KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI. Dr. Selda SAYIN KUTLU Pamukkale Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 KAN DOLAŞIMI İNFEKSİYONLARI Dr. Selda SAYIN KUTLU Pamukkale Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Mantar ve yabancı cisim infeksiyonları Mantar biyomateryaller Yabancı cisim infeksiyonları Kateter Protez kalp kapağı Kalp pili Eklem protezi Ventriküler şant Periton diyalizi fistülü İmplant

3 Yabancı cisim ilişkili infeksiyonlarda mantarlar Candida Pneumocystis Cryptococcus Rhodotorula Blastoschizomyces Malassezia Saccharomyces Aspergillus Coccidioides Aureobasidium Trichosporon

4 Kanserli hastalarda kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ)-maya kan kültürü pozitifliği 2984 maya (%5.8) 3382 mantar (%6.5) Kokominant KDİ 21 (%51) 7 (%33 mantar) Candida Fusarium Aureobasidium Candida 2890 (%96.9) Non-Candida ve non- Cryptococcus 94 (%3.1), 41 hasta Chitasombat MN, et al. J Infect ;64(1):68-75

5 Kan dolaşımı infeksiyonları-maya Kateter ilişkili 16 (%76) Non-Candida ve non-cryptococcus 94 (%3.1), 41 hasta Kateter ilişkili 21 (%51) Rhodotorul a 21(%51) Geotrichum 2 (%5) Trichosporo n 8 (%20) Pichia anomala 1(%2) Saccharomyce s cerevisiae 8 (%20) Malassezia furfur 1 (%2) Chitasombat MN, et al. J Infect ;64(1):68-75

6 Bu etkenler, 20 %49) hastada breakthrough infeksiyon olarak ortaya çıkmış. Chitasombat MN, et al. J Infect 2012 ;64(1):68-75

7 Nadir görülen mayalarda sağkalıma etkileyen faktörler Chitasombat MN, et al. J Infect ;64(1):68-75

8 Kanserli hastalarda kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ)-maya kan kültürü pozitifliği 3382 mantar (%6.5) 2984 maya (%5.8) Candida 2890 (%96.9) Chitasombat MN, et al. J Infect ;64(1):68-75

9 Kandidaya bağlı KDİ Yoğun bakım üniteleri Hematoloji Onkoloji Cerrahi

10 Kandidaya bağlı kan dolaşım infeksiyonları (KDİ) Nozokomiyal kan dolaşım infeksiyonları arasında 4. sırada Yoğun bakım kan dolaşım infeksiyonları arasında 3. sırada Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: Kandidemi vakalarının yarısı yoğun bakım ünitelerinde oluşmaktadır. Kullberg BJ, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1

11 İnvaziv kandidoz Nozokomiyal kandida infeksiyonlarının çoğu endojen olarak hastanın GIS florasından veya mukokutanöz kolonizasyonundan kaynaklanmaktadır. Ancak nozokomiyal bulaş da tanımlanmıştır. Sağlık çalışanının elleri ve kontamine sıvılarla bulaş sonucu salgınlar Pfaller MA. Clin Infect Dis 1996; 22 (suppl 2): S73 S88

12 Olgu ; MA, 67 yaşında, erkek hasta, ateş 6 ay önce pankreas Ca nedeniyle opere edilmiş. Üç hafta önce kemoterapi almış. Seftriakson alıyor. Ateşleri devam ediyor. Kan K de gram negatif basil alarmı var. İmipeneme geçildi Kan K: GSBL negatif E. coli Ateş ve CRP yüksekliği nedeniyle imipenem tedavisinin 13. günde konsultasyon isteniyor. Santral venöz kateteri var. TPN alıyor.

