Hemoptizi. Alkın Yazıcıoğlu. 154 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Transkript

1 Alkın Yazıcıoğlu Giriş, çeşitli akciğer hastalıkları, sistemik hastalıklar veya sendromlar sonucu akciğer parankimi veya trakeobronşiyal ağaçtan kaynaklanan kanın ekspektorasyonudur. Balgama bulaşık çizgisel tarzda kanlı balgam ekspektorasyonundan yaşamı tehdit eden, hastada solunum yetmezliği ve hemodinamik instabiliteye yol açan abondan hemoptiziye kadar oldukça geniş bir spektrumda karşımıza çıkabilir. Hayatı tehdit eden masif hemoptizi olguları tüm hemoptizi olgularının %1,5-5 ini oluşturmaktadır [1]. Küçük bir hasta grubu olarak görülmesine karşın son derece ciddi ve hasta yönetimi sıkıntılı olan bir grup olup genellikle klinisyenlerin hasta yönetiminde kararsızlıklar yaşadığı, tercih etmediği, zorlu ve mortalitesi yüksek olabilen hasta grubudur. hastasına yaklaşım mutlaka multidisipliner çalışmayı gerektirir ve bu prensip başarı için esastır. Özellikle masif hemoptizi olgularında göğüs cerrahisi, göğüs hastalıkları, anestezi, girişimsel radyoloji ve acil tıp hekimlerinin ortak ve koordineli hareket etmesi hastaların yararına olacaktır. Acil servis bünyesinde hemoptizi olgularında, hastanın vital bulgularının stabilitesini sağlamak, akciğerde hangi lob veya taraftan kanadığına doğru tanı koymak, uygun tedavi yönetimini planlamak, bunların tamamına hızlı karar vermek ve pratik uygulamayı başarılı olarak gerçekleştirmek hayat kurtarıcı olmaktadır. ye yaklaşımda ilk basamak kanın gerçekten solunum sisteminden gelip gelmediğinin anlaşılması olmalıdır. Kanama solunum sistemine ait patolojiler sonucu meydana gelebileceği gibi, gastrointestinal sisteme bağlı patolojiler sonucu veya epistaksis, diş eti kanaması yada nazofaringeal kanamalar sonucu da oluşabilmektedir. sonucu meydana gelen ekspektorasyon genellikle öksürükle birlikte olmakta ve açık kırmızı renkte görülmektedir. Oysa gastrointestinal sistem patolojilerinde ortaya çıkan hematemeze genellikle bulantı-kusma eşlik etmekte ve mide asidi ile karşılaşıp bekleme süresi hemoptiziye göre daha uzun olduğu için rengi değişmekte ve kahve telvesine yakın beklemiş kan izlenimi vermektedir. Ayrıca bu olgulara çoğunlukla melena da eşlik etmektedir. He- 154 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 moptizide meydana gelen kanama köpüklü olarak görülebilirken hematemezde kanama köpüklü değildir. Ayrıca hematemezde kan asidik midede bekleyeceği için çıkan ekspektorasyon materyali asidik özellikte olacaktır. de ise materyal alkalidir. Ancak bu özellik klinik pratikte uygulanabilir değildir. Bu nedenle hasta hikayesi ve ekspektorasyon materyalinin makroskopik özellikleri pratik uygulamada klinisyene daha doğru yol göstericidir. ile hematemez arasındaki farklar Tablo1 de özetlenmiştir. Bunun haricinde epistaksisinde hemoptizi ile karışabilecek önemli ve sık görülen bir patoloji olduğu unutulmamalıdır. Özellikle postnazal akıntısı olan hastalarda kanama burundan değil ağız yoluyla gelebilir ve hemoptizi ile karışabilir. Tablo 1. ile hematemezin ayırt edici özellikleri Hematemez Hikaye Öksürükle kan gelmesi Bulantı ve kusmanın eşlik etmesi Akciğer hastalığı hikayesi Melena hikayesi yok Gastrik hastalık, dispepsi hikayesi Melena ile birliktelik mevcut Ekspektorasyon materyali özellikleri Köpüklü balgam Balgam köpüklü değil Taze kan Alkali ph Kahve telvesi görünümü Asit ph Yiyecek parçaları ile karışık ekspektorasyon Hastaların pek çoğu daha önceki tanı almış hastalıklarına ve tecrübelerine göre kanamanın akciğerden mi kaynaklandığını, yoksa gastrointestinal sistemden mi kaynaklandığını rahatlıkla söylerler. Kanama akciğerden ise kanın hangi taraftan geldiğini söyleyebildikleri görülmüştür. Çünkü kanayan taraf akciğerde çoğunlukla ağırlık ve baskı hissi olduğunu, o taraftan nefes almakla hırıltı geldiğini belirtirler. Olgularda kanın sindirim sisteminden geldiğinden şüphelenilmiyorsa, yani hemoptizi olasılığı daha ön planda ise ikinci aşama olarak hemoptizinin minör veya major olduğunun ayırımını yapmak gerekmektedir. Major hemoptizi için farklı kaynaklarda masif hemoptizi veya abondan hemoptizi ifadesi de kullanılmaktadır. Literatürde minör hemoptizi ile major (masif, abondan) hemoptizi için çeşitli tanımlamalar bulunmaktadır. Genellikle kanama başladıktan sonraki 24 saatte ekspektore edilen kan miktarı kriter alınarak tanımlama oluşturulmakta; bu sınır ise kaynaklara göre değişkenlik göstermektedir. Bu kanama miktarı literatürdeki serilerde genellikle ml arasında değişmektedir. Ancak şu gerçek unutulmamalıdır ki bu olguların son 24 saatte tam olarak ne kadar kanadığını tespit etmek çok zordur. Hastalar ve/veya hasta yakınları genellikle mevcut kanamayı olduğundan daha fazlaymış gibi söyleme eğilimindedir. Ayrıca öksürükle atılan kanın bir miktarı yutulabilir; bu durumda kanama miktarının tespiti oldukça zor olabilir. hastalarındaki ölüm nedeni çoğunlukla akut hemorajiye bağlı hemorajik şok tablosu değildir. Bu hastalardaki ölüm nedeni genellikle asfiksidir; yani bu hastalar kan kaybından değil, kanın trakeobronşiyal sistemi doldurması sonucu asfiksi nedeniyle ölürler. Ayrıca bu hastaların çoğunda altta yatan bir akciğer hastalığı ve solunum yetmezliği tablosu mevcuttur. Bu tablonun üzerine hastanın az miktarda kanaması bile zaten solunum kapasitesi kısıtlı olan bu hasta grubunu daha sıkıntılı bir tabloya sokar. Bu nedenle masif hemoptizi tanımlaması yaparken kaybedilen kan miktarının temel alınması tek başına doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Trakeobronşiyal sistemin anatomik ölü boşluğunun ml olduğu düşünüldüğünde hemoptizi- 2 Derman Tıbbi Yayıncılık 155

