TEMEL KAVRAMLAR. Temel Omuz Artroskopisi Kursu GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ A.D. Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı

Transkript

1 GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ A.D. Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı Temel Omuz Artroskopisi Kursu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. ANKARA 30 Kasım 01 Aralık 2007 TEMEL KAVRAMLAR

2 Temel Omuz Artroskopisi Temel Omuz Artroskopisi Dr. Ulunay Kanatlı Dr. Erdinç Esen Tanı Radyolojik değerlendirme Ekipman Pozisyon Portaller Artroskopik Anatomi ve Tanı Temel Teknikler Düğüm Teknikleri Postop Rehabilitasyon 1 2 Temel Omuz Sorunları Tanı / Muyene Donuk Omuz Sıkışma Sendromu Akromioklaviküler eklem hastalıkları Rotator manşet hastalığı Biseps uzun başı sorunları İnstabilte SLAP 3 4 Hareket Genişliği Sıkışma Bulguları Tam Kısıtlı: Aktif Pasif: Donuk Omuz 1. Neer Bulgusu 2. Hawkins testi 3. Neer Testi Lokal anestezik enjeksiyonu Semptomların kaybolması Ağrının kaynağını belirler Sıkışma sendromu tanısını koydurmaz Sıkışma testi (+) %88, (-) %60 başarı Sıkışma testi prognostik önem taşır Mair SD: J Shoulder Elbow Surg, 2004 Lim JT: Arthroscopy,

3 Akromioklaviküler eklem Rotator Manşet Hastalığı Pasif cross-chest addüksiyon testi 1. Drop sign: Supraspinatus 2. Lift-off test Subskapularis 3. Belly press test Subskapularis Biseps Uzun Başı Sorunları 1. Speed Testi 2. Yergeson Testi 1. Anterior aprehension» Anterior İnstabilite 2. Relokasyon testi» Anterior İnstabilite 3. Drawer testi» Ant/Post İnstabilite 4. Sulkus bulgusu» İnferior İnstabilite 5. Posterior jerk testi» Posterior İnstabilite İnstabilite İnstabilite 1. Anterior aprehension Anterior İnstabilite 2. Relokasyon testi Anterior İnstabilite 3. Drawer testi Ant/Post İnstabilite 4. Sulkus bulgusu İnferior İnstabilite 5. Posterior jerk testi Posterior İnstabilite 3 O-Brien SLAP

4 Radyolojik Değerlendirme Radyolojik Değerlendirme Klasik radyografiler Bilgisayarlı tomografi USG MRI X-ray A-P 30º kaudal Aksiller grafi Supraspinatus çıkım grafisi X-ray Os akromiale Kalsifik tendinit AC dejeneratif artrit X-Ray Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Kompleks kemik lezyonları Glenoid ve humeral yönelim Akromion morfolojisi Hill-Sachs lezyonu

5 MRG; Teknik MRG Teknik Yüzeysel Sargı Supin Pozisyon Humerus Nötral Pozisyonda Aksiyel kesit; biseps t. st Aksi halde; kapsülde kontraksiyon/laksite KESİT PLANLARI: - Aksiyel - Oblik Sagittal - Oblik Koronal OMUZ MR ENDİKASYONLARI ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU Rotator Manşet Hastalığı - Klinik bir tanıdır Omuz İnstabilitesi Kıkırdağa Yönelik Ayrıntılı Görüntüleme Sinovyum Değerlendirmesi (Kıkırdak serbest fragman, enflamasyon, sinovyal reaksiyon) 21 - MRG ile ortaya konabilecek sebepler: - Akromial morfoloji - Subakromial spur - Akromioklavikular hipertrofi - Os Akromiale - Korakoakromial bağda kalınlaşma 22 AKROMİAL MORFOLOJİ BIGLIANI SINIFLAMASI: Tip 1: Düz inf yüzey Tip 2: Düzgün konkav inf yüzey Tip 3: Anterior inferior çengel SUBAKROMİAL SPUR OBLİK SAGİTTAL VE OBLİK KORONAL KESİTLER TİP 3 AKROMİON SUBAKROMİAL SPUR AYRIMI: * Akromion tipi oblik sagittal kesitte akromioklavikular eklem 23 lateralinde değerlendirilmelidir! Koronal kesit; korakoakromial bağ ve deltoid tendon ile karışabilir * Spurda normal kemik iliği sinyali mevcuttur! 24 4

