar süren immediat yüklemenin kriterlerini, dayandığı temelleri açıklamaktır. Ayrıca bu yaklaşımın osseoentegrasyon üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amacıyla immediat ve geç yüklenmiş implantlar 2

6 çevresindeki kemik reaksiyonlarına ve immediat yüklenmiş imlantların çevresinin ultrasüktürel incelenmesine değinilmiştir. 3

7 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamamdaki katkılarından ve yardımlarından dolayı Dt. Evren SÜTEKİN e ve değerli hocam Doç. Dr. Uğur TEKİN e; öğrenim hayatımın her döneminde manevi desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla, İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Mehmet ESER

8 GENEL BİLGİLER 1.İMMEDİAT YÜKLEMENİN ELEŞTİREL İNCELENMESİ Denal implant yerleştirilmesi sonrası cerrahi bölgenin olaysız yara iyileşmesine izin vermek için en az 3-6 ay rahatsız edilmemesi ve implantla kemik arasında osseoentegrasyonun artması savunulmaktadır. Tüm bu yaklaşımlardaki mantık, kemik implant arayüzü etrafında yara iyileşmesi boyunca fonksiyonel kuvvetlerin neden olduğu implant mikro hareketliliğin, kemik kontağı yerine fibröz doku formasyonuna neden olabileceği, klinik başarısızlığa yol açabileceğidir. Ayrıca implantın örtülenmesinin enfeksiyonu önlediği ve epiteliyal çekilmeyi engellediği düşünülmektedir. (3) Dental implantların immediat yüklemesi, implantla birlikte geçici restorasyonların aynı seansta veya kısa süre sonra yüklenmesidir. İmmediat yükleme dental implantlara birlikte önerilen başlangıç protokolü idi. Hasta başlangıç kemik iyileşmesi boyunca hareketli restorasyonu takmak zorunda değildir ve bu konforu, fonksiyonu, konuşmayı, stabilizasyonu ve geçiş periyodunda psikolojik faktörleri etkilemektedir. Son birkaç yılda, birçok yazar tamamen veya kısmen dişsiz hastalarda % 95-% 100 lük başarı oranları ile birlikte immediat yüklemeyi rapor etmişlerdir. (4) Akagawa ve ark. (5) 2 tipte implantı karşılaştırarak hayvan çalışması yapmışlardır. Bunlardan biri örtülmüş, diğeri oral kavitenin yaklaşık 9 mm içine yerleştirilmiştir. Histolojik inceleme, tamamen örtülmemiş implantların apikal bölgesinde bağ dokusu gösterirken, örtülmüş implantların etrafında direk kemik apozisyonunu göstermiştir. Yazarlar biyomekanik stimülasyonun implantla kemik 4

9 arasında fibröz bağ dokusu oluşturduğu kararına varmışlardır. Bu nedenle örtülenmiş implantlar rijit fiksasyon için tercih edilmektedir ancak iki aşama cerrahi protokol kullanıldığında kesin sorunlar sürmektedir. Bunlar; sorunsuz iyileşmeyi artırmak için minimum iki hafta süre ile protezden kaçınmayı, protez kaybını, ağrıyı, geçici hareketli bölümlü protez kullanımı boyunca çiğneme zorluğu ve implantların açığa çıkarılması için ek cerrahi gereksinimini içerir. Bu sorunlar sıklıkla implant tedavisi gören hastalar için psikolojik, fizyolojik ve sosyolojik problemlere neden olabilir. Bu yüzden klinisyenler arasında yeterli onay alındıktan ve yerleştirmeye teşebbüs edildikten kısa bir süre sonra implant yüklenmesine odaklanılır ama sonuçlar kesin değildir.(5) Hayvan çalışmaları, implant yüklenmesi sırasında osseoentegrasyon gerçekleşmesi imkanını test etmekte rehberlik etmiştir. İlk çalışmalar çelişkili sonuçlar göstermiştir. Bazı raporlar erken implant yüklenmesinin osseoentegrasyonu tehlikeye düşürdüğünü ve fibröz doku oluşumunu yükselttiğini göstermiştir. Diğerleri, yüzeyi kaplanmış implantlar kullanıldığı zaman yeni dizayn vidalı implantlarla direk kemik ve implant arası kontağı incelemişlerdir. Ama 2 aşamalı yüklemesiz kontrol grubuna nazaran tek aşamalı implant grubunun daha fazla krestal kemik kaybına neden olduğu bulunmuştur. Erken yüklemenin, implant kemik arasındaki genellikle cerrahi travma sonucu meydana gelen nekrotik kemiğin restore olarak yeni kemik oluşturma yeteneğini engellediği, erken oklüzal yükleme sırasındaki iyileşmenin bu gözlemin sebebi olabileceğine dair spekülasyonlar yapılmıştır. Benzer sonuçlar ayrıca insanlar dışındaki memelilerde de rapor edilmiştir. Daha sonraki hayvan deneyleri, implantların yüzeyinin kaplı olup olmadığına bakılmaksızın erken yüklenen implantlarda osteoentegrasyonun başarılı olduğunu göstermiştir.(3) 5

10 İmplant yüklemesi ve diğer işlemlerin mekanik görünümünün anlaşılmazlığı ucuz implant materyali ve dizaynı gibi çeşitli sebeplerden dolayı implant çevresinde fibröz enkapsülasyon görülür. Tek aşamalı implantların uygulanması, implant dizaynının geliştirilmesi, pürüzlendirilmiş implant yüzeylerinin geliştirilmesi ve daha iyi kuvvet gücü yönetimi ile tüm bu konseptlerin uygulanması immediat implant yüklenmesini mümkün kılar. (3) İmmediat yükleme alanında çalışmalar tasarlanmış ve teşvik edici sonuçlar göstermiştir, ancak tahmin edilebilir sonuçların başarısı belli ilkelere bağlıdır. Bu ilkeler bilimsel bilgilerden çok klinik deneyimlere dayanır.(3) İnsanlarda immediat yüklenen implantların yüksek başarı oranları, tek aşamalı implant protokolünün popülarite kazandığı 1980 lerin ortasında ilk defa belgelenmiştir. Babbush ve arkadaşları 1986 da immediat yüklenen TPS implantlarda %88 lik kümülatif başarı oranı elde etmişlerdir. Sonradan birçok yazar implantların immediat yüklenebileceğini göstermiştir. Erken implant yüklemesinin ayrıca yüksek oranda tahmin edilebilir olduğu gösterilmiştir.(6) Henry ve Rosenberg (7), tek aşamalı cerrahi protokolü kullanarak, kontrollü immediat yüklemeyle birlikte 2 yıllık klinik sonuçları rapor etmiştir. Prosedürün klinik performansı ve prognozunun geleneksel 2 aşamalı metoda benzer olduğunu ileri sürmüşlerdir. Schnitman ve ark.(8) 10 hastada 61 implant yerleştirmişlerdir. Bu 61 implantın dışında 28 tane yerleştirilmiş ve geçici sabit köprüyü yerleştirilmesiyle immediat yüklenmiştir. Başarı oranı, tamamen örtülenen yükleme yapılmamış implantlarda %100 iken, immediat yüklenen implantlarda %87 olarak rapor edilmiştir. Ancak immediat yüklenen implantlarların doğal dişlerle bağlantılı olduğu ve 3 ten daha az sayıda implantın geçici sabit parsiyel protezleri desteklemek için 6

11 kullanıldığı not edilmelidir. Ayrıca kuvvet dağılımı, test ve kontrol grubu arasında farklıdır. Bu yüzden bu denemenin sonuçları dikkatli incelenmelidir. Ancak implantlar erken aşamalarda fonksiyon içinde yerleştirildiğinde, uzun dönem başarılara ulaşmanın mümkün olduğu gösterilmektedir.(7-8) Tarnow ve ark. en az 10 implant yerleştirmiş, bunların yarısı serbest iyileşme sağlamak için tamamen örtülmüş. Daha sonra son 4 hastaya daha fazla implant yerleştirilmiş ve immediat yüklenmiştir. Toplamda 69 implant immediat yüklenmiş ve 38 implant yükleme olmadan tamamen örtülenmiştir. Yaklaşık %97 (104/107) başarıyla osseoentegrasyon gerçekleşmiştir. 1 örtülenmiş implant komşu çekim soketinden kaynaklanan enfeksiyon nedeniyle başarısız olmuştur, 2 immediat yüklenen implant simante edilen geçici restorasyon iyileşme tamamlanmadan yüklendiğinde kaybedilmiştir. İlginç olarak, maksiler ve mandibular implantlar arasında fark bulunamamıştır.(3) Schnitman ve arkadaşları (8) 1986 da başlattıkları çalışmada dişsiz alt çenelere yerleştirdikleri 9-10 adet implant arasından seçtikleri birkaçını sabit bir geçici protez taşıtmak amacıyla immediat yüklemeye sokmuşlardır.bu arada kalıcı protezi taşıyacak olan implantlar, geçici protezin altında standart iyileşmeye bırakılmışlardır. 10 yıllık araştırma döneminde, immediat yükleme uygulanmış implantlarda %84,7 başarı elde edilmiştir. Kaybedilen implantların tümü foramen mentale nin distaline yerleştirilen implantlardır. Bu araştırmada, alt çene arkına tripot şeklinde yerleştirilen üç implantın, tüm çeneyi kaplayan bir sabit protez için yeterli desteği sağlayabileceği sonucuna varmışlardır.(8) 7

12 Tarnow ve arkadaşları benzer bir araştırmayı hem alt çene, hem üst çene vakaları için uygulamışlar ve her iki çenede benzer başarı oranı elde etmişlerdir. Bu çalışmada, immediat yükleme protokolünün total dişsizlik olgularında uygulanabileceğine ve protezin cross-ark stabilizasyonu elde edilecek şekilde çenenin her iki tarafına uzanması gerektiği sonucuna varmışlardır.(9) Ericsson ve arkadaşları araştırmalarında 16 hastada, mental foraminalar arasına 5-6 adet Branemark implantı yerleştirmişlerdir. Cerrahiden sonraki 10 gün içinde kalıcı protezi yerleştirerek, implantı fonksiyona sokmuşlardır. Bu araştırmada 5 yıllık takip döneminde, immediat yüklemeye alınmış hiçbir implant kaybedilmemiştir. Implantın boyu, pozisyonları ve primer stabilite değerleri başarıyı etkileyen faktörler olarak belirlenmiştir.(10) Bijlani ve Lozada (11), geriye dönük klinik çalışmalarında 4 hastada yerleştirilen immediat yüklenen imlantların başarısını fonksiyona girmelerinden 3-6 yıl sonra değerlendirmişlerdir. Yerleştirilen ve yüklenen tüm implantlar başarıyla osseoentegre olmuştur. Hastaların, bu çalışmada maksillada tamamen hareketli protez ve mandibulada yumuşak doku destekli over denture kullandığının not edilmesi önemlidir. Bu, oklüzal planın immediat yüklenen implantlarla başarılı sonuçlar elde etmek için başka bir anahtar faktör olabileceğini göstermektedir. Bu, daha sonra bruksizmli hastalarda yapılan, immediat yüklenen implantlarda % 75 başarısızlığı bulan Balshi ve Wolfinger (12) tarafından onaylanmıştır. Bu çalışmada 10 hastaya 130 implant yerleştirilmiştir. 40 ı immediat yüklenmiş ve kalan 90 ı iki aşamalı protokole göre örtülenmiştir ay sonra sonuçlar, yüklenmemiş implantlar ortalama % 96 başarı oranına sahipken, immediat implantlar için %80 ağızda kalma oranı göstermiştir.(11-12) 8

13 Chiapasco ve ark. (13) tarafından yönetilen bir çalışmada 226 hastada ortalama 6.4 yıl takip edilmiştir. Mandibular simfizin foraminalar arasındaki bölgeye immediat yüklenen toplam 904 implant yerleştirilmiştir.(hasta başına 4 implant) 32 hasta bilinmeyen nedenlerden dolayı çalışmayı tamamlayamamıştır. İmmediat yüklenen implantların başarısızlık oranı çok az bulunmuştur.(%3.1).(13) Randow ve ark. (14) dişsiz çenelerin rehabilitasyonunda 2 aşamalı protokol veya 1 aşamalı erken yüklemeyle sabit protez kullanmışlardır. Dişler ilk 10 gün kullanılmamış ve bu periottan sonra kalıcı protez fonksiyonunda yerleştirilmiştir. Sonuçlar 18 ay sonra incelenen 2 grup arasında fark olmadığını göstermiştir.2 grubunda ağızda kalma süresi %100 olmuştur. Scortecci ve ark. (15) 783 titanyum implant yerleştirmiştir. (Lateral yerleşitirilmiş 627 disk implant ve 156 aksiyal yerleştirilmiş implant). Periotest ve 20 Ncm tork testi uygulanarak implantlar değerlendirilmiştir. İmmediat yüklenen implantların %98 inin 6-48 ay sonra osseoentegre olduğu bulunmuştur. Gatti ve ark. 4 TPS vidalı implantla desteklenen overdenture ların uzun dönem sonuçlarını değerlendirmiştir. Overdenture lar 4 implantla desteklenmiş ve immediat bar clips yerleştirilmiştir. 25 ay takip edilen 19 hastada % 96 lık kümülatif başarı oranı rapor edilmiştir.(16) Ciapasco ve ark. (13) implantla tutunan mandibular overdenture lı 20 hastada immediat yüklenen ve gecikmiş yükleme yapılan implantları karşılaştırmışlar ve iki grupta da %97.5lik benzer başarı oranı göstermişlerdir. Branemark (8) fixture kullanılan diğer çalışmada da dişsiz çenede yüksek başarı oranı bulunmuştur.(%98.3) İmmediat implant tedavisi için yeni protokolde de benzer başarı elde edilmiştir. Bu çalışmada 50 hastaya 150 implant yerleştirilmiştir. Önerilen kriterler, önceden 9

14 tahmin edilmiş içerikleri, cerrahi rehberleri, daimi köprünün implant yerleştirildiği gün yapılması ve protetik etkinin eliminasyonunu kapsar. Bu çalışmadaki sonuçlar benzer şekilde geç yüklenen ya da yüklenmeyen implantlarda eşit başarı oranı gerçekleştirdiğini göstermiştir.(17) Bazı çalışmalar immediat yüklenen tek diş protezler üzerinde odaklanmıştır. Gomes ve ark. (18) H.A. kaplı implantları yerleştirmiş ve geçici bir kronla immediat olarak yüklemiştir. Çalışma süresince implantlar fonksiyonda kalmış ve klinik olarak mobilite göstermemiştir. Ancak restorasyonun tüm lateral ve sentrik okluzal kontaklardan uzaklaştırıldığı belirtilmelidir. Malo ve ark. (19) immediat yüklenmiş 94 Branemark implantı incelemişler. Bu çalışma %96lık başarı oranı göstermişlerdir.(6 aydan 4 yıla). Ericsson ve ark. (10) 2 aşamalı protokolle yerleştirilmiş tek diş implantların kusursuzluğuna karşın (8de 8 başarı), immediat yüklenen tek diş implantların kusurlarını rapor etmişlerdir.(14te 2). İmplantlar 24 saat içinde geçici kron ile yüklenmişlerdir. Daha yakın zamanda Chaushu ve ark. (20) 26 hastada yeni çekim alanlarına ve iyileşmiş çekim alanlarına yerleştirilen immediat yüklenen implantları karşılaştırmışlar ve sağlam kalma oranları sırası ile %82 ve %100 olarak bulunmuştur. Bu; yeni çekim yerine yerleştirilen immediat yüklenen tek diş implantların 1/5 oranında başarısız olabileceği riskini taşıması anlamına gelir. Aksine Jo ve ark. yeni çekim yarasına yeleştirilen ve immediat yüklenen implantlarda %98.9 luk başarı göstermişlerdir. Yazarlar bu sistemin kullanılmasına yararlı olabilecek sonucu, geniş bir implanta dayandırmışlardır. Dişsiz çenelere yerleştirilen immediat implantlar ile tek diş impalntlar karşılaştırılmış ve tek diş implantların yanındaki dişlerin iyileşmenin erken safhalarında implantı okluzal travmalardan koruduğu anlaşılmıştır. Ancak bu kanıtlanması gereken bir tezdir.(18,19,20,21) 10

15 Çoğunlukla immediat implant yüklemesi çalışmalarında iki aşamalı geleneksel yaklaşıma nazaran benzer başarı oranları elde edilmiştir. Her iki yaklaşıma uyum sağlayacak endikasyonları tanımlamak için gelecek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bugünkü mevcut geçerli literatürlerden elde edilen bilgi, immediat implant yüklemesinin sonuçlarını birkaç faktörün etkileyebileceğidir.(3) 2.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN CERRAHİ FAKTÖRLER 2.1.PRİMER İMPLANT STABİLİTESİ Fonksiyonel yükleme yapılan hareketsiz implantlarda başarılı olmak için başlıca unsur osseoentegrasyondur. Eğer bir implant başta zayıf stabilizasyonla yumuşak spongioz kemiğe yerleştirildi ise sıklıkla bağ dokusu enkapsülasyonu formasyonuyla ve hareketli bir kırık alanındaki pseudoarthroz a benzer bir alanla sonuçlanır. 100 µm den fazla mikro hareketlilik, direkt kemik ve implant birleşmesini tehlikeye atmak için yeterlidir. Bu gözlem, osseoentegrasyon yerine fibroz enkapsulasyonla sonuçlanan kemikle implant yüzeyi arasında 150 µm den fazla mikro hareketlilik olduğunu gösteren Szmukler-Moncler ve ark. tarafından rapor edilmiştir. İlerde immediat implant yüklemesi durumunda bu hareketlerin zararlı olabileceği konusu tartışılabilir.(22) Bazı yazarlar, immediat yüklenen implantlarda daha fazla stabilite sağlamak için apikal ve krestal bölgede yoğun kortikal kemik olması gerektiğini savundular. Ancak daha eski bir çalışmada maksillada bikortikal yerleştirilen bir implantın, monokortikal stabilize edilen bir implanttan hemen hemen 4 kat daha fazla başarısızlık oranına sahip olduğu rapor edilmiştir. Bikortikale karşı monokortikal stabilizasyonun bu çalışmada pantografda değerlendirildiğini ve en fazla başarısızlığın kırılma (%80) olduğunun belirtilmesi de önemlidir. Sonuç protetik 11

16 uygulama ve sakıncalı okluzal stres faktörlerinden etkilenmiştir. Bundan dolayı bilgiler dikkatle yorumlanmalıdır. Biomekaniksel olarak daha fazla implant yüzeyinin kompakt kemik ile birleşmesi için bikortikal yerleştirme konsepti değerlidir. İleriki çalışmalar,bu hipotezler değerlendirilerek yönlendirilmelidir.(3) Özet olarak primer stabilite gerçekleştiği zaman ve kalıcı protez tedavi planı yapıldığında immediat fonksiyonel implant yüklenmesi uygulanabilir bir fikirdir. Ancak eğer primer stabilite gerçekleştirilemez ise ya da kuşkulu ise yüklemeden önce yeterli iyileşme zamanı içeren konvansiyonel tedavi protokolü tavsiye edilir.(3) 2.2.CERRAHİ TEKNİK Nazik cerrahi uygulanması, pratik tedavi protokolüne bakılmaksızın implant başarısı için anahtar faktördür. Fazla cerrahi travma ve termal zarar osseonekroz yapabilir ve implantta fibröz enkapsülasyona neden olabilir. Isı meydana geldiği sırada soğutmasız çalışmak kemiğe zarar verir. 47 C den fazla bir ısı ile çalışmanın kemikte ısı nekrozuna neden olduğu gösterildi. Osteotomi preparasyonu sırasında irrigasyonsuz saniyede 100 C nin üstünde ısıya ulaşıldı ve osteotomi sahasının birkaç mm uzağında sürekli 47 C nin üstünde ısı ölçüldü. Ek olarak osteotomi preparasyonu sırasında frezde olması gereken uygun yük endosseoz kök formundaki implantın başarısı için önemlidir. Hız ya da yüklemenin kemikte ısı artışına neden olduğu gösterildi. Kemikte ısı meydana getiren diğer faktörler; prepare edilen kemik miktarı, frez keskinliği ve dizaynı, osteotominin derinliği ve kortikal kalınlığı varyasyonlarıdır. İmplant cerrahisinin özellikle kasıtlı basınç uygulandığı zaman kemik çevresinde mikro çatlaklar meydana getirdiği gösterildi. Bu çatlaklar kademeli iyileşir; osteogenezis, projenitör hücre migrasyonu, kemik iliği çevresinde kemik oluşumu, lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik remodelasyonu(3) 12

17 Uygun cerrahi ve protetik teknik uygulandığı zaman iki aşamalı cerrahi ile karşılaştırıldığında normal durumda, immediat yüklenen krestal kemik kaybının benzer olduğu görülmektedir. Krestal kemik kaybı, 6-18 aylık periyotta gecikmiş yaklaşımda 0.07 mm olmasına karşın immediat yüklenen implantlarda 0.14 mm bulunmuştur. Cooper ve ark. erken yüklenen tek implantta 12 ayda marjinal kemik seviyesinde ortalama 0.4 mm değişme rapor etmiştir. Chow ve ark. daha sonra immediat yüklene implantlarda 30 ayda marjinal kemik kaybının 0.6 mm olduğunu göstermişlerdir.(23,24) İmplant dişhekimliğinde cerrahın deneyimlerinin tedavi sonucunu dolaylı olarak etkileyeceğinin de belirtilmesi gerekir. Önceki çalışmalarda, 50 den fazla implant yerleştiren daha deneyimli klinisyenlerin başarısızlık oranının neredeyse iki kat daha az olduğu rapor edilmiştir.(3) 3.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER 3.1.KEMİK KALİTESİ VE KANTİTESİ Histolojik araştırmalar immediyat yüklenen implantın sadece implant ve kemik arası birleşme göstermediğini aynı zamanda implant etrafında uygun kemik kalitesi olduğunu gösterdi. Uygun histolojik çalışmalar yapılmasına rağmen başarılı bir implant yüklemenin klinik sonuçları hala tartışma konusudur. Klinksel kemik yoğunluğu, immediat implant yüklemesinin tahmin edilebilir başarısını belirlemede önemli rol oynar. Kompakt kemik, implant yerleştirmede başlangıç stabilitesi için daha uygun yer sağlar. Bundan dolayı gelen kuvvetleri daha iyi taşıyabilir. Analizler implantların yoğun kemik içine yerleştirildiklerinde cerrahiden 3-4 ay sonra stabil kaldığını göstermiştir. Bu sonuçlar foramenler arası bölgeye yerleştirilen implantların 13