3 nin minör veya major olduğunun ayırımında 200 ml sınırını baz almak daha mantıklı olacaktır. Hatta bazı yazarlar tarafından kanama miktarına bakılmaksızın hastada solunum yetmezliğine yol açan ve gaz alışverişini ileri derecede bozan kanamaların tamamı masif hemoptizi olarak değerlendirilmektedir [1]. Nereden Kanar? Akciğerler temel olarak iki farklı kaynaktan kan almakta olup bunlar pulmoner dolaşım ile sistemik dolaşımdır. Pulmoner arterler yoluyla akciğerlere gelen kan oksijenlendikten sonra pulmoner venler aracılığıyla sol atriuma boşalmaktadır. Bu döngü pulmoner dolaşımı oluşturmakta ve akciğerlere gelen kanın büyük miktarını karşılamaktadır. Bunun haricinde akciğerler sistemik dolaşımdan köken alan bronşiyal arterlerden de beslenmektedir. Bronşiyal arterlerin hemoptizide önemli bir yerinin olduğu; %95 hastada hemoptizinin bronşiyal dolaşımdan köken aldığı bilinmektedir [2]. Bronşiyal arterler genellikle torasik aorta veya dallarından çıkan arterler olup çapları genellikle 2 mm den küçüktür. Ancak hemoptizili olgularda altta yatan patolojiye bağlı olarak bronşiyal arterlerin çapları normalden daha büyük olabilmektedir. Ayrıca bronşiyal arterlerde tortüozite, vasküler hipertrofi, hiperplazi ve dilatasyon da görülebilmektedir. Genellikle sol akciğer 2; sağ akciğer ise 1 adet bronşiyal arter dalıyla sistemik dolaşımdan kan alır. Ancak bronşiyal arter anatomisi oldukça değişken olup varyasyonlar sık olarak görülmektedir. Bronşiyal arterler bronş yolunu takip ederler ve bronşlara paralel olarak uzanırlar. Trakeobronşiyal ağaçla yakın ilişki içinde oldukları için hemoptizi fizyopatolojisinde önemli rol oynamaktadır. Bronşiyal arterler dışında az orandaki olguda da pulmoner sistemden kanama meydana gelmektedir. Bu olgularda genellikle pulmoner sistem basıncının yükseldiği veya kronik inflamasyon sonucu pulmoner arter dallarında erozyon meydana gelen olgulardır. Etyoloji İnfeksiyöz nedenlerden neoplastik nedenlere, çeşitli sistemik hastalıklardan iyatrojenik nedenlere kadar pek çok ilaç, hastalık veya sendrom hemoptiziye yol açabilir. Bu patolojilerin listesi Tablo 2 de özetlenmiş olup oldukça geniş bir hastalık spektrumunu kapsamaktadır. nin etyolojik nedenlerine bakıldığında akciğerin infeksiyöz hastalıkları grubunun yıllar boyunca çeşitli serilerde hep birinci sıradaki neden olduğu; ancak etyolojik nedenin yıllar içerisinde değişiklik gösterdiği görülmektedir. Geçtiğimiz yüzyılda 90 lı yılların sonuna kadar hemoptizinin en sık karşılaşılan nedeni tüm dünyada tüberküloz iken günümüzde başarılı veremle savaş yöntemleri ile tüberküloz alt sıralara gerilemiştir [3,4,5] li yıllardan sonraki birçok seride hemoptizinin en sık nedeni bronşektazidir. Lee ve ark. ile Joughon ve ark. nın çalışmalarında bronşektazinin birinci sıradaki etyolojik sebep olduğu; bunu neoplazilerin izlediği bildirilmiştir [6,7]. Tüberküloz olgularında pulmoner arter dalları genellikle hastalığın erken döneminde tromboze olmaktadır. Bu nedenle tüberküloz kavitesinin kan akımı bronşiyal arterler ile sağlanmaktadır. Ayrıca çoğu zaman tüberküloz kavitesinin duvarından geçen bronşiyal arter dallarının yalancı anevrizması (Rasmussen anevrizması) bulunmakta olup bu anevrizmaların kanamada rol oynadığı bilinmektedir. Bronşektazi olgularında ise kronik inflamatuar süreç sonucunda bronşiyal arterlerin genişlemesi ve prekapiller bronkopulmoner anastomozlarda proliferasyon söz konusudur. Kanama kronik 156 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Tablo 2. etyolojisi 1) Akciğerin infeksiyöz hastalıkları: Tüberküloz, Akciğer apsesi, Kistik Fibrozis, Bronşektazi, Parazitik infeksiyonlar, Viral infeksiyonlar, Nekrotizan pnömoniler, Aspergilloma, Miçetoma 2) Neoplaziler: Bronşiyal adenomlar ve karsinomlar, Endobronşiyal karsinoid tümörler, Metastatik tümörler 3) Vasküler nedenler: Pulmoner AV malformasyon, Aort anevrizması, Pulmoner hipertansiyon, Pulmoner tromboemboli 4) Hematolojik nedenler: Koagülopati tabloları, DIC, Trombositopeni, Trombosit disfonksiyonu 5) Kardiyak nedenler: Mitral stenoz, Konjenital kalp hastalıkları, Triküspit endokarditi 6) Travmatik nedenler: Künt yada penetran toraks travması, Bronş rüptürü, Yağ embolisi, Akciğer kontüzyonu 7) İyatrojenik nedenler: Çoğunlukla bronkoskopik (fleksible veya rijit) manüplasyonlara bağlı olarak, Transbronşiyal biyopsi sonrası, Trakea-innomiate arter fistülü (özellikle trakeostomili hastalarda) 8) Sistemik hastalıklar veya sendromlar: Goodpasture sendromu, Wegener granülomatozu, SLE, İdiyopatik hemosiderozis, Antifosfolipid antikor sendromu, Sarkoidoz, Behçet hastalığı 9) İlaç veya toksinler: Antikoagülanlar, Asetilsalisilik asit, Trombolitik ajanlar, Penisilamin, Solventler, Kokain 10) Nadir nedenler: Amiloidozis, Bronkolitiazis, Endometriozis (Katamenyel hemoptizi), Yabancı cisim aspirasyonu, Büllöz Amfizem 11) İdiopatik hemoptizi 12 ) Sekonder kazanç amaçlı faktitiyöz hemoptiziler. süreçte bu anastomozlardan olmaktadır. Literatürde en sık hemoptizi nedeninin akciğer karsinomları olduğunu bildiren seriler de mevcuttur. Koca ve ark. nın serisinde hemoptizilerin en sık nedeni olarak akciğer karsinomları bildirilmektedir [8]. Benzer şekilde Fidan ve ark. nın serisinde de akciğer karsinomları hemoptizinin en sık nedeni olup bunu bronşektazi olguları takip etmektedir [9]. Bunun dışında aspergillozis, kistik fibrozis, pnömoniler (özellikle nekrotizan pnömoniler), akciğer apsesi gibi inflamatuar hastalıklarda hemoptizi etyolojisinde önemli rol oynamaktadır. etyolojisinde neoplastik hastalıklar grubunda sadece primer akciğer karsinomları değil, akciğerin metastatik tümörleri veya trakeanın primer tümörleri ve trakea ile endobronşiyal sisteme yerleşen metastatik tümörler de rol oynamaktadır. Akciğer kanserlerine bağlı ortaya çıkan hemoptiziler daha çok proksimal bölgeye yerleşmiş karsinomlarla ilişkili olup genellikle minör hemoptiziye sebep olurlar. Neoplastik patolojilerden bahsedilirken endobronşiyal yerleşim gösteren karsinoid tümörlerin hemoptizi konusunda özellikle akılda tutulması gerekir. Çünkü bu tümörler belirgin vaskülarite özelliği gösterirler ve endobronşiyal yerleşmeleri nedeniyle de hemoptiziye sebep olabilirler. Pulmoner arteriyovenöz (AV) malformasyonlar masif hemoptizinin önemli nedenlerinden birisi olup cerrahi tedavi yöntemi uygulandığında yüz güldürücü sonuçları olan hasta grubudur. AV malformasyonlar düşük basınçlı vasküler fistüllerdir. Vücudunda çok sayıda telenjektazileri olan bir olguda herediter hemorajik telenjektazi ve Osler-Weber-Rendu sendromu akla gelmelidir. Bu olgularda vücudun çeşitli bölgelerinde AV malformasyonlar görülebilmektedir. Ayrıca sistemik hematolojik patolojiler ve kardiyak nedenlerde hemoptiziye sebep olabilir. Özellikle mitral darlığının iyi bilinen komplikasyonlarından birisi hemoptizidir. Konjenital kalp hastalıklarından da pulmoner hipertansiyona yol açan ve çocukta Eisenmenger sendromu meydana getiren patolojilerin tamamı hemoptizi etyolojisinde rol oynayabilir. Künt veya penetran travmalarda hemoptizi etyolojisinde rol oynamaktadır. Künt travmalarda özellikle deselerasyon yaralanmaları hemoptiziye yol açabilir. Travma 4 Derman Tıbbi Yayıncılık 157

5 sonucu meydana gelen bronş rüptüründe, pulmoner sisteme yağ embolisinde ve sık karşılaşılan akciğer kontüzyonunda da hemoptizi ortaya çıkabilir. İyatrojenik hemoptizler de klinik uygulamada oldukça sık görülmektedir. Hemen her türlü endobronşiyal girişim ve uygulama hemoptiziye yol açabilmektedir. Özellikle transbronşiyal biyopsilerden sonra hemoptizi oldukça sık olarak görülmektedir. Ayrıca trakeostomi komplikasyonlarında biri olan trakeoinnominate arter fistülü de masif hemoptiziye yol açan ve hayatı tehdit eden bir klinik tablodur. nin diğer daha az karşılaşılan nedenleri arasında kollajen bağ doku hastalıkları, antifosfolipid antikor sendromu, amiloidozis, bronkolitiazis, yabancı cisimler ve endometriozis sayılabilir [10]. ler bir patolojiye sekonder olarak meydana gelebileceği gibi idiopatik de olabilir. Bu durumda hemoptizi olduğu iddia edilen hastanın sekonder kazanç nedeniyle böyle bir yola başvurmuş olabileceği akılda tutulmalıdır. Süner ve ark. yayınladıkları olgu sunumunda opioid madde bağımlısı olan bir olgudaki faktitiyöz hemoptizi tablosunu bildirmişlerdir [11]. Narkotik madde bağımlısı şahsın intravenöz kanülden aldığı kanı hemoptizi gibi tükürdüğü ve böylece sekonder kazançlar sağladığı yayınlanmıştır [11]. Hikaye ve fizik inceleme Tıpta her alanda olduğu gibi hemoptizi hastasına yaklaşımda da hikaye ve fizik inceleme oldukça önemlidir. Hastanın sigara geçmişi ve bilinen bir akciğer hastalığının olup olmadığı iyi sorgulanmalıdır. Eğer hastada daha önceden tanısı konulmuş bir patoloji varsa öncelikle bu noktaya odaklanılmalıdır. Ancak yine de altta yatan ikinci bir hastalık olabileceği her zaman akılda bulundurulmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar, özellikle de antikoagülanlar ipucu verebilir. Antikoagülan kullanımı hikayesi varsa hemen kullanım kesilmeli ve antikoagülan etki reverse edilmelidir. Bunun haricinde hastanın ateşinin olması veya hemoptizi öncesi dönemde prodüktif öksürük, halsizlik gibi bulguların varlığı pnömoni veya akciğer apsesini düşündürebilir. Hastanın daha önceden tanı almış kardiyak patolojisinin olması, efor dispnesi ve ortopnesinin bulunması da kardiyak patolojilere bağlı hemoptiziyi akla getirecektir. Bayan hastalarda hemoptizinin menstrüel siklus ile ilişkisinin saptanması durumunda ise nadir bir tablo olan katamenyal hemoptizi düşünülmelidir. Elbek ve ark. nın yayınladıkları olgu sunumunda menstrüel siklusun başlaması ile birlikte ortaya çıkan ve menstrüel siklusun sonlanması ile de biten genç bir hemoptizi olgusu bildirilmiştir [12]. Bu hastada tanının sağlanmasında hastanın hikayesinin detaylı olarak alınması önemli rol oynamıştır. Geçmişinde derin ven trombozu hikayesi olan bir hastada ani başlayan nefes darlığı ve plöritik tarzda göğüs ağrısının olması da pulmoner tromboemboliye bağlı olabilecek hemoptiziyi akla getirmelidir. nin günümüzde en sık etyolojik nedenlerinin bronşektazi, akciğer karsinomları ve tüberküloz olduğu unutulmamalı, hastadan hikaye alınırken bu patolojiler ön planda olacak şekilde düşünülmelidir. Yıllar boyunca kış aylarında artan balgam ve öksürük hikayesi bronşektazi lehine iken genç bir hastada uzun süren halsizlik, iştahsızlık, gece terlemeleri ve kilo kaybı tüberkülozu akla getirmelidir. Sigara hikayesi 40 paket/yıldan fazla olan ileri yaş bir olguda ise akciğer kanseri olasılığı akla gelmelidir. hastalarının fizik muayenesinde genellikle etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması, kaba raller ve ronküsler oskültasyon bulgularındandır. Çobanoğlu ve ark. nın yazısında hemoptizi olgularının çoğunda bu non-spesifik solunum bulgularının olduğu yayınlanmıştır [13]. Non-spesifik solunum sistemi bulguları dışında hasta- 158 Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 nın stridorunun olması trakeal bir tümörü veya yabancı cismi düşündürmelidir. Yine oral veya genital aftların saptanması da kollajen bağ doku hastalıkları lehine ipucu olabilir. Kardiyak muayene de üfürüm duyulması veya boyun venöz dolgunluğu, hepatomegali, pretibial ödem gibi kalp yetmezliği bulgularının saptanması tanı için yol gösterici olabilir. Bu durumda kardiyak patolojilere sekonder meydana gelen hemoptizi düşünülmelidir. Kronik deoksijenize olarak takip edilen hastaların çoğunda çomak parmak bulgusu olabilir. Tanı kliniği genellikle hastalarda ölüm korkusunun ortaya çıkmasına yol açan, buna bağlı paniğe ve anksiyeteye sebep olan; sağlık çalışanlarını da telaşlandıran ve primer hastalığın tanısı ve tedavi yönetimi konusunda hızlı karar vermeye zorlayan bir durumdur. Hele hemoptizi masif hemoptizi ise ve hasta ciddi solunum sıkıntısı çekiyorsa, kanama miktarı abondan ise tablo oldukça gürültülü seyredebilir ve hastanın hayatını kaybetmesiyle sonuçlanabilir. Bu nedenle abondan hemoptizi ile başvuran acil olgularda hızlı davranılmalı ve tanı hemen konulmalıdır. Abondan hemoptizi olgularında ilk hedef kanama nedeninden ziyade kanama solunum sistemi kaynaklı mı sorusu cevaplanmalıdır. Eğer cevap evet ise hangi lobdan kanıyor sorusuna cevap aranmalıdır. Bir yandan hasta ve/veya yakınlarından hikaye alınırken bir yandan da radyodiagnostik tetkikler devreye girmelidir. Bu amaç için ön-arka akciğer grafisi, bilgisayarlı toraks tomografisi ve bronkoskopi yol gösterici olacaktır. Hızlıca elde edilecek bir portable grafi önemli ipuçları verebilir. Eğer spesifik lob veya segment bulunamazsa en azından hangi taraftan (sağ-sol) kanıyor sorusu cevaplanmalıdır. Bu soruların cevaplanması için çeşitli radyodiagnostik ve endobronşiyal uygulamalar yararlı olacaktır. Radyodiagnostik tetkikler Ön-arka akciğer grafisi Ön-arka akciğer grafisi akut dönemde klinisyene önemli bilgiler sağlayan vazgeçilmez bir tetkiktir. Vakit kaybetmeden görülecek portable grafi ile olguların yarısından fazlasında en azından lateralizasyon doğru tespit edilecektir. Akciğer karsinomlarına bağlı kitle görüntüsü, aspergillusa bağlı mantar topu, tüberkülozda görülen üst lob tutulumu, nekrotizan pnömoni görünümü yol gösterici olacaktır. Benzer şekilde bronşektazi olgularında etkilenen lob, endobronşiyal patolojilerde ise atelektazi bulguları görülebilir. Genellikle kanamanın başladığı lob veya alanda infiltratlar ilk olarak görülecektir. Hastada kardiyotorasik indeksin artması, pulmoner damarlarda konjesyon ve bilateral plevral effüzyon varlığı kardiyak patolojiyi destekleyen bulgulardandır. Diffüz infiltrasyonların görülmesi ise alveoler hemoraji sendromlarını düşündürmelidir [1]. Bilgisayarlı Toraks Tomografisi şikayeti ile başvuran olgunun hemoptizisi minör ise ve hastanın genel durumu bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesine izin verecek kadar iyiyse BT klinisyene daha ayrıntılı bilgiler verecektir. Özellikle ön-arka akciğer grafisi normal olan hastalarda patolojinin anlaşılabilmesi için detaylı bilgi verecektir. Çobanoğlu ve ark. nın çalışmasında bilgisayarlı tomografinin preoperatif tanısal yöntemler arasında en yüksek tanısal verimliliğe sahip olduğu bildirilmektedir [13]. Parankim ve mediasten kesitlerinde toraks ve mediastinal herhangi bir patoloji rahatlıkla değerlendirilebile- 6 Derman Tıbbi Yayıncılık 159

7 cektir. Kontrastlı olarak çekilecek bir bilgisayarlı tomografi ile anevrizma, arteriovenöz malformasyon ve aortik patolojiler daha kolay tespit edilebilecektir. Genellikle genel durumu stabil olan hastalarda bronkoskopiden önce planlanmalıdır. Ancak hastadaki hemoptizi abondan ise vakit kaybetmeden bronkoskopik tanı ve tedavi yöntemlerine odaklanılmalıdır. Bronkoskopi Hem tanısal hem de tedavi amaçlı olarak kullanılabilen bir yöntem olup kanamanın lokalizasyonunu tespit etmede en değerli tanısal araçtır. Klinisyen kanamanın lokalizasyonunu %90 lara varan başarı oranı ile doğru olarak saptayabilir [5]. Bronkoskopi işlemi ile sağlam akciğerin lob ve segmentlerindeki pıhtılar ve kan aspire edilerek sağlam akciğer alanlarında gaz alışverişinin devamı da sağlanabilir. Bu sayede hastanın vital bulgularının korunmasına önemli katkı sağlanmış olur. Bronkoskopinin zamanlaması konusunda literatürde fikir birliği olmasa da çoğunlukla ilk 48 saatte yapılması tavsiye edilmektedir [14]. Erken yapılan bronkoskopilerde kanama yerinin tespit edilme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmektedir [14]. olgularında bronkoskopinin hem tanısal değerinin olduğu hem de tedaviye yardımcı araç olarak kullanıldığı bilinmektedir. Hastanın vital bulguları ve genel durumu stabil ise, minör hemoptizi mevcutsa ve hasta işlemi tolere edebilecekse fiberoptik bronkoskopi uygulanabilir. Kanayan lob lokalize edilirse soğuk salin lavajı ve topikal vazokonstrüktif ajanlar ile (epinefrin) kanama kontrol altına alınmaya çalışılabilir. Bu yolla hem hipoterminin vazokonstrüksiyon yapıcı etkisinden yararlanılır hem de topikal vazokonstrüktör ajanlar uygulanabilir. Eğer hastanın hemoptizisi abondan ise ve genel durumu stabil değilse rijit bronkoskopi genellikle daha çok tercih edilecek tanısal yöntemdir. Rijit bronkoskopi de tanısal olarak kullanılabileceği gibi kanamayı durdurmaya yardımcı olarak da uygulanabilir. Geniş kalibreli çapı ile rijit bronkoskopi pıhtıların daha rahat aspire edilmesini sağlar. Ayrıca balon tamponat ve endobronşiyal hava yolu blokajı gibi kanamayı durdurmaya yönelik akut tedbirlerin alınmasına da olanak tanır. Rijit bronkoskopinin dezavantajı ise distal hava yollarının değerlendirilmesine olanak sağlamamasıdır. Bu problem rijit bronkoskopun içinden fiberoptik bronkoskop uygulanarak giderilir ve distal hava yolları değerlendirilebilir. Rijit bronkoskopi ile kanamayı durdurmaya yönelik yapılabilecek uygulamalar tedavi bölümünde detaylarıyla ele alınmıştır. Bronkoskopik işlemler çok değerli tanı ve tedavi yöntemleri olmasına rağmen dikkatli ve profesyonel bir ekip tarafından yapılmazlarsa, işlemin kendisi hastada öksürük refleksinin ortaya çıkmasına yol açarak hemoptizinin artmasına sebep olabilir [1]. Bu nedenle bronkoskopi yapılırken masif bir hemoptizi olacakmış gibi gerekli tedbirler alınmalıdır. Rijit bronkoskopi günümüzde hemen her klinikte genel anestezi altında yapılan bir işlem olduğu için ameliyathane şartları sağlanarak yapılmalıdır. Temel anestezi donamını, anestezi ilaçları, entübasyon malzemeleri (özellikle çift lümenli endotrakeobronşiyal tüp) ve mekanik ventilasyon olanağı hazır bulundurulmalıdır. Anjiografi olgularına anjiografik yöntemlerle tanı konulması klinik pratikte sık rastladığımız uygulamalardan değildir. Çünkü radyodiagnostik tetkikler ve bronkoskopik yöntemlerle tanı %95 den fazla olguda doğru olarak konulmakta; çeşitli bronkoskopik tekniklerin uygulanması ile de kanama çoğu olguda durdurulmaktadır. Ancak az sayıdaki seçilmiş vakalarda anjiografik yöntemler hem tanıda hem de embolizasyon 160 Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 yöntemi ile kanamanın durdurulmasında yardımcı olacaktır. nin, olguların çoğunda bronşiyal arter sisteminden kaynaklandığı bilinmektedir. Bu nedenle öncelikle bronşiyal selektif anjiografi gerçekleştirilerek kanama odağı saptanmaya çalışılmalıdır. Normal anatomik seyirde bronşiyal arterlerin aortadan direkt köken aldığı ve sağ akciğerin 1 adet; sol akciğerin ise 2 adet dal ile beslendiği bilinmektedir. Ancak bronşiyal arterlerin normal anatomik seyirden farklı olabileceği, sayılarının ikiden çok olabileceği ve varyasyonlarının sık olabileceği, aorta yerine başka arterden köken alabilecekleri de bilinmektedir. Bronşiyal arterlerin köken alabileceği diğer damarlar subklavian arter, aksiller arter, interkostal arterler, internal mamarial arterler veya frenik arter olarak sıralanabilir. Bu nedenle sistemik anjiografide bronşiyal arter embolizasyonu sonrası kanama devam ediyorsa varyasyon, anormal çıkışlı bronşiyal arter veya embolize edilen damardan daha fazla sayıda bronşiyal arter olasılıkları değerlendirilmelidir. Sistemik dolaşım değerlendirilmiş olmasına rağmen kanamanın kaynağı halen bulunamadıysa, az sayıdaki hastada kanamanın pulmoner sistemden kaynaklanmış olabileceği akla getirilmelidir. Bu durumda pulmoner anjiografi yapılarak tanı ve tedavi şansı hastaya verilmiş olur. Anjiografide kontrast maddenin ekstravazasyonu ile bronkusta kontrast madde görülmesi son derece nadir rastlanan bir durum olup yalnızca aktif kanamanın devam ettiği olgularda rastlanabilir. Kanayan bölgede parankimal hipervaskülarite, vasküler hipertrofi, hiperplazi ve dilatasyon, damarlarda tortüozite, kapiller staz, bronkopulmoner şant ve anevrizma oluşumu olabileceği, damarlarda tromboz görülebileceği akılda tutulmalıdır [2]. Tedavi Minör veya major bütün hemoptizi olguları mutlaka yakın gözlem altında tutulmalıdır. Hastaya geniş kalibreli bir damar yolu hemen açılmalı ve tam kan sayımı, rutin biyokimya parametreleri, pıhtılaşma parametreleri ve kan grubu hızlı olarak çalışılmalıdır. Ayrıca kan alınmışken olası bir kan replasmanı için cross kanı da alınmalı ve yedek kanlar hazırlanmaya başlanmalıdır. Hasta mutlak yatak istirahatinde olmalı, monitörize edilmeli, nazal kanül ile oksijen almalı ve kanadığı tahmin edilen akciğer altta kalacak şekilde lateral dekübit pozisyonu verilmelidir. Medikal tedavi olarak geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalı, antikoagülasyon varsa reverse edilmeli, K vitamini ve taze donmuş plazma ile koagülasyon sağlanmalıdır. Çoğu hastada kanın trakeobronşiyal sistemde yaptığı iritasyona bağlı olarak yoğun ve karşı konulamaz öksürük olacaktır. Bu nedenle öksürük refleksini baskılayıcı ilaçlar kullanılarak ve hasta telkin edilerek öksürük baskılanmaya çalışılmalıdır. Yine hastalarda kan tükürmeye bağlı anksiyete ve ölüm korkusu olabilir. Bu durumda sedatifler verilerek hasta rahatlatılmaya çalışılmalıdır. Acil servise hemoptizili bir hastanın başvurduğu, özellikle de masif hemoptiziyse, ilgili branş hekimlerine bildirilmelidir. Bu branşlar Göğüs Cerrahisi, Göğüs Hastalıkları ve Anestezi bölümünün doktorlarıdır. Oldukça geniş bir hastalık grubu hemoptiziye yol açabilmekte olup hemoptiziye yaklaşım multidisipliner çalışmayı gerektirir. Hastanın mevcut patolojisi ve klinik durumuna göre akut dönemde cerrahi müdahale yapılabileceği gibi hasta konservatif olarak da takip edilebilir. Konservatif takip edilen olgularda kanama durduktan sonra primer patolojiye yönelik tedavi sağlanmalıdır. Hangi tedavi yönetimi uygulanırsa uygulansın acil tıp uygulamalarındaki temel kurallar hemoptizi olgularının tamamında geçerli olmalıdır. Bunlar: 8 Derman Tıbbi Yayıncılık 161

9 1) A = Airway: Hastanın havayolu açıklığının korunması 2) B = Breathing: Hastanın solunumunun sağlanması 3) C = Circulation: Hastanın dolaşımının sağlanması olmalıdır. Acil servise veya polikliniğe gelen minör hemoptizisi olan bir olguda bu temel kurallar çok önem arz etmeyebilir. Ancak abondan hemoptizisi olan bir olguda hayati öneme sahiptir. olgusunun tedavisinde 4 ana amaç hedeflenmelidir. 1) Hastanın asfiksiden koruması: Bu hasta grubu kan kaybına bağlı hemorajik şok tablosu nedeniyle hayatlarını kaybetmezler. Ölüm genellikle asfiksi nedeniyle olmaktadır. Bu nedenle temel acil tıp uygulaması olan A,B,C nin hatırlanması ve uygulanması hastanın hayatını kaybetmemesini sağlayacaktır. 2) Kanamanın yerini doğru tespit edilmesi ve kanamanın durdurulması: Bu aşamada hastanın hikayesi yol gösterici olacaktır. Kanamanın hangi lob veya segmentten geldiğini tespit edebilmek için hastanın genel durumu, vital bulguları ve stabilitesine göre acil bronkoskopi planlanmalıdır (fiberoptik veya rijit). Eğer hastanın genel durumu kötü, kanama abondan ise acil şartlarda rijit bronkoskopi ile değerlendirilmeli ve en azından lateralite ayırımı yapılmalıdır. Çoğunlukla rijit bronkoskopi ile yapılan bu taraf ayırımından sonra ya kanayan tarafa foley sonda gönderilmeli ve sondanın balonu şişirilmeli yada bronşiyal bloker uygulanmalıdır. Bir diğer seçenekte anestezi hekimi tarafından selektif entübasyonun çift lümenli trakeobronşiyal tüple sağlanmasıdır. Ardından da kanayan taraf hemen klemplenmelidir. Bu manüplasyonların tamamında, kanayan tarafın sağlam taraf akciğerden izole edilmesi, kanayan tarafta kanın endobronşiyal sistem içerisinde pıhtılaşmasının sağlanması, bu esnada gaz alışverişinin sağlam akciğer dokusundan devamının sağlanması amaçlanmaktadır. 3) Altta yatan hastalığın tespit edilmesi: Kanama durdurulduktan ve hastanın genel durumu stabil olduktan sonra kanamanın etyolojisine yönelik araştırmalar yapılmalıdır. 4) Altta yatan hastalığın tedavisi: Kanamaya neden olan patoloji tespit edildikten sonra uygun tedavi sağlanmalıdır. Ancak bu sayede hastada hemoptizinin tekrarlama riski ortadan kaldırılmış olur. Acil servise bir hemoptizi olgusu başvurduğunda öncelikle hastanın asfiksiden korunması ve kanamanın durdurulması amaçlanmalıdır. Bunun için genellikle endobronşiyal tedavi yöntemlerini içeren konservatif yöntemlerle hasta yönetimine başlanır. Ardından son yıllarda uygulama sıklığı artan bronşiyal arter embolizasyonu ile kanama kontrol altına alınıp altta yatan hastalığın araştırılması için zaman kazanılmış olur. Eğer bu yöntemlerin uygulanmasına rağmen kanama devam ediyorsa veya primer hastalığın araştırılması sonucu cerrahi tedavi ile düzelebilecek bir patoloji saptandıysa cerrahi rezeksiyon gündeme gelecektir. Konservatif tedavi Altta yatan hastalığın tanısının konulmadan veya hemoptizinin hangi lob veya segmentten geldiği tam olarak tespit edilemeden yapılacak acil cerrahi müdahalenin operatif riskleri yüksek olacağı için konservatif tedavi yöntemleri uygulanarak kanamanın durdurulması, hastanın vital bulgularının korunması ve daha sonra uygulanacak tedavi yöntemleri için zaman kazanılması amacıyla konservatif yöntemlerin uygulanması doğru seçenek olabilir. Benzer şekilde kardiyopulmoner kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanacak cerrahinin morbiditesi ve mortalitesi yüksek olabilir. Bu gibi durumlarda da konservatif tedavi yöntemleri klinisyene zaman kazandıracak, hasta- 162 Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 ya daha sonra doğru müdahale yapılması olasılığını artıracaktır. Bu durumlar haricinde konservatif yöntemler hiçbir zaman primer tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Konservatif tedavi yöntemleri genellikle kanamanın endobronşiyal olarak kontrol altına alınmasını içerir. Bu amaçla çoğunlukla rijit bronkoskopi uygulanmaktadır. Rijit bronkoskopi ile kanamanın lokalizasyonu çoğunlukla doğru tespit edilebilmektedir. Lokalizasyonun tespitinin ardından bölgenin soğuk serum fizyolojik ile lavajı, bölgeye epinefrin uygulanması ve/veya topikal hemostatik ajanların uygulanması kanamanın kontrol altına alınmasını sağlayacaktır. Ayrıca rijit bronkoskopinin önemli avantajlarından birisi de geniş kalibreli lümeni sayesinde sağlam akciğer alanlarındaki pıhtıların temizlenmesine olanak sağlar. Böylece bu alanlarda gaz alışverişi devam edebilir. Rijit bronkoskopi ile uygulanabilecek diğer bir yöntemde, özellikle acil durumlarda ve kanama kontrol altına alınamıyorsa, en azından kanamanın tarafının (sağ-sol) saptanması, kanama alanına fogarty kateter yerleştirilmesi, balonunun şişirilerek balon tamponadı uygulanmasıdır. Benzer şekilde kanayan tarafa endobronşiyal bloker uygulaması da yapılabilir. Bu sayede bir taraf akciğerin ana bronşu kapatılıp kanın ipsilateral tarafta pıhtılaşması sağlanırken, kontralateral akciğerden de gaz alışverişi devam edebilir. Bu yöntemler uygulanamayacaksa veya başarısız olduysa anestezi hekimleri tarafından çift lümenli trakeobronşiyal tüp yerleştirilebilir. Selektif entübasyon ile kanayan taraf akciğerin klemplenmesi yine hem kanamayı durduracak hem de pulmoner izolasyon sayesinde hastayı asfiksiden koruyacaktır. Genel durumu stabil olan ve kanama miktarı az olan olgularda ise fiberoptik bronkoskopi uygulanarak kanamanın lokalizasyonu saptanabilir. Rijit bronkoskopide olduğu gibi bu uygulamada da kanama alanına soğuk serum fizyolojik ile lavaj, bölgeye epinefrin uygulaması ve/veya topikal hemostatik ajanların uygulanması da yine fiberoptik bronkoskopi ile yapılabilmekte ve kanama durdurulabilmektedir. Bronşiyal arter embolizasyonu nin nedeni olguların çoğunda (%95-97) bronşiyal arteryel dolaşım olarak bilinen sistemik dolaşımdır. Pulmoner arteryel dolaşımdan kaynaklanan kanamalar oldukça nadir olup (%3-5) genellikle kronik bir inflamasyon sonucu pulmoner arter dallarında meydana gelen erozyona bağlıdır [1]. Kanama çoğunlukla bronşiyal dolaşımdan kaynaklandığı için bronşiyal arterlerin embolizasyonunun yararlı olacağı 1970 li yıllarda gündeme gelmiştir. Remy ve ark. nın 1974 yılında yayınladıkları teknik ile bronşiyal arter embolizasyonu (BAE) klinik uygulamaya girmiş oldu [15]. Yıllar içerisinde kazanılan deneyim sayesinde de hayatı tehdit eden hemoptizilerde artan başarı ile uygulanan, hastanın hayatını kurtarıcı tedavi yöntemi olarak yerini