6 ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ MRG de nonspesifik bulgu; Akromioklavikular hipertrofi Tip 3 akromion MRG nin en büyük rolü tendon ve bursa patolojilerinin ortaya konmasıdır! Enflamatuar değil, mukoid bir dejenerasyondur Tendonlar normalde tüm sekanslarda sinyallidir ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI Tendinozis sinyalli izlenir KALSİFİK TENDİNOZİS Yeri - Boyutu T2AK lerde tendona dik seyirli sıvı ile benzer sinyalli YERLEŞİMİNE GÖRE: Artiküler yüzey / Bursal yüzey / İntratendinöz / Kompleks ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI PRİMER MRG BULGULARI: BOYUTUNA GÖRE: Grade 1: < 3 mm derinlik Grade 2: 3-6 mm derinlik T2AK lerde sıvı ile benzer sinyal Subakromial-subdeltoid bursal sıvı Kas-tendon bileşkesinde retraksiyon Grade 3: > 6 mm derinlik * Yerleşimi ve boyutu cerrahi kararını ve tekniğini değiştirir!

7 ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI SINIFLAMA: GENİŞLİK: Küçük yırtık: < 1 cm Orta yırtık: 1-3 cm Geniş yırtık: 3-5 cm Masif yırtık: > 5 cm ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI TENDON RETRAKSİYONU: TUTULAN TENDON: Küçük yırtık (Evre 1): Sadece supraspinatus Orta yırtık (Evre 2): Supraspinatus + infraspinatus Geniş yırtık (Evre 3): Supraspinatus + infraspinatus + subskapularis Rotator kas artropati (Evre 4) 31 Evre 1: Tendon tutunma yeri Evre 2: Humerus başı Evre 3: Glenoid kenar * MRG deki retraksiyona göre kas-tendon ünitesi onarımının uygunluğu değerlendirilir! 32 ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI SEKONDER MRG BULGULARI: Humerus Başının Anterosuperiora Yer Değişikliği 2º ROTATOR MANŞET ARTROPATİSİ ROTATOR KASLARDA DENERVASYON: 1. AKUT EVRE: Kasta ödem; T2AK sinyal 2. SUBAKUT EVRE (6-12 Ay): Kasta yağlı dejenerasyon; T1AK sinyal 3. KRONİK EVRE: Kasta atrofi ve yağlı dejenerasyon * Subskapularis t. lifleri insersiyo yerinde transvers humeral bağ ile karışır Aksiyel kesit; biseps t. subskapularis t. arkasında Tam kat subskapularis tendon yırtığı! 33 * Yağlı dejenerasyon Cerrahiden yarar yok! 34 GOUTALLİER SINIFLAMASI GLENOİD LABRUM OBLİK SAGİTTAL KESİT: Evre 0: Yağ infiltrasyonu yok Evre 1: Birkaç yağ çizgisi Evre 2: Yağ sinyali < Kas sinyali Evre 3: Yağ sinyali = Kas sinyali Evre 4: Yağ sinyali > Kas sinyali Labrum 6 kadrana ayrılır; 1. Superior 2. Anterior superior 3. Anterior inferior 4. İnferior 5. Posterior inferior KAS ATROFİSİ: Oblik sagittal kesitde 6. Posterior superior spina skapulanın gövde ile birleştiği düzeyde değerlendirilir!

