Prostat Kanseri. Cleveland Clinic prostat kanseri uzmanları. kanser türünü, hastanın yaşını, kanserin. yayılma derecesini ve hastanın genel

Transkript

1 Prostat Kanseri Prostat Kanseri Tedavi Kılavuzu Cleveland Clinic prostat kanseri uzmanları kanser türünü, hastanın yaşını, kanserin yayılma derecesini ve hastanın genel sağlığını dikkate alarak, prostat kanserinin tedavisini her hastanın kendi ihtiyaçlarına uyarlarlar. Bu kılavuz Cleveland Clinic te sunulan prostat kanseri tedavi seçeneklerine genel bir bakış sunmaktadır. PROSTAT KANSERİ TEDAVİNİZİN SEÇİMİ Çok bilim dallı bir yaklaşımla, Cleveland Clinic Taussig Kanser Enstitüsü ndeki uzmanları Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü nden ürologlarla birlikte çalışarak, prostat tedavi programımızın her hastada başarılı sonuç vermesini sağlamak için tüm medikal ve cerrahi seçenekleri araştırırlar. Her ne kadar birçok prostat kanseri tedavi seçeneği olsa da, uygulanacak kanser programının tecrübesi dikkate alınmalıdır. Taussig Kanser Enstitüsü, U.S. News & World Report a göre Ohio da 1 numaradır. Son dokuz yıldır Cleveland Clinic ayrıca ABD nin en iyi iki üroloji programından biri olarak tanımlanmaktadır. Dahası, birçok prostat tedavi yönteminin öncülüğünü yapmış olmamız sayesinde, lokalize kanseri cerrahi olan ve olmayan yöntemlerle tedavi etme konusunda dünyanın en geniş tecrübelerinden birini kazandık. Tedavi seçeneklerinizi gözden geçirirken lütfen bu kılavuzu bir başvuru kaynağı olarak kullanın. Bir hasta olarak sorular sorma ve ikinci bir yerden görüş edinmenin sizin hakkınız olduğunu da lütfen unutmayın.

2 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU «Taussig Kanser Enstitüsü olarak en güçlü yönlerimizden biri, kanser tedavisine gösterdiğimiz yaklaşım. Yüksek kalitede tedavileri en yeni araştırmalarla harmanlıyor, bunu yaparken hastalarımızın ve ailelerinin önemini asla aklımızdan çıkarmıyoruz. Tüm bunları her gün yaparak, Taussig Kanser Enstitüsü nü ABD deki en iyi kanser bakım merkezlerinden biri kılıyoruz.» Dr. Derek Raghavan, PhD, Başkan, Cleveland Clinic Taussig Kanser Enstitüsü İçindEKiler Prostat Kanseri, 2 Erken Evre Hastalık İçin Tedavi Seçenekleri, 3 Daha İlerlemiş Hastalık İçin Tedavi Seçenekleri, 11 Bazı Klinik Çalışmalar, 11 İzleyerek Bekleme veya Aktif İzlem, 13 Cleveland Clinic İrtibat Bilgileri, 14 Merkezler, 14 Prostat Kanseri Uzmanları, 15 Prostat Kanseri Prostat kanseri erkeklerde en yaygın kanser türüdür ve ABD deki erkeklerde kanserden ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer alır. ABD de her yıl yaklaşık yeni prostat kanseri vakası tanılanmaktadır. Yaşamı boyunca yaklaşık olarak her altı erkekten birine prostat kanseri teşhisi konulur, ancak sadece her 35 kişiden biri bu nedenle hayatını kaybeder. Şu anda ABD de yaşayan 2 milyondan fazla erkeğe, hayatının herhangi bir zamanında prostat kanseri teşhisi konulmuştur. Prostat kanseri genellike prostatın dış kısmında başlayan bir kötü huylu tümördür. Çoğu erkekte kanser çok yavaş gelişir. Hatta bu hastalığı olan birçok erkek bunun asla farkına bile varmayabilir. Erken prostat kanseri sadece prostat beziyle sınırlıdır ve bu türde kanseri olan hastaların çoğu yıllarca hiçbir sorunla karşılaşmadan hayatına devam edebilir. Prostat kanseri hem «derece», hem «evre» ile değerlendirilir. Tümörün boyutu ve yayılımı, evreyi belirler. Erken evre prostat kanseri, yani T1 ve T2 evreleri, prostat bezi ile sınırlıdır. Evre T3 prostat kanseri, prostat bezinin hemen dışında bulunan dokulara ilerlemiştir. Evre T4 prostat kanseri, vücudun diğer kısımlarına yayılmıştır. Prostat kanseri teşhisi konulursa ne yapılmalı? Neyse ki prostat kanserlerinin çoğu teşhis edildikleri sırada henüz yayılmamış durumdadır ve kanser çoğu zaman prostat bezi ile sınırlı kalmıştır. Prostat kanserinin saldırganlığını öngörebilmek için, doktor bir biyopsi yapmadan önce PSA (prostat bezi tarafından salgılanan bir protein) düzeylerine bakar ve hastanın «Gleason Skoru»nu hesaplar. Gleason Skoru 2 den 10 a kadar değişen bir derecelendirmedir. 2 kanserin en az saldırgan formunu (prostat beziyle sınırlı), 10 ise en saldırgan formunu (bezin dışına yayılma riski en yüksek) temsil eder. PSA düzeylerine ve Gleason Skoruna bakılarak bir tedavi planı hazırlanır. Kanserin prostat bezi dışına yayılma riskinin düşük bulunduğu erkeklerde, kemik taraması ve bilgisayarlı tomografi gibi evreleme çalışmalarına gerek kalmaz. Kanserin yayılma riski yüksek olan erkeklerde, kanserin nereye yayılmış olabileceğini belirlemek için bu evreleme çalışmaları gerekli görülebilir. 2

3 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic Erken Evre Hastalık İçin Tedavi Seçenekleri RADYASYON TEDAVİSİ Radyasyon tedavisi (radyoterapi) kanser hücrelerini öldürmek ve tümörleri küçültmek için yüksek enerjili X-ışınlarının, elektron ışınlarının veya radyoaktif izotopların kullanılmasıdır. Radyasyon hücrenin içindeki kromozomlara hasar vererek veya bunları iyonize ederek, bu hücrelerin çoğalmasını önler. Radyasyon vücudun dışındaki bir makineden üretilebilir (harici radyoterapi) veya kanser hücrelerinin bulunduğu alanın içine ince plastik tüpler yoluyla radyasyon üreten maddeler (radyo izotoplar) yerleştirilebilir (dahili radyoterapi). Radyasyon tedavisi lokal bir tedavidir, yani doğrudan kanseri hedef alır. Radyasyon her ne kadar radyasyon sadece kanserli alana verilse de, tümöre ulaşmak için genellikle cildin ve diğer organların içinden geçmesi gerekir. Bu nedenle bazı sağlıklı hücreler de zarar görebilmektedir. Ancak vücut, zarar görmüş sağlıklı hücreleri onarabilecek ve bunlara eski fonksiyonlarını geri kazandırabilecek kapasitededir. Bir radyasyon tedavisinin başarısı, kansere en uygun miktarda radyasyonu en iyi ve en etkili yolla verebilmeye dayanır. Harici ışın tedavisinin en yeni türü olan Calypso 4D Lokalizasyon Sistemi, her tedavi seansından önce prostatlı alanın yüksek düzeyde doğrulukla hizalanmasını sağlayan radyofrekans dalgalarını kullanır. İki tür radyasyon tedavisi vardır: harici ışın tedavisi (harici radyoterapi) ve brakiterapi. HARİCİ IŞin TEDAVİSİ Harici ışın tedavisi (harici radyoterapi), radyasyon tedavisinin en yaygın şeklidir. Tedaviye başlanmadan önce ayrıntılı bir planlama veya simülasyon yapılır. Simülasyon sırasında uzmanlar tarama tetkiklerinden elde edilen ölçümleri ve hesaplamaları kullanarak, radyasyonun hedefleyeceği yeri tam olarak belirler. Simülasyon saatler sürebilir. Tedavi sırasında hasta bir masanın üzerine yatırılarak, harici makineden verilecek ışının tümörü hedef alabilmesi sağlanır. Radyasyon tedavisinin kendisi sadece birkaç dakika sürer ve genellikle birkaç hafta boyunca haftada beş kez verilir. Harici ışın tedavisinin teknik türlerinden bazıları şunlardır: yüksek dozda üç boyutlu radyoterapi (HD3D) yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) dört boyutlu radyoterapi (Calypso) Bu radyasyon tedavisi türleri son derece uzmanlaşmıştır ve çok özel ayarlarla kullanılırlar. Harici ışın tedavisinin faydaları nelerdir? Bu odaklı ışın tedavisinin avantajları, yakındaki doku ve yapılara verilen hasarı en aza indirmesi ve tedavinin ağrısız ve ameliyata kıyasla daha az kuvvetten düşürücü olmasıdır. Işın tedavisi pelvise yayılmış olan ve cerrahi yolla çıkarılamayan kanserlerin tedavisinde kullanılabilir; ve iyileştirilemeyen ileri hastalıkta ağrının azaltılmasına ve tümörlerin küçültülmesine yardımcı olabilir. Cerrahi yönteme kıyasla, inkontinans (idrar kaçırma) burada daha seyrek görülür. Cleveland Clinic, prostat kanseri tedavisinin süresini birkaç hafta kısaltan yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) yönteminin öncülüğünü yapmıştır. 3

4 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU Harici ışın tedavisinin yan etkileri nelerdir? Radyasyon tedavisinin yan etkileri çoğunlukla vücudun radyasyon verilen alanına özgüdür. Genel yan etkilerden bazıları ciltte iritasyon ve yorgunluktur. Yan etkileri kontrol altına almada kullanılabilecek ilaç ve teknikler vardır. Prostat kanserinde kullanılan radyasyon tedavisi, erektil disfonksiyona (sertleşme bozukluğu) ve idrar sıklığı ve acil idrar yapma isteğinde değişikliklere yol açabilir. Yan etkilerin düzgün bir şekilde yönetilebilmesi için radyasyon onkoloğuyla konuşulmalıdır. Takip bakımı nasıl yapılır? Radyoterapi seansları bittikten sonra, hastalar periyodik takip tetkik ve testleri için doktorlarını ziyaret edecektir. Harici ışın tedavisinde kullanılan en yeni teknoloji olan Calypso 4D Lokalizasyon Sistemi, bir GPS sistemi gibi çalışır. Radyoterapi sırasında prostatın tam yerini ve hareketini belirleyerek, radyasyonu en iyi şekilde hedefler ve yan etkileri en aza indirir. Cleveland Clinic, FDA yı Calypso yu onaylamaya sevkeden öncü klinik çalışmalarda yer aldı ve prostat kanserinde 4D Lokalizasyon Sistemini sunan ilk Ohio kanser programıydı. Radyasyon tedavisi sırasında organın hareketi neden önemli? İç organlar tedavi sırasında doğal olarak hareket eder ve prostat da tedavi sırasında ara sıra istenilen radyasyon alanının dışına çıkar. Doktorlar organların ne tarafa doğru veya ne kadar hareket edeceğini önceden bilemediğinden, tümör gerektiği kadar radyasyon alamayabilir. Öte yandan yakındaki diğer doku ve organlarsa, aslında almamaları gereken radyasyonu alabilirler. Calypso Sistemi, her tedavi seansından önce prostatın son derece doğru bir şekilde hizalanmasını sağlayan radyofrekans dalgalarını kullanır. Bu teknoloji sayesinde artık radyoterapi esnasında prostatın pozisyonu her an belirlenebilmekte ve harici ışın tedavisini optimize etmek için gerekli ayarlamalar anında yapılabilmektedir. Calypso sisteminin avantajları nelerdir? Calypso sayesinde doktorlar, tümörün tam olarak nerede olduğunu daima bilebiliyor. Bu ise radyasyon tedavisinin daha kesin olmasını sağlayarak, gereken tüm radyasyon miktarının tümöre ulaşmasını garanti ediyor ve impotans (cinsel iktidarsızlık), inkontinans (idrar tutamama) ve rektal kanama gibi yan etkileri en aza indiriyor. Günümüzde, radyoterapi sırasında tümörün yerini tam olarak izleyebilen başka bir gerçek zamanlı yöntem mevcut değildir. 4

5 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic BRAKİTERAPİ Radyasyon tedavisinin bu türünde, prostatın içine, her biri pirinç tanesi büyüklüğünde olan radyoaktif çekirdekler yerleştirilir. Bu kaynaklar geçici olabilir (uygun doza ulaşıldıktan sonra çıkarılabilir) veya kalıcı olarak bırakılabilir. Yerleştirilen kaynakların sayısı (200 e kadar çıkabilir) kanserin büyüklüğüne ve yerine göre değişir. Yerleştirme prosedürü yaklaşık bir saat sürer ve hastaneye yatış gerektirmez. Her ne kadar bu kaynaklar harici ışın tedavisinden daha yüksek dozda radyasyon verse de, radyasyon sadece birkaç milimetrelik alana etki ettiğinden prostatın dışına genişleme ihtimali düşüktür. Kimlere brakiterapi uygulanabilir? Bu tedavi en çok küçük ila orta boyutlu kanserlerde etkilidir. Ancak daha büyük tümörleri olan erkeklerde, prostat kanserinin daha saldırgan türlerinde veya prostatın hemen dışına yayılmış kanser türlerinde iyi bir seçenek olmayabilir. Brakiterapinin riskleri nelerdir? Her ne kadar bu tedavide radyasyon uzağa etki etmese de, prostatın üretraya yakınlığı nedeniyle brakiterapi, harici ışın tedavisine kıyasla daha fazla idrar sorununa (ve daha şiddetli sorunlara) yol açabilir. Radyasyonun en aktif olduğu dönemde bazı hastaların idrar yapabilmesi için kateter takılması gerekir, ancak bu durumun birkaç günü aştığı nadirdir. Ayrıca, risk düşük de olsa, hamile kadınlar ve küçük çocuklar radyasyonun etkilerine daha duyarlı olduklarından, brakiterapi gören hastaların tedavinin ilk birkaç ayı boyunca bu gibi kişilerle temasını en aza indirmesi tavsiye edilir. BRAKİTERAPİ PROGRAMIMIZin EŞSİZ ÖZEllİKLERİ Tedavi planlaması ile tedavinin aynı günde yapılması sayesinde, hastaların tek seansla tedavi edilmesinden kazanılan avantajları yayınlayan ilk grubuz. Bu durum ayrıca, bir ziyaret eksildiği için hastaya daha fazla rahatlık sağlar ve maliyeti azaltır. ABD de prostat brakiterapisi sonrasında yan etkilerin azalması için Memokath prostat stenti kullanan ilk prostat brakiterapi programıyız. Yayınlanan tüm seriler içinde en düşük rektal yan etki profiline sahibiz. Rektal kanama oranımız %1 dir ve hiçbir rektal perforasyon veya fistülle karşılaşmadık. Brakiterapinin faydaları nelerdir? Cleveland Clinic, prostat brakiterapi programına 1996 da başladı. Bugüne dek 2000 den fazla hastaya bu tedavi verildi. PSA ya göre belirlenen iyileşme oranlarımız, düşük riskli hastalarda (tedavi öncesi PSA < 10 ng/ml ve Gleason skoru en fazla 6 olan hastalar) %90; orta riskli prostat kanseri hastalarında ise (tedavi öncesi PSA < 10 ng/ml ve Gleason skoru 7 veya tedavi öncesi PSA 10 ila 10 ng/ml ve Gleason skoru en fazla 6 olan hastalar) %80 di. Prostat brakiterapisinde elde edilen bu iyileşme oranları, Cleveland Clinic te açık radikal prostatektomi geçiren hastalarınkiyle tam olarak aynıdır. ABD Kuzeydoğu Ohio bölgesinin en büyüğü olan Cleveland Clinic te kanser bakım hizmetlerine artan talebi karşılamak amacıyla, 2000 yılında metrekarelik Taussig Cancer Institute (Taussig Kanser Enstitüsü) kuruldu. Enstitü sadece dev bir kanser bakım merkezi olmakla kalmayıp, çalıştırdığı bir araştırma laboratuvarına da ev sahipliği yapıyor. Bu ortamda farklı disiplinlerden gelen kanser uzmanları ve araştırmacı bilimadamları, yeni tedaviler geliştirerek bunların faydalarını kanser hastalarına daha hızlı uygulayabiliyor. 5

6 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU «Bir prostat kanseri cerrahisinden iyi bir sonuç elde edilmesindeki en önemli unsur, cerrahın tecrübesidir. Cleveland Clinic üroloji cerrahları, dünyanın en tecrübelileri arasında yer alır. Bu da hastalarımıza büyük fayda sağlar, çünkü hem şifa ihtimalini, hem de idrar tutma ve potansın geri kazanılma olasılığını artırır.» Eric A. Klein, MD, Başkan, Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü CERRAHİ Prostatın tümüyle çıkarılması anlamına gelen radikal prostatektomi, prostat kanserinde en yaygın uygulanan tedavilerden biridir. Prostat kanserindeki cerrahi prosedürlerin çoğu, ereksiyonları kontrol eden sinirler korunarak yapılmaya çalışılır. Sinir koruyucu bu cerrahiler, inkontinans (idrar tutamama) ve impotans riskini tümüyle ortadan kaldırmasa da azaltır. Bir prostat kanseri hastasının ameliyat hakkında neleri bilmesi gerekir? Bir ameliyatta elde edilecek sonucu en iyi gösteren, kullanılan teknik değil, cerrahın tecrübesidir. Cleveland Clinic cerrahları tüm prostatektomi yöntemlerinde geniş tecrübe sahibidir ve burada birçok yeni yaklaşım da geliştirilmiştir. Bir hastanın ister açık, laparoskopik veya robotlu prostatektomisi olsun, ağrı ve iyileşme süreleri birbirine benzer. Hastalar tedavi seçeneklerini değerlendirirken cerrahlarının tecrübe düzeyi hakkında bilgi edinmelidir. Cleveland Clinic cerrahları, dünyada prostat cerrahisinde tek port tekniğini ilk kullanan cerrahlardır. Bu yöntemde cerrahlar vücuda tek bir delikten girer. Heyecan verici bu yeni yöntem Cleveland Kliniği nde geliştirilerek, hastalara prostat kanseri için ek bir tedavi seçeneği sunulmaya çalışılmaktadır. LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ Cleveland Clinic in öncülüğünü yaptığını bir minimal invaziv prosedür olan laparoskopik prostatektomi, uygun prostat kanseri hastalarında prostat bezini çıkarır. Geleneksel cerrahinin aksine laparoskopik prostatektomide sadece, düğme büyüklüğünde beş adet delik kesilmesi gerekir. Cerrah bu kesilerin içinden laparoskop (küçük bir kamera) ve cerrahi enstrümanlar geçirerek ameliyatı yapar ve prostatı çıkarır. Laparoskopik radikal prostatektomi nasıl yapılır? Cerrah, göbek deliğinin hemen altına küçük bir iğne yerleştirir ve iğneyi karın boşluğunun içine sokar. İğne küçük bir hortuma bağlıdır ve karın boşluğunun içine karbondioksit verilir. Bu gaz karın duvarını kaldırarak, laparoskopun yerine yerleşmesinden sonra cerrahın karın boşluğunu daha iyi görebilmesini sağlar. Ardından, göbek deliğinin yakınına küçük bir kesi yapılır. Laparoskop bu kesinin içinden geçirilerek içeri yerleştirilir ve bir video kameraya bağlanır. Cerrahın laparoskoptan gördüğü görüntü, ameliyat masasının yakınında bulunan video ekranlarına yansıtılır. 6

7 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic Ameliyata başlamadan önce cerrah, laparoskopi prosedürünün güvenli olacağından emin olmak için karın boşluğunu iyice inceler. Eğer cerrah yara dokusu, enfeksiyon veya abdominal hastalık nedeniyle prosedürün güvenli olmayacağına karar verirse, prosedüre devam edilmez. Eğer cerrah prosedürün güvenle yapılabileceğine karar verirse, diğer küçük kesiler de yapılarak, cerrahın karın boşluğuna erişimi sağlanır. Eğer gerekirse, pelvik lenf nodlarının çıkarılması için bu küçük kesilerden biri genişletilebilir. Çoğu hasta ameliyattan sonraki 48 saat içinde evine geri döner. Hastaların ameliyattan sonra en fazla bir hafta süreyle bir katetere ihtiyacı olur. Bazen cerrah hastadan kateteri ilaveten bir hafta daha tutmasını isteyebilir. Çoğu hasta ameliyattan sonra iki ila üç hafta içinde normal yaşantısına geri dönmüş olur. AÇIK PROSTATEKTOMİ Diğer bir cerrahi prostat kanser tedavisi yöntemi olan açık radikal prostatektomide, karnın alt bölgesinde yapılan bir kesiyle prostatın tamamı çıkarılır. Prostat üretranın etrafına sarılı olduğundan, prostat çıkarıldıktan sonra cerrahın mesaneyi tekrar üretra ile bağlaması gerekir. ROBOTİK CErrAHİ Minimal invaziv cerrahinin (MIC) bir türü olan robotik cerrahi, cerrahi hareketleri taklit eden robot ekipmanlarından yararlanır. MIC prosedürleri cerrahların büyük kesiler yerine küçük deliklerden (portlar) işlem yapmasına olanak tanıyarak daha kısa sürede iyileşme, daha az komplikasyon ve hastanede daha kısa süreli kalış sağlar. Robotik cerrahi, minimal invaziv teknikleri ve yüksek düzeyde gelişmiş klinik teknolojileri birleştirir. Yeni teknoloji cerraha nasıl yardımcı olur? 3 boyutlu görüş sistemi, cerrahi işlemin yapılacağı alanı 15 kata kadar büyütür ve cerrahın dokuda kesin bir diseksiyon yapma kabiliyetini artırarak kan kaybını azaltır. Robot kolları daima sabit kalır, robot bilekleri cerrahların dokuyu manipüle etmesini ve öbür türlü ulaşmakta zorlanacakları her türlü açı ve pozisyondan çalışabilmesini kolaylaştırır. Cerrahiden sonra neler olur? Cerrahiden sonra, hastalar genellikle bir veya iki gün hastanede kalır. Bu süre içinde personelimiz hastayı her gün kontrol eder ve hasta taburcu edilirken kendisine ayrıntılı ameliyat sonrası talimatları verilir. Hastalar takiplerine Cleveland Clinic te veya kendi yerel doktorlarıyla devam edebilir. Robotik cerrahide kullanılan bilgisayar destekli cerrahi sistem aşağıdakileri sağlar: Derinlik, büyütme ve yüksek çözünürlük dahil olmak üzere, cerrahi alanın 3 boyutlu görünümü İnsan elleri, bilekleri ve parmaklarının hareketini taklit edecek şekilde tasarlanmış ve daha fazla hareket türüne ve daha fazla hassasiyete olanak tanıyan enstrümanlar Cerrahın enstrümanları kullanmasına izin veren ana kumanda. Cerrahın doğal el ve bilek hareketlerini yine aynı türde, hassas ve ölçekli hareketlere dönüştürür. 7

8 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU Kriyocerrahlar kanser hücrelerini dondurmak için argon ile süper soğutulmuş 3 mm veya daha küçük çaplı kriyoproblar kullanır. KRİYOTERAPİ Bu tedavide, prostatın içine dört ila sekiz adet küçük iğne şeklinde prob yerleştirilerek prostat bezi, prostat kanseri için ölümcül düzeyde düşük sıcaklıklara dondurulur. Bu minimal invaziv ve kesisiz prosedür, hastaneye yatılmadan veya tek gecelik hastane yatışıyla gerçekleştirilir. Bu tedavide hastalar birkaç gün içinde iyileşir ve ameliyat sonrası etkiler genellikle asgari düzeydedir. Cleveland Clinic ürologları, prostat kanseri tedavisinde kriyoterapiyi hem başlangıç tedavisi olarak hem de radyoterapi sonrasında nükseden kanserlerde kullanma konusunda geniş tecrübe sahibidir. Bu tedavi üç yolla kullanılabilir: prostat kanseri ilk teşhis edildiğinde prostatın tamamının tedavisi için radyoterapi veya brakiterapi (çekirdekler) gibi bir ilk tedavinin ardından prostatta nükseden kanserde «kurtarma» tedavisi için prostatın sadece hastalıktan etkilenen bölümünün tedavisine yönelik «fokal terapi» için. Fokal terapi sadece, kanserleri daha az yaygın bir dondurma işlemiyle kontrol edilebilecek küçüklükte olan erkeklerde kullanılabilir. Kriyoterapi nasıl yapılır? Kriyocerrahlar, ultrason kılavuzluğunda ciltten geçerek prostatın içine yerleştirilmiş olan, argon gazıyla süper soğutulmuş 3 mm veya daha küçük çaplı kriyoproblar (iğneler) kullanır. Hedef doku tekrar tekrar 40 C dereceye soğutularak, tümörün yıkımına yol açar. Kriyoterapiyle ilişkili riskler nelerdir? Tüm prostat kanseri tedavilerinde olduğu gibi, kriyoterapi de yan etkilere veya bitişik organlarda hasara yol açabilir. Üretraya verilen hasar, odacıkları içinden sıcak sıvı dolaştıran bir üretra ısıtma kateterinin kullanımıyla en aza indirilir. Hasar ayrıca, vital alanların yakınına yerleştirilen sondalar üzerinden sıcaklığın hassas izlenmesiyle de en aza indirilir. Prosedür nasıl yapılır? Primer Kriyoterapi. Dört veya daha fazla kriyoprob yerine yerleştirilir. Ultrason ve bilgisayarlı monitörizasyon altında, dondurma işlemine yavaşça başlanır. Buz topu öldürücü bir soğukluğa ulaşınca, argon kapatılır ve helyum açılarak bezin buzunun çözülmesi sağlanır. Buz çözülür çözülmez işlem yine tekrarlanır ve prosedürün tamamı iki saat içinde tamamlanır. Cerrahi sonrasında erkeklerin çoğu 24 saat içinde, genellikle prosedürün yapıldığı günde evlerine geri dönebilir. 7 ila 10 gün boyunca bir kateter yerinde bırakılabilir. Fokal Kriyoterapi. Erkeklerin en az %80 inde prostatın içinde çeşitli alanlarda çok sayıda «uydu» tümörler bulunduğundan, prostat kanserinin geleneksel tedavisinde bezin tamamı hedef alınır. Baskın veya tek bir tümörün tespit edildiği bazı hastalarda ise, kriyoterapi sadece bu alanla sınırlanabilir. Fokal terapi en yaygın olarak, impotans olasılığını en aza indirmek isteyen erkeklerde kullanılmaktadır. Kurtarma Kriyoterapisi. Her ne kadar harici ışın tedavisi ve brakiterapi oldukça etkili olsa da, bazı hastalarda tedaviden sonra kanser nükseder. Yukarıda açıklanan primer ve fokal kriyoterapi, kanser nüksü prostat ile sınırlı olan hastaların tedavisinde kullanılabilir. 8

9 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic Kriyoterapiden sonra üretral değişimlere (slough) ek olarak inkontinans (idrar tutamama) ve impotans (cinsel iktidarsızlık) meydana gelebilir. Çok nadir görülen bir komplikasyon da fistüldür. Fistül, üretra ile rektum arasında gelişen ve cerrahi onarım gerektiren bir deliktir. Bu komplikasyonlar kurtarma kriyoterapisinde daha yaygın görülür. Kimlere kriyoterapi uygulanabilir? Kriyoterapinin en önemli koşulu, kanserin prostatla veya hemen yakınıyla sınırlı olmasıdır. Diğer lokal tedavilerde olduğu gibi (prostatektomi ve radyasyon), kriyoterapi de sadece eğer kanser hedeflenen alan içinde tutulabilirse işe yarar. Büyük prostatlı erkeklerde (ultrasonda gramdan fazla olanlar), tedaviden önce bezi küçültmek için hormon tedavisi uygulanması gerekebilir. PrOSTAT BİYOPSİlerİnde Yenİ TEKnolojİ Cleveland Clinic, ABD de prostat kanseri biyopsilerinde en yeni teknolojiyi kullanan az sayıda merkezden biridir. TargetScan Touch (Envisioneering Medical Technologies, St. Louis, Mo.) transrektal ultrasonografi cihazı ve biyopsi sistemi, doktorların daha hassas prostat biyopsisi yapmasına olanak tanıyarak prostat tümörünün büyüklüğü, yeri ve derecesini daha iyi belirlemelerine yardımcı olur. Sistemin bir parçası olan ve elle kullanım gerektirmeyen hareketsiz prob, prostatın daha iyi hedeflenmesini ve böylece aynı iki kez biyopsi yapılmamasını sağlar. Bu prob ve beraberindeki 3 boyutlu haritalama teknolojisi, doktorun prostatın açık bir 3 boyutlu görüntüsünü alabilmesine ve biyopsi ve tedavi alanlarını daha iyi hedefleyebilmesine olanak tanır. TargetScan Touch görüntü ve biyopsileri, gelecekteki inceleme ve tekrar biyopsilerinde daha fazla doğruluk sağlar. ClEVEland Clinic, PrOSTAT KANSERİndE «MüKEMMEl KLİNİK MerKEZ» UnVAnı Aldı 2009 da Medical Economics dergisi Cleveland Clinic i «Prostat Kanserinde Mükemmel Klinik Merkez» olarak niteledi. Dergi ABD de sadece 13 merkezi bu unvana layık gördü. Dergi, «ABD nin en iyi prostat kanseri programları»nı çeşitli uzmanlık alanlarındaki kanaat önderlerinden, doktor anketlerinden ve her hastaneden gelen raporlardan alınan bilgilere dayanarak mükemmel merkezler olarak niteledi. Medical Economics dergisi yaptığı araştırmayla Mükemmel Klinik Merkezleri (Clinical Centers of Excellence) çeşitli uzmanlık alanlarında doktorlara kılavuz olması için ve «araştırma, hastaların bakımı veya topluma yardım yoluyla, belirli bir uzmanlık alanına ek bir katkıda bulunan hastaneleri ödüllendirmek» amacıyla araştırıyor ve yayınlıyor. 9

10 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU Las VEGASlı HASTA, PROSTATEKTOMİDEN ÇOK MEMnun Bryan King hangisinden daha çok korksun bilemiyordu: prostat kanseri teşhisi mi, görmek zorunda olduğu tedavi mi. Radikal prostatektomi (prostat bezinin çıkarılması) sonrasında inkontinans ve impotans riski vardı. Prostat bezinin, çevresini saran ve idrar ve cinsel fonksiyonları kontrol eden sinir lifi demetlerinden dikkatle ayrılacağı prostatektomi ameliyatı onu korkutuyordu. Dahası bunlar kesilirse, sorunlar da çıkabiliyordu. «Kanseri lenf nodlarıma yayılmadan durdurmam gerektiğini biliyordum,» diyor Las Vegas tan 45 yaşındaki Bryan. «Prostatektomi geçirmiş dört-beş kişiyle konuştum, hepsinin inkontinans (idrar kaçırma) sorunu vardı. Bununla uğraşamayacak kadar gencim ben diye düşünmüştüm.» Bryan internet üzerinden, robotik ameliyatlarda tecrübe sahibi bir doktor aradı. Bulduğu dört doktor arasından, «Cleveland Clinic teki cerrahımın prosedürü bana derinlemesine anlatmak için o kadar vakit ayırması, beni çok etkiledi. Onu görmeye elimde 30 soruluk bir listeyle gitmiştim, hepsini cevapladı.» Sonuç: «Ameliyattan sonraki ilk günden başlayarak, hiçbir zaman [yetişkin inkontinans] pedleri kullanmam gerekmedi ve cinsel fonksiyonum da devam ediyor,» diyor Bryan. Üstelik artık korku içinde yaşamıyor. «Kanseri bu kadar erken yakalayabildiğim için şanslıyım.» Sağlığına YİNE KAVUŞTU Edward Chuhna, rutin muayenesi sırasında PSA düzeyinde tutarsızlıklar görüldüğünde çok da fazla korkmadı. Ama aile doktoru bir biyopsi önerdi ve biyopsi sonucu kanser için pozitif çıktı. Edward ve karısı, iyileşmeye giden en basit yolun cerrahi olduğuna karar verdi. Ne yazık ki Edward ameliyathaneden prostatına hiç dokunulmadan çıktı. «Cerrahlar prostatın etrafına birçok sinirin sarılı olduğunu gördüler,» diye hatırlıyor. «Prostatı çıkarırlarsa ciddi inkontinans sorunları yaşama ihtimalimin yüksek olduğunu söylediler.» Daha sadece 56 yaşında olan Bay Chuhna bu riski göze almak istemedi. Tam da bu sırada eşi, bir gazetede Calypso 4D Lokalizasyon Sistemi ile ilgili makaleyi gördü. Sistem Ohio da sadece Taussig Kanser Enstitüsü nde bulunuyordu. Bu sistem, bir GPS gibi çalışan ve kalıcı olarak implante edilen kablosuz transponderler kullanarak, hedeflenen tümörü tedavinin başından itibaren tüm radyasyon seansları boyunca sürekli izler. «Calypso sistemi heyecan verici ve çığır açıcı bir yenilik,» diyor Taussig Kanser Enstitüsü Radyasyon Onkolojisi Bölüm Başkanı Dr. John Suh. «Bu sayede daha az yan etkiyle daha etkili tedaviler verebiliyoruz.» «Karım Cleveland Clinic ten hemşire Rick Thousand ı aradı ve hemen randevu aldım,» diyor Bay Chuhna. «Kanserim erken teşhis edildiğinden, radyasyonun şifa verme olasılığının cerrahiyle aynı olduğunu öğrendik.» Bay Chuhna tedavi için sekiz hafta boyunca hafta içi her gün Taussig Kanser Enstitüsü ne geldi. Radyoterapisini bitireli iki ay olan Bay Chuhna, kanser tedavisinden hiçbir yan etkisinin kalmadığını söylüyor. Üstelik son PSA testleri de tehlikeyi atlattığını gösterdi. «Hem erken teşhisten, hem de bana durumu ve hangi risklerin bulunduğunu ayrıntılarıyla açıkça izah edebilen uzmanlar ekibinden, büyük fayda gördüm. Bilgilendirilmiş olarak bir tercih yapma imkanım oldu ve hastalıkla temasım, nispeten kolay ve insanı yıpratmayan bir şekilde gerçekleşti,» diyor. «Bu prosedürü başkalarına da öneririm. Olumsuz etkileri, beklediğimden çok daha azdı.» 10

11 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic Daha İleri Hastalık İçin Tedavi Seçenekleri HORmON TEDAVİSİ Hormon tedavisi, bazı kanserlerin büyümesini önlemek için vücudun hormon dengesini değiştiren bir prostat kanseri tedavisidir. Bu tedavi, hormonların işleme şeklini değiştiren ilaçlarla veya testis gibi hormon üreten organların çıkarılmasıyla yapılabilir. Hormon tedavileri prostat kanserini öldüremez, ancak tek başına veya diğer tedavi türleriyle birlikte, yaşam kalitesini artırma, sağkalımı uzatma veya her iki amaçla birden verilebilir. Hormon tedavilerinin değeri ve etkileri üzerine yapılan araştırmalar devam etmektedir. Hormon tedavisinin en yaygın türü ilaç tedavisidir. Triptorelin (Trelstar), löprolid (Lupron, Eligard, Vantas) ve goserelin (Zoladex), erkek seks hormonu olan testosteronun etkisini bloke ederler. Testosteronun bloke edilmesiyle, kanserin büyüme hızı da yavaşlatılır. Antiandrojenler adı verilen başka bir ilaç sınıfından flutamid (Eulexin), bikalutamid (Casodex) ve nilutamid (Nilandron) ise, bazı hastalarda vücudun ve dolayısıyla kanser hücrelerinin testosteron kullanmasını engelleyerek etki eder. Taussig Kanser Enstitüsü ndeki Kayıt Departmanı, hastalara açık yenilikçi deneylerde öncü çalışmalarına devam ediyor. Hormon tedavisinin riskleri nelerdir? Hormon tedavileri libidoda azalma, impotans, sıcak basması, kilo alma, meme hassasiyeti ve büyümesi, kas ve kemik kütlesi kaybı, bulantı, ishal, yorgunluk ve karaciğer hasarı gibi birçok yan etkiyle ilişkilidir. Hormon tedavisi; artan metabolik sendrom, diyabet, HDL veya «iyi» kolesterolde düşüş ve kardiyovasküler hastalık ile ilişkilendirilmiştir. Hormonlar ölümü belki geciktirebilse de, önleyemezler. İleri prostat kanseri bir süre sonra hormon tedavisine direnç kazanabilir ve artık işe yaramayabilir. Neyse ki günümüzde yüksek oranda başarılı teşhis ve tedavi stratejileri sayesinde bu, nadiren meydana gelen bir durumdur. Hormon tedavisinin faydaları nelerdir? Hormon tedavisi tümörleri küçültebilir. Böylece semptomları ve ağrıyı azaltır, ve prostat kanserli erkeklerin ömrünü uzatma olasılığı sunar. Ayrıca prostatı da küçültebilir ve kriyoablasyon veya radyasyon tedavisiyle sonucu daha da iyileştirebilir. Hormon tedavisi ne zaman prostat kanseri için kullanılır? Hormon tedavisi kansere iyileşme sağlamaz. Hormon tedavisinin birinci amacı kanserin ilerlemesini geciktirmek, ikinci amacı ise sağkalım süresini uzatmak ve bunu yaparken yaşam kalitesini yükseltmektir. Eğer hasta ilk hormon tedavisine cevap vermezse, doktor size başka bir tedavi yöntemi önermeden önce diğer hormonal yöntemleri denemek isteyebilir. Kimler hormon tedavisi için uygundur? Hormon tedavisi, prostat kanserinin çeşitli derecelerinde olan erkeklerde kullanılabilir. Örneğin daha iyi sonuçlar için sıklıkla erkeklerde cerrahi sonrasında kullanılır. Ayrıca diğer tedavi türlerini istemeyen hastalarda da kullanılmaktadır. Hastalar ve doktorları hormon tedavisinin yaşam kalitesi üzerine etkilerini, tedavinin maliyetini (ve bunu kimin ödediğini), ve hormon tedavisinin kişi için ne kadar etkili ve güvenli olacağını dikkate almalıdır. 11

12 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU KEMOTERAPİ Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek için ilaç kullanılmasıdır. Kemoterapi ilaçları ağızdan alınabilir veya bir damara enjekte edilebilir. Kemoterapi genellikle sistemik bir tedavidir. Bu ise ilaçların kan akımına girdiği, vücudun içinde dolaştığı ve prostat da dahil olmak üzere vücudun her yerindeki kanser hücrelerini öldürebileceği anlamına gelir. Kemoterapi kürler halinde verilir ve her kürü bir dinlenme dönemi takip eder. Verilen ilaçlara bağlı olarak, kemoterapi tedavisinin tamamı genellikle üç ila altı ay sürer. Her ne kadar biraz zaman alsa da, kemoterapiyle bağlantılı yan etkiler kemoterapi durdurulunca geçecektir. Kemoterapi ne zaman verilir? Kemoterapi hormon tedavisine cevap vermemiş olan nükseden veya ilerlemiş prostat kanseri vakalarında kullanılabilir, ancak genellikle erken evre hastalığın tedavisinde kullanılmaz. Kemoterapi kanserin küçülmesini ve/veya kaybolmasını sağlamak için verilir. Kanser giderilemese bile semptomlar hafifletilebilir. Teşhis sırasında metastatik hastalık varolabilir veya bazı vakalarda kanser, ilk tedaviden aylar veya yıllar sonra uzak bir yere geri dönebilir. Yan etkileri nelerdir? Kemoterapi hızla bölünen kanser hücrelerini öldürmek için etki ettiğinden, vücudumuzdaki hızla bölünen diğer sağlıklı hücreleri de öldürür (örneğin ağzın iç kısmını kaplayan membranlar, gastrointestinal sistem kaplaması, saç folikülleri ve kemik iliği). Dolayısıyla kemoterapinin yan etkileri de bu hasarlı hücre alanlarıyla ilgilidir. Neyse ki kanser olmayan hasarlı hücrelerin yerine yine sağlıklı hücreler gelecektir, dolayısıyla yan etkiler geçicidir. Yan etkiler her hastada verilen ilaçların türüne ve miktarına ve ne kadar süreyle verildiğine göre değişmektedir. Kemoterapinin en yaygın görülen geçici yan etkileri bulantı ve kusma, iştah kaybı, saç kaybı, ağız yaraları ve ishaldir. Bulantı ve kusma veya ishal gibi yan etkilerin kontrol altına alınması için ilaçlar mevcuttur. Her ne kadar biraz zaman alsa da, kemoterapiyle bağlantılı yan etkiler kemoterapi durdurulunca geçecektir. İnfertilite (kısırlık), kemoterapinin potansiyel olarak kalıcı bir yan etkisidir. Cleveland Clinic, kemoterapiye başlamadan önce spermlerini muhafaza etmek isteyen erkeklere bir sperm bankası seçeneği sunmaktadır. 12

13 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic İzleyerek Bekleme veya Aktif İzlem İzleyerek bekleme veya şimdiki yaygın adıyla «gecikmeli müdahale seçimli aktif izlem», bir prostat kanserinin keşfedilmesi durumunda, doktorunuz kanserin daha saldırganca büyümeye başladığına dair işaretler tespit etmediği sürece hiçbir tedavi gerektirmez. Bu opsiyondan sadece, kanser alanı prostat beziyle sınırlı olan ve hastalığın saldırganlık derecesi düşük ila orta olarak tanımlanmış olan hastalar yararlanabilir. Tedavinin risklerinden ve yan etkilerinden kaçınıldığından, en sık önerildiği kişiler sağlık durumu zayıf olan yaşlı erkeklerdir. Bu erkeklerin çoğu, kanser ciddi bir sorun halini almadan önce başka sorunlar nedeniyle ölme ihtimali olan kişilerdir. Aktif izlem, tedavinin yan etkilerinden kaçınmak veya tedaviyi mümkün olduğunca geciktirmek isteyen genç erkekler için de bir seçenek olabilir. Genç erkeklerde bu yaklaşımın getirdiği risklerle ilgili tartışmalar devam etmektedir. Aktif izlemin riskleri nelerdir? Yavaş büyüyen bir kanserin aniden hızla büyümeye başlayarak ilk çıkış alanının dışına yayılması veya artık iyileştirilemeyecek bir düzeye gelmesi riski vardır. Yaşlı hastalarda tedavi de risklidir, zira yan etki olasılığını artırır ve iyileşme süresini uzatır. Ayrıca hastalığın ilerlemesini kontrol etme sürecinde hastaların kan tahlilleri, rektal tetkikler ve biyopsiler için doktorun muayenehanesine daha sık gitmeye de istekli olması gerekir. Kanseri yüzünden endişelenmek ve tedavi edilmiyor olduğunu bilmek, duygusal açıdan da sıkıntılı olabilir. Aktif izlemin faydaları nelerdir? Bir prostat kanseri hastasının hiçbir zaman semptom geliştirmeme veya tedaviye ihtiyaç duymama şansı epey yüksektir. Kanser büyüse bile, çoğu prostat kanseri çok yavaş büyür. Kanser izlem altındayken yeni tedaviler geliştirilebilir. Araştırmalar en azından ilk sekiz yıl boyunca, bu opsiyonu seçen erkeklerin yaşam beklentisinin, kanserleri için saldırgan bir tedavi yöntemi seçen erkeklerinkinden farklı olmayabileceğini göstermiştir. Aktif izlemde, tedavinin getirebileceği impotans ve idrar tutamama riskinden de kaçınılmaktadır. Cleveland Clinic in tarihindeki en büyük inşaat projesinin bir parçası olarak 2008 yılında açılan ve hayırseverler Carl ve Babs Glickman ın adı verilen Glickman Tower metrekarelik bu bina, Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü nün yeni merkezini oluşturuyor. 12 katıyla Cleveland Clinic ana kampüsündeki en uzun yapı olan bina, manzaralı ve genişletilmiş diyaliz ünitesi, kritik hastalar için çatıda bir helikopter pisti, küçük bir kilise ve meditasyon odası dahil olmak üzere, en üst kalitede tedavi tesislerini içeriyor. 13

14 CLEVELAND Clinic prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU Cleveland Clinic İrtibat Bilgileri Prostat kanseriyle ilgili aklınızda kalan sorular mı var? Bu kılavuzu inceledikten sonra aklınızda kalan sorular varsa, Cleveland Clinic Kanser Cevap Hattı (Cancer Answer Line) size yardımcı olabilir. İki uzman onkoloji hemşiresi ve destek kadro, size bilgi verebilir ve kanserle ilgili sorularınızı yanıtlayabilir. Cancer Answer Line, Pazartesi-Cuma günleri saat arasında hizmet vermektedir. Lütfen veya numaralı telefonu arayın. Uzman onkoloji hemşireleri ve destek kadro, size bilgi verebilir ve kanserle ilgili sorularınızı yanıtlayabilir. Bir uzmandan randevu almaya hazır mısınız? Bir Cleveland Clinic uzmanından randevu almak için Cancer Answer Line ı veya numaralı telefondan arayın. ABD dışından mı geliyorsunuz? ü arayın Cleveland Clinic Küresel Hasta Hizmetleri (Global Patient Services), Cleveland Clinic e ABD dışından gelen hastalar için ek hizmetler sunmaktadır. Hasta hizmetleri temsilcilerimiz tıbbi randevularınızın programlanmasını kolaylaştırır ve koordine eder; konaklama hizmetlerinde yardımcı olur ve hastanede kalışınız sırasında çevirmenler ayarlar. Randevu almak için numaralı telefonu arayın veya interna@ccf.org adresine e-posta gönderin. İkinci bir görüş almak istiyor ama Cleveland a gelemiyorsanız: MyConsult hizmetimiz, Cleveland a seyahat edemeyen hastalarımıza internet üzerinden güvenli bir şekilde farklı doktorlardan görüşler sunuyor. Bu hizmet yoluyla hastalar ayrıntılı sağlık bilgilerini sisteme girer ve ilgili test sonuçlarını bize gönderir. Daha sonra Cleveland Clinic uzmanları, gelecekteki tedavi olanaklarıyla ilgili önerilerini ve tedavi seçenekleri veya alternatiflerini içerecek şekilde, kendi görüşlerini verirler. MyConsult ile ilgili ayrıntılı bilgi için lütfen clevelandclinic.org/ myconsult adresini ziyaret edin. Merkezler Taussig Cancer Institute Cleveland Clinic (Main Campus) 9500 Euclid Avenue / R35 Cleveland, OH Glickman Urological & Kidney Institute Cleveland Clinic (Main Campus) 9500 Euclid Avenue / Q1-1 Cleveland, OH

15 prostat KANSERİ tedavi KILAVUZU cleveland Clinic Notlar 15

16 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH Cleveland Clinic, kâr amacı gütmeyen ve birçok alan üzerinde uzmanlaşmış olan akademik bir tıbbi merkezdir. 1921'de kurulan kurum kendini kaliteli uzman sağlık hizmetleri sunmaya adamıştır. İçinde ayakta hastalar için bir klinik, 1000'den fazla personelli yatak, bir eğitim kurumu ve bir araştırma enstitüsü bulunmaktadır. The Cleveland Clinic Foundation CNR-019