POSTOPERATİF ENDOFTALMİLERDE OLGU ÖZELLİKLERİ TEDAVİ YAKLA IMI VE SONUÇLAR

Transkript

1 T.C.Sağlık Bakanlığı Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Klinik şefi Doç. Dr. Ziya Kapran Göz 4 Klinik şefi Prof.Dr.Hülya Güngel Göz 1 klinik şefi:prof.dr.ömer Faruk Yılmaz Göz 3 klinik şefi Prof.Dr.Ahmet Demirok POSTOPERATİF ENDOFTALMİLERDE OLGU ÖZELLİKLERİ TEDAVİ YAKLA IMI VE SONUÇLAR (Uzmanlık Tezi) Dr. Serap Yurttaşer Ocak İstanbul,2009

2 1 ÖNSÖZ Asistanlığımın son döneminde bilgilerinden faydalandığım değerli hocam ve klinik şefim sayın Prof.Dr.Hülya Güngel e saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. Çalışma azmini ve disiplinini takdir ettiğim çok değerli hocam sayın Doç. Dr. Ziya Kapran a bana katkılarından dolayı teşekkürlerimi ve sayglarımı sunarım Cerrahi deneyimini bize eksiksiz aktaran sayın hocam Op.Dr.Yaşar Küçüksümer e taşekkürlerimi borç bilirim. Bilgilerini bizden esirgemeyen sayın şef yardımcılarıma,değerli uzmanlarıma,bana çok ama çok güzel dostluklar kazandıran tüm asistan arkadaşlarıma, yardımlarını esirgemeyen hemşirelerimize ve hastane çalışanlarına teşekkür ederim. Dünya standartlarında hastane kurarak bize böyle bir ortamda eğitim alma şansı verdiği için sayın hocam Prof.Dr.Ömer Faruk Yılmaz a da saygı ve şükranlarımı sunmayı bir borç bilirim. Her zaman yanımda olup bana destek olan aileme ve eşim Dr.Bulut Ocak a teşekkürlerimi sunarım. Dr.Serap Yurttaşer Ocak İstanbul-2009

3 2 İÇİNDEKİLER ENDOFTALMİ GENEL BİLGİLER Tanımlama...4 Sınıflandırma...4 Klinik Prezentasyon Risk Faktörleri..5 Ayırıcı tanı..17 Tanısal Yaklaşımlar...18 Tedavi..23 Komplikasyonlar.30 Korunma..30 AMAÇ 32 MATERYAL METOD BULGULAR-SONUÇLAR.34 Olguların özellikleri 34 Muayene bulguları...36 Medikal tedavi...38 Girişimsel tedavi...38 Tedaviye cevap.40 Kültür sonuçları.41 Komplikasyonlar 43 Nüks 45 Sonuç Görme Düzeyi...46 TARTI MA 47 ÖZET..53 KAYNAKLAR.54

4 3 KISALTMALAR ANCHOR:Anti-VEGF Antibody for the Treatment of predominantly Classic Choroidal Neovascularization in AMD BS : Band serklaj BT:Bilgisayarlı tomografi EH : El hareketi EKKE: Ekstra Kapsüler Katarakt Ekstraksiyonu ETDRS : Early Treatmant Diabetic Retinopathy Study EVÇ : Endoftalmi Vitrektomi Çalışması Fako: Fakoemülsifikasyon FF : Fortifiye damla G: gauge GİL:Göz içi lens GK:Görme keskinliği IH:Işık hissi IP: Işık persepsiyonu İOAB:İntraoküler antibiyotik enjeksiyonu İKKE:İntrakapsuler katarakt ekstraksiyonu İVTA: İntravitreal Triamsinolon MARINA:The Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovasculer AMD MR:Manyetik rezosans MRKNS:Metisiline resistan koagülaz negatif stafilokok MRSA: Metisiline resistan stafilokokus aureus MSKNS: Metisiline sensitif koagülaz negatif stafilokok PEKKE: Planlanmış Ekstra Kapsüler Katarakt Ekstraksiyonu PKP: Penetran keratoplasti PPV: Pars Plana Vitrektomi PS: Parmak Sayma RD: Retina dekolmanı SKH: Suprakoroidal hemoraji Trab: Trabekülektomi TRD: Traksiyonel retina dekolmanı USG:Ultrasonografi

5 4 ENDOFTALMİ İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER TANIMLAMA: Endoftalmi; nadiren aseptik olmakla birlikte sıklıkla bakteriyel, fungal veya parazitik mikroorganizmalar tarafından göz içi dokuların invazyonu sonucu ortaya çıkan enflamatuar cevaptır. 1 Bu enflamasyonun sklera, tenon kapsülü ve orbita yumuşak dokularına ulaşması panoftalmi adını alır. Endoftalmi, intraoküler cerrahi, travma ve sistemik enfeksiyon sonucu geiişebiiecek önemli komplikasyonlardan biridir. Erken tanı ve hızlı tedavi esastır. SINIFLANDIRMA: Endoftalmi etyolojik özelliklerine göre; enfeksiyöz (septik) ve nonenfeksiyöz (aseptik) olarak sınıflandırılır. Enfeksiyöz endoftalmi kendi içinde organizmanın göze ulaşma yoluna göre; ekzojen ve endojen kaynaklı olarak sınıflandırılabilir: A.Ekzojen 1.Postoperatif endoftalmi 2. Blebe bağlı endoftalmi 3. Penetran göz travmalarına bağlı endoftalmi B.Endojen endoftalmi Ekzojen endoftalmi; postoperatif ya da travma yolu ile göze ulaşan mikroorganizmaların oluşturduğu endoftalmidir. Ekzojen endoftalmilerin yaklaşık %70 i çeşitli göz cerrahilerini takiben gelişmektedir. Endojen endoftalmi ise vücut içinde başka bir odaktan gelip göze ulaşan mikroorganizmaların oluşturduğu endoftalmidir. Nonenfeksiyöz (aseptik) endoftalmiler ise steril üveitler ve maskeleyici sendromları (fakoanaflaktik endoftalmiler, sempatik endoftalmi vb.) içerir.

6 5 KLiNiK PREZENTASYON VE RiSK FAKTÖRLERi A-EKZOJEN ENDOFTALMİ A1-POSTOPERATİF ENDOFTALMİ: Postoperatif endoftalmi herhangi bir intraokuler girişim sonrası geiişebiien çok ağır sonuçları olan ve nadir görülen bir komplikasyondur. Endoftalmi, operasyona bağlı gelişebileceği gibi postoperatif yara yeri sızdırması veya sütür alınması gibi nedenlerle de görülebilir. Theodor 1 asepsi, antisepsi öncesi devrede katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi sıklığının yaklaşık %10 olduğunu belirtmiştir. Jaffe 2 ise yıllarının endoftalmi açısından önemii bir dönüm noktası olduğunu belirtmiştir. Bu tarihten önce endoftalmi insidansı ortalama % 1.16 iken, göz içi lens (GİL) cerrahisi sonrası antibiyotik kulianıldığı dönemde sıklık %0.345 olarak saptanmıştır. Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi geiişme insidansı modern cerrahi teknikler ve yaygın profilaktik tedbirlerle günümüzde azalmıştır. Allen and Mangiaracine yılında yaptıkları çalışmada postoperatif endoftalmi sıklığını (%0.11), Berler de yaptığı geniş bir çalışmada katarakt operasyonu sonrası endoftalmi riskini %0.06 olarak bulmuştur. Ekstra-kapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) tekniğinin geliştirilmesi ve sterilite koşullarının gelişmesi ile ( ), enfeksiyon oranları Avrupa da 0.12% e ve ABD da 0.072% e düşmüştür. Öte yandan, fakoemülsifikasyon tekniği ve saydam korneal kesinin kullanılmasından bu yana, fakoemülsifikasyon ile ilgili retrospektif veri oranları 0.1% ve 0.5% düzeylerine çıkmıştır. 5 Saydam korneal kesinin, fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası gelişen endoftalmi insidansındaki artışta etkili olduğu düşünülmektedir. Katarakt operasyonlarında insidans cerrahi prosedüre bağiı olarak da değişmektedir. Fakoemülsifikasyon cerrahisinin ilk yapılmaya başladığı zamanlarda sütürsüz cerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra endoftalmi gelişme insidansının daha fazla oimadığı söyienmiştir. 6 Fakoemülsifikasyon sırasında EKKE ye oranla ön kamaraya daha az bakterinin nüfuz ettiğini söylemektedir. Çünkü fakoemülsifikasyon ile ön kamara daha uzun süre forme olarak kalmakta ve gözden dışarı devamlı sıvı akımı olmaktadır. Buna karşın EKKE de ön kamara kollapsı ve daralması ile birlikte göz içine bakteri girişi artabilmektedir. Nozokomial akut postoperatif endoftalmileri araştıran 1998 yılında yapılan on yıllık retrospektif tek merkezli bir çalışmada mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyonun varlığının cerrahi prosedüre bağlı olarak değiştiği görülmüştür. GİL implante