8 LABRUM ŞEKİL VE SİNYAL VARYASYONLARI GLENOİD LABRAL LEZYONLAR Transisyonel zon: Kartilaj ile labrum arasındaki orta sinyalli sublabral alan Sublabral Reses: Superiorda St Dejenerasyon: Labral yüzeye uzanım göstermeyen belirsiz sınırlı sinyal Yırtık: Labral yüzeye uzanım gösteren sinyalli lineer bant Sublabral foramen: Anterosuperiorda st 2 00 Sıklık %11 Buford kompleksi: Kord benzeri kalın orta GHL Anterosuperior labrum yok Sıklık % Erozyon: Belirgin küçük labrum veya labrum yokluğu 38 SUPERİOR LABRUM ANTERİOR POSTERİOR LEZYONU (SLAP) SLAP LEZYONU Biseps tendonu + Superior labrum = Bisipital-Labral Kompleks SLAP 1: Sup labrumda dejeneratif kontur düzensizliği SLAP 2: Sup. labrumda yırtık SLAP 3: Sup. labrumda kova sapı yırtık SLAP 4: Sup. labrumda bisepse uzanan kova sapı yırtık ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ: Anterior inferior labrum + Anterior kapsül + İGHL = Anterior İnferior Labroligamentöz Kompleks (AİLLK) yaralanması ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ Belirgin efüzyon varlığında MRG Efüzyon yoksa MR Artrografi Kontrastın labral defekt içerisine uzanması labral yırtığın en spesifik bulgusu! MRA: Kontrast ile eklemde distansiyon Labral ayrılma daha iyi gösterilir Labral morfolojik değişiklikler daha iyi gösterilir * Labral lezyonlar St arasında Labral varyasyonlar St arasında

9 ABER (Abduksiyon( Abduksiyon-Eksternal Rotasyonda) MR/MRA İGHL tutunma yeri yakınındaki ayrılmamış anterior labral yırtıklar daha iyi gösterilir Minimal deplase labral doku bile teşhis edilebilir BANKART LEZYONU AILL komplekste avülsiyon ve skapula periostunda harabiyet PERTHES LEZYONU AILL komplekste avülsiyon vardır. Skapula periostu mediale soyulur, fakat sağlamdır GLAD (GLENOİD LABRAL ARTİCULAR DİSRUPTİON) LEZYONU Yırtık anteroinf. labrum kopmuş eklem kartilajına tutunur Kapsül ve periost sağlamdır ALPSA (ANTERIOR LABROLIGAMENTOUS PERIOSTEAL SLEEVE AVULSION) LEZYONU Skapula periostu sağlam AİLLK tişört koluna benzer skapula boynuna doğru geriye soyulur KEMİK BANKART LEZYONU Humerus başı anteroinferiora yer değiştir Glenoid anteroinferior kenarında kırık olur MRG: Glenoid anteroinferiorunda kemik iliği ödemi, kırık, kistik değişiklikler ve skleroz HAGL (HUMERAL AVULSION OF THE GHL) LEZYONU İGHL humeral tutunma yerinden ayrılır Yırtık GHL kalın, ondülan,, düzensiz ve sinyalli MRA: Humeral insersiyoda kapsüler harabiyet boyunca kontrast eklem dışına sızar HILL-SACHS LEZYONU Ekipman Suprakorakoid düzeyde humerus başı posterolateralinde üçgen defekt Lezyonun yaşına bağlı olarak kemik iliği ödemi veya trabeküler skleroz * Korakoid inferior düzeyinde posterolateral düzleşme normal!

10 Ekipman Özel masa Şezong pozisyonu için yardımcı Traksiyon Aparatı Video-Görüntüleme Sistemi Artropump Shaver Radiofrekans El aletleri Sarf Malzeme Acufex Shoulder Holder Traksiyon Aparatı Artroskopik Görüntüleme Sistemi Artropump / Radiofrekans Monitör Kamera Işık kaynağı Kayıt Sistemi Shaver Ringer Laktat 2000cc Peristaltik sistem Yer çekimi 1 ayak=22mmhg Sistolik basınç Kanama kontrolü Debrislerin uzaklaştırılması Artropump Radiofekans El Aletleri El aletleri Sütür Geçiriciler Biyopsi Forsepsi Loosebody Grasper Up biter Punch Probe Spektrum (Linvatec) Arthropierce

11 El Aletleri Sarf Malzeme Radiofrekans Shaver Kanül 5,5mm Düğüm ittirici Caspari Punch --- Arthropierce Şezlong Lateral dekübit Pozisyon Portaller Giriş açısı ve yeri ameliyatın seyri için oldukça önemlidir Anatomik noktalar önceden belirlenmelidir; Akromion (ant / lateral / post kenarları) Klavikula Spina skapula Akromioklaviküler eklem Korakoid çıkıntı Başlangıç portalidir Posterolateral akromionun 2cm inferior, 1cm mediali Softpoint (infraspinatus-teres minör arası) Yönelim korakoid 1cm laterali Posterior Portal Rotator intervale karşılık gelir Dışarıdan içeriye görerek tespit edilerek açılır Korakoid çıkıntının 1cm lateralindedir Anterior Portal

12 Standart Lateral Portal Subakromial boşluk portalidir Klavikula ve spina skapulanın oluşturduğu çentikte klavikula posterioruna parallel akromion lateralinin 2cm distalindedir Spinal iğne ile yeri belirlenir Süperior lateral portal Anterior akromionun hemen lateralindedir Rotator manşet yırtık tamirinde kullanılır Neviaser Portali Posterior akromioklaviküler eklem ile spina skapula arasındaki çentiktedir Rotator manşet tamirinde kullanılır Supraskapuler sinir ve arter fossadan 3cm medialdedir Anterior İnferior Labral patolojiler tamirinde kullanılır Anterior inferior labruma ulaşmayı kolaylaştırır Anterolateral Portal (SLAP) Akromion anteriorunun 1cm lateralindedir Supraspinatus tendonuna zarar verir Posterior Portaler Sütür ankor yerleştirilmesinde uygun açı sağlayamazlar Wilmington Portali Akromion posterolateral köşesinin 1cm lateral ve 1cm anteriorunadır Posteriorsüperior labrum tamiri Posterolateral Portal Posterior inferior labruma plikasyon sütürü Standard posterior portalin 2cm inferiorundadır

13 Giriş Portali Posterior portal Oryantasyon Atroskopik Anatomi ve Tanı 67 Üçgeni Oluştur 68 Oryantasyon Sistematik İnceleme Giriş Portali Posterior portal Labrum / Glenoid Biseps Humerus Başı Anteriorsüperior bölge Anterior bölge Süperior bölge İnferior bölge Posterior bölge Subskapularis Üçgeni Oluştur Anterior Süperior Yapılar Biseps tendonu Rotator interval Süperior glenohumeral ligament Korakohumeral Ligament Anterior süperior labrum Anterior Süperior Yapılar Biseps Tendonu 71 Bisipital oluk 72 12

14 Anterior Süperior Yapılar Biseps Tendonu Anterior Süperior yapılar Rotator interval Süp: Biseps İnf: Subskapularis Lat: Humerus başı 73 Anterior portal 74 Anterior Süperior yapılar Rotator İnterval: Süperior Glenohumeral Ligament Anterior Süperior yapılar Rotator İnterval: Korakohumeral Ligament KHL Biseps Anterior Süperior yapılar Anterior Süperior yapılar Anterior-süperior Labrum: Birçok variasyon gösterir Sublabral foramen %60 izlenir (defekt) %10 delik şeklindedir (subskapulari resesi ile ilişkili) Labrumun olmaması Kordşeklindeki MGHL le Anterior süperior labrum variasyonları birlikte olması

15 Anterior Süperior yapılar Anterior süperior labrum variasyonları Süperior Bölge Süperior labrum Glenoid süperior artiküler yüzeyi Variasyonlar: Süperior Labrum Patolojiler: Süperior Labrum Anterior Bölge Subskapularis tendonu Orta Glenohumeral ligament Anterior labrum Anterior glenoid eklem yüzeyi İnferior glenohumeral ligamentin anterior bandı Anterior Bölge Subskapularis tendonu