13 Kandidaya bağlı KDİ nin izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

14 Mayr A, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 1): 1 12 Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): Kandidemi risk faktörleri Kandida türleri Risk faktörleri Tüm Kandida türleri İnvaziv cerrahi işlemler (özl. GIS cerrahisi) Santral venöz kateter Total Parenteral Nutrisyon Nötropeni İmmün baskılayıcı tedavi Diabetes mellitus Ağır pankreatit

15 Kandidemi risk faktörleri Kandida türleri Tüm Kandida türleri Risk faktörleri Yoğun bakımda uzun yatış süresi Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı 4 Kanser kemoterapisi, transplantasyon 5 H2 reseptör blokörü kullanımı Prematüre yenidoğan Renal yetmezlik/hemodiyaliz Mukozal kandida kolonizasyonu 6 Bakteriyel infeksiyon Mayr A, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 1): 1 12 Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8):

16 Solid organ transplantasyonu Mayr A, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 1): 1 12 Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): Kandidemi risk faktörleri Kandida türleri Risk faktörleri Candida krusei Nötropeni Kortikosteroid tedavi Önceden antifungal kullanımı Hematolojik kanser Candida glabrata Kök hücre transplantasyonu 7 8 İleri yaş, kanser, ±Diabetes mellitus

17 Kandidemi risk faktörleri Kandida türleri Risk faktörleri Candida parapsilosis Candida tropicalis Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi Santral venöz kateter varlığı TPN 1 0 Yenidoğan Nötropeni Kök hücre transplantasyonu 9 Mayr A, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 1): 1 12 Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): 755

18 C. difficile infeksiyonu kan dolaşım infeksiyonunu artırıyor mu? Ocak 2014-Aralık 2014, İtalya CDİ epizodu sonrası vakaların %18.3 ünde nozokomiyal KDİ gelişmiş. CDİ/KDİ(+) (30 gün içinde): 72 vaka CDİ/KDİ (-) 321 vaka Falcone M, et al. Antimicrob. Agents Chemother 2015 (baskıda)

19 %61

20 C. difficile infeksiyonu sırasında primer KDİ için risk faktörleri Değişken p değeri OR GA (%95) Ribotip 027 < CDİ rekürrensi < Ciddi CDİ infeksiyonu < Oral vankomisin >500 mg/gün < CDİ/KDİ grubunda mortalite daha yüksek! Falcone M, et al. Antimicrob. Agents Chemother 2015 (baskıda

21 Kandidemi ve mortalite Mortalite oranı %15-49 Gudlaugsson O, et al. Clin Infect Dis 2003; 37: Arendrup MC, et al. Clin Microbiol 2011; 49: Tedavinin geciktiği her bir saat mortaliteyi yaklaşık %8 artırmakta Glockner A, Karthaus M. Mycoses 2011; 54,

22 Mortalite (%) Kandidemide Flukonazol Tedavisi Başlangıç Zamanı ile Mortalite İlişkisi P= %34.4 %41.4 %23.7 % Flukonazol başlama zamanı (gün) Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006;43(1):25-31

23 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

24 İnvaziv kandidoz için tanı testleri Kan kültürü: Duyarlılık %50-75 (C. glabrata da daha düşük) Beta D- glukan testi: Duyarlılık >%65, özgüllük >%80 Yalancı pozitiflik: Bakteriyemi ile birliktelik, hemofiltrasyon, albumin, İmmünoglobulin kullanımı, gazlı bez, çeşitli antibiyotikler (TMT-SMX, ertapenem, sefepim, kolistin, ) Mannan antijeni ve anti-mannan antikoru: Duyarlılık %80, özgüllük %85 Polimeraz zincir reaksiyonu: Duyarlılık ve özgüllüğü >%85 Candida albicans germ tüp antikor testi: Duyarlılık %71, özgüllük %57.3 ESCMID. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 9 1 Leon C, et al. Intensive Care Med 2012; 38:

25 Mantar spesifik kan kültür şişesine ne zaman ekim yapalım? Öncesinde flukonazol profilaksisi almış ise Beraberinde bakteriyel infeksiyon olma olasılığı yüksek ise yapalım! C. glabrata, mantar kültür şisesinde izolasyon şansı artmakta. Anaerop kültürde daha hızlı üremekte, izolasyon şansı artmakta. Hsu JL, et al. Critical Reviews in Microbiology 2011; 37(4): 277

26 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

27 Kandidemide tedavi yaklaşımları Risk faktörü (+) Biyomarker (-) Kinik bulgu (-) Mikoloji (-) Risk faktörü (+) Biyomarker (+) Kinik bulgu (±) Mikoloji (-) Risk faktörü (+) Biyomarker (-) Kinik bulgu (+) Mikoloji (-) Profilaks Pre-emptive i tedavi Risk faktörü (±) Biyomarker (±) Kinik bulgu (±) Mikoloji (+) Ampirik tedavi Hedeflenmiş tedavi Paramythiotou E, et al. Molecules 2014; 19:

28 Hangi antifungal ilacı seçmeliyim?

29 Antifungal tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar Son dönemde azol kullanımı Lokal epidemiyoloji Baskın olan Candida türü, duyarlılık verileri Antifungal dirençli Candida türleri ile kolonizasyon Antifungal ilaca intolerans öyküsü, ilaç etkileşimleri Hastalığın şiddeti Eşlik eden hastalıklar, SVK bulunması İmmün baskılanmanın derecesi Santral sinir sistemi, kardiyak kapak ve/veya

30 Antifungal tedavi seçimi Orta veya şiddetli kandidemi, nötropeni, daha öncesinde azol kullanımı veya C. glabrata veya C. krusei ile infeksiyon varsa ekinokandin Flukonazol duyarlılığı gösterilirse, C. glabrata infeksiyonunda flukonazol da kullanılabilir. Hastalığı hafif olan, daha öncesinde azol kullanımı olmayan veya flukonazol duyarlı bir tür ile infeksiyon oluşmuş ise

31 Nötropenik olmayan kandidemili hastalarda tedavi (IDSA) Erişkin hastalar: Flukonazol-AI Ekinokandin-AI Yakın zamanda azol grubu antifungal alan, orta veya ağır hastalığı olanlarda, yaşlılar, DM, kanserli hastalarda: Ekinokandin-AIII Kritik olmayan hasta ve azol kullanımı olmayanlarda Flukonazol-AIII Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503 35

32 Nötropenik olmayan kandidemili hastalarda tedavi (IDSA) Alternatif tedavi sağlanamıyorsa veya yapılamıyorsa, Ekinokandinlere veya azollere intolerans varsa, Diğer tedavilere refrakterse, Diğer antifungallere direnç varsa, Kriptokok gibi kandida dışı maya olasılığı varsa, AmB-d mg/kg/gün (AI) L-AmB 3-5 mg/kg/gün (AI)

33 Nötropenik olmayan kandidemili hastalarda tedavi (ESCMID 2012) Anidulafungin 200/100 mg (A I) Caspofungin 70/50 mg (A I) Mikafungin 100 mg (A I) Liposomal Amfoterisin B 3 mg/kg (B I) Vorikonazol 6/3 mg/kg/gün (B I) Flukonazol mg (C)

34 Nötropenik olmayan kandidemili hastalarda tedavi (ESCMID 2012) Erişkin YBÜ Geniş spektrumlu AB Ateş devam ediyor APACHE II > 16 Flukonazol (DI) Primer tedavide ekinokandinler önerilmekte Lipozomal Amfoterisin B ve vorikonazol alternatif tedavide önerilmekte Flukonazol, C. parapsilosis tedavisinde önerilmektedir.

35 Nötropenik olan kandidemili hastalarda tedavi (ESCMID 2012) Anidulafungin 200/100 mg (B-II) Caspofungin 70/50 mg (A II) Mikafungin 100 mg (A II) Liposomal Amfoterisin B 3 mg/kg (B II) Amfoterisin B deoksikolat (DII) Vorikonazol 6/3 mg/kg/gün (C II) Flukonazol mg (CII)

36 Nötropenik kandidemili hastalarda tedavi (IDSA) Kaspofungin -AII Mikafungin -AII Anidulofungin- AIII Lipozomal Amfoterisin B- AII Yakın zamanda azol grubu antifungal almamış, kritik olmayan hastalarda: Flukonazol -BIII Vorikonazol -BIII Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503 35

37 Nötropenik kandidemili hastalarda tedavi (IDSA) C. glabrata Ekinokandin-BIII Lipozomal amfoterisin B - BIII Flukonazol/vorikonazol alıyor, kültürleri negatifleşmiş ve klinik stabilse devam ise devamı öneriliyor -BIII Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503 35

38 Nötropenik kandidemili hastalarda tedavi (IDSA) C. parapsilosis Flukonazol -BIII Lipozomal amfoterisin B -BIII Ekinokandin almış, kültürleri negatifleşmiş ve klinik stabilse devamı öneriliyor. Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503 35

39 Kandidemi tedavisinde Flukonazol 400 mg/gün, 800 mg/gün? IDSA 2009 kandida klavuzunda 400mg/gün ESCMID 2012 klavuzunda 400/800 mg/gün Komplike olmayan C. glabrata kandidemi tedavisinde ekinokandin, flukonazol 400/800 mg/gün European expert opinion on the management of invasive candidiasis in adults. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1 12

40 Çok merkezli, retrospektif çalışma 1 Ocak 2002 Kasım olgu dahil edilmiş. Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 92

41 Kaspofungin ve flukonazol sonuçlarının değerlendirilmesi Çoklu analizde; 14 günlük tam cevap Yoğun bakımda yatmak [OR ( ), P=0.038] Ekinokandin tedavisi [OR ( ), P=0.023]. 28 günlük sağkalım sonuçları Flukonazol ve ekinokandin grubunda benzer. Antifungal tedavi mortaliteyi etkilememekte Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 92

42 Flukonazol MİK değerleri Flukonazol MİK, mg/l n (%) 14 gün sonrası tam yanıt, % 8 56 (46) (40) 55 MİK (14) 24 Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:

43 C. glabrata - flukonazol MİK değerleri ve tedavi başarısı fauc:mik tedavi başarısı ile ilişkili Sağlıklı erişkinlerde flukonazol AUC, günlük doz ile benzer. Doz/MİK fauc/mik 14 günlük sonrası doz/mik. P değeri >12.5 % %20 tam yanıt, % P=0.025 C. glabrata MİK 32 mg/l (doza bağımlı duyarlılık) MİK=32 mg/l, 800 mg/ gün doz/mik oranı > 12.5 Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 92

44 Enfeksiyon semptom ve bulguları olan hasta Kandidemi için risk faktörlerini değerlendir: Çoklu kandida kolonizasyonu, antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, santral venöz kateter varlığı, TPN alımı, cerrahi (özellikle GIS), yoğun bakımda uzun süreli yatış, Çoklu risk faktörlerinin olması, kandida kolonizasyonu saptanması ve bilinen ateş nedeninin olmaması

45 Kandidemiden şüphelen Son dönemde flukonazol kullanımı, C. albicans dışı Candida türleri ile kolonizasyonu var mı veya hemodinamik olarak stabil değil mi? Evet Ampirik ekinokandin başla Hayır Ampirik flukonazol başla Chowdhry R, Marshall WL. J Intensive Care Med : 15

46 Olgu de ilk gün 2x800 mg, idame flukonazol 800 mg/gün başlandı de Perikolanjitik abse ve girişimsel radyoloji tarafından drenaj yapıldı, biliyer drenaj kateteri yerleştirildi de Kan K: Maya alarmı Enfeksiyon kons: Ateşi var. Flukonazole devam. Kültürlerinin takibi önerildi.

47 Klinisyen düşünmeli! Antifungal tedavinin kapsayıcılığı ve dozu yeterli mi? Santral venöz kateter ya da infekte olma riski olan başka bir yabancı cisim varsa çıkartılmalı mı? Endokardit, septik tromboz veya abse var mı? Diğer patojenlerle süperinfeksiyon kanıtı var mı?

48 Tedavi başarısızlığı Klinik bulguların kötüleşmesi veya klinik iyileşmenin olmaması Kan kültürlerinin tedavi başlangıcından üç günden sonra devam etmesi Tedavi başarısızlığında tedavi değişiminden önce organ tutulumları dışlanmalıdır.

49 Antifungal tedaviye rağmen devam eden ateş Organ tutulumu araştır! Klinik Transösefagial olarak stabil EKO olmayan bir hastada, tedavinin başlangıcından Abdominal ultrasonagrafi üç-dört gün veya sonra bilgisayarlı halen klinik olarak tomografi düzelme yoksa tedavi değişikliği düşünülmelidir! Göz muayenesi Periferal veya santral venöz kateterde trombus

50 Olgu Enfeksiyon Kons: Ateşi sürekli. Flukonazol kesilip, anidulofungin başlandı Drenaj kültürü: C. albicans üredi Uygun antifungal tedaviye rağmen kandideminin devam etmesinin yaklaşık yarısının nedeni kaynağın santral venöz kateter olmasıdır Enfeksiyon Kons: Kan K de tekrar maya alarmı var. Maya tipinin belirlenmesi ve kateterin çekilmesi önerildi Enfeksiyon Kons: Ateşi devam ediyor. Hem periferden hem santralden kan kültürlerinin alınması, göz kons. ve EKO yapılması önerildi.

51 Persistan kandidemi için bağımsız risk faktörleri Değişkenler OR GA p değeri Kateter ilişkili kandidemi Kandidemilerin %30-40 ının damar içi kateterlerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. <0.001 Nötropeni Ortega M, et al. J Hosp Infect 2011;77(2):157-61

52 Kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu tanımı Kateter ilişkili kandidemi tanısında üreme zama Kateterden alınan kan kültüründe, eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne göre üreme için farkının > 2 satten fazla olması; geçen sürenin en az iki saat daha kısa olması Duyarlılık %85 Kateter içinden alınan kan kültüründe üreyen mikroorganizma Özgüllük %82 sayısının eş zamanlı alınan periferik kan kültüründe üreyen mikroorganizma C. glabrata için sürenin > 6 saat olması; sayısından üç kat ve daha fazla olması Duyarlılık %63 Periferik kan kültüründe üreyen mikroorganizmanın Özgüllük %75 semikantitatif kateter ucu kültüründe >15 cfu O'Grady NP, al. Clin Infect Dis 2011;52(9):e Kantitatif kateter kültüründe >10 2 cfu üreme Park KH, et al. Journal of Clinical Microbiology 2014;52:

53 Kateter ilişkili KDİ Yaklaşık %8-15 i Candida türleri ile oluşmaktadır. Candida parapsilosis ve Candida albicans en sık saptanan türlerdir. C. parapsilosis: Antifungal tedaviye rağmen breaktrough kandidemi Persistan kandidemi daha sık görülmektedir.

54 Tüm kandidemili olguların %9.86 sı kateter ilişkili KDİ KİKDİ ile non-kdi de mortalite oranları benzer. Uygun antifungal tedavi ve kateterin çıkarılması ile mikrobiyolojik klirens oranı: P<0.001 KİKDİ %67.9

55 Hu B, et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:594

56 Çoklu değişkenli analiz ile KİKDİ için potansiyel risk faktörleri Değişkenler OR %95 GA p değeri Solid tümör Kr. KC yetm Yaş Hu B,et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:59

57 Candida türleri ikinci sıklıkta KİKDİ etkeni

58 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

59 Nötropenik olmayan hastalarda santral venöz kateter çekilmeli mi? Kateter çekilmeli (ESCMID AII, IDSA AII). Ciddi sepsis, 72 saatlik tedaviye rağmen, kandideminin devam etmesi, antifungal tedavi sırasında breakthrough infeksiyon oluşması durumunda SVK nin çekilmesini önermekte (Brezilya klavuzu) Colombo AL, et al. Braz J Infect Dis 2013;17:

60 Santral venöz kateter Santral venöz kateterin çekilmesi kandidemi süresini azaltmaktadır. 5.6 ± 0.8 gün 2.6 ± 0.5 gün (P < 0.001) Bu durum özellikle C. albicans ve C. parapsilosis ve daha az olarak diğer Candida türleri için bildirilmiştir. Rex JH et al. Clin Infect Dis 1995;21:994 6.

61 Kateterin <72 saat önce çekilmesinin antifungal tedavi cevabına etkisi Raad I, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:

62 Çoklu değişkenli analizde tedavi Çok merkezli, randomize, çift kör çalışma başarısını Tedavi; Ekinokandin, lipozomal amfoterisin etkileyen B risk faktörleri; APACHI Santral venöz skoru kateterin erken çekilmesinin İleri klinik yaş yararı gösterilmemiş.

63 Kandidemi ve kandidozda tedavi stratejilerinin mortaliteyi etkileri Değişken OR GA % P değeri Yaş APACHE II skoru ; İmmünbaskılayıcı ted C. tropicalis Kateterin çıkarılması Andes DR, et al. Clin Infect Dis 2012 ;54(8):

64 Primer kandidemide (kateter ilişkili); Uygun tedavi alan olgularda mortalite %28 İlk 48 saatte kateterin çekilmesi mortaliteyi %17.7 e azaltmakta. ahr 0.46; 95% CI ; P=0.07 Kateter ilişkili olmayan sekonder kandidemide; Kateterin çekilmesinin mortaliteye etkisi bulunmamaktadır.

65 Kateter ilişkili kandidemi (ESCMID 2012) Kandidemide damar içi kateter çıkarılmalıdır (A11) Eğer çıkarılması mümkün değilse, lipid formulasyonlu Amfoterisin B preperatları veya bir ekinokandin tercih edilmesi önerilmekte (B11) Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19 37

66 Biyofilm ve antifungaller Biyofilmdeki Candida hücreleri var etkinlik yok Lipozomal amfoterisin B Amfoterisin B lipid kompleks Kaspofungin Anidulofungin Mikofungin Amfoterisin B deoksikolat Flukonazol Ravukonazol Vorikonazol

67 Kandidaya bağlı KİKDİ-antifungal kilit tedavisi Ekinokandinler Lipozomal amfoterisin B Etanol Yararlı olabilir ama henüz önerilmesi için yeterli kanıt yok

68 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

69 Kandidemi-Göz tutulumu Kandidemi %16 Göz tutulumu Korioretinit %1.6 Risk faktörleri Endoftalm it Kandidemi saptandığında göz muayenesi normal %18 İmmün baskılanma Tekrarlayan kan kültürü pozitifliği Yüksek serum beta-glukan düzeyi Göz tutulumu etken C. albicans ise daha fazla, C. parapsilosis ise, daha az sıklıkta görülmektedir. Oude Lashof AM, et al. Clin Infect Dis 2011; 53: Nagao M, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2012;73:

70 Ruhnke M, et al. Mycoses 2011;54: Alman Klavuzu: Antifungal tedavi kesilmesinden önce Oftalmik inceleme ne zaman yapılmalı? IDSA; Kandidemi kontrol altına alındıktan sonra ESCMID; Zaman belirtilmemiş Brezilya; Tedavi başlangıcından 1 hafta sonra Colombo AL, et al. Braz J Infect Dis 2013;17:

71 Kandidemi-infektif endokardit Gözlemsel çalışma Kandidemili hastalar %8.3 Vasküler Risk faktörleri Kandida endokarditi protez Persistan kandidemi Kandida endokarditli vakaların %30 unda ne persistan kandidemi ne de kalp kapak hastalığı tespit Oude Lashof AM, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(1):43-8. edilmiştir. Fernández-Cruz1 A, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34:

72 Kandidemi-Ekokardiyografi İngiliz Antimikrobiyal Topluluğu nun İnfektif endokardit klavuzunda tedavinin ilk haftasında veya infektif endokarditin diğer bulguları varsa 24 saat içinde transtorasik EKO yapılması, eğer EKO da infektif endokardit bulgusu saptanmazsa 7-10 gün sonra transösefagial veya transtorasik EKO önerilmektedir. Gould FK, et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:269

73 Ekokardiyografi ESCMID; Kandidemili hastalarda transösefagial EKO yu rutin olarak önermektedir. Alman klavuzunda ise, persistan ve relaps gösteren kandidemi varlığında önerilmektedir. Diğer klavuzlarda rutin olarak

74 Olgu Enfeksiyon kons: Ateşi var. Anidulofungin 26. gününde. SVK (+) ve drenaj kateteri (+). Kanda C. parapsilosis ürediğinde çoğunlukla Göz muayenesi normal ( ). EKO yapılamamış. kateter ilişkilidir, antifungal tedavi ile birlikte Kan K de üreyen mayanın C. parapsilosis kateterin olduğu öğrenildi. çekilmesi gerekmektedir Enfeksiyon Kons: Kan K de C. parapsilosis üremesi devam ediyor. EKO, Göz kons. tekrarı, kateterin çekilmesi önerildi.

75 Derin yerleşimli kandida infeksiyonlu kandidemi Endoftalmit/ Piyelonefrit Peritonit/ Ampiyem Endokardit Klinik olarak stabil Vorikonazol* /flukonazol veya lipozomal Amf. B Ciddi sepsis ve septik şok *: Piyelonefritte kullanma! Ekinokandin+vorikonazo l* / flukonazol veya lipozomal Amfoterisin B Lipozomal Amfoterisin B + flusitozin+/- Ekinokandin Vorikonazol * / flukonazole deeskalasyon Pea F. Expert Rev Anti Infect Ther 2013;11 (10):9

76 De-eskalasyon Nötropenik olmayan hastalarda klinik stabil olunca veya C. albicans veya flukonazol duyarlı Candida türü ürerse, ekinokandinden flukonazole geçilmesi Guarascio AJ, et al. Int J Clin Pharm 2013; 35:

77 Olgu II. Göz muayenesi normal ( ) Transtorasik EKO da vejetasyon saptanmadı. Batın usg ve HRCT normal. Hastanın ateş pikleri azaldı. PTK ( ) ve port kateteri ( ) çekildi. Hastanın ateşi düştü.

78 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

79 Kontrol kan kültürleri ne zaman alınmalı? ESCMID; Günde en az bir tane IDSA; Her gün veya gün aşırı Brezilya klavuzu; Seri kan kültürü (en azından 3. ve 5. günlerde)

80 Kan kültürü Ortalama ilk kan kültür negatifliği ikinciüçüncü günlerde ortaya çıkmaktadır. Bir çalışmada beşinci günde hastaların %80 inde, yedinci günde %85-90 ında kandan Candida nın temizlendiği bulunmuştur. Kullberg BJ, et al. Lancet 2005;366:

81 Olgu 14 farklı günde alınan kan kültürlerinde C. parapsilosis üredi. Bir kez drenaj kültüründe C. albicans üredi.

82 C. parapsilosis in duyarlılık sonuçları (MİK (mg/dl) Tarih Amf B Flu Vori Kasp. Anidu > >32

83 C. parapsilosis için duyarlılık sınırları Antifungal Duyarlı MİK (mg/dl) Orta duyarlı Dirençli Amfoterin B* Flukonazol 2 - >4 Vorikonazol >0.12 Kaspofungin* Anidulofungin * > 4 *: CLSI ye göre EUCAST 2015

84 Antifungal kullanımı Antifungal kullanımının artması MİK değerlerinin artması Azoller Ekinokandinler Polyenler Fournier P, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(12):

85 Kandida Kaspofungin Amfoterisin B Flukonazol C. parapsilosis MİK p< NS NS C. glabrata MİK P=0.03 MİK P= NS C. albicans NS MİK P= MİK P<0.001

86 Direnç veya duyarlılık azalması C. glabrata, C. krusei ve C. guilliermondii Azollere karşı azalmış duyarlılık veya direnç C. parapsilosis ve C. guilliermondii Ekinokandinlere karşı azalmış duyarlılık C. galabrata da çoklu antifungal direnci artmakta!

87 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

88 Parenteral tedaviden oral tedaviye geçelim mi? Hastanın oral tedaviyi tolere edebilmesi En az 24 saattir ateşinin olmaması Kan kültürlerinin negatifleşmesi Klinik iyileşmesinin olması Diyare, kusma veya ileusunun olmaması İzole edilen Candida nın oral verilecek ilaca duyarlı olması Glöckner A, et al. Mycoses. 2013;56(1):11-20.

89 Parenteral tedaviden oral tedaviye ne zaman geçelim? Hasta stabil ve oral ilaca duyarlı ise; ESCMID 10 günlük tedavi sonrası IDSA 3-5 günlük tedavi sonrası Alman klavuzu: Hastanın klinik bulgularının düzelmesi, kan kültürlerinin negatifleşmesi ve maya duyarlı ise 4-10 gün sonra Ruhnke M, et al. Mycoses 2011;54:

90 Kandidemi tedavisi izlemindeki basamaklar Kandidemi için risk belirlenmeli Tanı Tedavi Santral venöz kateterin çıkarılması İnfeksiyon kaynağının ve metastatik komplikasyonların taranması Kan kültürlerinin takibi Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye geçişin değerlendirilmesi Tedavi süresi

91 Kandidemide tedavi süresi Metastatik komplikasyon gelişmemişse, kan dolaşımından Candida nın temizlenmesi ve semptomların kaybolmasından sonra 14 gün daha tedavi önerilir. IDSA, ESCMID

92 Olgu Kan K de C. parapsilosis üredi (son üreme) tarihinden itibaren Kan K de üreme Ø de anidulofungin kesildi.

93 Nötropenik olmayan hastalarda kandidemi için tedavi demetleri Tedavi başlangıcında 1. Santral venöz kateterin 24 saat içinde çıkartılması 2. Uygun antifungal ilaç seçimi 3. Uygun antifungal ilaç dozunun düzenlenmesi Takesue Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70(2):587-93

94 Nötropenik olmayan hastalarda kandidemi için tedavi demetleri Tedavi başlandıktan sonra 4. Göz muayenesi, EKO yapılması 5. Kan kültürleri negatifleşene kadar kan kültürlerinin alınması 6. Tedavinin üçüncü-beşinci günlerinde klinik etkinliğin değerlendirilmesi, gerekirse alternatif tedavi düşünülmesi 7. Uygun alternatif antifungal ilaçların seçimi Takesue Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70(2):587-93

95 Nötropenik olmayan hastalarda kandidemi için tedavi demetleri 8. Tedavinin, semptomların kaybolması ve kan dolaşımından Candida nın temizlenmesinden Bu tedavi demetlerine sonra uyum 14 gün arttığında daha uygulanması klinik başarı artmakta, (organ tutulumu mortalite varlığında azalmaktadır. daha uzun süreli tedavi) 9. Klinik seyri iyi olan olgularda parenteral tedaviden oral tedaviye geçişin Takesue Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70(2):587-93

96 TEŞEKKÜR EDERİM