7 6 edilmeyen katarakt cerrahisinde %0.082, pars plana vitrektomide %0.046, penetran keratoplastide %0.178, sekonder GİL implantasyonunda %0.366, glokom cerrahisi sonrası %0.124, kombine katarakt ve trabekülektomi olgularında %0.114, kombine penetran keratoplasti ve katarakt olgularında %0.194 olarak bulunmuştur. 7 Bu çalışmada sekonder GİL implantasyonundan sonraki endoftalmi insidansı standart katarakt ekstraksiyonu ve GİL implantasyonuna göre belirgin olarak daha yüksek görülmüştür. Yara yerinin geniş olması mikroorganizmaların göz içine daha kolay girmesine sebep olur ve arka kapsül olmadığı için direkt vitreus ile kontaminasyonun gerçekleşmesi nedeniyle endoftalmi görülme insidansının daha yüksek olabileceği düşünülmüştür. Kattan ve arkadaşları 1995 yılında ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) veya fakoemülsifikasyon sonrası göz içi lens konulan olgularda insidansı %0.072, pars plana vitrektomi sonrası % 0.051, sekonder GİL implantasyonu sonrası %0.03 ve glokom cerrahisi sonrası %0.06 olarak buimuştur. 8 Yine aynı çalışmada diyabetik hastalarda endoftalmi sıklığı iki kat daha fazla bulunmuştur ve 90 lı yıllarda yapılan faklı çalışmalarda endoftalmi oranları penetran keratoplasti sonrası %0.11-%0.18, kombine penetran keratoplasti ve glokom filtrasyon prosedürleri sonrası %0.06- %1.8 olarak saptanmıştır. 4,9,10 İntravitreal enjeksiyon ile tedavi son yıllarda arttığından buna bağlı endoftalmi sıklığı da önem kazanmıştır.son yıllarda yapılan intravitreal ranibizumab çalışmalarının 2 yıllık sonuçlarına bakıldığında (MARINA ve ANCHOR) her iki çalışmada da endoftalmi sıklığı %1,3 olarak saptanmıştır.marina çalışmasında enjeksiyon başına endoftalmi görülme oranı %0,05 olarak bulunmuştur. Radial keratotomi ve şaşılık cerrahisi sonrasında da endoftalmi görülebilir. 11,12,13,14 Radial keratotomi cerrahisi komplikasyonu olarak gelişebilen kornea perforasyonu veya kornea ülseri endoftalmi gelişimine zemin hazırlayabilir. aşılık cerrahisi sırasında da sütürasyon esnasında skleranın perforasyonu nedeniyle göz içine etken mikroorganizmanın girmesiyle endoftalmi gelişebilir. Konvansiyonel retina dekolmanı cerrahisinde subretinal sıvı drenajı için yapılan sklerotomi yoluyla, intravitreal enjeksiyon yapılırken veya seyrek olarak da nekroze olmuş skleradan mikroorganizmanın direkt göz içine girmesiyle endoftalmi tablosu ortaya çıkabilir. Enfeksiyonun en sık sebebi kapaklar, kirpik, konjonktiva, lakrimal kese gibi yüzey dokularında kolonize oimuş mikroorganizmalardır. Etken mikroorganizma klinik tablonun seyrini etkilemektedir. Koagülaz negatif Staphylococcus lar ve

8 7 Propionibacterium acnes daha geç semptom verip daha hafif klinik tablo ile seyrederken koagülaz pozitif Staphylococcus lar ve Gram negatif mikroorganizmalar daha erken başlayan şiddettli bir klinik tabloya neden olurlar. 15,16,17 Postoperatif endoftalmide etken olarak Gram pozitif aerob bakteriler %90, Gram negatif bakteriler %7, mantar türleri de %3 oranında tespit edilmişlerdir. 18 Anaerop bakteriler de oküler yüzeylerde bulunur ve endoftalmiye neden olabilirler. 19,20 Fungal endoftalmiler seyrek olarak görülür, fakat katarakt cerrahisi sonrası 18,21,22 ve enfekte olmuş donör korneaları ile penetran keratoplasti yapılan hastalarda 23 görülebilir. Kültürlerde en sık Candida albicans görülmüştür. Bunun dışında Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium, Voluella ve Neurospora türleri üremiştir. 24 Fungal endoftalmi olgularının bir çoğunda mikroorganizmanın kaynağı kontamine olmuş solüsyonlardır. 25 Birçok seyrek rastlanan mikroorganizmanın (Candida parapsilosis, Acremonium türleri, Xanthomonas maltophilia, Serratia marcescens, Exogenous türleri, Aspergillus türleri, Enterobacter cloacae, Mycobacterium chelonoe, Nocardia türleri, Exophiala wernecki) varlığı da gösterilmiştir. 25,26,27,28,29,30,31,32,33 Endoftalmilerin az bir bölümünde ekzojen kaynak olarak kontamine aletler, irrigasyon solüsyonları, donör korneaları, GİL ler, hava yoluyla kontaminasyon ve viskoelastik yoluyla kontaminasyon görülebilir. 24,34,35 Bu kaynakların endoftalmi kaynağı olmaması için asepsi kuralları iyi uygulanmalı ve modern sterilizasyon yöntemleri kullanılmalıdır. Endoftalmide prognozda önemli faktörlerden bazıları endoftalminin başlangıç zamanı ve kültürde üreyen mikroorganizmanın virülansıdır. 36 Kültür negatif olgularda ve geç başlangıçlı postoperatif endoftalmilerde sonuçlar daha iyidir. En kötü sonuçlar ise Streptococcus türleriyle özellikle Streptococcus pneumoniae ile, Bacillus cinsi bakterilerle özellikle Bacillus cereus ve Gram negatif mikroorganizmalardan Pseudomonas cinsi bakterilerle olmaktadır. Ancak bazı durumlarda koagülaz negatif Staphylococcus larla da ciddi görme kayıpları oluşabilmektedir. 36 POSTOPERATİF ENDOFTALMİ RİSK FAKTÖRLERİ: 1.Preoperatif Risk Faktörleri Vitrektomi sırasında alınan örneklerden yapılan genetik analizlerle yüzeydeki bakterilerin genetik analizi arasında %82 oranında benzerlik görülmüştür. 37 Bu nedenle preoperatif risk faktörleri arasında blefarit, konjonktivit, dakriyosistit, lakrimal kanal obstrüksiyonu, kontakt lens kullanımı, diğer gözde protez, immunsüpresyon, diyabetes mellitus ve özellikle çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu

9 8 bulunmaktadır. Atopik dermatitli ve Keratokonjonktivitis sikka lı hastalarda ise yüksek oranda Staphylococcus kolonizasyonu mevcuttur İntraoperatif Risk Faktörleri Göz kapağı ve konjonktivanın yetersiz dezenfeksiyonu, uzamış cerrahi, vitreus kaybı, prolen haptikli GİL kullanımı gibi durumları içerir. Asepsi için %5 povidoniyodine solüsyon kullanımıyla konjonktival fornikslerde bakteri kolonizasyonunun azaldığı bildirilmiştir. 38 Uzamış cerrahi de patojenlerin intraoküler giriş olasılığını arttırabilir. Vitreus kaybında ise peroperatif göz içine başka müdahaleler gerekeceği için yine enfeksiyon riski artabilir. Ayrıca göz içine yerleştirilen lenslerin bileşimindeki maddeler de endoftalmi gelişiminde rol alabilirler. Yapılan çalışmaiarda polipropilen haptikli GİL Ierin polimetilakrilat haptikli lenslere göre bakterilerin tutunmasını ve çoğalmasını kolaylaştırdığı ve böylelikle endoftalmi riskini çoğalttıkları gösterilmiştir. 39 Bakteriler ekstraselüler birikimleri sayesinde prolene tutunabilir. Staphylococcus lar hem tutunup hem de polimer yüzeyde çoğalabilirler. Bir kere tutunduktan sonra salgıladıkları ekstrasellüler matriks sayesinde antibiyotiklerden ve konak direncinden korunurlar. Buna karşın heparin kaplı yüzeyler bakteriyel adhezyonu azaltabilir. Katlanabilir lenslerin gelişmesiyle birlikte yeni üretilen lenslerde silikon da materyel olarak kullanılmaya başlanmıştır. İnvitro çalışmalarda bakterilerin hidrojel ve polimetilakrilata göre silikona adhezyonlarının daha kolay olduğu görülmüştür. 40 Katarakt operasyonlarında daha çok saydam korneal kesi kullanılsa da bazı cerrahlar tarafından tercih edilebilen skleral tünelin kısmen avasküler sklera olması ve enfekte organizmalar için potansiyel boşluk oluşturması endoftalmi gelişmesi açısından risk faktörü olması önemlidir. 39 Oldukça nadir görülen skleral tünel enfeksiyonunun topikal antibiotiklerle tedavisi güçtür ve cerrahi revizyon gerektirebilir. Uygun olmayan oküler yüzey penetrasyonu şaşılık cerrahisinde, radial keratotomide, retina dekolmanı cerrahisi sırasında, retrobulber veya peribulber anestezi sırasında oluşabilir. Penetran keratoplasti sırasında kontamine olmuş donör korneası ve geniş yara yeri endoftalmi oluşma insidansını arttırır Postoperatif Risk Faktörleri Yara yerinden sızma, iyi gömülmemiş sütürler, sütür kopması, yara yerine vitreus inkanserasyonu ve filtrasyon blebi gibi durumları içerir. 42,43 Bazı mikroorganizmalar intakt konjonktivadan geçebilirler ve bu da göz içine mikroorganizmanın fistül yoluyla geçmesiyle sonuçlanabilir. 44

10 9 Postoperatif endoftalmi cerrahi ile endoftalmi başlangıç zamanı arasındaki süreye göre ikiye ayrılır: a.akut postoperatif endoftalmi b.kronik postoperatif endoftalmi A.1.a.AKUT POSTOPERATİF ENDOFTALMİ Postoperatif enfeksiyöz endoftalmi cerrahi sonrası 6 hafta içinde gelişirse akut endoftalmi olarak tanımlanır. Endoftalmi kliniği en sık 2-7 gün içinde başlar. Bulguları görme keskinliğinde düşme, afferent pupiller defekt, ağrı, hipopyon, korneal ödem, korneal infiltrat, ön kamarada fibrin reaksiyonu, vitreus inflamasyonu, retinit ve retinal periflebittir. Enflamasyonun eksternal bulguları olan silier enjeksiyon, kemozis, kapak ödemi görülebilir. Enfeksiyon orbitaya yayılırsa glob hareketlerinde restriksiyon ve proptozis gelişebilir. Kültürde en sık üreyen bakteri virülansı düşük olan S.epidermidis tir. Bunun yanı sıra S.aureus, Streptococcus türleri ve Gram negatif çomaklar (Serratia, Proteus ve Pseudomonas türleri) kültürde üreyen diğer mikroorganizmalardır. Propionibacterium acnes ve funguslar daha çok gecikmiş başlangıçlı enfeksiyonlara neden olsalar da akut postoperatif endoftalmiye de neden olabilirler. 45,46 Bacillus türleri çok seyrek olarak postoperatif endoftalmiye sebep olabilir.daha çok travma sonrası oluşan endoftalmilerde etkendir ve görme prognozu genellikle kötüdür. Buna karşın yapılan birçok çalışmada postoperatif Bacillus endoftalmisinde görme prognozunun daha iyi olduğu belirtilmiştir. 47,48 Yayınlarda Bacillus circulans endoftalmisinde görme sonuçlarının dikkate değer derecede iyi olduğu belirtilmiş buna sebep olarak bu organizmanın virülansının Bacillus cereus a nazaran daha düşük olması gösterilmiştir. 48, yılında yayınlanan Endoftalmi Vitrektomi Çalışma grubunun (EVÇ) tespit ettiğine göre hastaların %69 unda mikrobiyolojik üreme gerçekleşmiştir. Bunların %70 i koagülaz negatif koklar (en sık S.epidermidis), %10 S.aureus, %9 Streptococcus türleri, %2 Enterecoc türleri, %3 diğer Gram pozitif mikroorganizmalar, %6 sında Gram negatif mikroorganizmalar üremiştir. 50,51,36,52 EVÇ grubu başlangıçta görülen klinik bulgulara 46 göre mikrobiyolojik kültür sonucunu tahmin etmenin mümkün olabileceğini söylemektedir. İndirekt oftalmoskopide retinal damarların seçilebildiği olgularda Gram negatif mikroorganizma ürememiştir ve bu gözlerin %69 unda üreme olmamış, kültürler steril kalmıştır. Diyabetes mellituslu olgularda (%58.6) diabet olmayan olgulara göre daha

11 10 fazla gram pozitif koagülaz negatif Staphylococcus türleri görülür. Katarakt operasyonu sonrası kesi yerinde problem olan, afferent pupiller defekti pozitif olan, kırmızı retinal reflesi olmayan, başlangıç görme keskinliği ışık hissi düzeyinde olan ve semptomları iki gün içinde başlamış olan olgularda etken olarak sıklıkla Gram negatif mikroorganizmalar, Staphylococcus aureus ve Streptococcus türleri görülür. Kapak ödemi olan hastalarda Gram pozitif mikroorganizmalar %26.2 oranında saptanmışken, kapak ödemi olmayanlarda ise bu tip bakteriler %13.5 oranında saptanmıştır. Lökosit sayısı üstünde olan olguların %50 sinde Gram pozitif bakteriler üremiştir. Gözde ağrı varlığı kültür sonucunda belirleyici olmamıştır. Akut postoperatif endoftalmilerde sonuç görmeyi belirlemede en önemli etken başlangıç görmedir. Bunun yanında EVÇ sonuçları enfeksiyon etkeniyle sonuç görme arasındaki ilişkiyi de göstermiştir. 46 Oranlarda sonuç görmesi 20/200 ve üstünde görme düzeylerindeki olguların kültür sonuçlarında en sık (%84) Gram pozitif koagülaz negatif mikrokoklar görülmüş daha sonra S.aureus %50, Streptecoccus lar %30, Enterecoccus lar %14 ve Gram negatifler %56 oranlarında bulunmuştur. A.1.b.KRONİK POSTOPERATİF ENDOFTALMİ Postoperatif enfeksiyöz endoftalmi ;cerrahi sonrası 6 hafta sonra gelişirse kronik endoftalmi olarak tanımlanır. Endoftalmi olgularında başlangıç zamanı antienflamatuar kullanımına göre değişebilir, ayrıca hastanın direnci ve organizma virülansı ve miktarının da bu sürede etkili olduğu unutulmamalıdır. Kronik postoperatif endoftalmi semptomların alevlenmesi ve sönmesiyle giden bir süreç izleyebilir ve bu süre içinde görme keskinliğinde yavay yavaş azalma gerçekleşir. Kültürde en sık izole edilen mikroorganizmalar S.epidermidis ve diğer koagülaz negatif Staphylococcus türleridir. 53 Bunun yanında P.acnes, mantarlar (sıklıkla Candida türleri), Streptococcus lar, Actinomices türleri ve Nocardia asteroides görülmüştür. Propionibacterium acnes; anaerobik, pleomorfik, gram pozitif basildir ve konjonktivada bulunabilir. Ayrıca enflamatuar hücrelere direnerek intraoküler kapsül içi koloniler oluşturabilir. Bu koloniler bazen kapsül içi beyaz opasiteler şeklinde görülebilir. P.acnes çok zor üreyen bir bakteridir. Kültürlerde üremesi 2 haftayı bulabilir. Son çalışmalar göstermiştir ki Propionibacterium acnes Ie oluşan endoftalmilerde cerrahi tedavi ile prognoz oldukça iyidir. 51,54 Rahman ve ark. psödofak bir hastada P.acnes ve Alcaligenes xylounidas etkenlerinin kronik progressif bir endoftalmiye yol açtığını