16 Anterior Bölge Orta Glenohumeral Ligament İnce Kalın Kord Anterior Bölge Anterior Labrum Anterior glenoid eklem yüzeyi Anterior Bölge İnferior glenohumeral ligamentin anterior bandı Aksiller poş İnferior bölge Posterior Bölge Posterior Bölge İnferior GHL in posterior bandı Posterior Labrum Posterior glenoid eklem yüzü

17 Humerus Rotator manşet yapışma yeri Çıplak Bölge (Bare area) Humerus eklem yüzeyi Humerus Rotator manşet yapışma yeri Humerus Humerus Çıplak Bölge Eklem Yüzeyi Subakromial Bölge Akromion Korakoakromial ligament Rotator manşet Os Akromiale Akromioklaviküler eklem Korakoid Subakromial Bölge Akromion: Referans noktasıdır

18 Subakromial Bölge Akromion dejenerasyon Subakromial Bölge Korakoakromial Ligament Akromion KAL Subakromial Bölge Os Akromiale Pre Meso Meta Pre Subakromial Bölge Akromioklaviküler eklem Meso Subakromial Bölge Omuz Artroskopisi Rotator Manşet Öğrenme eğrisi uzun Deneyim önemli Anatomiye hakim Sistematik

19 Temel Teknikler Temel Teknikler Yırtılan dokunun kemiğe tekrar tututurulması Kemiğe sütür ankor yerleştirme Dokudan sütür geçirme Düğüm bağlama Ankorlar Omuzda; Humerus başı; kansellöz yumuşak Glenoid; kortikal sert Ankorlar Biyobozunur olan Biyobozunur olmayan Çift sütür Tek sütür Ankorlar Eyelet Oriyantasyonu önemli Dokunun yaklaştırma yönünde olmalı Ankorlar Absorbe olanlar İnflamatuar sinovit Kist formasyonu Pilot delik gerektirirler

20 Sütür Geçirme Sert monoflamen sütürler Kendileri direkt olarak dokudan geçerler Örgülü yumuşak sütürler Dokudan geçmek için bir geçiriciye ihtiyaç duyarlar Shuttle-Relay Sütür geçirici Prolen monoflamen Sütür Geçiriciler Spektrum sütür geçirici Dokudan geçirilir Shuttle Monoflamen sütür Caspari punch Arthropirce Sütür Geçirme Teknikeri Spektrum ile direkt olarak monoflamenin sütürün geçirilmesi Örgülü sütürler Taşıyıcı ile dokudan geçirilir Arthropierce ile doğrudan dokudan geçirme Sütürler PDS (polidiaksanon) Kısa süreli tespitlerde Posterior kapsülolabral plikasyon Rotator interval kapatma Bursal rotator manşet yırtığının dikilmesi Yeterli sağlıklı doku yakalanmalıdır Sütürler Ethibond: Örgülü Ankorlarla birlikte kolay uygulanır Tendon-tendon dikişlerinde uygun Sütürler Fiberwire İç tarafı polietilen Dıştarafı örgülü poliester

21 Düğüm Teknikleri Düğüm atmada amaç; Dokuyu gerilim altında sabitleyip biyolojik tamir ve iyileşme olana kadar doku uçlarını yan yana tutmaktır Düğüm ( Knot); Cerrahi düğüm, ipin iki serbest bacağının birbirleri etrafından an az iki kez dolanarak oluşturduğu, zorlandığı zaman çözülmemesi gereken konfigürasyondur. 117 Halka (Loop); Çember şeklinde olan ip. Bacak (Limb); Düğüm atarken kullanılan ipin her iki ucu. Bacak, uç, çıma olarak da adlandırılabilir. Sarmal ( Wrap); Bir ip bacağının diğerinin üzerinde dönmesi. İlmek ( Half Hitch Knot); Bir ip bacağının diğeri etrafından bir kez dolanması sonucunda meydana gelen çözülmesi kolay, sağlam olmayan eğreti düğümdür. 118 Sabit Bacak (Post Limb); Kayabilen düğümler için kullanılan bir terimdir. Düğüm atarken üzerinde ilmek ilerletilen bacağa sabit bacağa sabit bacak denir. Aksiyel kol olarak da bilinir Halka Bacağı (Loop Limb); Kayabilen düğümlerde kullanılır. Düğüm sırasında halka ve ilmek yapılırken kullanılan bacaktır. Dolama kolu, çalışan uç, dönen uç veya serbest uç olarak da bilinir. Alt İlmek (Underhand half hitch); Kayabilen düğümlerde halka bacağının sabit bacağın altından geçerek oluşturduğu ilmek. Üst İlmek (Overhand half hitch); Kayabilen düğümlerde halka bacağının sabit bacağın üzerinden dönerek oluşturduğu ilmek