aldı. Günümüzde pek çok klinik tarafından genel durumu stabil olan hemoptizi olgularında tedavide ilk basamak tedavi yöntemi olarak tercih edilmektedir. Ong ve ark. serilerinde olguların %74.2 sini BAE yöntemi ile tedavi ettiklerini ve başarı oranının %77 olduğunu bildirmektedir [16]. Swanson ve ark. ise daha yüksek başarı oranı bildirmişlerdir ve hemoptizi olgularının %85.1 inde BAE ile kanamanın kesildiğini yayınlamışlardır [17]. BAE yöntemi uygulamaya girdiği ilk yıllarda hastaların cerrahiye hazırlanması için zaman kazandırıcı bir yöntem olarak uygulanmaktaydı. Ancak ilerleyen yıllarda bu yöntem kalıcı tedavi yöntemi olarak da benimsenmiştir. Hastanın hemoptizisi BAE ile durdurulduysa ve medikal olarak tedavi edilebilecek bir patolojiyse hasta kanamaya bağlı cerrahiden kurtulmuş olacaktır. Bu da hasta konforunu arttırır ve klinisyenin 10 Derman Tıbbi Yayıncılık 163

11 primer patolojinin tedavisine daha iyi odaklanmasını sağlar. Bu yöntemden bahsederken hastaların bilgilendirilmesi gereken önemli noktalardan birisi de BAE sonrası hastalarda kanama tekrarlaması riskinin olabileceğidir [18,19]. Özellikle etyolojide kronik tüberküloz, aspergilloma ve neoplazinin yer aldığı olgularda hemoptizi tekrarlayabilmekte olup bu oran çeşitli serilerde %14-26 arasındadır [20-22]. Bunun nedeni olarak bronşiyal arterlerin varyasyonlarının sıklığı ve hastalarda sistemik kollateral dolaşımın oluşması gösterilmektedir. Poyanlı ve ark. nın çalışmasında 23 hemoptizi olgusuna BAE uygulandığını; bu olgulardan 17 sinde (%74) hemoptizinin tekrarlamadığı, diğer olgularda ise ortalama 3,6 ay sonra tekrarlayan hemoptizi şikayetinin olduğu bildirilmektedir [22]. BAE nun çoğunlukla nörolojik sistemde ortaya çıkan bir takım komplikasyonları da bulunmaktadır. Bu komplikasyonları serebral ve sistemik enfarktlar, ataksi, stroke, geçici iskemik atak ve kortikal körlük olarak sıralanabilir [23-26]. BAE yönteminin nadir fakat önemli komplikasyonlarından birisi de spinal arter embolisidir. Toplumda ortalama olarak %10 insanda Adamkiewicz arteri sağ interkostobronşiyal trunkustan çıkmaktadır. Dolayısıyla embolizasyon yapılırken bu olasılığın akılda tutulması ve Adamkiewicz arteri geçildikten sonra embolizasyonun yapılması komplikasyon olasılığını azaltacaktır. Spinal arterin kan akımının kesilmesi olgularda parezi ve pleji gibi komplikasyonlara yol açacaktır. Ramakantan ve ark. nın serisinde BAE uygulanan 140 olgunun sadece 2 sinde (%1,4) geçici paraparezi meydana geldiği bildirilmektedir [27]. Bu komplikasyonların görülme sıklığı artan deneyim ile birlikte oldukça azalmıştır. Bunun dışında işlemde kullanılan radyoopak maddeye bağlı komplikasyonlar olabileceği gibi göğüs ağrısı, disfaji, ateş, embolize edilen damarın diseksiyonu gibi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir [28]. Cerrahi tedavi ile başvuran olgularda konservatif tedavi ve BAE yöntemi uygulanmış olmasına rağmen kanaması durdurulamamışsa veya tekrarlayan kanaması meydana gelmişse cerrahi tedavi uygulanmalıdır [1,2,29]. Bunun haricinde kanama durdurulduktan sonra yapılan incelemelerde hemoptizi etyolojisi olarak rezektable bir patoloji tespit edilmişse yine cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi teknik olarak genellikle etkilenen lob veya segmentin anatomik rezeksiyonu gerçekleştirilmektedir. Mevcut patoloji rezeke edildiği zaman hemoptizi kesileceğinden kanamanın kontrolü ve tekrar kanamanın önlenmesinde en etkin tedavi yöntemi pulmoner rezeksiyondur. Acil cerrahi rezeksiyonun elektif cerrahiye göre morbidite ve mortalite olasılığının daha yüksek olduğu bilinmelidir. Bu nedenle mümkün olabildiğince kanama konservatif yöntemlerle ve/veya BAE ile kontrol altına alınmalı, bu esnada etyolojik nedeni araştırılıp hasta cerrahiye hazırlanmalıdır. olgularına cerrahi tedavi uygulanacaksa kanama lokalizasyonu kesin ve net olarak tespit edilmiş olmalıdır. Aksi halde cerrahi rezeksiyon sonrasında da kanama devam ederse ve yeni bir rezeksiyon olasılığı daha gündeme gelirse bu hasta açısından yıkım, cerrah açısından ise skandala yol açar. Bu nedenle kanamanın hangi lobdan olduğu ve etyolojik faktörün ne olduğu aydınlatıldıktan sonra cerrahiye başlanmalıdır. İkinci dikkat edilmesi gereken nokta ise hastanın pulmoner kapasitesinin rezeksiyon sonrasında da yeterli olmasıdır. Bunun tespiti için solunum fonksiyon testi yol göstericidir. Hastanın rezeksiyon sonrası pulmoner kapasitesi gaz alışverişine devam edebilecek yeterli düzeyde olmalıdır. Üçüncü dikkat edilmesi gereken nokta ise eğer hemoptizinin nedeni neoplazi ise ve cerrahi planlanıyorsa, kitlenin operable akciğer karsinomu olmasıdır. Aksi halde 164 Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 inoperable bir olguya cerrahi rezeksiyon yapmanın hasta sağkalımına bir katkısı olmayacaktır. Dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli noktada hemoptizinin nedeninin mitral darlık, triküspit endokarditi gibi kardiyak nedenler veya çeşitli koagülopati bozuklukları gibi hematolojik nedenler olmamasıdır. Benzer şekilde pulmoner tromboemboli, yağ embolisi, antifosfolipid antikor sendromu, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi primer tedavisi cerrahi dışı tedavi olan hastalıklardan da olmamalıdır. Çünkü bu olgulara cerrahi uygulamanın bir anlamı olmayacağı gibi medikal olarak tedavi edilebilecek bir hastada gereksiz doku kaybına yol açacaktır. Bu hastalıklarda patolojiye spesifik medikal tedavi uygulanmalıdır. Yıllar içerisinde uygulanan cerrahi rezeksiyon sıklığının azaldığı literatürdeki yayınlardan anlaşılmaktadır [3-5,7,16]. Garzon ve ark. nın serisinde 