12 11 gösteren bir çalışma yayınlamışlardır. Tedavide antibiyotiklere direnç görülmüş fakat vitrektomi, GİL ve kalan kapsülün çıkarılmasıyla başarılı bir sonuç elde edildiği belirtilmiştir. 55 Propionibacterium granulosum da kronik endoftalmiye, seyrek olarak da akut postoperatif endoftalmiye neden olabilir. Fakat prognozu P.acnes e göre daha iyidir. 23,56,57,58 Bunun yanında bir olgu sunumunda aynı P.acnes gibi kapsülde beyaz birikimler yapan bir organizmanın kültürlerde Acinetobacter calcoaceticus olduğu görülmüştür. 59 Hastalar akut postoperatif endoftalminin bulgu ve semptomlarından bazılarını gösterebilir.fakat çoğunlukla başlangıçta kortikosteroidlere cevap veren düşük dereceli persistan bir üveit gibi gözükürler. Bu gibi durumlarda kronik endoftalmiyi ayırıcı tanıda mutlaka akla getirmek gerekir.aksi halde steroide verdiği cevap nedeni ile atlanabilir. Kronik endoftalmide bazen çok hafif bir hipopyon olabilir. Başlangıçta ağrı olma sıklığı (%27) azdır. 57 ND:YAG laser kapsülotomi sonrası görülebilir. Bu durum erken tanıda gecikmeye neden olabilir. 60 Ön kamarada fibrin bantları olabilir. Koyun yağı presipitatlar kornea endotelinde ve GİL üzerinde görülebilir. Bunun yanında posterior kapsülde veya GİL üstünde lens materyelinin de eşlik edebileceği beyaz plaklar görülebilir.bu plaklar lens materyeli ve mikroorganizmayı içerir ve bazen periferik yerleşimii olup sadece pupilla dilate edildiğinde görülebilir. Kronik endoftalmi ile karışan üveitler çoğunlukla granülamatöz tipte ve vitreus enflamasyonu ile birliktedir. plaklar diğer bazı bakteriyel veya fungal endoftalmilerde de görülebilir. 58 Ayrıca fungal enfeksiyonda ön kamara ve vitreusta beyaz inci dizileri görülebilir. A.2.BLEB E BAĞLI ENDOFTALMİ Blebe bağlı endoftalmiler genellikle kronik seyir izler.en sık etken streptekoklar ve gram negatif bakterilerdir. (özellikle H.influenza). Prognozu genellikle kötüdür. KIinik bulguları; Trabekülektomi yapılan hastalarda cerrahiden haftalar, hatta yıllar sonra endoftalmi gelişebilir. Bu hastalarda fonksiyonel filtrasyon blebi mevcuttur. Glokom cerrahisi sonrası endoftalmi gelişme sıklığı %0.061 ile %1.80 arasında saptanmıştır. 17,61 İki tür enfeksiyon gelişebilir; birincisi blebitis olarak adlandırılan ve sadece blebde enfeksiyonun olduğu vitreus tutulumunun olmadığı durumlardır. İkincisi ise blebe bağlı endoftalmilerdir ve vitreus tutulumunun olduğu ve cerrahiden

13 12 aylar hatta yıllar sonra gelişebilen şeklidir. 62,63,64 Ciulla calışmasında endoftalmili hastalarla blebitli hastalar arasındaki en önemli farkın vitreusta hücre olmasıdır demiştir. Buna karşın yine aynı çalışmada blebit olgularının progresyon göstererek kültür pozitif endoftalmilere ilerleyebileceği görülmüş olup bu da blebitin endoftalminin bir başlangıç bulgusu olduğunu ve aralarında kesin bir klinik ayırım olmadığını düşündürmüştür. 65 Cerrahi prosedür sonrası birkaç hafta içinde endoftalmi gelişen olgularda enfeksiyonun oluşum şekli ve patojenler herhangi bir postoperatif endoftalmiyle aynıdır. 66,67 Buna karşın geç başlangıçlı blebe bağlı endoftalmi olgularında enfeksiyonun nedeni sağlam konjonktivadan mikrobiyal penetrasyondur. Bunun yanında diğer bir neden de yara yerinden sızmadır. 68 Başlangıç semptom ve bulguları ani başlayan ağrı, hiperemi ve görme keskinliğinde düşmedir. Blebe bağlı endoftalmi gelişen olgularda Seidel pozitifliği oranı enfekte olmayanlara göre belirgin olarak yüksektir. 67 Vitreustan alınan kültürler aköz sıvıdan ve blebden alınan kültürlere göre etken olan organizmayı tanımada daha etkilidir. 69 İntakt blebde en sık kolonize patojenler olarak Streptococcus lar (%57) ve Haemophilus influenzae (%23) bulunmuştur. Bazı yayınlarda geç başlangıçlı blebe bağlı endoftalmi olgularında en sık görülen patojenin Streptococcus türleri olduğu 65,68,70,71,72 bulunmuş ve en sık olarak da Streptococcus viridans üremiştir. Yapılan çalışmalar mitomisinle yapılan inferior trabekülektomi olgularında blebe bağlı endoftalmi gelişme riskinin belirgin olarak arttığını göstermiştir. 73,74 Bunun yanında 5-fluorourasil le trabekülektomi yapılan olgularda da 5-fluorourasil kullanılmayanlara göre blebe bağlı endoftalmi gelişme riski daha yüksektir. 53 Trabekülektomi sonrası endoftalminin ön bulgusu olan blebitin tedavi edilmesi ile endoftalminin engelleneceği savunulmaktadır. 75 Önceden var olan üst solunum yolu infeksiyonu da endoftalmi gelişiminde predispozan faktörlerden biridir. 76 A.3.POSTTRAVMATİK ENDOFTALMİ Posttravmatik endoftalmi,postoperatif endoftalmiden sonra ikinci en sık endoftalmi sebebidir. Endoftalmi bulguları genelde erken dönemde ortaya çıkar, fakat genelde travmaya bağlı enflamasyonla maskelenir.perforan yaralanmalardan sonra endoftalmi görülme sıklığı %2 - %17 arasındadır.toplumda posttravmatik endoftalmi gelişme sıklığı yaklaşık %7 gibi bulunmuştur. 77,78,79,80 Fakat kırsal bölgelerdeki oran %30 a kadar çıkmaktadır. 77 Posttravmatik endoftalmide diğer endoftalmi türlerinden

14 13 farklı olarak daha değişik patojenler etkendir ve sonuç görmeleri daha kötü olma eğilimindedir. Yayınlarda vakaların yaklaşık %30 unda görme keskinliği >20/400 olarak bulunmuştur. 78,80,81,82,83,84 Peyman ve arkadaşları ise posttravmatik endoftalmide sonuç görme keskinliğinin 20/400 ve daha iyi olma oranını %9 olarak saptamıştır. Bu çalışmadaki hastaların %50 si görmesini kaybetmiştir. 85 Posttravmatik endoftalmilerdeki görme prognozunun zayıf olması travmaya bağlı doku bütünlüğü kaybı olmasına,enfeksiyon etkeninin değişik bir spektrumda olmasına (sıklıkla karışık-flora enfeksiyonları), daha virülan olan patojenlerin daha sık görülmesine, enflamasyonun endoftalmi bulgularını maskelemesine bağlı tanı ve tedavide geç kalınmasına bağlıdır. Risk faktörleri içinde travma sırasında lensin etkilenmesi, glob içi yabancı cisim olması, toprakla kontamine yaralanmalar, kırsal alanlardaki travmalar, geç kalınmış primer cerrahi ve kontamine olmuş alet veya atılan parçayla perforasyon gelişmesi bulunur. 79 İntraoküler yabancı cismin varlığı postoperatif endoftalmi için büyük risk taşır. İntraoküler yabancı cisim bulunan olgularda endoftalmi gelişme riski %11-%26 olarak saptanmıştır. 77,78 Postoperatif endoftalmiye benzer bir şekilde vakaların üçte ikisinde gram pozitif bakteriler, %10 15 inde gram negatif bakteriler rol oynamaktadır. Staphylococcus epidermidis en sık rastlanan etken iken, Bacillus cereus ise en agresif patojen olarak gösterilmiştir 84,86,87,88. Bacillus cereus tüm vakaların %20 sinde izole edilmiştir. Kırsal bölgede gerçekleşen travmalarda ise bu oran %42 ye çıkmaktadır. Bacillus a bağlı endoftalmi intraokuler yabancı cisim varlığında özellikle akılda tutulmalıdır. Bacillus a bağlı endoftalmiler çok hızlı gelişen vizyon kaybı ve şiddetli ağrı ile karakterizedir.bacillus türevleri penisiline ve sefalosporinlere karşı dirençlidir. Sadece Bacillus anthracis gentamisin ve vankomisine duyarlıdır. Funguslar ve karışık flora oluşturan mikroorganizmalar da posttravmatik endoftalminin sık etkenleri arasındadırlar Mantar endoftalmileri posttravmatik endoftalminin %10 15 ini oluştururlar. Mantar endoftalmileri travma sonrasi haftalar veya aylar sonrasında ortaya çıkabilir. Birden fazla etkenin sebep olduğu endoftalmiler postoperatif endoftalmiye göre posttravmatik endoftalmilerde daha sıktır. Posttravmatik endoftalmilerin %42 sinde mikst enfeksiyon varlığı saptanmıştır. üphelenilen olgularda erkenden kültür örneği alınıp sonuca göre etkin antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. 89

15 14 Posttravmatik endoftalminin ağır sonuçları nedeniyle riskli durumlarda profilaktik intravenöz antibiyotik uygulanması önerilmektedir. 90 B. ENDOJEN ENDOFTALMİ KIinik Bulgular; Endojen endoftalmi ekzojen endoftalmiye oranla daha az görülmektedir. Genelde zayıflamış, immunsüprese ve intravenöz ilaç kullanan hastalarda görülür. 2,84,86 Endojen endoftalmi, organizmanın vücuttaki herhangi bir enfeksiyon bölgesinden veya kontamine olmuş kateter ve iğnelerden kan yoluyla göze gelmesiyle gelişir. Jackson ve ark. yaptığı bir çalışmada endojen bakteriyel endoftalmi, bütün endoftalmi vakaları içinde %2 ile %8 oranında saptanmıştır.bu olgularda sonuç görmeler oldukça düşük bulunmuştur. Ek olarak, bu hastalar için mortalite oranı %5 olarak saptanmıştır. 91 Schemmer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada endoftalmi hospitalize edilmiş hastaların 5/ inde görülmüştür ve bu vakaların da sadece %2-15 i endojen endoftalmidir. 87 Risk Faktörleri; Bakteriyel endoftalminin oluşumundaki hastaya ait risk faktörleri; prematüre yenidoğan olgular, konjenital ciddi kalp yetmezliği olan olgular, immunsuprese hastalar (kanser, AIDS, diabetes mellitus), abdominal cerrahi geçirenler, uzun dönem antibiyotik kullananlar ve kateterli hastalardır. Konaktaki en önemli enfeksiyon ajan kaynakları endokardit, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, deri ve yara enfeksiyonları,akciğer enfeksiyonları, menenjit ve septik artriti içerir.. Diğer predispozisyon yaratan durumlar içinde hemodializ, mesane kateterizasyonu, gastrointestinal endoskopi, total parenteral beslenme, kemoterapi ve diş tedavileri gibi invazif uygulamalar vardır. İntravenöz bağımlılık yapan ilaç kullanımı da endojen endoftalmi için predispozisyon yaratır. Endojen endoftalmiden şüphelenildiğinde enfeksiyon kaynağı belli değilse genel fizik muayene (özellikle kalp, cilt ve ekstremiteler) karaciğer ve böbreklerin detaylı muayenesi ile her iki ayrı kol veninden kan ve idrar kültürleri yapılmalıdır. Kan kültürü enfeksiyon sebebini bulmada en yardımcı yöntemdir. Göz tutulumu vakaların %25 inden fazlasında bilateraldir.

16 15 Endojen endoftalmi en çok mantar kaynaklıdır. Candida albicans mantar vakaları içinde 75% -80% oranı ile en sık sebeptir. Onu izleyen Aspergillus a göre kat kat daha sıktır. Candidemi bulunan hastalarda %5 ile %78 arasında değişen sıklıkta endoftalmi görülür. 85 Candida albicans ın gözü enfekte etme mekanizmalarından biri serumda embolize olan ve koriokapillariste oturan germ tüpleri oluşturmasıdır. 92 İnci taneleri oluşturan beyaz vitreus opasitelerinin varlığı çok tipik bir özelliktir. Aspergillus türleri fungal endojen endoftalminin ikinci en sık sebebidir. Retrospektif bir çalışmada kültür pozitif fungal endoftalmilerin %85 i Candida (%60 C.albicans, %25 C.tropicalis), %15 i Aspergillus (%10 A.fumigatus ve A.glaukus) olarak bulunmuştur. 93 Yapılan çalışmalar da göstermiştir ki sistemik fungal infeksiyonun erkenden tedavi edilmesi göz tutulum olasılığını azaltabilir. 94 Geçmişte fungemi ve dissemine mantar enfeksiyonu olan hastalarda endojen fungal endoftalmi insidansının %9 ile %45 arasında olduğu düşünülürdü. 85 Bununla birlikte, son zamanlardaki çalışmalar insidansın 2%-%2.8 olduğunu göstermiştir. Bu durumun değişmesinin nedeni, günümüzde kan kültüründe mantar üremesi durumunda ya da lokal mantar enfeksiyonunun yayıldığı durumda hemen sistemik antifungal tedavi verilmesidir.hızlı, gelişmiş medikal teknoloji sebebiyle kronik hastalığı olanların daha uzun yaşam süresine sahip olması ve uzun dönem intravenöz tedavinin artan prevalansı sonucu C. albicans korioretiniti klinik pratikte daha yaygın olarak görülebilir; ancak organ transplantasyonu yapılan ve immunsupresyonu bulunan hastalarda tüm şüpheli olgulara erken oftalmolojik tarama yapılması sonucu daha az görülmektedir. En sık endojen endoftalmiye sebep olan bakteriler ise Streptococcus türleri, S.aureus ve bazı çalışmalarda Bacillus cereustur. 84,87,88 B. cereus en çok intravenöz ilaç bağımlılığı olanlarda görülür ve bu hastalarda kahverengimsi ön kamara eksüdasıyla beraber halka şeklinde korneal ülser görülür. 89,90 Örneğin deri yaralanması veya malign neoplazması olan yaşlı hastalarda Grup G Streptococcus endoftalmisi, menenjitli yenidoğanlar ve immun sistemi baskılanmış erişkinlerde ise Grup B Streptococcus rapor edilmiştir. 95,96 Bazı çalışmalarda gram pozitif bakteriler bakteriyel endojen endoftalminin en sık sebebi olarak gösterilmiştir. 96,97,98 Beyaz ırkta deri ve eklem enfeksiyonu olanlarda Gram pozitif bakterilerin olduğu endojen endoftalmi gelişme riski rapor edilmiştir. 99 Başka bir vaka raporunda bilateral Klebsiella endojen endoftalmisi komplikasyonu olarak bilateral santral arter tıkanması görülmüştür. 100 Pulmoner odaktan yayılan

17 16 sekonder bakteriyel endojen endoftalmi oluşturabilir ve immun sistemi baskılanmış hastalarda endoftalmi sebebi olabilir. 97,101,102 Ek olarak Nocardia asteroides diskiform skar veya koroidal tümörle karışabilen posterior subretinal abse oluşturabilir. 100 Bakteriyel endojen endoftalmiye neden olan organizmanın virülansı ve inokülasyon miktarı enfeksiyon etkeni olabilmesi için önemlidir. Greenwald endojen endoftalmiyi lokalizasyon, enfeksiyon ve enflamasyonun derecesine göre sınıflandırmıştır. 97 Enfeksiyöz olmayan şu durumlar; retinoblastoma, intraokuler büyük hücreli lenfoma, lösemi, metastatik tümörler endojen endoftalmiyle karıştırılabilir. Bu tür vakalarda biopsi kesin tanıyı koymada en etkin yöntemdir. NON ENFEKSİYÖZ ENDOFTALMİLER Steril postoperatif enflamasyon; katarakt cerrahisi sonrası göz içinde kalan yabancı materyeller nedeniyle, vitreus cerrahisi sırasında kullanılan trombin veya plazmine karşı gelişen toksik reaksiyon sonucu, operasyon sırasında olabilecek travmalarla (iris hasarı, vitreus kaybı), daha önce var olan üveitin artmasıyla, fakolitik glokom, fakoanaflaktik endoftalmi, sempatik oftalmi sonucunda gelişebilir. 103,104,105 Klinik bulgular nedene bağlı olarak değişmektedir. Steril endoftalmileri enfeksiyöz endoftalmilerden ayırım güç olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda yapılan cerrahinin ayrıntıları, hastanın alerji anamnezi ve üveit hikayesi oldukça faydalıdır. Non enfeksiyöz endoftalmiler aynı zamanda enfektif endoftalmilerin ayırıcı tanısını da oluşturmaktadır. Örneğin göz içerisinde kalmış lens parçalarının etkisiyle ciddi enflamasyon ve hipopyon gelişebilir. Hastadan alınacak anamnez ve ultrasonografi tanıyı belirlemede yardımcı olabilir. 106 Fakoanaflaktik endoftalmi; lens materyellerine karşı Arthus tipi immünkomplekslerle oluşan, travmatik, cerrahi veya spontan lens kapsül hasarına bağlı gelişen seyrek rastlanan bir durumdur. 105 Histopatolojik incelemede granülamatöz bir enflamasyon görülmüştür. 103 Fotofobi, siliyer enjeksiyon, flare, koyun yağı presipitatlar, posterior sineşi yaygın rastlanan muayene bulgularıdır. Göz içi basıncı ise değişkendir. Fakoanaflaktik endoftalmi genelde tek taraflı ve travmatize olmuş gözlerde gelişir. Eğer bilateral tutulum söz konusu ise sempatik oftalmi de düşünülmelidir. 107 Fakoanaflaktik endoftalminin mikroftalmi ve Rubella ile birlikte görüldüğü de olmuştur. 108,109

18 17 Sempatik oftalmi seyrek rastlanan, bir göze uygulanan cerrahi veya travma sonucu gelişen her iki gözde de granülamatöz reaksiyonun izlendiği bir panüveittir. Histopatolojik olarak lenfositler, epiteloid hücreler, dev hücreler, Dallen-Fuchs nodülleri, pigmentli fagositler ve eosinofiller üveada görülmüştür. 110 Travma geçiren gözden diğer göze geçme süresi 5 günden 50 yıla kadar değişebilir. Vakaların %70 inde kazadan sonraki 3 ay içinde olmaktadır. 110 Sempatik oftalmi gelişen gözde fotofobi, hiperemi, yakın görmede bozukluk gibi semptomlar gelişir. POSTOPERATİF ENDOFTALMİNİN AYIRICI TANISI Toksik Anterior Segment Sendromu: Toksik Anterior Segment Sendromu (TASS) cerrahi sonrası saat içinde ani gelişen, ağrı ve bulanık görme ile ortaya çıkan bir sendromdur. Hastalarda endotelyal hücre harabiyeti sonucu birlikte limbustan limbusa diffüz kornea ödemi mevcuttur. İris atrofisine kadar gidebilen muhtemel iris iltihabına bağlı küçük bir hipopiyon görülebilir.tass genelde tek hastada görülmez,cerrahisi ardarda yapılan birden fazla hastada görülür. 111 TASS toksik bir reaksiyondur, enfeksiyon izlenmez ama endoftalmi ayırıcı tanısında ilk olarak akla gelmesi gereken tanıdır. TASS cerrahi malzemelerin temizliğinde kullanılan sıvılarda bulunan bakteriyel endotoksinler (gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan lipopolisakkarit) nedeni ile olabilir. Avrupa da çok merkezli bir çalışmada endotoksinlere bağlı gelişen 3 ayrı TASS olgusunun kortikosteroidlere iyi cevap verdiği gözlemlenmiştir.tass aynı zamanda göz içi viskoelastiklerin denatürasyonu sonucu, katarakt cerrahisi sırasında kullanılan dengeli tuz solüsyonlarına (BSS) eklenen hatalı konsantrasyonlardaki antibiyotikler sonucu, ilaçlarda bulunan prezervan maddeler sonucu, BSS solüsyonlarının ph değerlerinin değişmesi sonucu ya da sterilizasyonda kullanılan etilen oksitin cerrahi malzeme üstünde rezidü kalması sonucu gelişebilir. Eğer bu sendrom görülürse ameliyathane kapatılmalı, ameliyatlara ara verilmelidir ve neden olabilecek etkenler bulunmaya çalışılmalıdır. Kullanılan cerrahi malzemeler,sterilizasyon aletleri kontrol edilmeli, sterilizasyonda kullanılan sıvılardan örnek alınarak incelenmeli,kullanılan ilaç konsantrasyonları ve solüsyon ph değerleri kontrol edilmelidir.tedavisinde kortikosteroid kullanılır. Kortikosteroid kullanımından önce enfeksiyon olmadığından emin olmak gerekir. Gerekirse ön kamaradan kültür alınarak incelenmeli, mümkünse PCR incelemesi yapılmalıdır. (Bölüm 2, 3). Eğer 6 hafta içinde düzelme olmazsa, bu kötü prognoza işarettir.

19 18 TANISAL YAKLA IMLAR 1. Ultrasonografik muayene: A ve B mode ultrasonografi (USG); vitreustaki hücrelerin gösterilmesi retina ve koroid dekolmanı varlığının araştırılması ve arka segmentte mevcut olabilecek lens materyellerinin gösterilmesi açısından endoftalmi şüphesi olan olgularda tanıyı onaylamak için uygulanır. Aynı zamanda arka segmentin görülemediği endoftalmi olgularında enfeksiyonun ciddiyeti ve yaygınlığı konusunda son derece yararlı bilgiler vermektedir. A mode ultrasonografi ile vitreus boşluğu içinde bir dizi düşük amplitüdlü yansımalar elde edilir. A mode ultrasonografi vitreustaki membranlarla retina dekolmanı ayırıcı tanısında faydalıdır. Retinanın ve vitreus kavitesinin B mode ultrasonografide incelenmesi de belirgin intravitreal debrisi, arka vitreus dekolmanını ve subhyaloid debrisleri açığa çıkartabilir. 112 Ön segmentten başlayan enfeksiyonlarda ultrasonografi ön vitreusta daha yoğun bulgular verebilir. Enfeksiyon yayıldıkça opasitelerin tüm boşluğa düzenli yayıldıkları gözlenir. Erken evrelerde koryoretinal kalınlaşma (tüm steril endoftalmilerde de görülür) saptanır. İleri devrelerde hızlı organizasyon ve membran formasyonu, traksiyonel retina dekolmanı gelişebilir. Vitreoretinal cerrahi yapılması düşünülen olgularda sık ve detaylı USG vazgeçilmezdir. 113 Erken endoftalmi evresinde USG pek güvenilir olmayabilir. Vitreus boşluğu saydam olarak izlenmesine rağmen, diğer klinik bulgular endoftalmiyi destekleyebilir.ultrasonografi klinikte özellikle olguyu izlemede, kliniğin değerlendirilrnesinde, şüpheli göz içi yabancı cisim durumlarında yabancı cisim saptamada değerlidir. USG ile hem radyoopak, hem de radyolusent yabancı cisimleri tespit edebilmek mümkündür. Ancak USG de 1 mm den küçük yabancı cisimler ve sklera içine gömülmüş yabancı cisimler görülmeyebilir.. 2. Radyolojik Tetkikler Direkt orbita grafisi perforan göz yaralanmalarında halen önemini korumaktadır. Radyodens yabancı cisimleri ve sayılarını saptamada yararlanılır. Bilgisayarlı Tomografi ile diğer yöntemlerle saptanmayan 1 mm den kücük radyodens yabancı cisimleri saptamak mümkündür.ayrıca endoftalmide posterior skleral kalınlaşma ve vitreus opasifikasyonu iki önemli bulgudur. 114 MR görüntüleme plastik, bitkisel ve camdan yapılmış cisimlerin ayırdedilmesinde BT e daha üstündür.ağır travmalı olgularda uygulama kolaylığından dolayi BT tercih edilmektedir. 115 İntraoküler hemoraji ve enflamasyon da MR ile gösterilebilir.mr metal olduğundan şüphelenilen yabancı cisimlerin araştırılmasında kontrendikedir.

20 19 3.Elektrofizyolojik Testler Görmenin hızla kaybolduğu olgularda retinanın toksik etkilenme düzeyi hakkında fikir verebilirler. Gözden kaçan ya da geç belirti ve bulgu veren post travmatik göz içi yabancı cisim olan olgularda çok önemlidir. Klinikte daha çok kullanılan Flash ERG ve VEP klinik ve operasyon endikasyonları hakkında bilgi verebilir. 4. Mikrobiyolojik tanı yöntemieri Etkin tedavi ve etkene yönelik antibiyotik seçimi için, aynı zamanda tanıyı doğrulamak için son derece önemlidir. Mikrobiyolojik çalışma için örnek antibiyotik tedavisine başlamadan önce alınmalıdır. Mikrobiyolojik Çalışma Ömekleri; 1. Eksternal doku sürüntüleri: Kapak kenarı, kirpik, konjonktiva, bleb ve yara yerinden alınabilir. Örnekler ayrı ayrı alınarak mikrobiyolojik çalışma için gönderilir. 2. Ön kamara sıvısı: Mümkünse ameliyathane şartları tercih edilmelidir. Göz, konjonktiva penseti ile fikse edilir. Periferde şeffaf korneadan 25-27G iğne ile direkt veya limbusta küçük bir lameller kesi yapıldıktan sonra insülin enjektörü ön kamaraya girilir. Piston hafif çekilmiş durumda ise ön kamara sıvısı kolaylıkla gelecektir. 0.2 mm lik örnek yeterlidir. İğne çekilip steril sponj ile perforasyon yeri yarım dakika tampone edilir. Ön kamarada çok fazla eksüda ve fibrin varsa yıkama da gerekebilir. P.acnes gibi kapsül içi aneorob üremelerden şüphelenilmekte ise iğne iris arkasına ve kapsül içerisine doğru ilerletilebilir. Bazı durumlarda iğne dışarı çıkartılmadan enjektör içinde ön kamaraya antibiyotik verilebilir veya anaeorob bir etkenden şüpheleniliyorsa oksijenden zengin hava kabarcığı ön kamaraya verilebilir. 116,117,118 3.Vitreus: Vitreus örneğinin alınmasındaki yollar; a-single tap(tek örnekleme): Afakik hastalarda, posterior kapsülün rüptüre olduğu olgularda vitreus girişine gerek duyulmadan ön kamara örneğinin alınmasını takiben, aynı girişten 27G iğne ile girilerek pupil alanından geriye doğru gidilerek vitreus örneğinin alınmasıdır. b-pars plana vitreus aspirasyonu (Vitreus biyopsisi): Alt temporal limbustan fakik olgularda 3,5 mm, psodöfak ve afakik olgularda 3 mm mesafeden 27 G iğne ucu ile skleradan vitreus içine giriş yapılır.

21 20 Santral vitreusa doğru en fazla 8-10 mm kadar ilerlenmeli ve iğneyi geri çekerken de pistona hafif bir aspirasyon uygulanmalıdır ml sıvı kültür için yeterlidir. Vitreus biyopsisi için son zamanlarda yaygınlaşan 25 G tekniği kullanılmaktadır. Bu teknikle örnek almak için 25 G trokar ile tek bir giriş yapılır. Yaklaşık 0,2 cc vitreus materyeli okütom aktive edilerek vakum portuna takılı enjektörle manuel olarak aspire edilir. Trokar yerinden yavaşça çıkarılır. Sklera ve konjonktiva sütürasyonu gerektirmemesi bu tekniğin en önemli avantajlarından biridir. Alınan örnek kültür için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilir. c-pars plana vitrektomi (PPV): PPV, direkt görüntü altında örnek alınmasını sağlar. Vitreus tabanında iğne aspirasyonuna göre daha az çekintiye neden olur. Ancak pahalı olması, hazırlık için zaman kaybı, dekolman ve kanama riskinin olması da dezavantajları olarak sayılmaktadır. 119 Yapılan çalışmalar göstermiştir ki kültür pozitifliği bakımından vitreus örneğinin alınması, ön kamara sıvısına göre belirgin olarak üstündür. 120 Bunun nedenleri arasında, yine çalışmalarla ortaya koyulan ön kamara sıvısının belirgin antimikrobik özellikleri sayılabilir (immünglobulin içeriği, kompleman). Vitreus ise enfeksiyona karşı çok dayanıksızdır ve mikroorganizmalar için iyi bir üreme ortamıdır.vitrektomi materyelinden elde edilen sonuçlar vitreus aspirasyon materyaline göre anlamlı şekilde üstündür. Bunun nedenleri arasında vitrektomi ile daha çok örnek alınabilmesi, vitreus forme olduğunda yetersiz aspirasyon yapılabilmesi veya mikroorganizmanın odaklar halinde yoğunlaştığı yeri aspirasyon sırasında atlayabilme sayılabilir. Donahue ve arkadaşları vitreus biyopsisi örneklerinde %53, vitrektomi örneklerinde %74 pozitif kültür oranı bildirmişlerdir. 121 Endoftalmi Vitrektomi Çalışma Grubu nun son yaptığı bir çalışmada vitreustan iğneyle alınan örneklerle, vitreus biyopsisi yapılıp örnek alınan olgular arasında mikrobiyolojik kültür elde edilmesi, cerrahi komplikasyon ve sonuç görme arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunamamıştır Arka kapsül kalıntıları Özellikle P.acnes e bağlı endoftalmide parsiyel veya total kapsülektomi materyelinin mikrobiyolojik ve histolojik incelemesi de yapılabilir. Geleneksel Mikrobiyolojk Tetkikler : İdeal olan, ekim ve boyama işlemlerinin mikrobiyoloji uzmanı ile oftalmoloğun birlikte çalışmaları ile ameliyathanede yapılmasıdır.

22 21 Eğer bu mümkün değilse taşıma besiyerlerinin kullanılması, ekimlerin yine mümkün olan en erken zamanda yapılması gerekir. Bu sürenin 2 saati geçmemesi önerilir. 123 Alınan örneklerden boyama yapılır ve belli besiyerine ekim yapılır. Öncelikle örneklerden ayrı ayrı yayma yapılıp, Gram veya Giemsa boyaları uygulanır. Aslında mantarlar da bu boyalarla görülebilir ancak mantarlar için daha spesifik boyalar da kullanılabilir. Son zamanlarda fungal endoftalmi şüphesinde mantar elemanlarının tanınmasında modifiye Grocott-Gomori Methanamine Gümüş ve Cellufluor veya Calcofluor White kullanılmaya başlanmıştır. Dilüe materyelin boyama işlemi öncesi santrifüj edilmesi ve sedimentin boyanması da etkenin görülmesine yardımcı olabilir. 124 Az miktarda ön kamara sıvısı ve vitreus örneği başlıca aşağıdaki besiyerlerine ekilir : 1.Kanlı agara bir damla ekilir ve 37 0 C de enkübe edilir. 2.Çikolata agara bir damla ekilir ve 37 0 C de C02 den zenginleştirilmiş ortamda saklanır. 3.Sabouraud besiyerine bir damla ekilerek mantar üremesi için oda ısısında bekletilir (en az iki hafta). 4.Sıvı besi yeri olan thioglukolatlı buyyona ekim yapılır ve etkili olması için yeterince karıştırılır. Anaerob mikroaerofilik ajanlarında hoşlandığı bir ortamdır ve 37C de saklanır. 5.Beyin-kalp enfüzyonu gibi zenginleştirilmiş sıvı besiyerine de ekim yapılabilir. 6.Eğer klinik bulgular ve diğer laboratuvar araştırmaiar bize atipik bir organizmayı örneğin atipik tüberkülozu düşündürüyorsa Löwenstein-Jensen besi yeri veya Acantomoeba gibi bir etkeni düşündürüyorsa E.coli ile üzeri kaplanmış non nütrient agara ekim yapılabilir. Vitrektomi materyeli gibi büyük miktarlardaki dilüe materyel ise filtre edilerek ekilmelidir. Bu işlem için 10 ml vitrektomi materyeli membran flltre sistemi ile 0.45 mikronluk filtre kağıdından geçirilir. Bu filtre kağıdı ameliyathanede steril koşullarda küçük parçalara kesilerek çikolata agar, Sabouraud dekstroz agar, Hemin ve Vit-K katkılı anerobik kanlı agara yerleştirilir. 125 Bu yönteme pratik bir alternatif, dilüe vitrektomi materyelinin 10 ml lik miktarlarda kan kültürü şişelerine konmasıdır. Sıvı besiyerindeki üreme kalitatif, katı besiyerindeki üreme kantitatif değerlendirmeye imkan sağlar. Genellikle pozitif kültürden bahsetmek için bir katı besiyerinde üreme ve aynı mikroorganizmanın 2 veya daha fazla besiyerinde

23 22 üretilebilmesi gerekmektedir. Sadece bir sıvı veya bir katı besiyerinde üreme şüpheli olarak kabul edilir. Mümkünse kültür tekrar edilmelidir. Eğer P.acnes düşünülüyorsa anaerob besiyerinde en az 14 gün bekletilmelidir. P.acnes e bağlı endoftalmilerde, intraoküler sıvıların kültürü negatif olan olgularda, kapsül parçalarından mikroorganizmayı üretmek mümkün olabilmektedir. Kan kültürü şişelerine ekim, son yıllarda çok yüksek üreme oranlarıyla dikkat çekmektedir. Kan kültür şişeleri, yeterli laboratuvar imkanları olmayan kliniklerde mikroorganizmaların hayatiyetini sürdürebilmeleri için çok önemli olan acil transporta ihtiyaç duymayan, alınan kültür materyalinin ekiminin çok kolay olduğu, saklama koşullarına ihtiyaç gerektirmeyen etkili bir yöntemdir. Mikrobiyolojik Çalışmalarda Başarısızlık Nedenleri; Tüm çabalara rağmen klinik olarak şüpheli endoftalmi olgularında pozitif kültür oranı %58-75 olarak bildirilmiştir. 126,127 Bu nedenler arasında örnek alınmasından önce antibiyotik kullanımı, başarısız örnek alınımı, örnek alınımından sonra materyalin laboratuvara zamanında ulaştırılamaması sayılabilir. Sürüntü ve kültürlerin negatif olması enfeksiyöz endoftalmi kliniğini ekarte ettirmez. Laboratuvar negatifliğine rağmen intravitreal antibiyotik uygulamasına olumlu yanıt alınması durumlarında, klinik olarak endoftalmi şüpheli olgular gerçek endoftalmi olarak kabul edilerek tedaviye devam edilmelidir. Hızlı ve Spesifik Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri : a. İmmünolojik tetkikler Her mikroorganizmanın spesifik bir antijeni olması esasına dayanır. Bu antijeni patojenin kendisine karşı oluşturulan antikorlarla saptamak olasıdır. Monoklonal antikorların da kullanıma girmesi ile son derece spesifikleşmiştir. On beş dakika gibi çok kısa bir sürede sonuç alınabilir. İmmünolojik testlerin diğer bir amacı mikroorganizma tarafından ekstrasellüler ortama salgılanan toksinlerin saptanmasıdır. b. Nükleik asit hibridizasyonu İmmunolojik olmayan bu testte direkt olarak nükleik asitin kendisi tanı amacı ile hedef alınmaktadır. Her mikroorganızmanın nükleik asit içeriğinde o mikroorganizmaya özgü diziler olduğundan, bu yöntem son derece spesifiktir. Her mikroorganizma için laboratuvarda DNA molekülleri elde edilir. Kimyasal, enzimatik ya da radyoaktif olarak işaretlenir. Bunlara Prob adı verilir.

24 23 Muayene maddesi üzerinde prob ilave edildiğinde hibridizasyon oluşursa probun üzerindeki işaret çeşitli yöntemlerle saptanır. Muayene maddesinin işleme tabi tutulmadan önce transportu ve saklanması sorun yaratmaz. Pek çok virüs ve mantar enfeksiyonu tanısı için problar geliştirilmektedir. Ancak 30 dakika-2 saat arasında sonuç verenler olduğu gibi çoğu saatte tamamlanır. Yapılan bir çalışmada PCR ve DNA prob hibridizasyonun bakteriyel endoftalmili olgularda, etken bakterinin gram türünü belirlemede oldukça spesifik ve hassas bir yöntem olduğu görülmüştür. Sonuçlarda aköz sıvı ile vitreus örnekleri arasında fark görülmemiş ve alınması daha basit ve güvenli olduğu için aköz sıvının PCR için daha iyi bir materyel olduğu belirtilmiştir. 128 c. PCR (Polymerase Chain Reaction-Polimeraz Zincir Reaksiyonu) Hedeflenen nükleik asit muayene maddesinde çok az miktarda ise hibridizasyonla saptanamaz. PCR adı verilen bu teknikle ortama DNA polimeraz katılarak hedef DNA nın milyon kez çoğaltılması sağlanır. Bu çoğalma sonucunda DNA probları ile rahatlıkla tanınabilir. PCR bakteri, virüs ve mantarların tanınmasında devrim yaratmıştır. Nükleik asitin ortamda bulunduğu ancak antijenin henüz ortaya çıkmadığı latent enfeksiyonların tanısı ancak PCR ile mümkündür. Bu yöntemler günümüzde tanısı yapılan intraoküler örneklerin sayısını arttırmış ve laboratuvarda geçen süreyi oldukça kısaltmıştır. Özellikle kültür negatif endoftalmilerde PCR sonuçları oldukça iyidir ve böylece hastalara daha hızlı ve uygun tedavi uyguianır. 129 Çok merkezli Avrupa profilaksi çalışma grubu tarafından yapılan bir çalışmada; katarakt cerrahisi sonrası oluşan postoperatif endoftalmi olgularında alınan örneklerden gram boyama ve kültür sonucu negatif çıkan 20 örnek PCR ile tekrar değerlendirilmiş ve sonuçta endoftalmiye sebep olan 6 patojen daha saptanmıştır. TEDAVİ Hastanın anamnez ve muayenesi neticesinde enfeksiyöz endoftalmi düşünülüyorsa zaman kaybetmeden tedaviye başlanmalıdır. Enfeksiyöz etkene spesifik tedavi en uygun olandır ancak çoğu zaman etken belli olmadığı için geniş spektrumlu ampirik antibiyotik tedavisine başlanır. Tedavinin amacı öncelikle eski görme düzeylerine tekrar ulaşabilmek için bir an önce antibiyotik tedavisine başlamak ve antienflamatuar ilaçların da kullanımıyla göz içinde artan enflamasyonun ve gözde yarattığı zararın engellenmesidir.