22 Düğüm güvenliği, düğüm atıldıktan sonra yük uygulanması ile düğümün gevşemeye karşı olan direnci Güvenliği etkileyen faktörler; sürtünme, iç etkileşim düğümler arası boşluklar Sürtünme; sütür materyaline bağlıdır. Örneğin örgülü sütür, monofilaman sütüre göre daha yüksek bir sürtünme katsayısına sahiptir. İç etkileşim; düğümün yerleşimi ile ilgilidir ve düğümün kolları arasındaki kontakt yüzeyinin uzunluğu ile artar.. Düğüm kayması; 2-3 mm den fazla olursa doku iyileşmesi için uygun pozisyonun kaybolmasına yola açar Genellikle iki tip sütür materyali ve 1 veya 2 No Düğüm sökülmesi dört şekilde olabilir. 1- Düğümün gevşeyip kayması 2- Sütür kopması, 3- Doku yetmezliği, 4- Sütür ankorun dokudan çıkması 1- Kalıcı, örgülü, poliester, emilemeyen sütür: Ethibond ve Ticron daha yüksek esneklik yumuşaklık sürtünme katsayısı ve kuvvet daha esnek olduğu için düğüm hacmi küçüktür düğümler üst üste daha sıkıca kilitlenebilir DÜĞÜM TİPLERİ 2- Emilebilen, monofilaman sütür: PDS IIpolidiaksonon, Maxo-poliglikonat daha kolay kayarlar ve aşınmazlar sürtünme daha az enflamatuar yanıta yol açmaz dokuları altı hafta yan yana pozisyonda tutabilirler tamamen çözünme yaklaşık altı ayda olur 1-Kayan kilitlenebilen kilitlenmeyen 2-Kaymayan düğümler

23 Kilitsiz Kayan düğümler Doku üzerine yerleştirildikten sonra rahatlıkla geri kayabilir Birbirini takip eden farklı sabit bacaklarda atılan ilmekler ile güvenli şekilde kilitlenme sağlanır ve geri kayma engellenir Kilitsiz Kayan düğümler Duncan ( Hangman) Lafosse Fisherman (Balıkçı) Roeder French Tenessee Roeder düğümü Kilitli Kayan düğümler Kilitli Kayan düğümler Kilitlenebilmelerine rağmen bu düğümlerde de geri kayabilir Sabit bacak değiştirilerek ters düğümler atılmalı Field SMC Giant Weston Snyder slider Dines slider SMC düğümü Kaymayan düğümler Yumuşak doku ve fiksasyon materyaline bağlı olarak iplerin kaymadığı durumlarda Tek olarak ilmekler hazırlanır En sık kullanılan Revo düğümü Tek olarak hazırlanan düğümler sabit bacağın değiştirilmesi ile ters ve düz olarak atılır

