Makaleyi çöpe atmak! (Tanısal test makalaleri (2)) Dr Fa9h Ağalar

Transkript

1 Makaleyi çöpe atmak! (Tanısal test makalaleri (2)) Dr Fa9h Ağalar

2 The Assessment of Diagnos9c Tests: A Survey of Current Medical Research Sheps SB, JAMA,1984 İncelenen makale: 129 tanısal test makalesi Parametre: İyi bilinen metodolojik kriterlere uygunluk Bulgular: % 68 makalede algn standartla karşılaşgrılmış, %68 makalede test düzgün tanımlanmış, %60 ında doğrulama yanlı tutumu var, %20 makalede spesifite ve sensiovite doğru kullanılmamış, %69 makalede kesorim değerleri yok, %81 makalede hastalık prevelansı dikkate alınmamış. %74 makalede metodolojik ciddi sorun var. SONUÇ: Editörlerin, hakemlerin ve yazarların kabul edilmiş standartlara UYMADIKLARI saptanmışur

3

4 AraşUrma desenleri Tedavi: İlaç tedavilerinin bir cerrahi Opinin, bir hizmeon veya bir girişimin etkiniliğinin araşgrılması için algn standart RKÇ Tanı: Yeni bir tanı metodunun değerinin araşgrılması, yeni teson güvenirliğinin ortaya konması (cross secoonal sürveyanslar) İnanalım mı? Benzer hastada ve aynı hastada aynı sonucu alabilecek miyiz? Tarama: Bazı testler toplumda tarama amacıyla kullanılabilir mi? (cross secoonal sürveyanslar) Test pseremptomaok devrede hasta olacakları yakalayacak özellikte olmalıdır. Prognoz: Erken dönemde hastalığı olan birisinin sonucu ne olur? LongiOdunal kohort çalışma Nedensellik: Zararlı etkisi olduğu düşünülen şeyin, hastalığın gelişmesi, ilerlemesine katkısı nedir? Kohort Olgu kontrol çalışması Olgu sunuları

5 Çalışma niye yapılmış, araşurmacılar hangi klinik soruya yanıt aramışlar? Başlangıç cümlesi çok özet olarak çalışmanın temel aldığı literatür bilgisini içermelidir. Tüp yerleşorme oot tedavisinde sıkça kullanılmaktadır. Ancak bu işlem bu denli yaygın kullanılmayabilir cümlesi kısa ama kuvvetli bir literatür bilgisiyle desteklenmelidir. Metod bölümünde test edilecek hipotez mutlaka anlaglmalıdır.

6 Ne tür bir çalışma yapılmış? AraşUrma Tıp dergilerinde yayınlanan makalelerin çoğunluğu 3 sınıca değerlendirilebilir: Deney: Hayvan veya gönüllü deneklerde kontrollü koşullarda girişimlerin yapılması Klinik çalışma: Girişim, ilaç tedavisi sonucunda deneklere ne olduğunu ortaya koyan çalışmaları Surveyans: Bir grup hastada, sağlık profesyonelinde veya sağlıklı bireyde, bir şeyin ölçülmesi

7 Ne tür bir çalışma yapılmış? Sekonder araşurmalar Derlemeler SistemaOk olmayan derlemeler SidstemaOk derlemeler Meta analizler Kılavuzlar Karar destek analizleri: Primer çalışmalardan ortaya konan olasılık tabanlı yolakları içerir. Ekonomik analizler: Primer araşgrmalardan ortaya çıkan verilerin ekonomik yönlerini değerlendirir.

8 Sürveyans Sürveyanslar genellikle tanımlayıcı bir hasta veya sağlıklı grup üzerinde spesifik bir soruya cevap aramak için yapılırlar Veri, belirli bir zamanda toplanır 3 yaşında bir çocuğun normalde boyu ne kadar olur? DiyabeOklerin yarısının tanı almadığı doğru mu? X teso bu hastalıkta işe yarar mı?...

9 Makale okunurken dikkat edilmesi gerekenler Çalışma önemli bir klinik soruya çözüm georiyor mu? Orjinal mi? AraşGrma hipotezini test ediyor mu? Yöntem uygun mu? Metololojisinde ciddi sorunlar barındırıyor. Örneğin, hasta toplama, örnek birikorme ve veri analizi aşamalarında zorluklar var ve bu nedenle araşgrma protokolünün bütünlüğü korunamamış. Çalışmada kontrol grubu yetersiz- yanlış oluşturulmuş. Yanlış ve yetersiz istaosok analiz yapılmış. Örneklem büyüklüğü yeterli mi? Yorum aşırılığı var mı? Çıkar çagşması var mı? Bu tür çalışmalar biasdan çok etkilenirler Korunma: çıkar beyanı Rahat okunabiliyor mu?

10 Mahkemedeki 10 şüpheli Tanısal bir teson "geçerlilik deneomi"unu anlayabilmek için şu örnekle başlayalım: 10 kişi birinin muhtemel kaoli olarak mahkemede Gerçekte 3 kişi kaol, 7 kişi suçsuz Jüri 6 sını suçlu bulmuş Suçlu bulunanlardan 2 si gerçekten suçlu 4 kişi yanlışlıka tutuklanmış Suçlardan biri dışarıda serbestçe dolaşıyor Trisha Greenhalgh, BMJ 1997;315:

11 Mahkemedeki 10 şüpheli Çapraz tablo Gerçek suç durumu Jüri kararı Gerçek suç durumu Jüri kararı ka9l Masum Suçlu Doğru tutuklu (2) Yanlışlıkla tutuklu (4) Beraat Yanlışlıkla beraat (1) Doğru beraat (3) Trisha Greenhalgh, BMJ 1997;315:

12 Mahkemedeki 10 şüpheli 1. Jüri her üç kesin kaolden ikisini doğrulukla tanımlayabilmektedir. 2. Jüri her 7 masum insandan 3 ünü doğru biçimde beraat emrebilmektedir. 3. Bu jüri bir kişiyi suçlu bulduğunda 1/3 olasılıkla o kişi gerçekten kaoldir. 4. Bu jüri bir kişiyi suçsuz bulursa o kişi ¾ olasılıkla gerçekten masumdur. 5. Her 10 kişiden 5 inde bu jüri doğru karar verebilmektedir. Jüri kararı Suçlu Beraat ka9l Doğru tutuklu (2) Yanlışlıkla beraat (1) Masum Bu 5 değişik durum sırasıyla, jürinin sensiovite, spesifite, PoziOf kesorim değeri, negaof kesiorm değeri ve tanısal doğruluğu gösterir. 6 durum ise olasılık oranı dır Yanlışlıkla tutuklu (4) Doğru beraat (3) Trisha Greenhalgh, BMJ 1997;315:

13 Tanısal test makaleleri için 10 anahtar soru

14 Soru 1: Bu test benim pra9ğimde işe yarar mı? Kullanışlılık Test %100 doğru, geçerli ve inanılır olsa bile bana yardımcı olur mu? DüzelOlebilir durumdaki bir hastalığın sağalgmında fayda sağlar mı? Böyle bile olsa kullanmakta olduğum teste tercih eder miyim? Hastalarım, SGK bu teson ücreoni karşılayabilir mi? Bu teso uygulamaya hastalarım izin verir mi? Tanı koyma sırasında diğer tanıları ekarte etmek için bana fayda sağlar mı? Tedavi planımı değişorir mi?

15 Soru 2: Test gerçek bir alun standart ile karşılaşurılmış mı? Test başka bir testle karşılaşgrılmış mı? AlGn standart test ile karşılaşgrılmış mı? Böyle bir araşgrmada algn standart için teson tanımlanıp tanımlanmadığı açıklanmalıdır. Bir çok hastalık için algn standart test yoktur Makalede, araşgrıcılar bazı testlerin mangklı kombinasyonlarının sonuçlarını sunmuş mu?

16 Soru 3: Geçerlilik dene9mi" uygun hasta grubu üzerinde yapılmış mı? Çok az araşgrmacı sağlıklı erkek Gp fakültesi öğrencileri gibi bir grubu "geçerlilik deneomi" için aldıklarını beyan ederler. Yayınların, 2/3 ünde yaş, semptom, ciddiyet skoru gibi spesifik seçilebilirlik kriterleri tanımlanmamışgr. Test Hafif ve ciddi hastalığı olanlarda Tedavi edilmiş ve edilmemiş hastalarda Sıkça karışan hastalıkları olanlarda denemelidir TesOn spesifite ve sensiovitesi prevelanstan bağımsız olarak sabit kalır PoziOf ve negaof kesorim değerleri prevelanstan etkilenir. PREVELANS çalışması yapılmalıdır

17 Soru 4: Çalışmada Doğrulama yanlı tutumuna na dikkat edilmiş mi?? Yeni bir tanısal teson değerlendirildiği grup aynı zamanda algn standart ile birlikte değerlendirilmiş mi? Çalışmaları çoğunda algn standart test sadece yeni teson poziof olduğu hastalarda çalışılmışgr. Bu durum açık bir bias oluşturur.

18 Soru 5: Beklen9 yanlı tutumu ndan korunmuş mu? BeklenO yanlı tutum u patolog ve benzeri disiplinlerdeki tanı hekimlerinin örnekleri değerlendirirken bilinç alg olarak olgudan etkilenmeleri sonucu ortaya çıkar. Örnek: bir elektro değerlendirilirken, göğüs ağrısının varlığından hekimin etkilenmesi ve karar veremediği olgularda EKG de poziof bulgu var demesi... Bütün değerlendirmeler KÖR olmalıdır

19 Soru 6: Tes9n tekrarlanabilir olduğu kanıtlanmış mı? Aynı gözlemci, hastalık karakterleri benzer olan iki ayrı hastada aynı teso tekrarladığında aynı sonucu alabiliyor mu? Genellikle belirli bir oranda aynı sonucun alınması zordur. Aynı hasta üzerinde teson farklı uygulayıcılar olduğunda da aynı sonucun alınabiliyor olması gereklidir.

20 Soru 7: Geçerlilik dene9mi" sonucunda tes9n özellikleri ortaya konmuş mu? Spesifite, sensiovite ve diğer özellikleri çok düşük neoce veriyorsa test kullanışlı değildir. TesOn geçerli değerleri yakalayabilmesi ölçtüğü sorun ile ilgilidir. Renk körlüğü testlerinin spesifite (%90) ve sensiovitesi (%85) ile ilgili targşma yapmayız. Renk körlüğünden şimdiye kadar ölen olmamışgr. Konjenitatl hipooroidizm taraması için Guthrie heelprick tesonin sensiovitesi %99, poziof kesorim değeri ancak %6 dır. Hastalığın ciddiyeo, çok yüksek yalancı pozioflik oranını hipooroidi hastalarını yakalayabilmemiz için kabul edilebilir bir oran haline sokar Hangisi daha iyidir? Mental retardasyonlu bireyler mi? Yalancı pozioflik nedeniyle yüzlerce norma bebeğe bir iki ek kan tetkinin yapılması mı?

21 Soru 8: Güven aralıkları verilmiş mi? Güven aralıkları istaosokte bir sonuçlar dizininin gerçekte hangi sınırlar içinde yer alabileceğini gösterir. Jüri yapgğı değerlendirme sonucu bir kaoli daha suçsuz olarak değerlendirseydi sensiovitesi %67 den /33 e düşmüş olacakg. PoziOf kesorim değeri de %33 den %20 ye düşeceko. Jüri sadece 10 olgu üzerinde bu değerlendirmeyi yapmışgr. Bu örnekteki çok ciddi değişiklik örneklemden kaynaklanmaktadır. Örneklem ne kadar büyükse güven aralığı o kadar daralır. İyi bir makalede güven aralıklarının çok dar sınırlarda olması gerekir.

22 Soru 9: Makul bir normal sınır sunulabilmiş mi? Eğer test non- dichotomous (sürekli) sonuç veriyor ise yani evet- hayır, poziof- negaof gibi bir değer vermiyorsa hangi değerler anormal kabul edilmelidir? Görece ve tehlikeli sınırları ortaya koyabilmek kompleks bir Gp bilimi işidir (kan basıncı gibi). Normal ve anormal arasındaki sınırı tedavi edildiğinde önlenebilecek hastalık etkileri belirler. Bu durumda en doğrusu olasılık oranı kullanılmasıdır

23 Soru 10: Test tanısal algoritmalar içinde diğer testler arasında yer alabilir mi? Örnek: Koroner arter darlığı hastalığı Anamnezde efor anjinası varlığı önemlidir. Bu hastalara EKG, efor teso ve sonra gerekirse kardiyak sinografi yapılır. Bu testlerde bozukluk varsa koroner arteriografi teso yapılır. Eğer, 100 sağlıklı hastaya koroner arteriografi yapılsa çok değişik spesivite, sensiovite, poziof ve negaof kesorim değerleri ile karşılaşırız. Bir tes9n tanısal değeri o tes9n "geçerlilik dene9mi nin yapıldığı popülasyon ve onun tanısal algoritmadaki yeri ile ilgilidir.

24 Olasılık oranları Sürekli değerler için normal sınır çoğu kez vardır. Normal ve anormal tanımı; değerin bir seviyeye ulaşmasıyla hastalık olma oranı arasındaki ilişki ile ortaya konur. PSA, protat kanseri taramasında kullanılır. Çoğu erkekte anojen vardır (0.5 ng/ml), ve çoğu protat kanserinde değer 20 ng/ml nin üzerindedir. PSA 7.4 ng/ml? Bu değer hem prostat kanseri hem de normal erkekte rastlanabilen değerdir. Bazı testlerde normal anormal sınırı belirgin değildir (gri zon).

25 Olasılık oranları PSA ve prostat kanseri ile ilgili bir çalışmada "geçerlilik deneomi" yapıldığında (prostat biyopsisi) değerler, ikili çapraz tablolarda incelenmesi, Her tablo için normal ve anormal değerlerin ortaya konması, Tablolardan değişik olasılık oranı ları hesaplanması ve bu hesapların karşılık geldiği anojen konsantrasyonlarının belirlenmesi gerekir. Sonucun gri zonlar içinde kaldığı durumlarda test sonucuna göre hastanın prostat kanseri olduğu söylenemez ama prostat kanseri riski X oranında artmışur denir.

26 Test öncesi olasılık Olasılık oranı bir çok teson yararını değerlendirmede çok önemlidir. Semptomu olmayan biriyle karşılaşalım. Toplumdaki 20 kişiden birinde semptomu olmadan demir eksikliği anemisi olduğu bilinir (%5). Bunun tanısal test bilimdeki adı test öncesi olasılık (pretest probability)=0.05

27 Test sonu olasılık Eğer demir eksikliği için tanısal testlere başlayacaksam, serum ferrion değeri az çok anemi hakkında bir fikir verir. Orta derecede azalmış ferrion konsantrasyonu (18-45 μg/ l), olasılık oranı:3 olur, Serum ferri9n düzeyi post- test probability : Olgunun demir eksikliği anemisi olasılığı 0.05x3 veya 0.15 (%15) Çok düşük ferrion konsantrasyonlarında ( <18 μg/l) olasılık oranı= 41 bulunur. Olasılık 0.05x41 veya 2.05 olur- :yaklaşık: %200 (kesin demir eksikliği anemisi).

28 Olgu Tiroid nodülü: Hamming nodül sertlik kategorisi 8, FNAB kesin tanı yok Pretest kanser: %1 Pretest kanser: %5 Post test kanser:%22 Post test kanser: %5 Hamming JF, et al Arch Intern Med 1990 Canadian Journal of Surgery, Vol. 44, No. 1, February

29 İyi bir tanısal test makalesi: Sonuç AlGn standart ile karşılaşgrma, Geçerlilik deneomi" nin yapılması, BeklenO ve Doğrulama yanlı tutumlarından uzak durma, Spesivite, SensiOvite, PKD, NKD, TD, LR, %95 CI gibi değerlerinin varlığı, TesOn kullanılır, geçerli olduğunun ortaya konması ve ekonomik analizlerin yapılmış olması gerekir.

30 Teşekkürler Ttahmin edildiginin tersine bilimde kanıta dayalı fikirler oldukça azdır... Bertrand Russell, 1928

31 Referanslar Greenhalgh T, BMJ 1997;315:540 3, Greenhalgh T, BMJ 1997;315:180 3 Greenhalgh T, BMJ 1997;315:243 6 Agalar F. Hızlı ve etkin makale değerlendirme yöntemleri, 2001 Ağalar F. Sayek İ. Klinik araşgrma yazıları nasıl değerlendirilmelidir? Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, 1996 Sayek İ, Ağalar F. Klinik araşgrma ilkeleri. Turkish Journal of Gastroenterology, 1996 Ağalar F, Sayek İ ve ark. Ulusal Travma Dergisi, 1997 Deniz T, Ağalar F ve ark. Ulusal Travma Acil Cerrahi Dergisi, 2008 Archibald S et al. Users guides to the surgical literature: how to use an arocle about a diagnosoc test.. Canadian Journal of Surgery, 2001