Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

Transkript

1 Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

2 Sayın Sigortalımız, Sağlık Sigortası alanındaki öncülüğümüzü sürdürerek sizlere en modern sağlık kuruluşlarında, en hızlı sağlık hizmetini, en ekonomik koşullarda alma olanağını Yapı Kredi Sigorta güvencesinde sunuyoruz. Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri bilgilendireceğini umarak, şirketimizi seçtiğiniz için teşekkür eder, sağlıklı ve mutlu günler dileriz. Saygılarımızla, Yapı Kredi Sigorta A.Ş. Bu kitapçık Can Sağlığı Sigortası Poliçesi nin ayrılmaz bir parçasıdır. Yayın tarihi :

3 İÇİNDEKİLER CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Madde 1- Sigorta Konusu... 1 Madde 2- Sigorta Teminatları... 1 A- Yatarak Tedavi Teminat Grubu Yurt İçi Hastane Hizmetleri Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Aile Planlaması... 2 B- Ayakta Tedavi Teminat Grubu Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Doktor Muayene İlaç Teşhis Yöntemleri Fizik Tedavi Ayakta Tedavi Paketi Diş Tedavi Teminatı Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü... 4 C- Kaza Sonucu Yaşam Kaybı ve Kaza sonucu Sürekli Sakatlık... 4 Madde 3- Teminat Yüzdesi... 4 Madde 4- Sigorta Süresi... 4 Madde 5- Sigortaya Kabul... 4 Madde 6- Primlerin Ödenmemesi veya Sigortalının Talebi Sonucu İptal... 5 Madde 7- Kötü Niyet Sonucu İptal... 5 Madde 8- Sözleşmenin Yenilenmesi... 5 Madde 9- Telemed24 Hizmet Ağındaki Sağlık Kurumları... 5 Madde 10- Sağlık Gideri Ödemeleri... 6 Madde 11- Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı)... 7 Madde 12- Kontrol Yetkisi... 7 Madde 13- Sigorta Primi... 7 Madde 14- Prim Ödemeleri... 7 Madde 15- Teminat Kapsamı Dışındaki Durumlar... 7 Madde 16- Yurt Dışındaki Sağlık Harcamaları... 9 Madde 17- Beyan Yükümlülüğü... 9 Madde 18- Rücu Hakkı... 9 Madde 19- Sigortalının Vefatı... 9 Madde 20- Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler Madde 21- Tanımlar Can Sağlığı Sigortası Plan ve Teminat Tablosu SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Madde 1- Teminat Kapsamı Madde 2- Teminat Dışı Kalan Haller Madde 3- Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller Madde 4- Sigortanın Coğrafi Sınırı Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Madde 6- Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü Madde 8- Sigorta Ücretinin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri Madde 10- Masrafların Tesbiti Madde 11- Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı Madde 12- Müşterek Sigorta Madde 13- Sırların Saklı Tutulması Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar Madde 15- Yetkili Mahkeme Madde 16- Zaman Aşımı Madde 17- Özel Şartlar... 15

4

5 CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Bu özel şartlar tarihi itibariyle Başvuru Formları düzenlenen Can Sağlığı Sigortası poliçeleri için geçerlidir. MADDE 1 SİGORTA KONUSU Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Yapı Kredi Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve hastalık sonucu oluşabilecek sigortalıya ait giderleri Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu kitapçıkta düzenlenen Özel Şartlar doğrultusunda ve son durumu gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler dahilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki bilgiler esas alınır. Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları, sadece poliçede yazılı ve adlarına Yapı Kredi Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup, bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettiremezler. MADDE 2 SİGORTA TEMİNATLARI Aşağıdaki teminatlar, Özel Şartların sonunda sunulan Teminatlar Tablosu çerçevesinde ve poliçede belirtilen plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidir. Bu poliçede yer alan planlar Standart, Eko, Multi ve Ekstra olarak tanımlanmıştır. A. YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU 1- YURT İÇİ HASTANE HİZMETLERİ Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; hastanede gerçekleşen yatarak tedavileri, ameliyatları, küçük müdahaleleri veya sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik işlemlerin giderlerini özel ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır. Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik giderler %80 li olarak bu teminat kapsamındadır. Hastanede yatarak tedavi sırasında gerçekleşen: hastane odası [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teşhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemşire (özel hemşire hariç), yoğun bakım, her türlü sarf edilen malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dahilindedir. Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi toplam 180 gün olup, normal oda yatışları bir (1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki (2) gün üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner angiografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır. Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına TL ye kadar bu teminat dahilinde karşılanır. Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun bakım gerektiren tedaviden sonra iki ay içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın yıllık TL ile sınırlı olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır. Bu güvence sadece yurt içinde ve anlaşmalı olmayan kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir. Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, bu teminat kapsamında değerlendirilir. Anlaşmalı sağlık kurumlarının dışında gerçekleşen diş tedavi giderleri Diş Hekimleri Birliği asgari ücret tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Standart Planda geçerli olmak üzere; Ameliyat Öncesi Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve Tedavi İşlemleri aşağıda belirtilen şartlarla kapsama alınmaktadır: Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında karşılanan ameliyatlardan en fazla 60 gün önce aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan laboratuar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemler veya ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu olmasından en fazla 60 gün sonra aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan tedaviler ve teşhis işlemleri yıllık 750 TL limitle Hastane Hizmetleri Teminatı yüzdesiyle teminat altına alınır. Bu sağlık giderlerine ait gerekli belge ve faturaların ameliyat sonrasında Şirkete ulaştırılması durumunda, teminat kapsamındaki tutar sigortalının hesabına havale ile gönderilir. Sigortacının TELEMED24 Hizmet Ağında (anlaşmalı sağlık kurumlarında) gerçekleşen, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamındaki giderler poliçede ve özel şartlarda tanımlı teminat yüzdesi ile limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 Hizmet Ağına dahil kurumlar A ve B olmak üzere iki kategoridedir. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti; Standart, Multi ve Ekstra planlarda, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesini aşamaz. Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler kapsam dışındadır. Seçilen planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen giderler ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık kurumları dışında hastane yatak, yemek ve refakatçi giderleri ise günlük 100 TL ile sınırlı olmak üzere karşılanırken, diğer giderler Madde 10 Sağlık Gideri Ödemeleri nde belirtilen makul giderler tanımı doğrultusunda karşılanır. Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir. On beş günü aşan tüm yatışlarda, on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir. İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden altı ay sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır) Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. -1-

6 Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır. 2- YURT DIŞI HASTANE HİZMETLERİ Yurt Dışı Hastane Hizmetleri teminatı, sadece Multi ve Ekstra planları için geçerlidir. Yurtdışında gerçekleşen ameliyat ve hastanede yatarak yapılması gereken tedaviler, poliçede yazılı yıllık limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de mevcut olmadığı yönünde Sağlık Kurulu kararı alındığında ise, yurt dışı hastane hizmetleri yıllık limiti USD ye yükselecektir. Söz konusu tedavi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de bulunup bulunmadığı üç hekimden oluşan bir Sağlık Kurulu kararıyla belirlenir. Sağlık Kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ile bu iki hekimin onayı ile belirlenecek Üniversitede ilgili branşta öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur. Sağlık Kurulunun tedavinin Türkiye'de yapılamadığı konusunda çoğunluk oyuyla karar vermiş olması gereklidir. Bu durumda, yurt dışında gerçekleşen giderler USD ye kadar %80'li teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Madde 15 in 21. bendi doğrultusunda Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler sigorta kapsamı dışındadır. Madde 8 de ve Madde 15 in 9.bendinde açıklandığı şekilde doğuştan gelen rahatsızlıkları teminat altına alınan sigortalıların bu rahatsızlıklarına ilişkin yurt dışında gerçekleşen giderlerinde, gerekli tıbbi teknoloji ve bilgi Türkiye de mevcut olmasa dahi USD limit bu durumlar için kullanılamaz. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiyografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır. Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır. Ameliyat için zorunlu protezler (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına USD dahilinde karşılanır. İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden bir yıl sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır) 3- AİLE PLANLAMASI Aile Planlaması Teminatı, sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir. Normal doğum, sezaryen, gebelik öncesi ve sırasında gerçekleşen takip ve tetkikler, (TORCH, amniosentez, NST, Down üçlü tarama vb.) gebelik dönemindeki periyodik doktor muayeneleri, gebeliğin sebep olduğu her türlü komplikasyonlar [hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb], loğusalıkla ilgili giderler, doğum ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede yazılı Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitini aşmamak kaydıyla, özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır. Aile Planlaması teminatı kapsamındaki tüm giderler bu teminatın bir önceki yıl da seçilmesi kaydıyla geçerli olup, teminata ilişkin giderler, seçildiği ilk yıl kapsam dışındadır. Bu teminat poliçedeki çocuk kapsamındakiler için geçerli değildir. Yukarıdaki teminat kapsamında belirtilen her türlü sağlık giderleri, sadece bu teminat kapsamında değerlendirilir, hiçbir koşul altında diğer teminatlardan karşılanmaz. Yapı Kredi Sigorta Bebeği : Kesintisiz olarak Aile Planlaması Teminatı alınarak yenilenen poliçelerde, doğum giderleri Aile Planlaması teminatı kapsamında Sigortacı tarafından karşılanan yeni doğan bebekler, hastaneden çıkışı takip eden bir ay içerisinde sağlık bildiriminde bulunulması ve priminin ödenmesi kaydıyla poliçeye eklenirse Yapı Kredi Sigorta Bebeği olarak adlandırılır. Bu çocukların doğuştan gelen hastalık ve sakatlıkları teminat kapsamındadır. Madde 15 in 16. bendinde belirtilen ilk yıl istisnaları bu çocuklar için uygulanmayacaktır. Ancak, annenin doğum için hastaneye yatışından, bebeğin taburcu oluşuna kadar gerçekleşen bebeğe ait tüm sağlık giderleri annenin Aile Planlaması teminatı limitlerine kadar ödenir. Hastaneden çıkışı takip eden bir aydan sonra poliçeye eklenmesi talep edilen çocuklar için ilk yıl sigortalılık şartları geçerli olacaktır ve doğuştan gelen hastalıkları teminat kapsamı dışında tutulacaktır. Aile Planlaması Yöntemleri: Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom vb.) aile planlanması yöntemleri teminat kapsamı dışındayken, sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri [kısırlaştırma (tüp ligasyonu ve vasektomi), spiral uygulaması (spiral ücreti dahil), implanon vb.] poliçede yazılı Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitinin % 20'sine kadar ve yıl içinde bir defaya mahsus olmak üzere karşılanır. B. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATLARI GRUBU 1- TAMAMLAYICI LİMİTSİZ AYAKTA TEDAVİ Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı, sadece Multi ve Ekstra (limitli ayakta tedavi paketi seçeneği) planlarında, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Paketine ek olarak verilmektedir. Doktor Muayene, İlaç, Teşhis Yöntemleri ve Ayakta Tedavi Paketi Teminatları kapsamında sigorta yılı içinde gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede belirtilen Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı muafiyetini aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki tüm ayakta tedavi giderleri (fizik tedavi giderleri her durumda sadece bu özel şartlarda tanımlı teminat limitine kadar karşılanır) sigorta yılı sonuna kadar TELEMED24 hizmet ağına dahil kurumlarda %100 lü ve limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan hizmet kurumlarında gerçekleşen doktor muayenesi dışındaki giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz. Poliçede belirtilen muafiyet tutarını aşan giderlerin Sigortacı tarafından ödenebilmesi için, bu tutardaki Sigortacıya daha önce ibraz edilmemiş olan sağlık giderlerine ait tüm faturaların ve bunlarla ilgili sonuç dokümanlarının (tahlil sonuçları vb.) sigortalı tarafından ibraz edilmesi gerekir. Yurt İçi ve Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatları, Aile Planlaması, Fizik Tedavi ve Diş Tedavi Teminatları kapsamında olan tüm giderler, varsa sigortalının muaf tutulan hastalığı ile ilgili giderler ile 15. maddede tanımlanan teminat kapsamı dışında tutulan tüm giderler bu teminatın dahilinde değildir. -2-

7 2- DOKTOR MUAYENE Doktor Muayene Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak, ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler, poliçede yazılı beher muayene limiti ve yıllık muayene adedi dahilinde teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır. Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır. Poliçede tanımlanan beher muayene limiti isteğe bağlı olarak poliçenin yedinci ayından itibaren artmak üzere iki dönemli olarak belirlenebilir. Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır. Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100 lü; anlaşmalı hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri %80 li olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır. 3- İLAÇ İlaç Teminatı sadece Multi plan için, seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen ilaçlar (Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır) poliçede yazılı ilaç teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Türkiye de muadili olmayan ve yurtdışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır. Poliçe dönemi ile uyumlu doza tekabül eden ilaç giderleri bu teminat kapsamında karşılanır. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaçlara ait giderler ile reçete aslı, küpür, barkod, fatura / kasa fişi olmadan talep edilen harcamalar karşılanmaz. Aşılar : Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır. 4- TEŞHİS YÖNTEMLERİ Teşhis Yöntemleri Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın poliçede yazılı teşhis yöntemleri teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Tahlil faturalarına, yapılan tahlillerin sonucunu gösteren raporun bir kopyası, röntgen vb. tetkiklerin faturalarına da yapılan tetkiklerin yazılı sonuç raporu eklenmelidir. TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan sağlık kurumlarında gerçekleşen giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz. Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır. 5- FİZİK TEDAVİ Bu teminat sadece seçilmiş olması kaydıyla Multi Planda geçerlidir. Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın, tüm fizik tedavi giderleri, planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında herhangi bir sağlık kurumunda gerçekleşmiş ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve poliçede yazılı yıllık limit dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Ameliyat veya yoğun bakım sonrası gereken fizik tedaviler Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatında tanımlandığı şekilde Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatından karşılanmaktadır. 6- AYAKTA TEDAVİ PAKETİ Ayakta tedavi paketi Eko ve Ekstra planları için geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır) yapılacak ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler, ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesinde belirtilen ilaç, (Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır). Türkiye de muadili olmayan ve yurt dışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır. Poliçe dönemi ile uyumlu doza tekabül eden ilaç giderleri bu teminat kapsamında karşılanır. Aşılar : Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır. Ekstra Planda teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. -3-

8 Sadece Eko Planda geçerli olmak üzere; Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği her türlü kan ve/veya idrar tahlili gibi tetkikler ile her türlü yöntemle çekilen röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ve işitme testi ile ilgili giderleri toplam yıllık 600 TL ile sınırlı olmak üzere Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Bunun dışındaki ileri tanı yöntemleri olan anjiografi (koroner anjiografi hariç), eforlu EKG, tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır. Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100 lü olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır. Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın tüm fizik tedavi giderleri Eko planda 900 TL; Ekstra planda TL ile sınırlı olmak üzere, belirlenmiş teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır. Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler, kapsam dışındadır. Planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile, Ekstra planda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katı ile sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağı dışındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen Ayakta Tedavi kapsamındaki teşhis ve fizik tedavi ile ilgili giderler her iki plan için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Eko Planda doktor muayene giderleri de planın geçerli olduğu TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşirse TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve belirlenmiş teminat limiti ve yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. 7- DİŞ TEDAVİ Diş Tedavi teminatı seçilmiş olması şartıyla sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş hekimlerince yapılacak diş ve çene ile ilgili tedavi giderleri, poliçede yazılı Diş Tedavi Teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Diş hekimlerinin yaptıkları muayene ve reçete giderleri ile her türlü diş kökenli diş ve çene ameliyatı bu teminat içinde değerlendirilir. Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, tedavinin gerçekleştiği yere bağlı olarak Yurt içi veya Yurt dışı Hastane Hizmetleri teminatları içinde değerlendirilir. Sigortalıdan gerekli durumlarda, gideri teminat yıllık limiti dahilinde karşılanmak üzere, yapılan tedavi ile ilgili röntgen istenebilir (Bu tetkik sırasındaki diş hekimlerinin muayene ücretleri de bu teminat kapsamında değerlendirilir). 8- AİLE HEKİMLİĞİ VE GENEL SAĞLIK KONTROLÜ Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı tüm planlarda mevcuttur. Bu teminat Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe bilirtilen Yapı Kredi Sigorta nın tüm anlaşmalı aile hekimliği merkezlerinde geçerlidir. Yapı Kredi Sigortanın anlaşmalı oldukları dışındaki Aile Hekimlerinden gelen muayene ve tetkik giderleri bu teminattan ödenmez. Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı, koruyucu sağlık hizmetini amaçlayan, yaş ve cinsiyete göre değişen anlaşmalı aile hekimi muayene ve tetkik giderlerini, tanımlı işlemlerle sınırlı olmak üzere %100 lü kapsamaktadır. Yaş ve cinsiyete göre farklılaşan işlemler: Aile Hekimi Muayenesi : Tüm yaş gruplarında yılda üç defa ile sınırlıdır. Tetkikler: 1) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, 0-18 yaş arasındaki çocuk kapsamındaki sigortalılara yılda bir defa yapılır. 2) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, EKG, PA AC Grafi; yaş arasındaki kadın ve erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır. 3) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, EKG, PA AC Grafi, Mammografi; 41 yaş üzerindeki kadın sigortalılara yılda bir defa yapılır. 4) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, PSA, EKG, PA AC Grafi ; 41 yaş üzerindeki erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır. C. KAZA SONUCU YAŞAM KAYBI VE KAZA SONUCU SÜREKLİ SAKATLIK Bu teminat tüm planlarda mevcuttur. Sigortalı'nın kaza sonucu yaşamını kaybetmesi veya kaza sonucu sürekli sakat kalması halinde poliçenin ekinde verilen Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde ve poliçede belirtilen limitler dahilinde geçerli olacaktır. Bu teminat poliçede çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir. MADDE 3 TEMİNAT YÜZDESİ % 100'lü seçenekte poliçede yazılı teminat limiti dahilindeki giderler (muafiyet tutarı dışında) Sigortacı tarafından karşılanacaktır. % 80'li seçenekte, Doktor Muayene Teminatı için, teminat limitine kadar olan her bir giderin % 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı ödeyecektir. Diğer teminatlarda ise, teminat kapsamında gerçekleşen giderlerin yıllık limiti ya da olay veya hastalık başına limiti aşmaması kaydıyla, varsa muafiyet tutarı düşüldükten sonra, her bir giderin % 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı karşılayacaktır. Muafiyet tutarları ve sigortalı tarafından karşılanan % 20'lik tutarlar, Sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir. -4-