24 Kaymayan düğümler- REVO İyi bir düğüm için 1- İyi görüntü 2- İplerin kayıp kaymadığı 3- Sabit bacağın redükte edilmek istenen dokudan geçen ip olup olmadığı 4- İp bacaklarının birbiri üzerinde çaprazlaşıp çaprazlaşmadığının dokuya kadar takipi 5- Sabit bacağın kısa tutulup, hareketli bacağın sabit bacağın en az iki kat uzunluğunda olup olmadığı İyi bir düğüm için 6- Düğümün yumuşak doku interpozisyonu olmadan tam olarak oturup oturmadığı 7- Yeterli sağlam düğüm atıldıktan sonra dokunun istenilen şekilde yaklaşıp yaklaşmadığı kontrol edilmelidir 8- En iyi, sağlam ve kısa yolun en iyi bilinen yol olduğu unutulmamalıdır. Bu yüzden iyi ve tam olarak öğrenilen düğüm metodunun, cerrah ve hasta için en iyi düğüm olduğu unutulmamalıdır Özet Birbirine benzeyen sayısız düğüm tekniği bulunabilir ve uygulamaya konulabilir ama dağcının işine yarayacak olan her türlü doğa koşuluna, karanlıkta, soğukta ve hatta sağanak yağmur altında atmak zorunda kalınan düğümün doğru olmasıdır Hangi teknik tercih edilirse edilsin düğüm sakin atılmalı, kuralına uygun atılarak düzgün gözükmeli ve atan kişinin fiziksel koşullarından bağımsız olarak yorgun ve bitkin halde bile hatasız yapılabilmelidir Sizin düğümünüz başkası tarafından atılsa bile düğümü mutlaka siz de kontrol etmelisiniz Düğümün doğru atılıp atılmadığını kontrol etmeniz bir nevi zorunluluktan öte alışkanlık haline gelmelidir Rehabilitasyon Glenohumeral Akromioklavikular Sternoklavikular Skapulotorasik

25 Omuz sabitleyicileri Dinamik Statik Grup I Eklem kapsülü, labrum ve Aksiyel iskeletten humerusa Latissimus dorsi, pectoralis major glenohumeral ligamentler Grup II Kapsül yüzey alanı başın 2 katıdır Skapuladan humerusa Süperior = İnferior translasyon Deltoid, teres major, korakobrakialis Orta = İnferior translasyon Subskapularis, teres minor, supraspinatus, infraspinatus İnferior = AP Translasyon / İnferior translasyon Eklem kapsülü ile integrasyon Anterior band Rotator manşet kaslarıı biseps yapışma yerinde Aksiller poş birleşir ve aşırı humerus baş deplasmanı oluşmasını engellerler Posterior band Rehabilitasyon Evreleri Evre veya faz I (ilk 6 hafta) Atrofiyi engelle, ağrıyı azalt ve yumuşak doku iyileşmesine zaman ver Kol askısı ile immobilizasyon El bilek ve dirsek egzersizleri Aktif ve yardımlı (asistif) NEH ( normal eklem hareket) egzersizleri Ekstansiyon ve abdüksiyondan korunarak 141 Evre II (6-12 haftalar) NEH egzersizleri, stabiliteyi arttırıcı kasların güçlendirilmesi İzotonik egzersizler Evre III; Germe egzersizleri Nöromusküler kontrol ve fonksiyonel aktiviteler dönüş Evre IV Normal aktiviteye dönüş haftalarda gerçekleşir Tam NEH, ağrı yok, normal klinik muayene bulguları ve yeterli kas kuvveti Spora tam dönüş genellikle aylar

26 AKROMİYOPLASTİ REHABİLİTASYONU 1-7. gün: Pandüler egzersizler ve pasif normal eklem hareketleri (NEH) gün: Aktif yardımlı NEH gün - 6. hafta: Askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır 6 haftadan sonra ağırlıkla çalışma ve güçlendirme egzersizlerine başlanır AKROMİYOPLASTİ VE ROTATOR KILIF TAMİRİ REHABİLİTASYONU gün: Pandüler egzersizler ve pasif NEH günler: Aktif yardımlı NEH

27 30. gün: Askı sonlandırılır ve aktif NEH yapılır 3. aydan itibaren kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır OMUZ İNSTABİLİTE REHABİLİTASYONU 3-5. hafta: Pandüler egzersizler ve pasif NEH 1-3. hafta: Deltoid kası için izometrik egzersizler ve el- el bileği egzersizleri hafta: Aktif yardımlı NEH 7. haftada askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır

28 12. haftadan sonra kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır