BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM"

Ece Uygun
4 yıl önce
İzleme sayısı:

1 BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

2 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER Acil Tıp Uzmanı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012

3 Olgu 1 27 y Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş.

4 45 y Olgu 2 Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce 50 mg/gün metoprolol başlanmış Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu

5 75 y Olgu 3 Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut Acile senkop nedeniyle başvurdu

6 Kaynaklar

7 Giriş Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız atım/dk arasıdır. Hız < 60 atım/dk ise Kesin bradikardi Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.

8 Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan çalışmalarda; : atım/dk : atım/dk

9 BRADİARİTMİLER Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar Atriyoventriküler bloklar Wandering Atrial Pacemaker Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri (Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli) Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler

10 Sinüs Bradikardisi İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon bozukluğu bulunmaz. Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil bir fizyolojik yanıttır.

11 Sinüs Bradikardisi Ritm: Düzenli Hız< 60 atım/dk P dalgası: Normal Her P den sonra QRS dalgası, her QRS den önce P

12 Sinüs Bradikardisi Nedenleri Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, sağlıklı erişkinler, vagal uyarı İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijitaller, opioidler Metabolik; hipotermi, miksödem İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı

13 Hasta Sinüs Sendromu Taşikardi bradikardi sendromu EKG de; İlk üç vuru atrial fibrilasyon (J) junctional kaçış vurusu (S) sinüs ritmi

14 Hasta Sinüs Sendromu Kronik ve uygunsuz bir durumdur Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir

15 Atriyoventriküler (AV) Bloklar AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez. Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu anatomik noktaya bağımlı olarak; I. Derece AV blok II. Derece AV blok Mobitz Tip 1 Wenckebach Mobitz Tip 2 Tam (total) AV blok

16 I. Derece AV blok Her atriyal ileti ventriküle iletilir. Fakat normale göre yavaştır Sağlıklı kişilerde de görülebilir Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz

17 I. Derece AV blok PR Aralığı: >0.20 sn QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı Ritim: Düzenli P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder.

18 I. Derece AV blok Nedenleri: İntrinsik AV nod hastalığı Vagal tonus artışı Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI Myokardit Elektrolit bozuklukları Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum

19 II. Derece Tip 1 AV Blok (Mobitz Tip I veya Wenckebach) Blok hemen her zaman AV noddadır. EKG de PR uzamasıyla karakterizedir. Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.

20 II. Derece Tip 1 AV Blok PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı) Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük. İmpuls geçişine bağlı P dalgası: Normal

21 II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok Blok infranodal yerleşimlidir. AV nodda iletim normal olduğu için Tip I den farklı olarak PR uzaması görülmez. İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin aniden olur

22 II. Derece Tip 2 AV Blok PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir. İlişki sabittir bir P ye QRS yanıtı yok Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls geçişine bağlı

23 II. Derece Tip 2 AV Blok Ritim: Atrial; Düzenli Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı yerde düzensiz P dalgası: Sinüs orjinli QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş

24 II. Derece AV Blok Nedenleri Mobitz tip 1; Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) Kalp kapak cerrahisi AMI Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, digoksin Mobitz tip 2; AMI İlaçlar

25 III. Derece AV Blok (Tam AV blok) İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez. AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları anlamında kullanılır.

III. Derece AV Blok Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40 60 atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız

26 III. Derece AV Blok Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız atım/dk, Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk. P dalgası: Normal PR interval: Değişken QRS kompleksi: Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal. Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş

27 III. Derece AV Blok Nedenleri Konjenital kalp bloğu Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler Dijitaller Vagal tonus artışı MI; özellikle Anterior MI Kardiyomyopatiler Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi

28 Wandering atrial pacemaker Fizyolojik Genellikle uyku sırasında Digoksin, β bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde Hasta sinüs sendromunda görülebilir Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür Altta yatan neden tedavi edilir.

29 Junctional (AV) nodal kaçış ritmi Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı çıkmadığı zaman ortaya çıkar. Bu vuru sırasında EKG de P dalgaları görülmez.

Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim Hız 40 100 arasındadır. P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir.

30 Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim Hız arasındadır. P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir. (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir. Altta yatan neden tedavi edilir. Hız<100/dk olması VT den en önemli ayırıcı özelliği

31 Bradikardi Algotritması Bu algoritma iki amaca yöneliktir:

32 Semptomlar? Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? Hipotansiyon Bilinç durum değişikliği Göğüs ağrısı KKY Nöbet Senkop Bradikardi ile ilişkili şok bulguları

33 Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle Oksijen ver Monitör ve EKG Damar yolu aç Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) Yeterli perfüzyon var Monitöre bağla ve izle Yeterli perfüzyon yok Transkütan pacemaker hazırlığı yap: özellikle II. derece tip 2 veya Monitöre bağla ve izle Kalıcı pace hazırlığı Eşlik eden durumların tedavisi İleri uzman görüşü Güvenlik çemberi oluştur III. derece AV blokta. Atropini pace gelen kadar düşün Epinefrin (2 10mikgr/dk) ya da Dopamin (2 10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün

34 Bradikardi + hipotansiyon Atropin (0.5 2mg) Cevap yok Geçici pace ALTERNATİFLER DOPAMİN EPİNEFRİN GLUKAGON

Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse; 0.5 1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.

35 Atropin Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse; mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.03 mg/kg Ciddi bradikardikardide ve asistolide; 1 mg IV, 3 5 dakikada bir 1 mg ek doz Üst doz 0.04 mg/kg Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye neden olabilir.

36 Dopamin; Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir mcg/kg/dk Epinefrin; Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde 2 10 mcg/dk Vazopressörler

37 Transkütan Pacemaker Tüm semptomatik bradikardiler için Class I dir. Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir. Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde sedasyon analjezi uygulanmalıdır.

38 Transkütan Pacemaker Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın Sedasyon analjezi Cildin temizlenmesi Hastanın monitörize edilmesi

40 Pace Ayarlarının Yapılması

41 Ön Yan Yerleşim Ön Arka Yerleşim

42 Diğer Tüm reversible nedenleri Tedavi et Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden Hiperpotasemi (Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY) Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin Hastanın kullandığı ilaçları sorgula β bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs. Digoxin Düzeyini iste

43 Sonuçlar Eve neler götüreceğiz? Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini iyi sorgula Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat! İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace bulundur 2011

Benzer belgeler

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER