TOPLUM VE HASTANE KAYNAKLI. GSBL POZİTİF ESCHERİCHiA COLİ SUŞLARINDA TİGESİKLİN DUYARLILIĞININ İN-VİTRO ARAŞTIRILMASI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TOPLUM VE HASTANE KAYNAKLI. GSBL POZİTİF ESCHERİCHiA COLİ SUŞLARINDA TİGESİKLİN DUYARLILIĞININ İN-VİTRO ARAŞTIRILMASI"

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ŞEF: Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ TOPLUM VE HASTANE KAYNAKLI İNFEKSİYONLARDAN İZOLE EDİLEN GSBL POZİTİF ESCHERİCHiA COLİ SUŞLARINDA TİGESİKLİN DUYARLILIĞININ İN-VİTRO ARAŞTIRILMASI Dr. Şahinan KARLI UZMANLIK TEZİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ İSTANBUL -2009

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimini aldığım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Hakan GÜVEN e, Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Kliniğimiz Şefi Sayın Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım 3. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Refik DEMİRTUÇ a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Ömer CERAN a, Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Kliniğimiz Şef Yardımcıları Sayın Dr. Seyfi ÖZYÜREK, Dr. Emin KARAGÜL e, her zaman benimle birlikte olan ve güzel bir ortam yaratan asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı çalışanlarına, Tez danışmanım olan Sayın Nurgül CERAN ve kliniğimiz uzmanlarına, çalışmalarımda yardımcı olan Sayın Dr. İpek GENÇ e, Bugünlere gelmemde önemli pay sahibi olan sevgili aileme ve her zaman yanımda yer alarak manevi desteğini esirgemeyen eşim Serap KARLI ya teşekkür ederim. Dr. Şahinan KARLI

3 KISALTMALAR AZT CAZ CIP CLSI CRO CTX ESBL GSBL İMVİC KA KNS MRSA MRSE MRKNS MYTIC PBP PDSP TSI VRE Aztreonam Ceftazidim Ciprofloxacin Clinical and Laboratory Standarts Institute Ceftriaxon Cefotaxim Extended Spectrum Beta Lactamase Geniş Spektrumlu Beta-Laktamaz İndol, Metil Red, Voges Proskauer, Citrat Testi Klavulanik asit Kuagülaz Negatif Stafilokok Metisilin Dirençli Staphilokok Aureus Metisilin Dirençli Staphilokok Epidermidis Metisilin Dirençli Kuagülaz Negatif Stafilokok Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection Penisilin Bağlayıcı Proteinler Penisilin Dirençli Streptococcus Pneumoniae Triple Sugar Iron Vankomisin Dirençli Enterokok

4 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLER BETA-LAKTAMAZLAR ESCHERİCHİA COLİ TİGESİKLİN 21 3-ARAÇLAR VE YÖNTEM 33 4-BULGULAR 38 5-TARTIŞMA VE SONUÇ 46 6-ÖZET 57 7-SUMMARY 58 8-KAYNAKLAR 60

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Barsak florasındaki aeroblar içindeki en yoğun bakteri olan E. coli toplum ve hastane kaynaklı infeksiyonlarındaki yerini hala korumaktadır. İnfeksiyon etkenleri arasındaki en sık mikroorganizma olma nedeni; normal flora elemanı olmasının yanı sıra sahip olduğu virulans faktörleri ve kullanılan antibiyotiklere geliştirdiği direnç nedeniyledir. E. coli bugün üriner sistem infeksiyonları başta olmak üzere sepsis, peritonit, yenidoğan menenjiti, yara yeri infeksiyonuna sebep olmaktadır. Günümüzde antibiyotiklerin yaygın ve kontrolsüz kullanılması, yoğun bakım desteği, kemoterapi, transplantasyon olanakları sayesinde insan ömrünün uzaması, yaşlı populasyonunun artması, invaziv girişimlerin artması antibiyotik tüketiminde artışa neden olmuştur. Tüketimdeki artış direnç problemlerini beraberinde getirmiştir. Antibiyotiklere direnç oluşmasındaki önemli mekanizmalarından biri, bakterilerde GSBL üretiminin olmasıdır. GSBL üreten mikroorganizmalar, kullanılan beta-laktam antibiyotiklere direnç kazanmış ve bu direnç tüm dünyada giderek artmaya başlamıştır. Bir başka sorun da, ülkemizde GSBL pozitif mikroorganizmalarda kinolon direncinin yüksek olmasıdır. Bütün bu direnç özellikleri dirençli suşlarla gelişen infeksiyonların tedavisinde başarısızlığa neden olmaktadır. Yeni antibiyotik arayışları her dönem devam etmektedir. Son yıllarda geliştirilen ve yaklaşık bir yıldır ülkemizde de tedavide kullanılan tigesiklin bu yönde yürütülen araştırmaların bir ürünüdür. Mikroorganizmalarla insan arasında süren savaşta, yeni bir silah olarak insanoğlunu destekleyen tigesiklin gibi pek çok antimikrobiyal olmakla birlikte, aktif antibiyotik direncine yönelik olarak direnç sürveyans çalışmalarının yapılması bir gerekliliktir. Bu gereklilik bütün dünyayı ilgilendirmektedir. Çalışmamızda, aktif sürveyansa katkı sağlamak amacıyla hastanemizde E. coli lerde GSBL pozitiflik oranlarının saptanması, GSBL pozitif E.coli lerde yaygın kullanılan antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi ayrıca tigesiklin duyarlılığının MİK düzeyinde saptanması ve hastanemizde ampirik tedaviamacına yönelik veriler elde edilmesi, dirençli ve sorunlu infeksiyonların tedavisinin daha etkin yapılabilmesine katkıda bulunabilmek amaçlanmış ve bu amaçlar doğrultusunda çalışma planlanmıştır. 1

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1-BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLER Beta-laktam antibiyotikler 5 grupta toplanabilirler 1 : 1- Penisilinler, 2- Sefalosporinler, 3- Monobaktamlar, 4- Karbapenemler 5- Beta-laktamaz inhibitörleri (klavulanat, sulbaktam, tazobaktam) Bu gruptaki antibiyotiklerin ortak özellikleri yapılarında beta-laktam adı verilen 4 atomlu halka taşımalarıdır 1. Her grup beta laktam antibiyotiğin özelliği bu halkaya bağlanan başka halkalar ve yan zincirlerle belirlenir. Monobaktamlarda beta-laktam halkasına bağlanan başka halka bulunmamaktadır. Beta-laktamaz inhibitörleri aslında birer beta-laktam antibiyotik olmakla birlikte tek başlarına antibakteriyel özellikleri pratik olarak yoktur. Beta-laktam antibiyotikler yaygın olarak kullanılan bakterisid etkili ve toksisiteleri düşük olan ilaçlardır Beta-Laktam Antibiyotiklerin Etki Mekanizması Beta laktamlar bakteri zarları üzerinde bulunan ve bakteri hücre duvarında peptidoglikan sentezinden sorumlu olan penisilin bağlayıcı protein (PBP) adı verilen hedef proteinlere bağlanarak etkilerini göstermektedirler 1. Peptidoglikan tabaka, bakteri hücre duvarının asıl polimeridir ve hücre duvarına şeklini vererek ozmotik güçlere karşı korur. Beta-laktamlar D- alanyl-d-alanine transpeptidase aktivitesini, enzimin aktif serin tarafındaki hidroksil grubunda, stabil esterler oluşturacak şekilde açilleyerek inhibe etmektedir 3. Bu durumda bakterinin ozmotik direnç kaybına ve ölümüne neden olmaktadır. Beta-laktam antibiyotiklerin hedeflerine bağlanmaları ve etkinlik göstermeleri için Gram-negatif bakterilerde porin (Outer Membrane Protein, OMP) adı verilen içi su dolu protein kanalcıklarından geçmeleri, sitoplazma zarı ile dış zar arasındaki periplazmik boşlukta yer alan beta-laktamazlardan etkilenmemeleri gerekmektedir 1. 2

7 Gram-pozitif bakterilerde dış zar bulunmayıp, sitoplazma zarının üzerinde kalın bir peptidoglikan tabakası uzanmaktadır. Beta-laktamazlar bu tabakaya yapışık veya bakteri hücresi etrafında serbest olarak yer almaktadır Beta-Laktam Antibiyotiklere Direnç Gelişimi Gram-negatif bakteriler başlıca üç yolla beta-laktam antibiyotiklere karşı direnç geliştirirler. A- Dış Zar Proteinleri (OMP) de Oluşan Değişiklikler İle İlacın Hücre İçine Girişinin Önlenmesi: Porinlerin özellikleri ve sayıları ile antibiyotiğin özellikleri (yük, çözünürlük, büyüklük) hücre içine giriş hızını belirlemektedir. Porin eksikliği olan Enterobacteriaceae mutantları klinikte nadirdir, büyük olasılıkla bunların besinleri almasında ya da yüzeylerinin değişmesi sonucu memeli hücrelere tutunmalarında da bozukluk olmaktadır. Beta-laktam antibiyotikler dış membrandan Porin F ve Porin C adı verilen başlıca iki kanal aracılığı ile geçerler. İmipenem dış zardan ayrıca D2 porini adı verilen özel bir porini kullanarak da geçer. Dolayısıyla bir Gram-negatif bakteri Porin F ve Porin C proteinlerini mutasyona uğratarak tüm beta-laktamlara direnç geliştirebilirken imipenem duyarlı kalır 3. E. coli için beta-laktam antibiyotiklerin minimal inhibisyon konsantrasyon (MİK) değerleri önce Porin C sonra da Porin F nin kaybı sonucu gelişmektedir. Büyük porları olması sebebiyle Porin F en büyük etkiye sahiptir 4. B- Beta-laktam Antibiyotikleri İnaktive Eden Beta-Laktamaz Enzimlerinin Sentezlenmesi: Beta-laktamazlar penisilinleri ve sefalosporinleri hidrolizle parçalamakta ve antimikrobiyallere karşı en önemli direnç mekanizmasını oluşturmaktadır 4. Beta-lak-tamazlar, beta-laktam antibiyotiklerdeki beta-laktam halkasının amid bağlarını parçalayarak bu 3

8 antibiyotikleri etkisiz hale getiren enzimlerdir 4. Gram-pozitif bakteriler içinde beta-lak-tamaz sentezleyen en önemli patojen S. aureus dur. S. aureus enzimleri plazmid kontrolündedir ve bakteriyofajlar aracılığı ile duyarlı hücrelere geçebilmektedir. Gram-negatif bakterilerde ise beta-laktamazlar dış zar ile sitoplazma zarı arasındaki periplazmik boşlukta bulunmaktadır. Gram-negatif bakterilerde beta-laktamaz enzimleri kromozom ya da plazmid kontrolünde sentezlenmektedir 3. C- Penisilin Bağlayıcı Protein de Oluşan Değişiklikler İle Antibiyotiğin Hedefine Bağlanmasının Engellenmesi: PBP de değişiklikler; PBP nin beta-laktam antibiyotiğe affinitesinin azalması, PBP sayısında azalma olması veya beta-laktam antibiyotiklere düşük affinite gösteren yeni PBP lerin sentezlenmesi sonucu oluşabilmektedir 3. Diğer mikroorganizmalardan beta-laktam direnç genini alarak kendi PBP genlerine dahil edebilirler. Sonuçta yeni bir mozaik gen yeni beta-laktam dirençli PBP leri belirler 4.Bu durum en çok Gram-pozitif koklarda ve Pseudomonas spp. de gözlenmiştir. Gram-pozitif bakterilerde dış zar olmadığından ilk mekanizma ile direnç gelişmesi söz konusu değildir. Buna karşılık Gram-negatif bakterilerdeki her üç mekanizma dirençden sorumlu olabilir. Çoğu zaman bir bakteride birden fazla mekanizma dirençden sorumlu olabilir BETA-LAKTAMAZLAR Beta-laktamazlar; Gram-pozitif, Gram-negatif ve anaerob bakteriler tarafından sentezlenir. Gram-pozitif bakteriler arasında beta-laktamaz üreten en önemli patojen Staphylococcus spp. dir. Stafilokoksik beta-laktamazlar özellikle penisilini hidrolize ederler. En önemlisi indüklenebilirler ve ekstrasellüler ortama salınırlar. Stafilokoksik betalaktamazları kodlayan genler genellikle küçük plazmidlerle veya transpozonlarla taşınırlar. Gram-negatif bakteriler, Gram-pozitif bakterilerden daha çok sayıda beta-laktamaz üretmektedirler 1. 4

9 Anaerop bakteriler de beta-laktamaz enzimi üreterek beta-laktam antibiyotiklere direnç geliştirmektedirler. Clostridium ve Fusobacterium ların beta-laktamazları esas olarak penisilini parçalamaktadır. Bacteriodes spp. ler tarafından üretilen beta laktamazlar ise sıklıkla sefalosporinaz etkinliği göstermektedir 1. A-GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA LAKTAMAZ VE KLİNİK ÖNEMİ Gram negatif bakterilerde beta -laktam antibiyotiklere karşı direnç gelişiminde en önemli mekanizma beta-laktamaz üretimidir. Her türde beta- laktam antibiyotik değişik betalaktamazlardan bir ya da daha fazlası tarafından hidrolize uğratılarak inaktif hale dönüştürülebilir. Antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi arasındaki en iyi örneklerden birisi yeni beta-laktam antibiyotiklerin geliştirilerek klinik kullanıma sunulması ve yaygın kullanımını takiben bakterilerin bu antibiyotiklere karşı da direnç geliştirmesidir. Direnç gelişen antibiyotikler içinde oksimino aminotiozil sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson ve seftazidim) ve aztreonam başta gelmektedir. Bu antibiyotiklerin etki spektrumlarının genişliği nedeniyle, bunların hidrolizi ne yol açan beta-laktamazlar da genişlemiş spektrumlu ön adıyla adlandırılmışlardır ( GSBL). 5 A.1-GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLARIN GENEL ÖZELLİKLERİ GSBL ler mikrobiyolojik olarak oksomino sefalosporinleri hidrolize edebilen,klavulanik asit tarafından inhibe olabilen enzimler olarak tanımlanmaktadırlar.ancak son yıllarda GSBL olarak degerlendirilen bazı enzimlerin tam olarak bu grupta yer almadığı saptanmıştır.çoğu GSBL, enterik gram negatif bakterilerin klasik plazmid kökenli betalaktamazları olan TEM-1,TEM-2 ve SHV-1 den köken alır.köken alınan ana enzimin ana molekül yapısındaki aminoasitlerden bir ila dördünün yerine farklı aminoasit gelmesiyle GSBL ler oluşur.enzimin yapısında meydana gelen bu değişiklik,enzim-subsrat ilişkisinin sağlandığı aktif bölgede yeni bir modellenmeye yol açarak geniş spektrumlu sefalosporinlerin ve aztreonamında bu enzimlerin etki spektrumuna girmesini sağlamaktadır. 5 5

10 A.2- BETA-LAKTAMAZLARIN SINIFLANDIRILMASI Yapısal özellikler ve evolüsyon açısından GSBL ler dokuz faklı grup içinde sınıflandırılmaktadır. Bu gruplar TEM, SHV, CTX-M, PER, VEB, GES/IBC, TLA, BES,ve OXA dır. GSBL lerin büyük kısmı aktif bölgesinde bir serin molekülü içerir ve Ambler in moleküler sınıflamasına göre A sınıfında yer alır. OXA grubu enzimler ise D grubunda yer almaktadır. Beta- laktamazların biyokimyasal özelliklerinin ön planda tutulduğu Bush- Jakoby-Medeiros sınıflamasına göre ise GSBL ler 2be, 2e ve 2d alt grubunda yer almaktadır. 5 Özsoy ve arkadaşlarının yaptığı araştırmaya göre Abraham ve Chain in 1940 yılında bildirdikleri penisilinaz ile birlikte beta-laktamazların ilk sınıflandırması yapılmış, betalaktamazlar Sawai (1968) tarafından penisilinaz ve sefalosporinaz olarak, Sykes ve Richmond 1973 yılında ise substrat profiline göre beş grupta toplamıştır 1. Matthew izoelektrik odaklama yöntemiyle beta-laktamazları sınıflamış, Ambler ise beta- laktamazları aminoasit ve nükleotid dizilerine (moleküler yapısı) ve 1989 yılında Bush biyokimyasal özelliklerine (substrat profilleri, inhibitör özelliklerine) göre sınıflamıştır 1. Ambler in yaptığı sınıflamada dört moleküler sınıf ayrılmıştır. En son sınıflama 1995 yılında Bush, Medeiros ve Jacoby tarafından substrat, inhibisyon profili ve fiziksel özelliklerine göre dört gruba ayrılmıştır 2 : Grup A: Aktif bölgesinde serin aminoasidi olan ve molekül ağırlıgı yaklaşık dalton civarındaki beta-laktamazlardır. Öncelikli olarak penisilinleri hidrolize ederler. Gram-negatif bakterilerde en sık bulunan TEM-1 enzimi bu gruba iyi bir örnek teşkil eder. Grup B: Aktivite gösterebilmeleri için çinkoya bağlı tiyol grupları gerektiren metalloenzimlerdir. Grup C: Esas olarak sefalosporinaz aktivitesi gösteren ve yaklaşık olarak molekül ağırlığı dalton olan büyük moleküllerdir. Aktif bölgelerinde serin mevcuttur. Grup D: Aktif bölgelerinde serin vardır. Oksasilinleri hidrolize eden enzimlerdir. 2 6

11 Tablo 1: Beta laktamaz grupları ve genel özellikleri 6 Beta Laktamaz Grup Molekül sınıfı Tercih edilen substrat CA * Örnek Enzimler 1 C Sefalosporinler - Gram negatif bakterilerin AmpC enzimleri; MIR-1 2a A Penisilinler + Gram pozitif bakterilerin penisilinazları 2b A Penisilinler, Sefalosporinler + TEM-1, TEM-2, SHV-1 2be A Penisilinler, sefalosprinler, monobaktamlar + TEM-3 ila TEM-26, SHV-2 ile SHV-6, Klebsiella oxytoca K 1. 2br A Penisilinler ± TEM-30 ile TEM-36, TRC-1 2c A Penisilinler, karbenisilin + PSE-1, PSE-3, PSE-4 2d D Penisilinler, kloksasilin ± OXA-1 ila OXA-11, PSE-2 (OXA-10) 2e A Sefalosporinler + Penisilinler, Sefalosporinler, 2f A Karbapenemler + Proteus vulgaris in indüklenebilir sefalosporinazları Enterobacter cloacae nin NMC-A, Serratia marcescens in Sme-l 3 B Bir çok beta laktam, karbapenemler dahil - Stenotrophomonas maltophilia'nın L 1, Bacteroides fragilis in CcrA 4 nd Penisilinler - * CA : Klavulanik asit Pseudomonas cepacia nın penisilinazı 7

12 GSBL ler oksimino sefalosporinler ve aztreonamın yanı sıra birinci kuşak sefalosporinleri ve geniş spektrumlu olanlar da dahil penisilinleri de hidrolize uğratırlar. Ancak bu enzimlerin sefamisin grubu sefalosporinlere (sefoksitin ve sefotetan) karşı etksi yoktur. Sefamisinlere dahil olmamaları, GSBL leleri AmpC tipi beta laktamazlardan ayıran önemli karekteristik özellikleridir. Ancak yinede istisnai durumların söz konusu olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin TEM-52 nin moksolaktam ve sefotetanı hidrolize uğratabildiği gösterilmiştir. GSBL lerin büyük çoğunluğu plazmid tarafından sentez edilmesine rağmen, kromozomal ve integron kökenli GSBL lerde vardır. 5 A.2a-TEM KÖKENLİ GSBL LER Plazmid kökenli bilinen en eski enzim olan TEM-1 bakterilerde ampisilin, penisilin ve birinci kuşak sefalosporin direncine neden olur. Bu enzim Escherichia coli deki ampisilin direncinin %90 ından sorumludur. TEM-1 yapısındaki bir aminoasit değişikliği oluşan TEM- 2 nin substrat yapısı TEM-1 ile aynıdır. Bu nedenle bu enzim bir GSBL olarak kabul edilmez ancak 12 farklı pozisyonda oluşan aminoasit değişiklikleri 170 ün üzerinde TEM kökenli GSBL nin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu enzimlerin bir kısmı inhibitör dirençli TEM (IRT) türünde enzimler olup, geniş spektrumlu sefalosporinleri inhibe etmediklerinden ötürü gerçek anlamda GSBL olarak kabul edilmezler. TEM kökenli GSBL ler en sık E.coli ve Klepsiella pneumoniae da tanımlanmış olmakla beraber,enterik ve non enterik pek çok bakteride de bulunabileceği rapor edilmektedir. 5 A.2b- SHV KÖKENLİ GSBL LER SHV-1 en sık K.pneumoniae da bulunur ve bu bakterideki plazmid aracılığıyla gelişen ampisilin direncinin yaklaşık %20 sinden sorumludur. SHV kökenli olanlara kıyasla daha az olup, sayıları yaklasık 130 civarındadır. Bu enzimlerden sadece bir tanesi(shv-10) inhibitör 8

13 dirençli özellik göstermektedir. SHV kökenli GSBL ler K. pneumoniea dışında Citrobacter diversu, E.coli ve P. aeruginosa da da tanımlanmıştır. 5 A.2c- CTX-M TİPİ GSBL LER Bu enzimler özellikle sefotaksimi substrat olarak tercih eden özelliğe sahiptirler. Başlıca Salmonella typhimurium ve E. Coli de tanımlanmış olmakla birlikte diğer bazı enterik gram negatif bakterilerde de gösterilmiştir. Bu enzimler TEM ve SHV tipi enzimlere ancak %40 civarında benzerlik göstermektedir. Bu grup enzimlerin en önemli özelliği sefotaksimi seftazidime kıyasla daha iyi hidrolize edebilmesidir. Benzer şekilde birinci kuşak sefalosporinlere benzilpenisilinlerden daha yüksek afinite gösterirler. Bu enzimi taşıyan organizmalar seftazidime klinik açıdan anlamlı direnç göstermezler. CTX-M türü enzimler yakın zamanda ülkemizde de gösterilmiştir. 5 A.2d- OXA TİPİ ENZİMLER Bu enzimler diğer GSBL lerin aksine Ambler sınıflamasında D moleküler grubunda yeralırlar. Oksasiline yüksek afinite göstermeleri nedeniyle bu adı almışlardır. Beta- laktamaz inhibitörleri tarafından zayıf bir biçimde inhibe edilirler. Bu enzimler esas olarak P. aeruginosa da tanımlanmıştır. Enzimlerin çoğu OXA-2 ve OXA-10 kökenlidir. Bu tipteki enzimlerin birçoğu ülkemizden elde edilen P. aeriginosa izolatlarında tanımlanmıştır. Bu enzimleri taşıyan pseudomonasların en önemli özelliği seftazidime yüksek direnç göstermeleridir. Bu durumun tek istisnası OXA-17 olup sefotaksim ve seftriaksona direnç sağlar. OXA türü enzimler P. aeriginosa dışında Acinetobacter boumanni izolatlarında da tanımlanmıştır. Yaklaşık 35 in üzerinde OXA tipi enzim tanımlanmıştır. Bu enzimlerden bazıları GSBL özelliği taşımamaktadır 5. 9

14 A.2e- PER TİPİ ENZİMLER Bu enzimlerden PER-1 ülkemizde önce S.typhimurium, takiben P. aeriginosa ve A. baumannii izolatlarında tanımlanmıştır. Yapılan epidemiyoloji çalışmalarında P. aeriginosa izolatlarının %10 u A.baumannii izolatlarının %40 ı bu enzimi taşıyarak seftazidime direnç göstermektedir. Bu bakterilerle nazokomiyal infeksiyon geliştiren hastalarda, bakterinin PER- 1 enzimi taşıyor olması mortalite açısından istatiksel olarak anlamlı ölçüde belirleyici olarak saptanmıştır. PER grubu enzimler özellikle seftazidim olmak üzere aminotiazolil sefalosporinlere direnç sağlarlar. Penisilinler bu enzimler için zayıf birer sübsrat olup, piperasilin invitro olarak PER enzimlerine karşı aktivitesini korur. Beta-laktamaz inhibitörleri, sefamisinler ve karbapenemler de bu enzimlere karşı aktivite gösterirler GSBL LERİN LABORATUVARDA SAPTANMASI GSBL lerin laboratuvarda saptanması bazı sorunlar içemrektedir. Normalde GSBL taşıyan bakterinin geniş spektrumlu sefalosporinlerden birine veya aztreonama dirençli olması beklenirken, in-vitro olarak saptanan minimal inhibitör konsatrasyon (MİK) değeri CLSI tarafından önerilen direnç sınırlarına erişmeyebilir. Bu nedenle CLSI bir tarama yöntemi önermektedir. Buna göre bir bakteri 1 mg/ml konsantrasyonda seftazidim, sefotaksim yada seftriakson içeren sıvı besiyerinde ürerse (MİK>2 mikrogram /ml), bu bakterinin GSBL sentezlediğinden şüphe edilmelidir. Fenotipik doğrulama testi sefotaksim veya seftazidimin 4 mikrogram/ml yoğunlukta klavulanikasit ilavesi veya tek başına degerlerini saptamak yoluyla yapılır. Eğer klavulanik asit eklenmesi MİK değerinde > 3 dilüsyonluk bir azalmaya neden olursa GSBL varlığı doğrulanmış olur. Bu tür bakteriler duyarlılık sonuçları ne olursa olsun tüm geniş spektrumlu sefalosporinlere ve aztreonama karşı dirençli kabul edilmelidir. 1 10

15 GSBL saptanması için önerilen testler; 7 1-Çift disk sinerji testi; 3. Kuşak sefalosporinlerin diskleri, klavulanik asit ile 20 ile 30mm merkezden merkeze uzaklıkta olmak üzere yerleştirilir ve inhibisyon zonunun genislemesi GSBL varlığını gösterir 2-Kombine disk yöntemi; İki 3. kuşak sefalosporin tek yada 3. kuşak sefalosporin, klavulanik asit ile birlikte kullanıldığında inhibisyon zonunda 5 mm üzerinde bir artış görülmesi GSBL varlığını gösterir. 3-Mikrodilüsyon yöntemi; Bir bakterinin 1 mikrogram/ml 3. Kuşak sefalosporin içeren bir besiyerinde üremesi GSBL varlığından şüphelendirir. 4-MİK broth dilüsyon yöntemi;3. Kuşak sefalosporinler veya tek başına klavulanik asitin besiyerine eklenmesiyle MİK degerinde 3 kat artış görülmesi GSBL varlığını gösterir. 5-E-test yöntemi 6-Otomatize Vitek sistemleri 7-Moleküler yöntemler. 7 4-YURDUMUZDA VE DÜNYADA GSBL SIKLIĞI GSBL sıklığı dünyada kıtadan kıtaya,ülkeden ülkeye ve bölgeden bölgeye faklılık göstermektedir yılları arasında yapılan MYSTIC çalışmasında GSBL oranı E. coli de %19.5 K. pneumoniae da % 48.7olarak bulunmuştur yılları arasında yapılan HİTİT-2 çalışması sonuçlarına göre GSBL oranı E.coli de %42, Klebsiella pneumoniae da %41.4 olarak saptanmıştır. E.coli de karbapenem direnci saptanmazken, Klebsiella pneumoniae da%3.1 olarak saptanmıştır. Yurdumuzda ve dünyada GSBL sıklığı her geçen gün daha da artmaktadır. 9 Yurdumuzda ve dünyada GSBL sıklığı her geçen gün daha da artmaktadır. 11

16 5- GSBL SENTEZLEYEN BAKTERİLERİN KLİNİKTE NEDEN OLDUĞU SORUNLAR a)direnç: GSBL sentezleyen bakterilerin klinikte neden olduğu sorunların başında bu enzimleri sentezleyen bakterilerin yol açtığı direnç problemi gelmektedir. Bu enzimi sentezleyen bakteriler tümü geniş spektrumlu sefalosporinler ve aztreonama karşı dirençli kabul edilirler. Öte yandan bu enzimleri kodlayan plazmidler aynı zamanda pek çok beta laktam dışı antibiyotiğe karşı da genetik materyal taşımaktadır. Dolayısıyla GSBL taşıyan bakterilerde başta aminoglikozidler olmak üzere kinolon, tetrasiklin, kloramfenikol ve trimetoprim sülfametoksazol direncide eş zamanlı olarak bulunabilmektedir. 5 b)hastaların Kolonizasyonu: Hastanede yatan hastalarda GSBL sentezleyen bakterilerle kolonizasyon riskini arttıran çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Bunlar arasında; 1-Uzun süreli antibiyotik kullanımı 2-Uzun süreli yoğun bakımda yatma 3-Huzur evinde kalıyor olma 4-Altta yatan ciddi ve ağır hastalık varlığı 5-Hastane içinde yaygın ve fazla geniş spektrumlu sefalosporin kullanımı 6-İnvaziv işleme maruz kalma 7-Acil abdominal cerrahi 8-Nazogastrik, gastrostomi veya jejunostomi tüpü kullanımı, 9-Ventilatör kullanımı, 12

17 10-İntravasküler kateter kullanımı 11-Düşük dogum ağırlığı sayılabilir. 5 c) Mortalite ve Morbidite: GSBL sentezleyen bakteri infeksiyonlarının tedavisi konusunda yapılmış prospektif bir çalışma yoktur. Ancak, pek çok retrospektif çalışmada GSBL varlığının mortalite ve morbiditeyi arttırdiği gösterilmiştir. 5 d) GSBL İnfeksiyonlarının Tedavisi: Sefoksitin gibi sefamisin türevleri diğer sefalosporinlere kıyasla GSBL ler tarafından inaktive edilmeye daha dirençlidirler. Buna rağmen GSBL üreten bakterilerle meydana gelen ciddi infeksiyonların tedavisinde sefoksitin kullanılamaz. Bunun nedenleri arasında K.pneumoniae nın tedavisi sırasında porin kaybına bağlı direnç geliştirmesi veya bazı enterik gram-negatiflerin GSBL sentezi yanı sıra sefamisin türevlerinide hidrolize edebilen kromozomal beta-laktamazları sentezlemeleridir. 5 Dördüncü kuşak sefalosporin olan sefepim özellikle SHV kökenli GSBL lere karşı etkilidir. Ancak bu antibiyotik de artan beta-laktamaz yoğunluğu karşısında inokülum etkisine maruz kalarak inaktive edilmektedir. Ayrıca sefepim kullanımındaki artışın GSBL üreten bakterilerle salgına neden olabileceği de gösterilmiştir. Bu nedenlerden dolayı sefepimin GSBL üreten mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonların tedavisinde öncelikle kullanılmaması gerektiği vurgulanmaktadır. Eğer kullanılacaksa yüksek dozlarda ve mümkünse etkili olabilecek diğer antibiyotiklerle (kinolon ya da aminoglikozidler) birlikte kullanılması önerilmektedir. 5 Beta-laktam beta-laktamaz inhibitörleri bu tür infeksiyonların tedavisinde kullanılabilirler. Çeşitli klinik çalışmalarda bu ajanların GSBL üreten bakterilerin neden olduğu infeksiyonların tedavisinde etkili oldukları gösterilmiştir. Ancak bazı mikroorganizmalar birden çok beta-laktamazı birlikte sentezleyerek veya aynı beta-laktamazı yüksek miktarda üreterek beta-laktamaz inhibitörlerine karşıda direnç gelişmesine neden olabilirler. 5 13

18 Beta-laktam dışı antibiyotiklerin GSBL üreten bakteri infeksiyonlarında kullanılması başlangıçta çekici bir görüş olarak öne sürülmüşsede bu bakterilerin çoğu çoklu direnç göstermeleri nedeniyle pratikte çok da geçerli olmamıştır. Bu gerekçeyle başta kinolon türevleri ve aminoglikozidler olmak üzere non beta-laktam ajanlar GSBL üreten bakteri infeksiyonlarında ilk tercih olarak kullanılmazlar. 5 Günümüzde GSBL sentezleyen gram negatif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde en fazla tercih edilen antibiyotiklerin başında karbapenem türevleri gelmektedir. Karbapenem türevleri sadece plazmid aracılığıyla sentezlenen GSBL veya GSBL dışı enzimlere değil aynı zamanda kromozomlar aracılığıyla sentezlenen beta-laktamazlara karşıda etkilidir. Karbapenemlerin bu endikasyonda etkinliğini gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. Ancak karbapenemlerin yaygın kullanımına ilişkin sakıncalarıda göz ardı etmemek gerekir. Bunlar arasında metallo karbapenamaz sentezleyen mikroorganizmalar kromozomlar aracılığıyla sentezlenen serin proteazların yaygınlaşmaya başlanması. K. pnomoniea da porin mutasyonu sonucu gelişen karbapenem direnci ve son olarak karbapenem kullanan ünitelerde ortaya çıkan karbapenem dirençli Acinetobacter, S. maltophilia ve Pseudomonas infeksiyonları sayılabilir. 5 14

19 2.3-ESCHERİCHİA COLİ E.coli, ilk kez 1885 de Theodor Escherich tarafından ishalli süt çocuklarının dışkısından elde edilmiştir da Castellani ve Chalmer tarafından Escherichia cins ismi önerilene kadar Bacterium coli commune ismi ile tanınmıştır. Bu tarihten sonra Escherichia coli olarak adlandırılmıştır 10. Daha sonra 1940 lı ve 1950 li yıllarda insan hastalığıyla ilgili ilk E.coli bakterisi olan Enteropatojenik E.coli suşu bulunmuştur 11 Bunun ardından E.coli O157:H7 nin klinik önemi ilk olarak 1980 li yıllarda ABD de açıklanmış ve birçok morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir. 12 Escherichia en sık olarak insan ve hayvan barsaklarından izole edilmektedir. E. coli insan ve hayvan dışkısında her zaman bulunduğu için bu türlerin sudaki varlığı fekal kontaminasyonun indikatörü olarak düşünülmektedir. 13 Üreme, biyokimyasal özellikleri ve direnç : Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesi olan E.coli, Gram negatif çomak şeklinde sporsuz bir bakteridir. Kapsül oluşturma nadirdir. Polisakkarit yapısında M antijeni içeren bir mikrokapsül veya yine polisakkarit yapısında K antijenlerini içeren slime tabaka içerebilirler 14. E.coli bakterileri O somatik antijen ve H kirpik antijenlerine göre tiplendirilmektedir. Bunların dışında E.coli' ler bakteriofajlarına göre faj tiplerine ayrılmaktadır. Ayrıca kolisin tiplerine görede sınıflandırılmaktadır. Kolisin, antimikrobiyal etki gösteren bir bakteriyosindir. Bu bakteriyosinler aynı türden diğer E.coli suşlarına eritici etki yapmaktadırlar 15. E.coli; peptonlu su, buyyon ve jeloz gibi zenginleştirilmemiş besiyerlerinde fakültatif anaerop olarak ürer. Optimal üreme 37 C'de, nötral ph varlığında olur. Ancak C arasında, ph 5-8 sınırlarında da daha yavaş olarak ürer ve 44 C' de laktozu fermente edebilmesi ve indol oluşturması diğer laktozu fermente eden bakterilerden ayırt edilmesinde kullanılır 15. Sıvı besiyerlerinde ürediğinde homojen bulanıklık meydana getirir. Katı 15

20 besiyerlerinde ise 24 saatte düzgün kenarlı, ortası kalkık, 2-3 mm çapında, pigmentsiz S koloniler oluşturur. Bazı E.coli suşları besiyerlerinde daha yavaş ürerler 14. Hareketli, gram negatif ve ortalama 2-6 mikrometre boyunda ve 1 mikrometre eninde basildir. Anaerobik koşullarda 37 C' de seçici ve genel kullanım besiyerlerinde kolaylıkla ürer. Birçok şekeri asit ve gaz yaparak parçalarlar. E.coli türlerinin %90 ı laktoz pozitiftir. EIEC laktoz negatiftir. İndol testi E.coli lerde % 99 pozitiftir. E.coli leri diğer Enterobactericiae türlerinden ayırt edecek tek ve en iyi test olarak değerlendirilir. 13 MacConkey agar besiyerinde laktozu fermente ve safrayı presipite ederek kırmızı renkli koloniler oluştururlar. Eozin Metilen Blue (EMB) agar besiyerinde laktozu fermente ederek metalik refle veren yeşil siyah koloniler oluştururlar 16. Birçok kökende polisakkarit yapıda ancak serolojik deneylerle ortaya konabilen M ve K antijeni içeren mikrokapsüle sahiptir. H antijeni içeren E.coli türleri çoğunlukla fimbria oluşturur ve bunlar protein yapıdadır. Fimbrialar hücrelere ve yüzeylere tutunma özellikleri ile virülansta rol oynarlar. 13 E.coli'nin önemli biyokimyasal özellikleri;glikozdan asit ve gaz oluşturması, laktoz, D-mannitol, D-sorbitol, L-arabinoz, L-ramnoz, maltoz, D-ksiloz, trehaloz ve D-mannozu fermente etmesi; adonitol, inositol, sellobioz, eritrol, D-arabitolü fermente etmemesi; nitratı nitrite indirgemesi, katalaz, metil kırmızısı, lizin dekarboksilaz, ONPG (Ortho Nitrofenol beta D-galaktopronosid) deneylerinin pozitif olması, oksidaz,voges-proskauer, fenilalanin deaminaz, lipaz, DNaz (Deoksiribonükleaz) deneylerinin negatif olması, indol oluşturması; H 2 S (Hidrojen Sülfür), üreaz oluşturmaması; KCN (Potasyum siyanid) li ortamda ürememesi, sitratı tek karbon kaynağı olarak kullanmaması, jelatini hidrolize etmemesi olarak belirtilebilir. E.coli de IMViC testi ( ++--) dir. E.coli nin hareketsiz, laktozu fermente etmeyen, glikozdan gaz oluşturmayan suşları inaktif suşlar olarak kabul edilir ve bu suşlar birçok özellikleri ile Shigella cinsine daha yakın bulunurlar 15. E.coli oldukça dirençli bir bakteri olup, 60ºC ısıda 30 dakika, oda ısısında uygun ortamda olmak koşulu ile uzun süre canlı kalabilir. 8ºC ye kadar olan ısılarda da canlılığını koruyabilir. Dezenfektanlara karşı dirençsizdir. E.coli nin, malaşit yeşili, brillant yeşili, sodyum tetratiyonat, fuksin, bizmut sitrat, sodyum sülfat, sodyum deoksikolat, safra, safra tuzları, 16

21 selenit tuzlarına karşı daha az dirençleri olmasından yararlanılarak Salmonella ve Shigella gibi bakterilere selektif besiyerleri geliştirilmiştir 15. Virülans Faktörleri E.coli de virülans faktörleri temel olarak yüzeyde ve hücre içinde üretilerek olay yerine taşınanlar olmak üzere iki çeşittir. Yüzeyde üretilenler konak hücrelerin yüzeyine tutunmada rol oynadığı gibi, doku invazyonu, biyofilm oluşumu veya sitokin indüksiyonu gibi ilave rolleri de olabilen farklı fimbria şekillerinden ibarettir. Hücre içinden dış ortama salgılanan virülans faktörleri de demirin sınırlı olduğu ortamlarda bakterinin üremesine yardımcı olurlar. 17 Adezinler: Fimbrialar adezyondan sorumlu en önemli bakteri yüzey adezinleri ya da ligandları olarak bilinmektedir. Her bakteri, ucunda adezin bulunan fimbria taşıyabilir. 17 Tip 1 fimbria eritrositleri aglütine etme özelliğine sahip olup bu olay ortamda mannoz bulunması ile inhibe olur. Bu nedenle bu tip fimbriaya "mannoza duyarlı" fimbria adı da verilmektedir. Birçok dokuda özellikle de üriner sistemde D-mannoz reseptörlerinin yaygın olarak bulunduğu gösterilmiştir. Birçok E.coli suşu tip 1 fimbria bulundurmaktadır. Poliklonal antikor ve immün boyama yöntemleri kullanılarak alt üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen E.coli suşlarının in vivo olarak tip 1 fimbria yaptığı gösterilmiştir. Tip 1 fimbria, E.coli'nin insan üretral mukoza epitel hücrelerine ve idrarda bulunan Tamm-Horsfall proteinlerine tutunmasını sağlamaktadır. Tip 1 fimbria yapan E.coli suşlarının Tamm-Horsfall proteinine kuvvetle bağlanmasında bu maddenin mannozdan zengin oluşu rol oynamaktadır. Üriner katetere bakteriyel adezyonda da yine tip 1 fimbria ekspresyonunun esas rolü oynadığı düşünülmektedir. Mannoza duyarlı adezinler, salgısal IgA'da bulunan mannoz ile de etkileşime girmektedirler. Tip 1 fimbria'nın mannoza duyarlı oluşu, D-mannoz içeren glikoproteinlerin oligosakkarid kısımlarının bu fimbria için reseptör oluşturabileceğini düşündürmektedir. Tip 1 fimbria gastrointestinal sistemdeki normal kolonizasyondan da sorumludur. 17. P fimbria insan eritrositlerini aglütine etme özelliğine sahip, "mannoza dirençli" bir fimbriadır. P fimbria olarak adlandırılmasının nedeni, özgül olarak eritrosit ve üroepitelyal hücrelerdeki P kan grubu antijenlerine bağlanmasıdır. Bu tip fimbria ancak bazı E.coli suşları 17

22 tarafından belirli çevresel üreme koşullarında yapılır. P fimbrialar üroepitelyal hücrelere yüksek kapasite ile bağlanırlar. P fimbrianın yapısı oldukça kompleks olup, birkaç farklı fimbria antijeni olarak eksprese edilmektedirler. Hem mannoza duyarlı hem mannoza dirençli fimbrialar aynı bakteri suşu üzerinde bulunabilirler. Ayrıca özel bir grup glikosfingolipid, P fimbria için reseptör rolü oynamaktadır. Bu glikosfingolipidlerin Gal alfa 1-4 kısmı P fimbria için özgül bağlanma bölgesidir. Gal alfa 1-4 reseptörleri toplama kanalları, renal pelvis, üreter, mesane ve vajina epitellerinde mevcut olup, polimorf nüveli lökositlerde bulunmaz 17. Dr fimbria, genel olarak adezin ailesi virülans faktörlerinden sayılmaktadır. Dr fimbria eksprese eden E.coli suşlarının muhtemelen kompleman regülatör proteini (DAF; decay accelerating factor) ile etkileşim sonucunda epitel hücrelerine invaze oldukları düşünülmektedir. Dr ailesi adezinlerini eksprese eden E.coli suşları %30-50 oranında çocuklardaki sistitten ve %30 oranında da hamilelikte görülen piyelonefritten sorumludur 17. Endotoksin: Tüm aerobik ve bazı anaerobik gram negatif bakterilerde bulunan bir virülans faktörüdür. Bu toksinin aktivitesi lipopolisakkaridin lipid A komponenti ile ilişkilidir. Lipid A, hücre duvarının parçalanması sonucu ortaya çıkar, makrofajların sitokin oluşturma ve salgılamasını arttırarak etki gösterir 17. Siderofor: Demirle bileşik yapan küçük moleküllerdir. Bakterilerin konakta canlı kalabilmesi için demir çok önemlidir. E.coli siderofor-siderofor reseptör sistemi ve HEM alımı olmak üzere birçok demir ekstraksiyon mekanizması bulundurmaktadır. Siderofor sistemleri; IreA, IroN ve Iha gibi reseptörler ile enterobaktin ve aerobaktin gibi siderofor moleküllerinden oluşmaktadır. Ayrıca Iha reseptörlerinin aderans özellikleride bulunmaktadır 17. Hemolizin: Bu toksinin alfa hemolizin ve beta hemolizin olmak üzere iki çeşidi bulunmaktadır. Alfa hemolizin ısıya duyarlı hücre dışı bir proteindir. Daha çok idrar yolu infeksiyonları ve bağırsak dışı infeksiyonlarından izole edilen suşlarca üretilmektedir. Bunlar por oluşturan sitolizinler olup, transmembran iyon gradientlerini sekteye uğratmak suretiyle eritositlerin lizisine neden olur. Hücrelerden çıkan demir de siderofor sistemleri aracılığıyla bakterilerce kullanılır. Beta hemolizin ise alfa hemolizin ile aynı hemolitik aktivite oranına sahip hücre ile ilişkili hemolizinlerdir

23 Kapsül: E.coli lerin bazı kökenlerinde kapsül veya mukoid madde sentezine rastlanmamasına karşın, kapsülle aynı özellikte ancak serolojik olarak ortaya konabilen, bakteri yüzeyine yakın yerleşmiş ve antijenik yeteneği olan yapılara rastlanılmaktadır ki bunlarda kapsül olarak adlandırılmaktadır. E.coli nin kapsül yapısı polisakkarid zincirlerinden oluşmaktadır. E.coli nin antijenite ve virulansı ile yakından ilgili olan kapsül antijeni (K antijeni), somatik antijeni (O antijeni) örter. Bu nedenle de, mikroorganizmalar O antiserumlarıyla aglutine olmazlar. E.coli'de K antijenleri, A, B ve L olmak üzere 3 antijenik tipe ayrılmaktadırlar. Ayrıca, E.coli'ler K antijenlerine göre de bir sınıflamaya tabi tutulmuşlardır (K1, K2, K3,...K80 gibi). E.coli nin kapsül yapısı hücre yüzeyi ile fagosit hücrelerinin temasını engelleyerek veya bakteri yüzey moleküllerini gizleyerek, fagositozu engeller. E.coli K1 suşunun siyalik asit kapsülü ise konak dokusuna benzer yapıda olduğu için immünojenik yanıt oluşturmamaktadır 14. Antijenik yapıları ve tiplendirilmeleri: E.coli basilleri O antijenlerine göre gruplara, H ve K antijenlerine göre serovarlara ayrılırlar. O antijenleri somatik ısıya dayanıklı lipopolisakkarit yapıda antijenlerdir. Kaynatma ve alkole dirençli, formole dayanıksızdır. Hareketli suşlardaki H kirpik antijenleri protein yapıda ve termolabildir, alkole dayanıksızdır. 60 a yakın H antijeni belirlenmiştir. 13 K kapsül antijeni polisakkari yapıda olup ısıya dayanıklıdır. Yaklaşık 80 çeşidi tanımlanmıştır. Fimbria antijenleri çok sayıda fimbria oluşturan bakterilerde O aglutinasyonunu engelleyebilen oda sıcaklığında oluşturulmayıp, 37 0 C oluşturulan protein yapıda çeşitli hücrelere aderensi sağlayan antijenlerdir1 3. Kaufmann 1944 yılında E.coli lerin serolojik tiplendirilmeleri için bir şema hazırlamıştır ve halen modifiye edilmiş şekli kullanılmaktadır. Bu şemaya göre E.coli ler O,H ve K antijenlerine göre sınıflandırılırlar. Son yıllarda virülans faktörlerine dayanan virotyping adı verilen bir sınıflandırılma daha eklenmiştir1. 13 Escherichia cinsi enterobacteriacea ailesinin tanımlamalarına uygun olarak hareketli ve hareketsiz bakterilerden oluşmaktadır. Escherichia albertii, E.blattae, E.coli, E.fergusonii, E.hermanni ve E.vulneris olmak üzere 6 türü vardır

24 YAPTIĞI HASTALIKLAR E.coli ler patofizyolojik aktiviteleri ve oluşturdukları klinik sendroma göre sınıflandırılarak incelenirler. 1. Gastrointestinal sistemde infeksiyon yapanlar ( Diyarejenik E.coli ler) 2. Ekstraintestinal İnfeksiyon yapanlar a. Üriner sistemde infeksiyon yapanlar (UPEC) b. Neonatal menenjit ve diğer yaygın infeksiyonlara neden olanlar (ExPEC) 17 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI Diyare etkeni olarak E.coli: Tanımlanmış en az beş diyarejenik E.coli kategorisi vardır: Shiga toksin (ST) üreten E.coli (STEC) (Enterohemorajik E.coli [EHEC] olarakta bilinir.), Enterotoksijenik E.coli (ETEC), Enteropatojenik E.coli (EPEC), Enteroagregatif E.coli (EAEC) ve Enteroinvaziv E.coli (EIEC) STEC: O157 ve STEC serogrupları; diyarejenik E.coli nin STEC kategorisini bu organizmanın ürettiği toksinlere göre adlandırmak gerekir. STEC hafif kansız ishal, şiddetli kanlı ishal (hemorajik kolit ) ve hemolitik üremik sendrom şeklinde kendini gösteren hastalıklara neden olmaktadır. Çiğ süt, sosis, rosto et, klorlanmamış şebeke suyu ve iyi temizlenmemiş çiğ sebzeler bulaşın kaynağıdır. O157 STEC kişiden kişiye kolaylıkla yayılır, çünkü enfeksiyoz dozu düşüktür. Salgınlar okul, bakım evleri ve toplu yaşanılan yerlerde ortaya çıkmıştır. 20 ETEC: Isıya duyarlı E.coli enterotoksini (LT) ve ısıya dirençli E.coli enterotoksini (ST) üreten ETEC gelişmekte olan ülkelerde özellikle küçük çocuklar arasında ishalin önemli bir sebebidir. ETEC turist ishallerinin de sık bir sebebidir. Hastalığın en belirgin semptomları ishal ve karın ağrısı, bazen bulantı ve baş ağrısı ve az sayıda kusma ve ateştir. Genellikle hafif sulu ishale neden olur. 20 EPEC: İnfantil diyare ile birlikte olan ancak enterotoksin veya shiga toksini üretmeyen ve invaziv olmayan bazı E.coli serotipleri olarak sınıflandırılmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde 20

25 ishalin önemli bir sebebidir. Yeni doğan ve küçük çocuklarda sıklıkla şiddetli, uzamış ve kansız ishal, kusma ve ateş hastalığın önemli semptomlarıdır. 20 EIEC: EIEC suşları kolon hücrelerini istila eder ve genellikle sulu ve ara sıra kanlı, patojenik mekanizması shigellanınkine benzer bir ishal oluşturur. 20 EAEC: Orijinal olarak Hep-2 hücre kültürlerinde gösterdiği spesifik agregatif aderens paterni ile tanımlanır. Hem yoksul hem de gelişmiş ülkelerdeki çocuklarda endemik ishal, epidemik diyare, gelişmekte olan ülkelerde seyahat ishalleri, AIDS infeksiyonu olan hastalarda kalıcı diyareye neden olmaktadır. 20 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM DIŞI İNFEKSİYONLAR E.coli sindirim sistemi dışında pek çok doku ve sistemde infeksiyon oluşturabilir. Bunlar arasında en sık görüleni idrar yolu infeksiyonları olmak üzere E.coli lerin etken olduğu nazokomiyal pnömoni, kolesistit, peritonit, osteomyelit, sepsis, yenidğan menenjitleri gibi infeksiyonlarda görülebilir. 13 ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Toplumdan kazanılmış üriner sistem infeksiyonlarının %85 inde etken E.coli dir. Kadınlarda üretra mesafesi kısa olduğu için kadınlarda daha sıktır. Erkekelerin yaklaşık % 12 si, kadınların % si hayatlarının bir döneminde en az 1 kez akut semptomatik üriner sistem infeksiyonuna yakalanır. 13 Virülans faktörleri: Üriner sistem infeksiyonlarında kan ve idrardan izole edilen E.coli ler sağlıklı kişilerin dışkılarından izole edilen ve ishal oluşturanlardan farklıdır. Bu suşlar için üropatojenik E.coli (UPEC) terimi kullanılır. UPEC suşları konakçı hücre yüzeyinde bulunan glikolipid resptörlere bağlanan P fimbrialarına sahiptir. Kapsüllüdür. Sitolitik bir toksin olan hemolizin üretirler ve demir alımı için pek çok sistemleri vardır. Kolonda kolonize olmaları üriner İnfeksiyonun ilk basamağıdır. a. Adezinler Adezinler bakterinin üropatogenezindeki en önemli faktördür. 21

26 P- fimbria üriner İnfeksiyon patogenezinde önemlidir. Saedece UPEC suşlarında bulunur, non patojen suşlarda bulunmaz. İnsan mesane epitelyum ve muskuler tabakasına tutunma özelliğindedir. S-pilinin bağlanma bölgeleri proksimal ve distal tubuluslerin epitelyum hücreleri, renal interstisyum ve renal vasküler endotel hücreleridir. P-pili ile aynı yerlere bağlanırlar. 13 b. Toksinler Bazı UPEC suşları hemolizin adı verilen eritrositleri hasara uğratan bir ekstrasellüler protein salgılarlar, bunun başka hücreleride öldürdüğü bilinmektedir. Bu protein aslında sitolitik bir toksindir ve a- hemolizin olarak adlandırılır. Etritrosit lizisinden başka enflamatuar cevaba ve doku hasarına yol açar. 13 c. Diğer virülans faktörleri: Bakterinin demir alımı bir başka virülans faktörüdür. UPEC suşları birden fazla demir alım sistemine sahiptirler. Kapsül ve serum direnci diğer virülans faktörleridir. 13 KLİNİK Komplike olmayan sistit genellikle seksüel olarak aktif kadınlarda görülür. Hasta sık idrar çıkar ve idrar yaparken yanma hissi duyar. Pyüri saptanır. Ateş ve genel belirtiler çoğunlukla yoktur. Gebelik kolaylaştırıcı bir faktördür. İdrar akımını zorlaştıran taş, prostat hipertrofisi gibi nedenlerde infeksiyonu kolaylaştırır. Ateş, bel ağrısı, lökositoz, sedimantasyon yüksekliği, CRP pozitifliği ile seyreden pyelonefrit olabilir. 13 Uygun şartlarda alınan idrar örneğinin 2 saat içinde ekimi yapılmalıdır. E.coli için 10 5 koloni/ml bakteri bulunması İnfeksiyon olarak kabul edilir. Tedavide antibiyotikler kültür sonuçlarına göre seçilmelidir. GSBL oluşturan E.coli ler penisilinlere, sefalosporinlere, kinolonlara ve monobaktamlara hızla direnç geliştirmektedirler. 13 MENENJİT VE DİĞER YAYGIN İNFEKSİYONLAR E.coli sık görülmemesine rağmen yenidoğan menenjitlerinin en önemli nedenlerinden birisidir. E.coli etken olarak Streptococcus agalactia dan sonra gelir. E.coli septisemisi tüm yaşlarda büyük problemdir. Sindirim sistemi perforasyonu apandisit veya cerrahi girişimler sırasında gelişir. Üriner sistem infeksiyonlarında böbrekten sonra kana yayılımda olabilir. 22

27 Kapsül ve endotel hücre invazyonu menenjit ve pnömoni yapan suşlarla ilişkili önemli virülans faktörleridir. 13 KLİNİK Menenjitte İnfeksiyon diğer etkenlerle oluşan olgulardaki gibi ateş, baş ağrısı, letarji, konfüzyon, uyku hali, ense sertliği, pozitif kernig ve brudzinski bulguları, BOS bulguları gibi bulgularla da seyredebilsede bu tablo bebeklerde değişebilir. 13 E.coli bakteriyemisi çoğunlukla hastane infeksiyonları olarak meydana gelir. Solunum yolu infeksiyonları genellikle hastane infeksiyonu şeklinde görülür. Ancak kronik akciğer hastalığı olanlar yaşlılar, diabetliler ve alkolikler gibi vücut direncini azaltan bir nedeni olanlarda toplum kaynaklı infeksiyonlar oluşabilir. 13 BOS ve kan kültürleri ile tanı konur. Antibiyogram sonuçlarına göre tedavi düzenlenir TİGESİKLİN Çoklu dirence sahip mikroorganizmalarla oluşan infeksiyonların tedavisi geniş spektrumlu antibiyotiklerin hiçbiriyle tam olarak sağlanamamakta, klinisyenleri ikili, üçlü ilaç kombinasyonları ve benzeri yeni arayışlara yönlendirmektedir. Bu tür infeksiyonların sıklığı hastane infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterince uygulanmaması, yaygın ve gereksiz antibiyotik kullanımı ve direnç genlerinin bakteriler arası genetik olarak aktarılması gibi nedenlerle artış göstermektedir. 21 Metisiline dirençli stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae, çoklu ilaca dirençli Acinetobacter spp, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten E coli ve Klebsiella spp. gibi dirençli bakteriler güncel sorunlar arasında ilk sırayı alırken, bunlara etkili yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi yüksek maliyet nedeniyle geri planda kalmıştır. Farmakolojik çalışmalarda ilk amaç direnç sorununun ortadan kaldırmaktır. Tigesiklin direnç mekanizmasını yenmek amacıyla yeni geliştirilen bir antibiyotiktir

28 Tigesiklin, klasik tetrasiklinlerin yarı-sentetik analogları olan glisilsiklinlerin ilk üyesidir. Minosiklinin temel çekirdeğindeki dokuzuncu pozisyonunda bulunan karbon atomuna t-bütilglisilamido grubunun eklenmesiyle elde edilmiştir. Oluşturulan bu modifikasyon sayesinde geniş bir antibakteriyel spektrum ve tetrasiklin grubu antibiyotiklere karşı oluşturulan direnç mekanizmasından (ribozomal korunma ve atım pompası) korunma sağlanmıştır. Tigesiklinin bu özelliği, dokuzuncu pozisyonda bulunan t-bütilglisilamido grubunun üç boyutlu yapısından kaynaklanmaktadır. Tigesiklin, minosiklinin yarı-sentetik bir derivesi olmakla birlikte ribozomlara (30s alt ünite) beş kat daha güçlü bağlanabilmekte ve protein sentezini bu düzeyde inhibe etmektedir Şekil-1 Tigesiklinin kimyasal yapısı. 25 Yeni bir antibiyotik sınıfı olan glisilsiklinlerin ilk üyesi olan tigesiklin, birçok gram negatif, gram pozitif atipik ve anaerop bakterilere etkinliği nedeniyle çoklu ilaca dirençli bakterilerle oluşmuş infeksiyonların tedavisinde önemli bir alternatif olarak görülmektedir

29 TİGESİKLİNİN ETKİ MEKANİZMASI VE DİRENÇ GELİŞİMİ Genel olarak hem tetrasiklin ailesi hemde glisiklinler duyarlı mikroorganizmalara karşı bakteriyostatik etki gösterir. Aminoglikozidler, makrolidler, streptograminler ve oksazolidinonlar gibi birçok antibiyotik sınıfında da benzer bir aktivite mevcuttur. Glisilsiklin grubu antibiyotikler tetrasiklinlerinkine benzeyen fakat önemli derecede iyileştirilmiş bir mekanizma ile etki eder. Tigesiklin bakterilerde protein sentezini ribozom düzeyinde inhibe eder. 30S ribozomal alt ünitede A bölgesine bağlanarak aminoaçil transfer RNA nın ribozom içine girişini önler. Böylece protein sentezinde zincir uzaması engellenmiş olur. Protein sentezinin sonlanmasıyla bakteriyel üreme durur Tetrasiklin ve glikosiklinlerdeki gibi tigesiklinde ribozomda ortak bir bölgeye bağlanır. Ancak tigesiklinin in vitro aktivitesi, bu bağlanmanın tetrasiklin ve minosiklininkinden beş kat daha kuvetlidir. Bu kuvvetli bağlanma tetrasikline dirence neden olan ribozomal korunmadan tigesiklinin etkilenmemesinide sağlamaktadır Birçok bakteri türünde tetrasiklin sınıfındaki antibiyotiklere karşı direnç geliştiği bilinmektedir. Direnç gelişimindeki en önemli mekanizma, genetik olarak aktarılabilen tetrasiklin direnç genlerinin (tet) antibiyotiği dışarı atan efluks pompası proteinlerinin yapımını sağlaması ve ribozomal korunmadır. Diğer direnç mekanizmaları arasında Propionibacteria larda olduğu gibi ribozomal RNA da nokta mutasyonlarının olması ve endojen bakteriyel efluks proteinlerinin bulunmasıdır. Günümüze kadar 27 farklı tet geni üç oksitetrasiklin direnç geni (otr) ve düzenleyici bir rolü olduğu bilinen tcr 3 geni tespit edilmiştir. İlk başta alfabetik olarak isimlendirilen bu genler harflerin yetersiz kalması nedeniyle numerik olarak adlandırılmaya başlanmıştır. 21 Onyedi tet, bir otr ve tcr3 geni dışa atım pompasını oluşturan transport proteinlerini kodlar. Bu proteinler enerjiye bağımlı olarak tetrasiklinleri hücre dışına atar (efluks pompası). Sekiz tet ve bir otr geni [otr(a )]ribozomal korunma proteinlerini kodlar. Bu genlerden [otr(c) ] sekanslanmamıştır, tet(u) geninin ise tetrasiklinlerin efluksu ya da ribozomal korunma mekanizmasıyla ilişkisi belirlenememişti. Ayrıca tet(x) geni tetrasiklinleri modifiye ve inaktive edici bir enzim kodlar. Bu gen sadece anaerop türlerde belirlenmiştir 21 Bahsedilen efluks pompaları glisilsiklinleri hücreden dışarı atamadığı için tigesiklin bu direnç mekanizmasının üstesinden gelmektedir. Bazı bakterilerin sahip olduğu çoklu ilaç transport sistemleri (acrab, acref, bcr ) minimum inhibitör konsatrasyonu MİK değerinde 25

30 dört kat artışa neden olmakla birlikte tigesikline karşı direnç sağlayamamaktadır. Bununla birlikte,2005 yılında yayınlanan bir çalışmada, mepa geninin aşırı ekspresyonuyla oluşan yeni bir efluks pompası ailesinin (MATE), toksik bileşikler ve yeni ilaçların dışarı atılmasında etkili olabileceği ve Staphilococcus aereus kökenlerinde tigesiklin duyarlılığında azalmaya yol açabileceği belirtilmektedir. Yine acrab ve acref çoklu ilaç efluks sistemine sahip Proteus mirabilis, Morganella morgagnii kökenlerinde tigesikline düşük oranda duyarlılık görülmektedir. Aynı şekilde MexXY-OprM, MexCD-OprJ çoklu ilaç efluksu genlerine sahip Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin de tigesikline duyarlılığı düşük oranlardadır. 21 Tüm antimikrobiyallerde olduğu gibi tigesiklinin tedavide artan oranlarda yaygın olarak kullanılmasıyla bu antibiyotiğe direçli bakteri gelişimi söz konusu olabilir. Gerçekleşebilecek mutasyonlarla oluşacak yeni efluks pompaları ve ribozomal korunma genleri direnç gelişimini sağlayabilir. 21 TİGESİKLİNİN ANTİBAKTERYEL AKTİVİTESİ Tigesiklin geniş spektruma sahip glisilsiklin ailesinin yeni bir üyesidir. Gram-pozitif,gramnegatif atipik ve anaerobik bakterilere karşı etkilidir. Çoklu ilaç direncine sahip metisiline dirençli S.aureus (MRSA), metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis (MRSE), Penisilin Dirençli Streptococcus pneumoniae ( PDSP),VRE ile GSBL üreten E. Coli ve Klebsiella pneumoniae gibi bakterilere de etkilidir. 21 Tigesiklinin Gram-Pozitif Bakterilere Karşı Aktivitesi Tigesiklin, günümüzde ciddi klinik infeksiyonlara neden olan MRSA, MRSE, PDSP ve VRE gibi gram pozitif bakterilere karşı etkilidir 21 Tigesiklin tüm streptokok kökenlerine (penisiline duyarlı, orta düzeyde dirençli ve dirençli Pnomokok lar dahil) karşı etkindir. Pnömokoklar a karşı MİK 90 değeri (penisiline dirençli olanlar dahil) mikrogram/ml olarak bildirilmektedir. Makrolid-tetrasiklin çapraz direncine neden olan genlere sahip S. pneumoniae köklerinde de benzer şekilde düşük MİK 90 değerleri mevcuttur. 21 İtalya da Borbone ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada tigesiklin, linezolid, Dalfopristin/ Kinopristin duyarlılığınada bakılmış, bu antibiyotiklerin multiresistan bu suşlara 26

Enterobakteriler. Dr. Kaya Süer. YDÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Enterobakteriler. Dr. Kaya Süer. YDÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Enterobakteriler Dr. Kaya Süer YDÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Enterobakteriler Nerelerde bulunur? Toprak, Su, Sebze-meyve İnsan ve Hayvan bağırsak florası Enterobaktriler

Detaylı

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler)

Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Uzm. Dr. Demet Hacıseyitoğlu Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Olgu 1 51 yaşındaki kadın hasta Doğalgaz patlaması

Detaylı

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Yasemin ZER Mikrobiyoloji AD Öğrt. Üyesi

Hazırlayanlar: Doç. Dr. Yasemin ZER Mikrobiyoloji AD Öğrt. Üyesi ANTIBIYOTIK DUYARLILIK Yürürlük i: 10.02.2014 TEST SONUÇLARININ Revizyon i: - KISITLI BILDIRIMINE YÖNELIK KURALLAR Sayfa: 1/5 Revizyon Açıklaması Madde No Yeni yayınlandı KAPSAM: Teşhis ve Tedavi Birimleri

Detaylı

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARINA KARŞI KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER 1. Vankomisin Vankomisin, Nocardia Orientalis in (eskiden Streptomyces orientalis olarak bilinen) belli suşlarından elde edilen amfoterik

Detaylı

Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması

Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması Çocuk ve Yetişkin Üriner Escherichia coli İzolatlarında Plazmidik Kinolon Direnç Genlerinin Araştırılması Melisa Akgöz 1, İrem Akman 1, Asuman Begüm Ateş 1, Cem Çelik 1, Betül Keskin 1, Büşra Betül Özmen

Detaylı

Yard.Doç.Dr. Dolunay Gülmez

Yard.Doç.Dr. Dolunay Gülmez Yard.Doç.Dr. Dolunay Gülmez Tanım Karbapenemaz Karbapenemleri hidrolize edebilen enzimler Diğer beta-laktamların çoğuna karşı da etkili Genellikle monobaktamlara etkileri yok. Kromozomal Bacillus cereus

Detaylı

ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA

ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA 182 Klinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi Ö. Deveci / ve ark. İdrar kültürlerinde beta-laktamaz sıklığı Cilt/Vol 1, No 3, 182-186 Journal of Clinical and Experimental Investigations ORIGINAL ARTICLE

Detaylı

Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması

Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması Gram-Negatif Bakterilerde Direncin Laboratuvar Tanısı ve Yorumlanması Dr. Özlem Kurt-Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Sunum planı Antimikrobiyal

Detaylı

Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar

Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar Febril Nötropenik Hastada Antimikrobiyal Direnç Sorunu : Kliniğe Yansımalar Prof.Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Detaylı

Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI

Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI LABORATUVAR İÇ KALİTE KONTROL UYGULAMA VE DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET TALİMATI AMAÇ: İç kalite kontrollerin düzenli ve en doğru şekilde

Detaylı

KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ

KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ YAYIN TARİHİ 01/07/2011 REVİZYON TAR.-NO 00 BÖLÜM NO 04 STANDART NO 11 DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTÜ 00 Kısıtlı Bildirim : Duyarlılık test sonuçları klinikteki geniş spektrumlu antimikrobik

Detaylı

Kateter İnfeksiyonlarında Mikrobiyoloji Doç. Dr. Deniz Akduman Karaelmas Üniversitesi it i Tıp Fakültesi İnfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Kateter infeksiyonlarında etkenler; kateter

Detaylı

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması

Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonu etkeni çoklu dirençli patojenlerin bakteriyofaj duyarlılıklarının araştırılması Aycan Gundogdu, Ph.D. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim

Detaylı

GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI

GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI GRAM POZİTİF BAKTERİ ANTİBİYOGRAMLARI Dr. Özlem KURT AZAP 26 Kasım 2008 Genel Kurallar Tek koloniden yapılan pasaj seçici olmayan besiyerinde (kanlı agar...) bir gece inkübe edilir Benzer morfolojideki

Detaylı

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları

Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Enfeksiyon odaklarından izole edilen Gram negatif ve Gram pozitif bakterilerde antimikrobiyal duyarlılık sonuçları Doç. Dr. Gönül Şengöz 13 Haziran 2015 KAYIP DİLLERİN FISILDADIKLARI SERGİSİ-İSTANBUL Antimikrobiyal

Detaylı

Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır, Bilgecan Özdemir, Kübra Köken, İdil Bahar Abdüllazizoğlu

Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır, Bilgecan Özdemir, Kübra Köken, İdil Bahar Abdüllazizoğlu 1 Ocak 30 Mart 2012 Tarihleri Arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde İzole Edilen Bakteriler Ve Antibiyotik Duyarlılıkları Oya Coşkun, İlke Çelikkale, Yasemin Çakır,

Detaylı

HASTANE ENFEKSİYONUNA NEDEN OLAN GRAM- NEGATİF BAKTERİLERDE DİRENÇ PATERNİ VE GENİŞLEMİS SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ TAYİNİ

HASTANE ENFEKSİYONUNA NEDEN OLAN GRAM- NEGATİF BAKTERİLERDE DİRENÇ PATERNİ VE GENİŞLEMİS SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ TAYİNİ T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI HASTANE ENFEKSİYONUNA NEDEN OLAN GRAM- NEGATİF BAKTERİLERDE DİRENÇ PATERNİ VE GENİŞLEMİS SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ TAYİNİ Dr. Filiz FARSAK

Detaylı

36 Font 32 Font 28 Font 24 Font. 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font

36 Font 32 Font 28 Font 24 Font. 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font 36 Font 32 Font 28 Font 24 Font Kontrast

Detaylı

Piyelonefrit Tedavi süreleri? Dr Gökhan AYGÜN CTF Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Piyelonefrit Tedavi süreleri? Dr Gökhan AYGÜN CTF Tıbbi Mikrobiyoloji AD Piyelonefrit Tedavi süreleri? Dr Gökhan AYGÜN CTF Tıbbi Mikrobiyoloji AD Neden? Daha az yan etki Ekonomik veriler DİRENÇ! Kollateral hasar! Kinolon Karbapenem Uzun süreli antibiyotik baskısı Üriner Sistem

Detaylı

ANTİBİYOTİKLER. Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal,

ANTİBİYOTİKLER. Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal, ANTİBİYOTİKLER ANTİBİYOTİKLER Antibiyotikler, bakterileri öldüren veya onların üremelerini durduran maddelerdir. Bakterileri öldüren antibiyotiklere bakterisidal, bakterilerin üremesini durduran antibiyotiklere

Detaylı

Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap

Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap CLSI dan EUCAST e: Ne değişti? Dr. Özlem Kurt-Azap CLSI EUCAST- Avrupa Antibiyotik Duyarlılık Komitesi TMC Türkçe EUCAST Dökümanları CLSI vs EUCAST Farklar EUCAST Ulusal Sınırdeğer komitelerinin temsilcileri

Detaylı

Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama. Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama. Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Olgularla Güncel Direnç Mekanizmaları;Saptama ve Raporlama Dr Dilara Öğünç Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Olgu 1 22y/E Renal Tx hastası Ateş, bulantı ve dizüri şikayetleri ile

Detaylı

OLGU SUNUMLARI. Dr. Aslı Çakar

OLGU SUNUMLARI. Dr. Aslı Çakar OLGU SUNUMLARI Dr. Aslı Çakar Antibiyotik MİK (µg/ml) S/I/R Olgu 1 Tarih: 04.12.2013 Amikasin 8 S Yaş: 23 Cinsiyet: Kadın Amoksisilin-Klavulanat R Servis:? Ampisilin-Sulbaktam >16/8 R Örnek türü: İdrar

Detaylı

Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi

Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Eklem Protez Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Dr. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 26.12.15 KLİMİK - İZMİR 1 Eklem protezleri

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 1 DIġKI ÖRNEKLERĠNDE SHIGA TOKSĠN OLUġTURAN E. COLI LERĠN SEROTĠP, VĠRÜLANS GENLERĠ VE ANTĠBĠYOTĠKLERE DĠRENÇLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Revasiye GÜLEŞEN Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire

Detaylı

ESBL-Pozitif Enterobacteriaceae Olgusu ve Tedavi Seçenekleri. Dr. Oral ÖNCÜL İstanbul Tıp Fakültesi İnf. Hst. Kl. Mik.

ESBL-Pozitif Enterobacteriaceae Olgusu ve Tedavi Seçenekleri. Dr. Oral ÖNCÜL İstanbul Tıp Fakültesi İnf. Hst. Kl. Mik. ESBL-Pozitif Enterobacteriaceae Olgusu ve Tedavi Seçenekleri Dr. Oral ÖNCÜL İstanbul Tıp Fakültesi İnf. Hst. Kl. Mik. AD, İstanbul Olgu 26 yaşında erkek hasta Araç içi trafik kazası, dokuz yıldır yatağa

Detaylı

Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA

Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA Direnç Yorumlamada Uzmanlaşma - OLGULAR - Prof. Dr. Ufuk HASDEMİR Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA Olgu 1 Olgu 1. İki hafta önce iştahsızlık, ishal ve yüksek ateş şikayetleri olan 28 yaşındaki hastanın dışkı

Detaylı

Yoğun Bakım Ünitesinde Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonlar

Yoğun Bakım Ünitesinde Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonlar 9 Ocak 2015, Gaziantep Yoğun Bakım Ünitesinde Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonlar Dr. Süda TEKİN KORUK Koç Üniversitesi Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul Sunum içeriği

Detaylı

KISITLI BİLDİRİM. ADTS grubunun hazırladığı Kısıtlı Bİldirim Tabloları ile ilgili olarak dikkat edilmesi gereken konular.

KISITLI BİLDİRİM. ADTS grubunun hazırladığı Kısıtlı Bİldirim Tabloları ile ilgili olarak dikkat edilmesi gereken konular. KISITLI İLDİRİM duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildiriminin amacı, klinisyeni etkene yönelik öncelikli ve dar spektrumlu ilaçlara yönlendirerek gereksiz antibiyotik kullanımını engellemektir. Etkene

Detaylı

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları

Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları Yoğun Bakım Üniteleri nde Superbug Sorunu Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae İnfeksiyon Riski ve Bulguları Prof.Dr. İftihar Köksal KTÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları AD Trabzon Superbug: antibiotiklere

Detaylı

Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi

Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi Sepsis: Sepsisde Klinik, Tanı ve Tedavi Mehmet DOĞANAY* * Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ Klinik belirti ve bulgular Sepsis klinik

Detaylı

Direnç hızla artıyor!!!!

Direnç hızla artıyor!!!! Direnç hızla artıyor!!!! http://www.cdc.gov/drugresistance/about.html Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ) Fizyolojik bakımdan stabil olmayan hastaların yaşam fonksiyonlarının düzeltilmesi Altta yatan hastalığın

Detaylı

Tekrarlayan Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım. Dr.Adnan ŞİMŞİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Tekrarlayan Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım. Dr.Adnan ŞİMŞİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Tekrarlayan Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım Dr.Adnan ŞİMŞİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD ÜSE Tüm yaş grubu hastalarda en çok rastlanılan bakteriyel enfeksiyonlar İnsidans 1.000 kadının

Detaylı

EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm 3.1, geçerlilik tarihi

EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm 3.1, geçerlilik tarihi EUCAST tarafından önerilen rutin iç kalite kontrol Sürüm.1, geçerlilik tarihi 11.0.01 Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Haemophilus

Detaylı

Akılcı Antibiyotik Kullanımı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla

Akılcı Antibiyotik Kullanımı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla Akılcı Antibiyotik Kullanımı Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu 25 Nisan 2014, Muğla 1 Tanım Akılcı (rasyonel, doğru) Antibiyotik Kullanımı; Klinik ve lab.la doğru tanı konmuş Gerekli olduğuna karar verilmiş Doğru

Detaylı

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMASÖTİK MİKROBİYOLOJİ ANA BİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMASÖTİK MİKROBİYOLOJİ ANA BİLİM DALI T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMASÖTİK MİKROBİYOLOJİ ANA BİLİM DALI Klinik Örneklerden İzole Edilen Escherichia coli de Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz Varlığının Moleküler Tekniklerle

Detaylı

Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonların Değerlendirilmesi

Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Dr. Önder Ergönül Sağlık Bakımıyla İlişkili İnfeksiyonlar Çalışma Grubu 7 Mart 2014, İstanbul Giriş Gram negatif bakterilerin oluşturdukları infeksiyonlar,

Detaylı

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı TOPLUMDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ SALGILAYAN Escherichia coli ve Klebsiella SUŞLARININ ETKEN OLDUĞU İNFEKSİYON HASTALIKLARINDAKİ

Detaylı

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TOPLUM VE HASTANE KAYNAKLI İNFEKSİYONLARDAN İZOLE EDİLEN ESCHERICHA COLI SUŞLARININ ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ FENOTİPLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Detaylı

Solunum Problemi Olan Hastada İnfeksiyon. Hastane Kökenli Pnömonilerde İnfeksiyona Neden Olan Mikroorganizmalar

Solunum Problemi Olan Hastada İnfeksiyon. Hastane Kökenli Pnömonilerde İnfeksiyona Neden Olan Mikroorganizmalar Solunum Problemi Olan Hastada İnfeksiyon Hastane Kökenli Pnömonilerde İnfeksiyona Neden Olan Mikroorganizmalar Sedat KAYGUSUZ* * Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Detaylı

Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları

Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz Üreten Gram Negatif Kan İzolatları: Karbapenemlere Duyarlılık ve Fenotipik/Genotipik Direnç Mekanizmaları 1. ULUSAL KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ 12-16 KASIM 2011, ANTALYA

Detaylı

Pnömonide Etkene Yönelik Antimikrobiyal Tedavi

Pnömonide Etkene Yönelik Antimikrobiyal Tedavi Pnömonide Etkene Yönelik Antimikrobiyal Tedavi Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Streptococcus pneumoniae H. influenzae M.catarrhalis

Detaylı

Gram negatif bakterilerin identifikasyonu. Dr Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD

Gram negatif bakterilerin identifikasyonu. Dr Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD Gram negatif bakterilerin identifikasyonu Dr Alpay Azap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD Gram negatif bakteriler Enterik bakteriler (Enterobacteriaceae)

Detaylı

Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması

Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae suşlarında OXA-48 direnç geninin araştırılması İsmail Davarcı¹, Seniha Şenbayrak², Mert Ahmet Kuşkucu³, Naz Oğuzoğlu Çobanoğlu², Nilgün Döşoğlu², Rıza Adaleti²,

Detaylı

Gram Negatif Enterik Bakterilerde Direnç Sorunu ve Çözüm Arayışı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu XVI. Türk KLİMİK Kongresi Antalya, 14 Mart 2013

Gram Negatif Enterik Bakterilerde Direnç Sorunu ve Çözüm Arayışı. Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu XVI. Türk KLİMİK Kongresi Antalya, 14 Mart 2013 Gram Negatif Enterik Bakterilerde Direnç Sorunu ve Çözüm Arayışı Prof.Dr.Ayşe Willke Topcu XVI. Türk KLİMİK Kongresi Antalya, 14 Mart 2013 Enterik gram negatif bakterilerin enfeksiyon etkeni olarak önemi

Detaylı

Genişlemiş spektrumlu betalaktamazlar, Karbapenemazların tanımlanması

Genişlemiş spektrumlu betalaktamazlar, Karbapenemazların tanımlanması Genişlemiş spektrumlu betalaktamazlar, AmpC ve Karbapenemazların tanımlanması Zeynep Gülay Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Beta-laktamaz üretimi Gram negatif bakterilerin

Detaylı

Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar

Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar Kolistine Dirençli E. coli Suşuyla Gelişen ÜSİ Olgusu ve Sonuçlar Dr. Okan Derin Kocaeli VM Medical Park Hastanesi Sunum Planı Gerekçe Hastane kökenli Gram negatif enterik patojenlerde direncin epidemiyolojisi

Detaylı

Enzimlerinin Saptanmasında

Enzimlerinin Saptanmasında Gram Negatif Bakterilerde Karbapenemaz Enzimlerinin Saptanmasında OXA-48 K-Se T, Blue-Carba Test ve PCR Testlerinin Etkinliğinin Karşılaştırılması Ayham Abulaila, Fatma Erdem, Zerrin Aktaş, Oral Öncül

Detaylı

ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI

ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI Escherichia Salmonella Klebsiella Enterobacter Morganella Proteus Providencia Serratia Shigella Yersinia ENTEROBACTERIACEAE AİLESİ Escherichia coli Escherichia cinsi Birçok

Detaylı

ENTERİK BAKTERİLER. Enterik bakteriler barsak florasında bulunan bakterilerdir

ENTERİK BAKTERİLER. Enterik bakteriler barsak florasında bulunan bakterilerdir 12.Hafta:Enterik Bakteriler ENTERİK BAKTERİLER Enterik bakteriler barsak florasında bulunan bakterilerdir Barsakta yaşayan enterik bakterilerin en klasiği E- coli dir ve non-patojendir.yine barsakta yaşayan

Detaylı

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU. Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU. Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU Feriha Çilli Hall Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 1 Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve

Detaylı

1. GİRİŞ. Yine üropatojenik Escherichia coli de (E.coli) toplum kökenli idrar yolu enfeksiyonların %70-95 inde ve

1. GİRİŞ. Yine üropatojenik Escherichia coli de (E.coli) toplum kökenli idrar yolu enfeksiyonların %70-95 inde ve 1. GİRİŞ Enterobacteriaceae ailesinde bulunan bakteriler gram negatif basiller içinde tıbbi açıdan en önemli bakterilerdir. Klinik laboratuvarlarda en çok izole edilen etkenler arasında sayılır. Başka

Detaylı

KOLONİZASYON. DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.

KOLONİZASYON. DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. KOLONİZASYON DR. EMİNE ALP Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. KOLONİZASYON Mikroorganizmanın bir vücut bölgesinde, herhangi bir klinik oluşturmadan

Detaylı

Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları. Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna

Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları. Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları Dilara Öğünç Gülçin Bayramoğlu Onur Karatuna Olgularla Klinik Bakteriyoloji: Antibiyotik Duyarlılık Testleri Yorumları Dr Dilara

Detaylı

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları 13 ƘŰƬƑƊ Özgün Araştırma / Original Article Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları Microorganisms

Detaylı

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ

ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI VE DİRENÇLERİN YORUMLANMASINDA UZMAN SİSTEMLERİN ROLÜ Dr.Arzu İLKİ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tüm Dünyada Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları

Detaylı

Antimikrobiyal Direnç Sorunu

Antimikrobiyal Direnç Sorunu Antimikrobiyal Direnç Sorunu Dr.Hüsniye ŞİMŞEK Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Birimi VI. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu 4-5 kasım

Detaylı

HASTANE KÖKENLİ ESCHERİCHİA COLİ İZOLATLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLAR

HASTANE KÖKENLİ ESCHERİCHİA COLİ İZOLATLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLAR T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Metin OTKUN HASTANE KÖKENLİ ESCHERİCHİA COLİ İZOLATLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLAR

Detaylı

ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI

ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI ENTEROBAKTERİ İNFEKSİYONLARI 1 Escherichia Salmonella Klebsiella Enterobacter Morganella Proteus Providencia Serratia Shigella Yersinia ENTEROBACTERIACEAE AİLESİ 2 Escherichia coli nin neden olduğu infeksiyonlar

Detaylı

Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu

Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu Dr.Müge Ayhan Doç.Dr.Osman Memikoğlu Bakterilerde antimikrobiyal direncinin artması sonucu,yeni antibiyotik üretiminin azlığı nedeni ile tedavi seçenekleri kısıtlanmıştır. Bu durum eski antibiyotiklere

Detaylı

Meryem IRAZ ÖZET SUMMARY

Meryem IRAZ ÖZET SUMMARY ANKEM Derg 9;(4):-5 MALATYA DEVLET HASTANESİ NDE KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN ESCHERICHIA COLI VE KLEBSIELLA SPP. SUŞLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ POZİTİFLİĞİ İLE ANTİBİYOTİK DUYARLILIĞI

Detaylı

İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları

İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları 95 Kocatepe Tıp Dergisi The Medical Journal of Kocatepe 12: 95-100 / Mayıs 2011 Afyon Kocatepe Üniversitesi İdrar Örneklerinden İzole Edilen Bakteriler ve Antibiyotiklere Duyarlılıkları Bacteria Isolated

Detaylı

CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER. Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER. Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı CLSI M100-S20 STANDARDINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Ahmet Başustaoğlu Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı CLSI ADT Standartları; Ocak 2010 M100-S20 Tablolar (2010)* M02-A10 Disk Difüzyon

Detaylı

Serolojik Test Sonuçları, Bakteri İdantifikasyonu,Antibakteriyel Duyarlılık Testleri Olgu Sunuları. Mik.Uzm.Dr.Uğur Çiftçi Düzen Laboratuvarlar Grubu

Serolojik Test Sonuçları, Bakteri İdantifikasyonu,Antibakteriyel Duyarlılık Testleri Olgu Sunuları. Mik.Uzm.Dr.Uğur Çiftçi Düzen Laboratuvarlar Grubu Serolojik Test Sonuçları, Bakteri İdantifikasyonu,Antibakteriyel Duyarlılık Testleri Olgu Sunuları Mik.Uzm.Dr.Uğur Çiftçi Düzen Laboratuvarlar Grubu Klinik Mikrobiyoloji Nereye Gidiyor? Mikroskobik inceleme

Detaylı

ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ

ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ULUSAL ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ SURVEYANS SİSTEMİ 2011 YILLIK RAPORU i http://uamdss.thsk.gov.tr Bu Rapor; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı

Detaylı

Yılları Arasında Üretilen Salmonella İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları

Yılları Arasında Üretilen Salmonella İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılık Sonuçları 2007-2011 Yılları Arasında Üretilen almonella İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılık onuçları Alev Duran1, Meral Biçmen1, evasiye Kayalı2, Belkıs Levent2, Zeynep Gülay1 1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ PROSEDÜRÜ

KISITLI ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTİ PROSEDÜRÜ Dok No:ENF.PR.04 Yayın Tarihi:NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / 5 1.0 AMAÇ:Bu prosedürün amacı, uygunsuz antibiyotik kullanımını önlemek, antibiyotiklere karşı direnç gelişimini yavaşlatmak ve gereksiz

Detaylı

Biyofilm nedir? Biyofilmler, mikroorganizmaların canlı/cansız yüzeye yapışmaları sonucu oluşan uzaklaştırılması güç tabakalardır.

Biyofilm nedir? Biyofilmler, mikroorganizmaların canlı/cansız yüzeye yapışmaları sonucu oluşan uzaklaştırılması güç tabakalardır. Biyofilm nedir? Biyofilmler, mikroorganizmaların canlı/cansız yüzeye yapışmaları sonucu oluşan uzaklaştırılması güç tabakalardır. Birbirine bağlı bu hücreler genellikle kendilerince üretilen hücre dışı

Detaylı

ß-Laktamazların Sınıflandırılması

ß-Laktamazların Sınıflandırılması ß-Laktamazların Sınıflandırılması Deniz GÜR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuarı, ANKARA ÖZET ß-Laktam antibiyotiklere karfl direnç mekanizmalar

Detaylı

Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS)

Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) Uzm.Dr.Hüsniye Şimşek, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları DB Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Birimi 37. TMC Kongresi 16-20 Kasım 2016,

Detaylı

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 10.05.2013 Madde 5.10 eklendi. 01 28.06.2013 Madde 5.10 da onay yetkisi Dahiliye, Pediatrik ve 02 Göğüs Hastalıkları Uzman Hekimi için de tanımlandı.

Detaylı

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF)

AMAÇ. o Sefoperazon-sulbaktam (SCP), o Ampisilin-sulbaktam (SAM), o Polimiksin-B (PB) o Rifampin (RİF) HASTANE İNFEKSİYONU ETKENİ OLARAK BELİRLENMİŞ, ÇOKLU ANTİBİYOT YOTİK DİRENCİ GÖSTEREN ACİNETOBACTER BAUMANNİİ KLİNİK İZOLATLARININ İMİPENEM İ VE MEROPENEMİN, DİĞER ANTİMİKROBİYALLERLE OLAN KOMBİNASYONLARINA

Detaylı

FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ

FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE TEDAVİ Dr. Kaya Süer Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tanımlar / Ateş Oral / Aksiller tek seferde 38.3 C veya üstü Bir

Detaylı

Antibiyogram nasıl değerlendirilir?

Antibiyogram nasıl değerlendirilir? Antibiyogram nasıl değerlendirilir? Dr.Funda Timurkaynak Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İstanbul Hastanesi Antibiyotik duyarlılığını nasıl belirleriz?

Detaylı

HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ. Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ

HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ. Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ HASTANE ENFEKSİYONLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ Yrd. Doç. Dr. Müjde ERYILMAZ MİKROORGANİZMA GRUPLARININ DİRENÇLİDEN DUYARLIYA DOĞRU SIRALANMASI DİRENÇLİ DUYARLI Prionlar Bakteri sporları Mikobakteriler Protozoa

Detaylı

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1

Emine Zuhal Kalaycı Çekin 1, Gülşah Malkoçoğlu 3, Nicolas Fortineau 2, Banu Bayraktar 1, Thierry Naas 2, Elif Aktaş 1 Karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa izolatlarında karbapenemaz varlığının genotipik ve fenotipik yöntemlerle araştırılması ve MALDI-TOF MS aracılığı ile yüksek riskli klon tayini Emine Zuhal Kalaycı

Detaylı

Takım: Bacillales Familya: Staphylococcaceae Genus: Staphylococcus

Takım: Bacillales Familya: Staphylococcaceae Genus: Staphylococcus Staphylococcus Takım: Bacillales Familya: Staphylococcaceae Genus: Staphylococcus Gram pozi:f kok Düzensiz yığınlar oluşturmaya eğilimli Kokların çapı yaklaşık 1 µm Fakülta:f anaerob (fermenta:f) Katalaz

Detaylı

İzolasyon ve İdentifikasyon

İzolasyon ve İdentifikasyon İzolasyon ve İdentifikasyon (9. Hafta) 1 İzolasyon : Ayırmak İzolasyon Mikrobiyolojide izolasyon? Hangi amaçlarla izolasyon yapılır? Endüstriyel mikroorganizmalar Bozulma ve/veya hastalık etmeni mikroorganizmalar

Detaylı

CLSI DAN EUCAST A. Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten

CLSI DAN EUCAST A. Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten CLSI DAN EUCAST A Deniz Gür Zeynep Gülay Volkan Korten EUCAST- Bazı farklar Özel bir besiyeri: MH-F tüm güç üreyenlerde ortak kullanılıyor. Disk içerikleri ve değerlendirme zon çapları farklı Sınır değerler

Detaylı

Gram negatif bakteriler. Zeynep Gülay

Gram negatif bakteriler. Zeynep Gülay Gram negatif bakteriler Zeynep Gülay EUCAST ve CLSI sınır değerleri Antibiyotikler Aynı olanlar Sadece Sadece S R Kıyaslanan S ve R Enterobacteriaceae 33 3 4 3 Pseudomonas spp. 16 1 5 2 Acinetobacter spp.

Detaylı

Gereç ve yöntem. Şişli Hamidiye Etfal EAH- 700-yataklı. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi -29 yataklı Bir izolasyon odası Üç farklı bölüm

Gereç ve yöntem. Şişli Hamidiye Etfal EAH- 700-yataklı. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi -29 yataklı Bir izolasyon odası Üç farklı bölüm Amaç Şişli Hamidiye Etfal EAH yenidoğan yoğun bakım ünitesinde üç haftalık süreçte üç hastanın idrar örneğinden karbapenem dirençli Klebsiella oxytoca üremesi üzerine yapılan salgın incelemesi Gereç ve

Detaylı

Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması

Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması Riskli Ünitelerde Yatan Hastalarda Karbapenemaz Üreten Enterobacteriaceae taranması BD MAX CRE Assay Yöntemi İle Karşılaştırmalı Bir Çalışma Ayşe Nur Sarı 1,2, Sema Alp Çavuş 1, Dokuz Eylül Enfeksiyon

Detaylı

Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi

Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi Çoklu İlaca Dirençli Sepsisin Antimikrobiyal Tedavisi Prof. Dr. Tuna DEMİRDAL İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, SB Atatürk EAH Enfeksiyon Kliniği Tanımlama CDC,

Detaylı

Stafilokok Enfeksiyonları (1 saat)

Stafilokok Enfeksiyonları (1 saat) Stafilokok Enfeksiyonları (1 saat) Prof.Dr.Sercan ULUSOY Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı 3734538, e-mail: ulusoys@med.ege.edu.tr. Bu Derse Girmeden Önce Bilinmesi Gerekenler

Detaylı

Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları

Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları Sağlık Hizmetleri ile İlişkili İnfeksiyonlardan Soyutlanan Bakterilerin Antibiyotik Duyalılık Sonuçları Doç. Dr. Serhan SAKARYA ADÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. Ve Kl. Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 1 Amaç

Detaylı

Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama

Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama Karbapenemlere dirençli Bacteroides fragilis grubu bakterilerin varlığını araştırmak için rektal sürüntü örnekleriyle tarama Öncü Akgül, Nurver Ülger, Gülşen Altınkanat Gelmez, Hüseyin Bilgin, Nilüfer

Detaylı

Hoşgeldiniz sayın üyeler değerli katılımcılar. Benim ilk

Hoşgeldiniz sayın üyeler değerli katılımcılar. Benim ilk Prof. Dr. Deniz GÜR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 20 Şubat 2012 Pazartesi Saat: 12.15 Yeni Direnç Mekanizmaları ve Rutin İn Vitro Testlerin Kliniğe Yansıması: Son Öneriler Hoşgeldiniz sayın üyeler

Detaylı

Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul

Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test. Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul Sorunlu Mikroorganizmalar, Sorunlu Antibiyotikler ve E Test Prof.Dr.Güner Söyletir Marmara Üniversitesi, İstanbul Sorunlu Mikroorganizmalar Nonfermentatif bakteriler Acinetobacter sp. Stenotrophomonas

Detaylı

Staphylococcus Gram pozitif koklardır.

Staphylococcus Gram pozitif koklardır. Staphylococcus Gram pozitif koklardır. 0.8-1µm çapında küçük, yuvarlak veya oval bakterilerdir. Hareketsizdirler. Spor oluşturmazlar ve katalaz enzimi üretirler. Gram boyama Koagülaz, alfatoksin, lökosidin,

Detaylı

KLİMİK İZMİR TOPLANTISI 21.11.2013

KLİMİK İZMİR TOPLANTISI 21.11.2013 KLİMİK İZMİR TOPLANTISI 21.11.2013 OLGULAR EŞLİĞİNDE GÜNDEMDEKİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI Dr. A. Çağrı Büke Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Olgu E.A 57 yaşında,

Detaylı

Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES

Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES Dirençli Patojenlerin Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Nasıl Tedavi Edelim? Dr. Şule AKIN ENES Prof. Dr. Tuba Turunç Başkent Üniversitesi Dr. Turgut Noyan Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Enfeksiyon

Detaylı

Değerlendirme kılavuzu

Değerlendirme kılavuzu Değerlendirme kılavuzu Antimikrobik duyarlılık testine yönelik EUCAST disk difüzyon yöntemi Sürüm 3.0 Ocak 2014 EUCAST değerlendirme kılavuzu slayt gösterisinde yapılan değişiklikler Sürüm Sürüm 3.0 Nisan

Detaylı

Enterohemorajik Escherichia coli nin Gıda Güvenliği Yönünden Önemi

Enterohemorajik Escherichia coli nin Gıda Güvenliği Yönünden Önemi Enterohemorajik Escherichia coli nin Gıda Güvenliği Yönünden Önemi Escherichia coli Enterobacteriaceae familyasında Gram negatif Mezofil E. coli Min.-Maks. Opt. Sıcaklık( o C) 7-45 37 ph değeri 4.4-9.0

Detaylı

Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya

Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya Prof.Dr. Ayşe Willke Topcu KLİMİK 2017 Antalya 1 Mikrobiyal çevreyi bozmayacak En uygun fiyatla En etkin tedavinin sağlanması temeline dayanır. 2 Klinik ve lab.la doğru tanı konmuş Gerekli olduğuna karar

Detaylı

12007864-02 CEFT 081201P7 Sayfa 2

12007864-02 CEFT 081201P7 Sayfa 2 CEFTĐNEX 300 mg FĐLM KAPLI TABLET FORMÜLÜ: Her film kaplı tablet 300 mg sefdinir, ayrıca boyar madde olarak titanyum dioksit içerir. FARMAKOLOJĐK ÖZELLĐKLER: Farmakodinamik özellikleri: Ceftinex Tablet,

Detaylı

Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. e-mail: oyildiz@erciyes.edu.

Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. e-mail: oyildiz@erciyes.edu. İntraabdominal Enfeksiyonlarda Etkenler ve Antibiyotik Duyarlılıkları Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D. e-mail: oyildiz@erciyes.edu.tr

Detaylı

OLGULARLA ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ (GRAM NEGATİF BAKTERİLER) DR. ÇİĞDEM ARABACI OKMEYDANI E.A.H.

OLGULARLA ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ (GRAM NEGATİF BAKTERİLER) DR. ÇİĞDEM ARABACI OKMEYDANI E.A.H. OLGULARLA ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ (GRAM NEGATİF BAKTERİLER) DR. ÇİĞDEM ARABACI OKMEYDANI E.A.H. OLGU 1 65 yaşında, erkek hasta Üroloji polikliniği Başvuru şikayetleri: Üç gün önce başlayan sık

Detaylı

HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ HEMATOLOJİK MALİGNİTELİ OLGUDA KLEBSİELLA PNEUMONİAE İLE GELİŞEN BAKTEREMİ OLGUSU VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Seyit Ali BÜYÜKTUNA CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ OLGU SUNUMU K, 67 yaşında Özgeçmiş: AML (2013 yılında

Detaylı

Karbapenemazlar: Plazmidler ve Klonlar

Karbapenemazlar: Plazmidler ve Klonlar Karbapenemazlar: Plazmidler ve Klonlar Dr. Zeynep Gülay Dokuz Eylül Ü. Tıp Tıbbi Mikrobiyoloji AD Enterobacteriaceae ve karbapenemazlar Karbapenem direnci mekanizmaları Karbapenemazlar ve yayılımı Ülkemizdeki

Detaylı

Toplum başlangıçlı Escherichia coli

Toplum başlangıçlı Escherichia coli Toplum başlangıçlı Escherichia coli nin neden olduğu üriner sistem infeksiyonlarında siprofloksasin direnci ve risk faktörleri: Prospektif kohort çalışma Türkan TÜZÜN 1, Selda SAYIN KUTLU 2, Murat KUTLU

Detaylı