18 immediat yüklenmesi görüşünü destekler. Bu yüzden bu benzerlikler implant endüstrisinde erken yükleme için şimdilik avantaj olabilir. Kortikal lameller kemik küçük ara kemik formasyonuyla iyileşebilir. Endosteal implantlar iyileşirken iyi bir kemik kuvveti sağlarlar. Bunun yanında uygun gözenekli yapı %80-95 pöröz yumuşak kansellöz kemiğe kıyasla daha iyi mekanik bağlanmaya yardımcı olur. Aslında çalışmalar yoğunluğu az olan kemiğin iki aşamalı protokol uygulansa bile başarısızlığa neden olabileceğini göstermiştir. Jaffin ve Berman geçmişte değişik yoğunluktaki kemiğe yerleştirdikleri 1054 implantta başarı oranını değerlendirmiştir. Tip I ve Tip III kemiğe yerleştirilen implantları yalnızca % 3ü kaybedilmiştir. İnce korteks ve zayıf meduller dayanıklılığa sahip Tip 4 kemiğe implantların %10 u yerleştirilmiştir. Düşük trabeküler yapı yüzünden %35i başarısız olmuştur. Bu yüzden uygun mekanik özelliklerden dolayı erken yükleme içeren çalışmaların çoğu yoğun kemiğin bulunduğu anterior mandibulaya uygulanmıştır.(25) Hangi impalntın kullanıldığına bakılmaksızın trabeküler kemikte rijit fiksasyon sağlanmasının oldukça güç olduğundan bahsedilmiştir. Bahsedilen nedenlerden dolayı bu tip kemik immediat yüklemede uygunsuzdur. İlginç olarak, bazı insanlarda anatomik lokalizasyona bakılmaksızın benzer sonuçlar gösterilmiştir. Levine ve ark. maksillaya 3 ü immediat yüklenen 7 si iki aşamalı protokolle yapılan 10 implant yerleştirmiştir. Ve bunların iki yıl sonra osseoentegrasyon gösterdiğini bulmuştur. Horiuchi, 14 hastada yerleştirdiği immediat yüklenen implantlarda iki çene arsında fark olmadığını rapor etmiştir. Bu raporlarda 44 ü maxilla ve 96 sı mandibulaya yerleştirilen implantlarda %95.5 ve %97.9luk başarı elde edildiğinden bahsedilmektedir. Tek kron ve köprü protezi olan 93 hastadaki 142 implantta yapılan çalışmalar maxilla ve mandibula arasında fark olmadığını göstermiştir. Burada ısı oluşturmayan materyalden geçici bir protez hazırlanmış ve geçici olarak simante 14

19 edilmiştir. Mevcut bilgiler immediat implant yüklemesi tekniklerinde esas önemli olanın anatomik lokasyondan çok primer stabilite olduğunu göstermiştir.(3-26) Kemiğin elastiklik modülü kemiğin kalitesiyle ilişkilidir. Daha az yoğun kemik daha düşük modül demektir. Kemik implant kontakt miktarı daha düşük yoğunlukta kemikte azalmaktadır. Kemiğin dayanımı ayrıca kemik yoğunluğuyla direk ilişkilidir. Daha az yoğun kemik tipleri daha yoğun kemiklerden daha zayıftır. Kortikal kemiğin trabeküler kemiğe göre immediate yükleme procesi sırasında, yapı olarak lameller kemik olarak kalması daha mutemeldir. Sonuç olarak daha fazla implant daha büyük implant (uzunluk ve genişlik), daha fazla yüzey alanlı implant dizaynları, daha büyük anterioposterior boyutta implant pozisyonu ve azaltılmış yan kuvvetler düşük yoğunluklu kemik tiplerinde göz önüne alınmalıdır.(4) Diğer çalışmalarda ise kemik yoğunluğuna ve implant sayısına dair veya immediat yüklemede kullanılan protez tipine ilişkin ortak bir protokol bulunmamaktadır. Ek olarak farklı çenede yerleştirilen implantların çoğu farklı iyileşme süresi gerektirmektedir. Bu yüzden klinisyenler primer stabilite elde edebilecekleri, kemik yoğunluğunun fazla olduğu bölgelerden yararlanmışlardır. Yumuşak kanselloz kemikteki çalışmalar azdır. Bu nedenle bu tip anatomik faktörlerdeki sonuçları tahmin edebilmek için başka çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.(3) Anterior bölgede kemik krestal ve apikal bölgelerde daha sıkı kortikal kemiğe sahiptir. Anterior kök formu implantlar immediate yükleme düşünüldüğünde karşı kortikal tabaka ile birleştirilecek şekilde yerleştirilmelidir. Kortikal kemiğin gelişmiş biyomekanik şartları ve ek implant yüzey alanı avantajdır. Posterior bölgede maksiler sinus tabanı çok incedir ve mandibuler kanal pozisyonu kemiğin karşı korteksiyle 15

20 birleşmeyi engeller. Ayrca posterior maksiler bölge iki aşamalı iyileşme yaklaşımı kullanıldığında en yüksek implant başarısızlık riskine sahiptir. Farklı implant yüzey şartları ile iki çok merkezli çalışma, üç-altı yıllık zaman periyodu içinde %15-25 lik implant başarısızlık oranlarını göstermiştir. Bu bölgede immediate yüklemenin artmış başarısızlık riskine sahip olduğunu varsaymak mantıklıdır. Grunder iki yıl üzerindeki periyotta maksiler implantlarda %14 lük başarısızlık bulmuştur. Glauser ve arkadaşları posterior maksillada immediate yüklenen implantlarda sadece %66 lık başarı bulmuşlardır. Çenenin diğer bölgelerinde % 91 lik ağızda kalma oranı bulmuşlarıdr. Bu yüzden implant sayısı, genişliği ve dizaynın bu bölgelerde ara yüzde stresi azaltmak için biyomekanik olarak değerlendirilmesi gerekir.(4) Bazı araştırmacılar kemik yüksekliğinin 10 mm den daha az olduğunda Tip 3 veya Tip 4 kemik kalitesi için konvensiyonel iyilşme periyotlarının kullanılmasını önerirler.(4) 3.2.YARA İYİLEŞMESİ FAKTÖRLERİ Osteoporoz, osteopeni ve hiperparatroidizm gibi kemik metabolizmasını etkileyen hastalıklar iyileşmeyi etkiler. Osteoporoz, hızla ilerleyen ve populasyonun büyük kısmını etkileyen kemik kitlesinin azalmasına sebep olan bir patolojidir. Her ne kadar hayvan çalışmaları osteoporozlu hastada implant etrafındaki kemikte bozulma olduğunu gösterse de insan çalışmaları eğer yeterli iyileşme zamanı verilirse implantların uzun süre başarılı bir şekilde ağızda kalabileceğini desteklemektedir. Bu güne kadar immediat yükleme diabet ve hiperparatroidizm gibi sistemik hastalığı olan hastalarda sigara içenler gibi denenmemiştir. Aynı durum radyoterapi gören hastalar için de geçerlidir. Bu yüzden bu hastalarda çoğunluka uzun iyileşme dönemi olan iki aşamalı protokol önerilir. Başka çalışma yapılana kadar radyasyon gören ve sigara içen hastalarda benzer protokol önerilmektedir. 16

21 Cerrahiden önce konsültasyon ve olası risklere karşı hastanın aydınlatılması kesinlikle gereklidir.(3) Optimal koşullarda cerrahiden sadece 6 hafta sonra implant çevresinde lameller kemik oluşumu gösterilmiştir. Çevre kemiğin iyileşme basamakları; angiogenezis, osteogenezis, projenitör hücre migrasyonu, kemik iliği çevresinde kemik oluşumu, lameller kemik depozisyonu ve sekonder kemik remodelasyonudur. Her ne kadar insanlarda erken yara iyileşmesi için yeterli bilgi yoksa da, devam eden ilk iyileşme periodunda immediat yüklenen implantların biyolojik riskler içerdiği kabul edilir. İlginç olarak histolojik hayvan çalışmaları hem implant çevresinde kemik oluşma sürecinde hem de osseoentegrasyon sürecinde sonuçların aynı olduğunu göstermiştir. Aslında kemik ve implant yüzeyi birleşmesi içeren erken yüklenen implantların yüklenmeyen implantlara nazaran daha hızlı kemik remodelasyonuna sahip olduğu gösterilmiştir. İmplant çevresindeki kemiğin mekanik uyarım konsepti Rubin ve McLeod (27) tarafından değerlendirilmiş ve onaylanmıştır. Bu hayvan çalışmasında mekanik kuvvetlerdeki hareketsizliğin henüz osseoentegrasyon gerçekleşmeyen implantlardaki biyolojik fiksasyonu arttırdığı gösterilmiştir. Sonuç olarak immediat yüklemenin kemik formasyonunu arttırdığı söylenebilir ama primer stabilitenin bu iyileşme için gerekliliği göz önünde tutulmalıdır.(3-27) 3.3.DİYET Diet geçici protezlerin kırılmasına veya kaybına neden olur. Eğer immediate yülkeme protezleri kısmi simante edilir veya kırılırsa restorasyonu tutan implantların aşırı yüklenme ve başarısız olma riskini artrmaktadır. Bu yüzden hastaların dieti immediate yükleme procesi sırasında sadece yumuşak gıdalarla sınırlanmalıdır. Sert 17

22 ekmek kabuğu, çiğ sebzeler ve meyveler kontrendike iken makarna ve balık diet için uygundur.(4) 4.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN İMPLANTLA İLGİLİ FAKTÖRLER 4.1.İMPLANTIN DİZAYNI VE BİÇİMİ İmplant gövde dizaynı immediat yükleme için daha spesifik olmalıdır çünkü implant yerleştirdiğinde maximum satabilite gereklidir ve kemiğin okluzal yükleme öncesi implant gövdesinin iç taraflarına veya undercut larına büyüyecek veya yüzeye bağlanacak zamanı yoktur. Sıkıştırılan horizontal tabakalar ile implant gövdesi cerrahi yerleştirilme gününde tabakalar arasında kemik oluşumunu sağlamaz. İmplant yüzeyinde makrosferikler implant yerleştirildiğinde implantın pöröz yüzeyleri etrafında kemik oluşumunu sahip değildir. Genel olarak pressfit implantlar immediat yükleme uygulamalrı için optimum şartları sağlamaz. Yivli implant gövdesi ve yerleştirme prosesi ilk stabilizasyon için daha büyük başarı olasılığı sağlar. Bu tek diş uygulamalarında veya sadece birkaç dişe yerleştirilen restaorasyonlarda immediat yükleme için daha da önemlidir. (4) Araştrımalar immediat yüklense de, yivli implatların arayüzünde fibröz doku oluşmadığını göstermiştir (Skalak 1985; Wolfe & Hobkirik 1989). Bu yüzden mekanik retansiyon özelliğinden dolayı genelde yivli implanltlar immediat yükleme vakalarında tavsiye edilmektedir. Ayrıca silindir tip implantların uygun klinik sonuçlarınınsa geciktirilmiş 2 aşamalı yöntemlerde elde edildiği vurgulanmıştır (Wheeler 1996). Bununla beraber; vertikal kuvvetlere dayanıklılığın az olması, primer stabilitenin düşüklüğü gibi nedenlerden dolayı immediat veya erken yükleme yaklaşımları için kontrendikasyon gibi de düşünülebilir.(3) 18

23 İmplant dizaynı implant büyüklüğüne göre fonksiyonel yüzey alanı üzerinde daha büyük etkiye sahiptir. Bazı dizaynlar için, daha büyük çaplı silindir implant daha küçük çaplı yivli impanttan daha az yüzey alanına sahiptir. Yivli implant dizaynı yerleştirilme gününde vidaların derininde biraz kemik oluşumuna sahiptir. Bu yüzden fonksiyonel yüzey alanı immediat yükelme formatı sırasında daha büyüktür. Sonuç olarak yivli implantlar immediat yükleme protokolleri için pressfit implantlara göre tahmin edilebilir avantajlara sahiptir. Çünkü dizayn özellikleri yüklemeye dayanmak için entegrasyonu gerektirmez ve okluzal kuvvetlere dayanmak için daha büyük yüzey alanına sahiptir.(4) Ayrıca yivlerin sayısı, aralanmaları ve yönlendirilmeleri immediat yükleme sırasında kuvvetlere dayanabilecek alan miktarını etkileyebilir. Daha fazla sayıda yiv immediat yükleme sırasında daha fazla fonksiyonel yüzey alanıdır. Bazı yivli implantlar yivler arasında 1.5mm uzaklığa sahipken diğerleri 0.4mm uzaklığa sahiptir. Yivler arasında daha küçük uzaklıklar daha fazla sayıda yiv ve yüzey alanı demektir.(4) Yiv derinlikleri implant dizaynlarında farkılılıklar gösterir. Daha derin yivler, immediat yükleme uygulaması için daha büyük fonksiyonel yüzey alanıdır. Bazı yivli implantların yiv derinliği 0.2 mm iken diğer implant dizaynlarının yiv derinliği 0.42mm ye ulaşabilir. Bu nedenle, bir yivli implant benzer uzunluk ve genişlikte diğer implantlarla karşılaştırıldığında, 2 kat fazla fonksiyonel yüzey alanına sahip olabilir. İmplant fonksiyonel yüzey alanı, implantların sayısı artırılamadığında; örneğin dörtten daha az komşu diş yerleştirildiğinde daha önemlidir.(4) Yiv geometrisi erken osseoentegrasyonun gücünü ve kemik implant arayüzünü etkileyebilir. V şeklinde yiv dizaynında kare yiv şekline göre 10 kat büyük kuvvet 19

24 kemiğe uygulanır. Kompresif kuvvet transferi makaslama kuvvet tipi transferle karşılaştırıldığında kemiğe gelen mikro gerilmeleri azaltacaktır. Steigenga ve ark. 12 tavşana aynı yüzey şartlarına sahip 72 implant yerleştirmişler ve 12 hafta sonra yüklenmemiş implantlerın zıt torklarını test etmişlerdir. İmplantların bir kısmı V şeklinde yive; bir kısmı ters güçlendirici şekile, bir kısmı kare yive sahipti. Yivlerin sayıları ve derinlikleri her implantın uzunluğu ve genişliği gibi aynıydı. V ve ters güçlendirici yiv geometrileri zıt tork ve kemik implant kontak değerleri göstermişlerdir. Kare yiv tüm bu değerlendirmeler için istatiksel olarak önmeli dercede yüksek değerler göstermiştir. Bu yüzden kare yiv dizaynı immediat yükleme protokolleri için bazı yararlar sağlayabilir.(4-28) Yüklenen arayüzün daha yüksek remodelasyon oranı (RR), örgü kemikte daha fazla ve kemik arayüzünde daha zayıftır. Doğal dişler periodantal ligament kemik arayüzünde lameller kemiği koruyan kemik remodalasyon oranına sahiptir. İmplant gövdesinin fonksiyonel yüzey alanı yükleme sırasında kemiğin remodelasyon oranını etkileyebilir. Hayvan çalışmalarında, 0.6 mm lik eğim ve 0.3 mmlik derinliğe sahip V şekilli yiv dizaynı her yıl %500 lük RR oranın sahip olabilirken 0.8 mmlik yiv eğimi ve 0.2 mmlik derinilğe sahip ters güçelndirici yiv % 680 lik RR ye sahip olabilir. Daha derin ve kare yivli implant dizaynın RR de 10 kat azalmaya ve her yıl benzer yükleme şartları altında %50 ye yaklaşabildiği rapor edilmiştir.(4) Uca doğru incelen implant dizaynı immediat yükleme uygulamaları için bazı ilginç düşünceleri doğurmuştur. Uca doğru incelen implant, aynı uzunluk genişlik ve yiv sayısına sahip paralel duvarlı implanta göre daha az toplam yüzey alanına sahiptir. Birçok uca doğru incelen dizaynlı implant, implantın apikal kısmına yakın daha az yiv derinliğine sahiptir. Bu özellik sadece yüzey alanını düşürmez, ayrıca ilk fiksasyonu azaltabilir. Diğer taraftan, Testori ve ark. ve Palti uca doğru incelen yivli 20

25 implant dizaynının silindir implant dizaynlarına oranla daha büyük ilk stabilite ile sonuçlanabileceğini göstermişlerdir. Özellikle implant yerleştirilmesi sırasında osteotomi bölgesi sıkıştırıldığında daha düşük yoğunlukta kemik tiplerinde, daha küçük osteotomi büyüklüğü ucadoğru incelen dizaynıyla özellikle implantın koronal bölgesinde sıkıştırılmış olabilir. Bu yüzden yiv derinliği ve uca doğru incelen gövde ilk stabiliteyi geliştirmek için kombine edilebilir. 4 dişten daha az yerleştirildiğinde ve implant pozisyonu ve sayısı manipule edebilmek için daha az olduğunda, bu daha düşük yoğunluklu kemik tiplerinde avantaj olabilir. Tamamen dişsiz hastalarda farklı implant yiv dizaynları ve/veya uca doğru incelen implant gövdelerinin immediat yüklemenin karşılatlaştırılması ile ilgili birkaç deneme vardır. Kısa dönem klinik raporlar implant dizaynına bakılmaksızın yüksek başarı oranı göstermiştir. Örneğin, Degidi ve Piatelli dizaynlarla immediat yüklemeyi rapor etmişlerdir. İmplantları ağızda kalma oranları %94.7-%100 olmasına rağmen 6 dizayndan 5 inde %100 ağızda kalma oranı rapor edilmiştir. İmplant sayısı, implant pozisyonu ve hasta faktörleri başarının komponentleri ile daha fazla ilişkilidir. İmmediat restorasyonlar için kısmi dişsiz hastalarda aynı kişiler tarafından ortaya konmuş çeşitli implant dizaynlarının güncel raporları yoktur. Bu alnada gelecek çalışmalara kesin ihtiyaç vardır.(4-29) 4.2.İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ İmplant dizaynı ve yüzey kondisyonları bağımsız özelliklerdir ve her biri okluzal aşırı yüklemenin riskini azlatmak için farklı mekanizma olarak kullanılır. Örneğin pürüzlendirilmiş yüzey silindir, yivli veya diğer dizaynlarda kullanılabilir. Yivli dizayn immediate yükleme uygulamasına daha yararlı olacaktır, aynı zamanda, pürüzlendirilmiş yüzey özellikle kemiğin zayıf olduğu erken period boyunca ilk iyileşme periyodu süresince avantajları artırabilir. İmplant düzleştirilmiş yüzeyle 21

26 modifiye edildiğinde kemik implant kontağında önemli artma gözlemlenmiştir. İmplantların makaslama kuvvetleri pürüzlü yüzeyle birlikte düz yüzeyli implantlardan 5 kat daha büyük olabilir.(4) İmplant yüzey şartları kemik kontak oranını, lameller kemik formasyonunu ve kemik kontak yüzdesini etkileyebilir. İmplantın kaplanmasının veya yüzey şartlarınnın ilk iyileşme süresince ve erken yükleme şartlarında yararlı olduğu gösterilmiştir. En büyük kemik formasyon yüzdesine, en yüksek mineralizasyon oranı ile en yüksek kemik implant kontak yüzdesine ve en hızlı lameller kemik formasyonuna izin veren yüzey durumu immediate yüklemede yararlı olacaktır. Yivli implantların makinelenmiş veya pürüzlendirilmiş yüzey durumlarının, implant satabilitesindeki farklılık, rezonans frekans değerleriyle ölçülmüş ve rapor edilmiştir. Pürüzlendirilmiş yüzey ilk satabiliteyi önemli derecede arttırmış ve 3 aydan daha fazla yüksek satabilizasyon oranları alınmaya devam edilmiştir. Makinelenmiş yüzeyin daha az başarılı olduğuna dair, özellikle daha düşük yoğunlukta kemik tiplerinde, kanıtlar vardır. Gelişmiş implant başarı oranları hidroksil apatit kaplanmış implantlarda immediat yüklemede not edilmiştir. HA nın arayüzde lameller kemiğin yüzdesini artırabildiği, okluzal yükleme boyunca RR yi azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden, eğer kemik immediat yüklemek için ideal yoğunlukta değilse, implant gövdesinin yüzey şartları okluzal aşırı yükleme riskini azaltabilir. Diğer taraftan, Evans ve ark. HA kaplı ve kaplı olmayan vidaların, mandibulada 2.aşama cerrahi girişim kullanıldığında benzer kemik kontağına sahip olduğunu ifade etmişlerdir. Sullivan ve ark. ilk implant yerleştirilmesinde pik yerleştirme torkunun ve rezonans frekansının daha yumuşak Tip 4 kemikte yüzey şartlarından daha çok, implant dizaynı ile ilşkili olduğunu bulmuşlardır. Fakat yüzey tipine bakmaksızın Tip 2 ve 3 kemikte benzer değerler gösterilmişlerdir. Sirota ve ark. immediat yükleme 22

27 uygulamalarında kalsiyum fosfat kaplı implantları, kaplı olmayan titanyum plasma püskürtülmüş implantlarla karşılaştırmışlar ve tüm gruplarda iyi kalite kemikte olduğunda fonksiyonel yüklemenin 30.gününden sonra yüksek kemik implant kontak yüzdesi bulmuşlardır. Bu pürüzlendirilmiş yüzeylerin makinelenmiş yüzeylere oranla daha iyi şartlar sağladığını gösterir. İyi kalite kemik tiplerinde yüzey şartları implantların ağızda kalımları ile daha az ilişkilidir.(4) ŞEKİL 1 Kumlanmış asitlenmiş yüzey ŞEKİL 2 TPS yüzey 23

28 Pürüzlü yüzeyli implantların makaslama kuvvetine direncinin, düzgün yüzeyli implantlara göre 5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca pürüzlü yüzeyli implantları çıkarmak için daha fazla kuvvet gerektiği de eklenmiştir. Bu avantajlara rağmen; implant başarısı açısından, insan ve hayvan çalışmalarında, yüzey örtüleme özellikleri analiz edilince bir fark olmadığı görülmüştür. İnsan histolojik çalışmalarında, Piattelli ve ark. immediat yüklenmiş implant çevresinde gelişmiş, kompakt, kortikal bir kemiğin geliştiğini göstermiştir.(3) İmplant yüzey özelliklerine bakılmazsa; klinik başarının nedeni çoğu insan çalışmasında kullanılan kemiğin kalitesinden kaynaklanıyor olabilir. Çoğu çalışma, kemiğin uygun olduğu mandibula anterior da yapılmıştır. Bu da gösteriyor ki; yoğun kemik ve yivler arası başlangıç mekanik kenetlenme her yüzey kaplama tekniğinin yaralı özelliklerinin sonuçları olabilir. Aslında pik yerleştirme torku ve rezonans frekans değerleri; Tip II ve III kemiğe yerleştirildiğinde yüzey özellikleri dikkate alınmaksızın benzer primer stabilite göstermektedir ( O sullivan et al 2000). Benzer parametreler göstermiştir ki; yivli dizayn; yumuşak Tip IV kemik açısından, primer stabilite için yüzey özelliklerinden daha fazla belirleyici rol oynar. Ancak yumuşak kemik bölgelerinde implant yüzeyinin immediat loading başarısında anlamlı bir rol alıp almadığını değerlendirmek için daha fazla çalışma gerekmektedir.(3) 4.3.İMPLANT BOYUTLARI Uzunluktaki her 3 mm lik artış, silindir şekilli implant yüzeyini ortalama %20-30 artırır (28). Çalışmaların çoğunun önerdiği implant boyunun 10 mm olması gerektiği yönündedir (9,32). Bazı araştırmacılar ise implant boylarının 14 mm ve çaplarının 4 mm olması gerektiğini göstermiştir (13). Bununla beraber, bu bilgiler çoğunlukla klinik deneyim ve sınırlı insan çalışmalarına dayanmaktadır. Bu yüzden immediat loading için kritik uzunluk ve çap belirlenmelidir.(3) 24

29 Kısmi dişsiz hastalarda yeterli sayıda implant yerleştirme olanağı problem yaratmaktadır. İmplant desteğinin yüzey alanı implant boyutları ile artırılabilir. Örneğin, birçok sistemde implantın uzunluğu 2-4 mm artmıştır. Uzunlukta her 3 mm artış silindir implant dizaynı için % 20 den daha fazla yüzey alanını artırabilir. Torkun kaldırılması, push-out kuvvet değerleri ve periotest değerleri implant boyutları ile yükek derecede ilişkilendirlimiştir. İmplant kemik arayüzüne gelen streslerin çoğu krestal kemikte yoğunlaşmıştır, bu yüzden implant uzunluğunun artırılması implant etrafında transosteal bölgede küçük bir azalma meydana getirir. Ancak, hücresel bağlantı oluşmadan önce hemen restore edilen implantların yüklenmesi nedeniyle, implant uzunluğu çok önem arz etmektedir. Arayüzün remodelasyonu implant etrafında uniform olarak meydana gelmez. Bunun yerine, diğerleri değişmezken implant kemik arayüzünün bir bölgesi remodele olur. Ek uzunluk diğer bölgeler implantı stabilize ederken bir bölgede remodelasyona izin verebilir. Ek implant uzunluğu ayrıca başlangıç implant stabilitesini artırabilen kortikal kemikle implantın birleşmesine izin verebilir. Kortikal kemik daha düşük remodelasyon oranına sahiptir ve erken yükleme periyodu süresince sabit koşulları kesinleştirir.(4) 6 yıldan daha fazla süren son çok merkezli çalışmada, geleneksel iyileşme formatlarda 10 mm veya daha kısa implantlar kullanıldığında implantın devamlılığını sürdümesi %85 ten daha aza düşmüştür. İmplant uzunluğunun ayrıca immediat yükleme uygulamaları ile ilişkili olması gerektiğini varsaymak mantıklıdır. Schnitman ve ark. uzunluk 10 mm iken immediat yüklenen implantlarda %50 başarısızlık oranı bulmuşlardır. Birkaç diğer raporda ayrıca daha uzun implantların ağızda kalabilme oranını arttırdığını ileri sürmüştür.(4) 25

30 Her implant destek sisteminin fonksiyonel yüzey alanı primer olarak implantın şekli ve genişliği ile ilişkilidir. Daha geniş kök formlu implantlar daha dar implantlara (aynı dizaynın) göre daha büyük kemik kontak alanı sağlarlar. İmplant entegrasyonundan sonra okluzal stresler kret tepesinde en fazladır. Sonuç olarak, genişlik krestal kemiğin aşırı yüklenmesi riskini azaltmak için implantın uzunluğundan daha önemli olabilir (ilk fiksasyon için minimum uzunluk sağlandığında). İmmediat yüklenen implantlarda aşırı yükleme, Sagara tarafından köpekler üzerinde gösterildiği gibi erken krestal kemik kaybına neden olabilir.(4) Doğal diş büyüklüğü, kök yüzey alanının dentisyonun 2 katı olduğu gösterilen molar bölgesinde önemli derecede artar. Bundan dolayı implant çapı, immediate yükleme için molar bölgesinde, özellikle kemik yoğunluğu daha az olduğunda veya kuvvetler daha büyük olduğunda sıklıkla artırılır. Bu yüzden immediate okluzal yükleme için tek diş veya kısmi dişsizlik durumlarında implantın boyutları molar konumlarında bazen genişlik olarak artırılmıştır. Ek ogmentasyon cerrahisi olmadan daha büyük çaplı implant kullanımı mümkün olmadığında, ayrıca posterior bölgede tüm yüzey alanını 2 katına çıkarma metodu olan, daha fazla implant (örneğin her molar için 2 tane) yerleştirilebilir.(4) 4.4. İMPLANT POZİSYONU Tamamen dişsiz hastalar için immediat yüklemede implant pozisyonu da önemli faktörlerden biridir. Dental implantlar, implant pozisyonunun implant sayısı kadar önemli olduğu tamamen dişsiz hastalarda karşı ark sabit parsiyel protezi desteklemek ve tutmak için kullanılırlar. Örneğin, parsiyel dişsiz hastalarda cantilever ile birbirinin yanına yerleştirlen implantlara tercihen 3 dişi destekleyen 2 implant üzerindeki cantilever den sakınmayı önermişlerdir. İmplantlar dişsiz bölgede düz hat üzerine yerleştirilmediklerinde arayüzde daha az stres oluşur. Tamamen 26

31 dişsiz hastalarda splint formu verilen sistemler stresi azaltmak için çok etkili bir dizayndır. Bu yüzden tamamen dişsiz hastalar için splintlenmiş ark konsepti ile desteklenen implant restorasyonu immediat yükleme geçici protezi için avantajlı gözükmektedir.(4) ŞEKİL 3 Tamamen dişsiz hastaya yerleştirilmiş implantlar üzerine yapılmış protez ŞEKİL 4 3 Yıl sonraki radyografik görüntü 27

32 Mandibula ark etrafında 3 parçaya bölünebilir: kanin-kanin arası mesafe ve çift taraflı posterior bölümler. Birçok klinik rapor, sadece 3 implant ortaya ve bilateral posterior bölgelere yerleştirildiğinde immediat yüklemenin kullanılabileceğini belirtmiştir. Maxilla mandibulaya göre daha fazla implant desteği gerektirir çünkü kemik daha az yoğun ve tüm gezinti hareketlerinde kuvvet yönü arkın dışına doğrudur. Maxilla genelde kuvvetin büyüklüğüne ve arkın şekline göre en az 4 bölüme ayrılır. Minimum 4 bölüm: bilateral kanin bölgesi ve bilateral posterior bölgedir. En az bir implant her maxilla bölümüne yerleştirilmelidir ve tamamen dişsiz hastalar için immediat yükleme prosesi boyunca splintlenmelidir. (4) Mandibular esneklik ve mental foramenin distalinde torsiyon olasılığı yüzünden sorunlar mandibulada karşıt ark spilntlemeye bağlı artabilir. Klinik raporlar geçici protezlerde akrilik kullanımının ve mesafenin uzunluğunun fleksibl olmasının posterior ve anterior implantlar arasında 3 veya daha fazla gövde olduğunda bu sorunları minimalize etmek için yeterli olduğunu belirtmiştir. Ancak final restorasyon implantlar her iki posterior quadrantlara yerleştirildiğinde ve 3 ten daha az komşu gövde olduğunda en az iki bağımsız parçada yapılmalıdır.(4) 5.İMMEDİAT YÜKLEMEYİ ETKİLEYEN OKLUZAL FAKTÖRLER 5.1.KUVVETİN KALİTESİ VE KANTİTESİ Fonksiyonel kuvvetleri kontrol etmek; immediat loading için başarı şartlarından biridir. Sagara et al (1993); 2 aşamalı yüklenmemiş kontrol grubu ile yükleme yapılan tek aşamalı implant gruplarını karşılaştırmış ve bunda daha fazla kemik kaybı bulmuştur. Erken yüklemenin; cerrahi travmadan kaynaklı implantkemik yüzeyinde oluşan nekrotik kemiğin yerine yeni kemik oluşumunu engelleyebileceği söylenmiştir. (3,30) 28

33 Fonksiyon boyunca uygulanan vertikal kuvvetler, implant stabilitesine horizontal ve oblik kuvvetlerden daha az zararlıdır. Bu yüzden; bruksizm veya aşırı okluzak yükleme; yüksek implant hata oranları yüzünden immediat loading için olası kontrendikasyon olarak düşünülmüştür (12; 25; Colomina 2001). Ayrıca, Ganeles et al (2001); 161 immediat yüklemede de bruksizm kaynaklı yalnızca 1 başarısızlık bulmuştur. Colomina (2001); immediat loading de %97 başarı oranı saptadığı bir çalışmasında başarısız implantlarda ki nedeni okluzal patoloji ve oral muskuler gerginliğe bağlamıştır. Ayrıca başarının devamı için de okluzal yükleme kontrolünün gerekliliğini vurgulamıştır. Gelecek çalışmalar; okluzyon ile ilgili faktörlerin etkilerini anlamak için gerekmektedir. Bununla beraber; immediat loading düşünüldüğünde parafonksiyonel alışkanlıklara sahip hastalar ya endikasyon dışı tutulmalı ya da potansiyel risk faktörleri hastaya çok iyi bir şekilde anlatılmalıdır.(3) 5.2.PROTETİK DİZAYN Çapraz ark splintlemesi ile primer stabilite geliştirilebilir. Bu yüzden; bu protetik yaklaşım tavsiye edilmektedir ( Ledermann 1979,1983; Soloma et al 1995; Spiekermann et al 1995; Tarnow et al 1997; Randow et al 1999). Glantz ve ark. (1984), en iyi istenen yükleme koşularının rijit fikse edilmiş araçlarla bağlama olduğunu göstermiştir.(3) Araştırıcılar; herhangi gereksiz bir hareketten kaçınmak için iyileşme periyodu boyunca geçici protezlerin kaldırılması gerektiğini önermişlerdir. Bazı araştırmacılar, 2-4 implantla rijit bağlantılı U şekilli barları tavsiye etmişlerdir çünkü bunun implant üzerine gelecek nonaxial hareketleri azaltacağını düşünmüşlerdir (Ledermann 1979,1983; Soloma et al 1995; Spiekermann et al 1995; Tarnow et al 1997). Diğer araştırmacıların çoğu bu konsepte adapte olmakla beraber, diğerleri uzak gövdelerde 29

34 yükleri arttırdığı için sabit implant geçici restorasyonlarında cantilever kullanmaktan kaçınmışlardır.(3) Ganeles et al(3) ise, değişik protetik dizayna sahip yerleştirilmiş ve restore edilmiş 161 immediat loading vakasında bu dizaynlar arasında farklılık bulamamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde ise; immediat loading de çapraz ark splintlenmesi ve protezin kaldırılmasından dolayı çıkan potansiyel yük ve hareketlerden kaçınılması gerekliliğinden bahsedilmiştir.(3) Parafonksiyonel alışkanlıkların değerlendirilmesi ve geri kalan dişlerden destek alıp kuvvet dağılımının sağlanması gibi dikkatli okluzal analiz; immediat yükleme düşünüldüğünde gerekli olmaktadır.(3) 5.3.OKLUZAL KONTAKLAR Protezlere gelen kuvvetlerin miktarı, parsiyel dişsiz hastalarda restorasyon üzerindeki okluzal kontakların kaldırılmasıyla dramatik olarak azaltılabilir. Sıklıkla restorasyonun estetik yönü okluzal yükleme olmaksızın sağlanabilir. Nonfonksiyonel immediat teeth (N-Fit) konsepti Misch ve Worhle tarafından 1998 de tarif edilmiştir. Bu biyomekanik avantajları ve parsiyel dişsiz hastalarda risklerin azaltılmasını içerir. Bruksizim veya diş sıkma gibi parafonksiyonel kuvvet riskleri elimine edilir. Yemek yeme sırasında ısırma kuvvetinin miktarı 30 Ibs/in² den daha az ve 30 dk dan daha kısadır. Parafonksiyonel kuvvetler 500 Ibs/in² den daha fazla olabilir ve birkaç saat sürebilir. Protez fraktür riski, abutment vida gevşemesi gibi komplikasyonlar bu metod ile azalır.(4) Tamamen dişsiz hastalar; eğer hasta restorasyonunu uyuduğu saatlerde çıkarıyorsa, immediate yüklenen overdenture ların restore edilmesiyle gece oluşan 30