1977 yılında olguların %90 ına cerrahi tedavi uygulandığı bildirilmişken bu oran 2003 yılında Ong ve ark. tarafından yayınlanan seride sadece %12,9 olarak bildirilmiştir [3,16]. Özellikle BAE seçeneğinin klinik uygulamaya girmesi ve giderek artan sıklık ve başarı oranları ile uygulanmasından sonra cerrahi rezeksiyonların sıklığı azalmıştır. Ancak günümüzde özellikle cerrahi tedavi ile kür şansı olan neoplazi olgularında, primer tedavisi cerrahi rezeksiyon olan hastalarda ve BAE na rağmen tekrarlayan hemoptizisi olan olgularda uygulanmaktadır [30]. Ayrıca her ne kadar görülme sıklığı azalmış olsa da masif hemoptiziye sebep olan pulmoner tüberküloz hastalığında da primer tedavi yöntemi olarak cerrahi rezeksiyon uygulanmaktadır [31]. Kapalı cerrahi yöntemlerin (VATS) uygulanması da cerrahiye bağlı morbiditenin azalmasına yol açmış; başarı oranlarını yükseltmiştir. Ancak masif hemoptizi olgularında VATS uygulamasının sadece sınırlı sayıdaki seçilmiş olgu grubunda uygulanabileceği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Metin M, Çıtak N. Masif de Cerrahi Tedavi. In: Ökten İ, Kavukçu HS. editörler. Göğüs Cerrahisi. 2.baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz.Tic.Ltd.Şti; 2013.p Özkan M, Göl H. ve Tedavi Stratejileri. In: Ökten İ editör. Göğüs Cerrahisi. 1.baskı. Ankara: Sim Matbaacılık Ltd. Şti; 2003.p Garzon AA, Gourin A. Surgical management of massive hemoptysis. A ten-year experience. Ann Surg. 1978;187(3): Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L, Nicolaou N, Pool R. Massive hemoptysis. Review of 123 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;85(1): Knott-Craig CJ, Oostruizen JG, Rossouw G, Joubert JR, Barnard PM. Management and prognosis of massive hemoptysis. Recent experience with 120 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;105(3): Lee TW, Wan S, Choy DK, Chan M, Arifi A, Yim AP. Management of massive hemoptysis: a single institution experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2000;6(4): Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Mac Bride T, Valat P, Gomez F, et al. Massive hemoptysis: what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22(3): Koca H, Özden SŞ, Güldaval F, Özacar R. : 311 Olguluk Bir Retrospektif Analiz. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi. 2008;3: Fidan A, Özdoğan S, Oruç Ö, Salepçi B, Öcal Z, Çağlayan B. Hemoptysis: a retrospective analysis of 108 cases. Respiratory Medicine 2002;96(9): Mutlu LC, Türker G, Gülbaş G, Yıldırım Z, Aydoğdu İ. Nadir Bir Nedeni: Antifosfolipid Antikor Sendromu. Solunum Hastalıkları 2004;15: Süner KÖ, Balbay EG, Binay S, Akın N. Faktitiyöz : Intravenöz Opiyat Bağımlısı Bir Olguda Beklenmedik Odak. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi. 2014;28(2): Elbek O, Börekçi Ş, Dikensoy E, Kiber Y, Bayram H, Bakır K, et al. Catamenial hemoptysis. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008;56(1): Çobanoğlu U, Sayır F, Sertoğullarından B. de Cerrahi Tedavi: 17 Olgunun Analizi. J Clin Anal Med. 2012;3(2): Sezer M. de Acil Bronkoskopi. In: Metintaş M, Selçuk ZT, Yılmaz A. editörler. Girişimsel Pulmonoloji. 1.baskı. Ankara:Rotatıp Kitabevi Tic.Ltd.Şti; 2014.p Remy J, Voisin C, Dupius C, Beguery P, Tonnel AB, Denies JL, et al. Treatment of hemoptysis by embolization of the systemic circulation. Ann Radiol. 1974;17(1): Ong TH, Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med. 2003;29(2): Derman Tıbbi Yayıncılık 165

13 17. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest. 2002;121(3): Seçik F, Dalar L, Öztürk S, Atabey F, Can F, Poluman A. Masif Kontrolünde Bronşiyal Arter Embolizasyonu. Toraks Dergisi. 2007;8(1): Düzgün S, Üskül TB, Özvaran K, Altuntaş N, Baran R, Rozanes İ. Tedavisinde Bronşiyal Arter Embolizasyonu. Solunum. 2000;2(2): Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous Embolotheraphy for Life-Threatening Hemoptysis. Chest. 2002;121: Cremaschi P, Nascimbene C, Vitulo P, Catanese C, Rota L, Barazzoni GC, et al. Therapeutic embolization of bronchial artery: a successful treatment in 209 cases of relapse hemoptysis. Angiology. 1993;44(4): Poyanlı A, Sencer S, Rozanes İ, Acunaş B. Masif nin Palyatif Tedavisinde Etkin Bir Seçenek: Endovasküler Girişim. Toraks Dergisi. 2001;2(1): Peng G, Liang H, Ruan L, Luo B. Cortical Blindness and Ataxia Complicating Bronchial Artery Embolization for Severe Hemopysis. Inter Med. 2010;49: Park JH, Kim DS, Kwon JS, Hwang DH. Posterior circulation stroke after bronchial artery embolization. Neurol Sci. 2012;33(4): Laborda A, Tejero C, Fredes A, Cebrian L, Guelbenzu S, de Gregorio MA. Posterior circulation stroke after bronchial artery embolization. A rare but serious complication. 2013;36(3): Pestana Knight EM, Novelli PM, Joshi SM. Cerebral an systemic infarcts after bronchial artery embolization. Pediatr Neurol. 2011;45(5): Ramakantan R, Bandekar VG, Gandhi MS, Aulakh BG, Deshmukh HL. Massive hemoptysis due to pulmonary tuberculosis: control with bronchial artery embolization. Radiology. 1996;200(3): Anuradha C, Shyamkumar NK, Vinu M, Babu NRSS, Christopher DJ. Outcomes of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis due to tuberculosis and post-tubeculosis sequela. Diagn Interv Radiol. 2012;18: Yazkan R. Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller. J Clin Anal Med. DOI: /JCAM Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(2): Zhang Y, Chen C, Jiang GN. Surgery of massive hemoptysis in pulmonary tuberculosis: Immediate and long-term outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(2): Derman Tıbbi Yayıncılık 13