MANDİBULA KIRIKLARININ OPERATİF TEDAVİSİNDE KULLANILAN MİKRO VE MİNİPLAK KOMBİNE KULLANIM VE BİYOMEKANİĞİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı MANDİBULA KIRIKLARININ OPERATİF TEDAVİSİNDE KULLANILAN MİKRO VE MİNİPLAK KOMBİNE KULLANIM VE BİYOMEKANİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Başak KESTEL Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Hüseyin KOCA İZMİR 2008

2 ÖNSÖZ Mandibula Kırıklarının Operatif Tedavisinde Kullanılan Mikro ve Miniplakların Kombine Kullanımı ve Biyomekaniği adlı tezimde benden yardımlarınını esirgemeyen tez hocam Doç. Dr. Hüseyin KOCA ya, tüm hayatım boyunca benden desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkür ederim. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi Başak KESTEL

3 GİRİŞ 1 1.BİRİNCİ BÖLÜM 1.1. Alt çene kırıkları etiyolojisi.2 2. İKİNCİ BÖLÜM 2.1. Alt çene kırıklarının sınıflandırılması Dişlerin varlığına göre Total dişli çenelerdeki kırıklar Total dişsiz çenelerdeki kırıklar Parsiyel dişli çenelerdeki kırıklar Süt dişli veya mixt dentisyonlu çocuk çenelerinin kırıkları Kırığın lokalizasyonuna göre Dişlerin bulunduğu bölgede oluşan kırıklar Ön bölgenin kırıkları Kanin diş bölgesi kırıkları Yan dişler bölgesi kırıkları Pars alveolaris kırıkları Dental arkın dışındaki kırıklar Angulus mandibula kırıkları Ramus mandibula kırıkları Processus muscularis kırıkları Processus conylaris kırıkları Tek taraflı kondil kırıkları Ünilateral izole kondil kırığı Ünilateral kombine kondil kırığı İki taraflı kondil kırıkları.9

4 Bilateral izole kondil kırığı Bilateral kombine kondil kırığı ÜÇÜNCÜ BÖLÜM 3.1 Alt çene kırıklarının primer tedavisi Kırığın redüksiyonu Kırığın fiksasyonu Alt çene kırıklarında tedavi yöntemleri Konservatif tedavi Ligatürler Çene-alın-baş sargıları Başlıklar Şineler Akrilik plaklar,metal destekli apareyler Ortodontik ano ve arklar Operatif tedavi Non-stabil osteosentez Telle osteosentez Kırschener çivisi ile osteosentez External fiksatörle osteosentez Stabil osteosentez Basınçsız osteosentez Basınçlı osteosentez Transossöz-periossöz süspansiyonlar Kombine tedavi Fonksiyonel tedavi..34

5 BÖLÜM Miniplaklar Miniplak sisteminin avantajları Miniplak sisteminin dezavantajları 39 BÖLÜM Miniplakların mikroplaklarla kombine kullanımı.39 BÖLÜM Biyomekanik analizler..45

6

7 GİRİŞ Günümüzde karşılaşılan farklı yaralanmalar arasında kırıklar büyük bir yer tutmakta ve özellikle kafa-yüz yaralanmalarıyla sıkça karşılaşılmaktadır. Kırık oranındaki bu belirgin artış karşısında tedavi yöntemleri de günden güne değişerek hem kullanılan araç ve gereçler hem de uygulama biçimleri farklılıklar göstermektedir. Çene-yüz bilgesinin kırıklarında başarılı bir tedavi yapabilmek için bölge anatomisinin bilinmesinden daha önemlisi bu bölgenin fonksiyonlarının bilinmesidir. Çünkü hareketli bir bölgede hareketsizlik yaratabilmek için en uygun yöntemi seçmek, gerektiği şekilde uygulamak ve iyileşme için gereken süreye saygılı olmak bir kırık tedavisi için vazgeçilmez temel ilkedir. Bu ilkeler doğrultusunda hareket edebilmek için ; yaş, kemiğin spongios ya da kompakt yapısı, iyileşme yeteneği gibi faktörler önemlidir ve her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bir kırığın genel şeklini, kırığa neden olan kuvvetin şiddeti ve yönü tayin eder. O halde buna da bilinmesi gerekecektir. Başarılı bir redüksiyon sağlayacak redüksiyon yönteminin belirlenmesi için de kırık tipinin, kırık yüzeylerinin konumunun belirlenmesi zorunlu olacaktır. Hastanın beslenmesi, düzenli ağız bakımı, iyileşme dönemindeki kontrolleri planlanmalı, çıkabilecek komplikasyonların önlemleri alınmalı ya da komplikasyon çıktığında düzeltilmelidir. Bu tezde çene-yüz bölgesi kırıklarının çeşitli klinik tipleri ve tedavi yöntemleri, bu tedavide kullanılan miniplaklar, miniplakların mikroplaklarla kombine kullanımı ve biyomekaniği anlatılmaktadır.

8 BÖLÜM 1: 1.1 Alt Çene Kırıklarının Etiyolojisi Kırık oluşturan etkenler yerleşim birimlerinin sosyal, ekonomik ve kültürel yapıları ile ilişkili olarak değişiklikler gösterirleri. Trafiğin yoğun olduğu kalabalık kentlerde trafik kazası yaralanmaları daha sıklıkla görülürken kırsal kesimlerde değişik yerlerden düşme, kavga, hayvan tekmesi gibi etkenler daha sık görülmektedir. Son yıllarda ateşli silahlı yaralanmaları ile oluşan kırık olguları da dikkat çekecek boyuttadır. Çetingül,E nin(1) yapmış olduğu çalışmada yılları arasında incelediği 1000 kırık olgusunun etkenleri (tablo 1) ve cinsiyet, yaşa göre dağılımı (tablo 2) belirtilmiştir. Tablo 1: NEDENLER SAYI ORAN Trafik kazası Kavga Düşme İş kazası Spor kazası Hayvan tekmesi Cerrahi girişim Ateşli silahla Patolojik kırık Elektroşok TOPLAM 1000 %100 2

9 Tablo2: ÇOCUK 158 %15.8 ERİŞKİN 835 %83.5 YAŞLI > 55 7 %0.7 TOPLAM 1000 KADIN ERKEK 55 % % % % % % % %78.7 BÖLÜM 2: 2.1 Alt Çene Kırıklarının Sınıflandırılması Dişlerin Varlığına Göre a) Total dişli çenelerdeki kırıklar b) Total dişsiz çenelerdeki kırıklar c) Parsiyel dişli çenelerdeki kırıkların d) Süt dişli ve mixt dentisyonlu çocuk çenelerinin kırıkları Kırığın Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma A. Dental arkı ilgilendiren kırıklar e) Ön bölgenin kırıkları f) Kanin diş bölgesi kırıkları g) Yan dişler bölgesi kırıkları(corpus mandibula kırıkları) h) Pars alveolaris kırıkları 3

10 B. Dental arkın dışındaki kırıklar a) Angulus mandibula kırıkları b) Ramus mandibula kırıkları c) Processus muscularis kırıkları d) Processıs condylaris kırıklar Dental Arkı İlgilendiren Kırıklar Ön Bölge Kırıkları Kaninler arasındaki bölümü ilgilendiren bu kırıklar; orta keserler arasında,dikey ya da oblik bir kırık çizgisi şeklinde oluşmuş ise median kırık yan keser dişlerin meziyalinde ya da distalinden dikey ya da oblik bir kırık çizgisi şeklinde oluşmuş ise paramedian kırık adını alır. Çene ucuna baskı yapıldığında hafif şiddette ağrılı olup, çene ucunda travma izleri, dudakta şişlik bazen yırtık ve ezik yaraları gözlenir. Bu kırıklar travmayla oluşan direkt ya da endirekt kuvvetler sonucu oluşur (2,3,4,5,6,7). Alt çene kavsi, angulus ya da ramus üzerine gelen travma ile oluşan endirekt kuvvet kemiğin önce dış yüzü yani dış kortikali kıracaktır. Önden arkaya doğru çene ucuna gelen travma sonucu oluşan direkt kuvvet sonucu kemiğin iç kortikali kırılacaktır(8,9,10,11,12,13) Median kırıklarda kırık çizgileri vertikal yöndedir. Kırık parçalar üzerine yapışan kasların etkisi simetrik olacağından dislokasyon yoktur. Ancak kırık yüzeyi sagittal düzlemle açı yapacak şekilde olursa kırık yüzeyler birbiri üzerinden kayarak bir dislokasyon gösterecektir. Bazen alveol kenarından vertikal olarak başlayan kırık çizgisi ikiye ayrılarak devem edecektir. Böylece altta serbest bir parça oluşur, bu kırık tipine lamdoit kırık adı verilir. Serbest parça aşağı ve içe doğru dislokasyon gösterecektir. 4

11 Kanin Diş Bölgesi Kırıkları Kanin dişin kökünün uzun olması ya da sürmesini tamamlamamış olması ya da gömülü kaldığı hallerde alt çenenin bu bölümünde kemik zayıflamış olur. Direkt ya da endirekt travma sonucu oluşur. Çoğu zaman dislikasyon oluşur, en fazla ise çift taraflı kanin bölgesi kırığında görülür Yan Dişler Bölgesi Kırıkları Kanin dişin distali ile üçüncü molar diş arasında oluşan kırıklardır. Sıklıkla önden arkaya ve yukarıdan aşağıya oblik olarak kırık çizgisi oluşur. Dislokasyonun şekli travmanın yönü, şiddeti ve kırık yüzeyinin biçimine göre değişir. Kırık çizgisi ve kırık yüzeyi yukarıdan aşağıya, önden arkaya doğru meyilli ise; arka fragman yukarı ön fragman aşağı doğru yönelecektir. Kırık yüzeyi içten dışa ve önden arkaya doğru meyilli olduğu zaman; ön fragman dışa doğru, arka fragman öne ve yukarıya doğru yönelecektir. Kırık çizgisi ve kırık yüzeyi yukarıdan aşağı ve arkadan öne doğru ise; dislokasyon görülmez. Kırık yüzeyi arkadan öne ve dışarıya doğru ise; dislokasyon görülmez Pars Alveolaris Kırıkları Bu kırık şeklinde tam olmayan bir kırık vardır. Alt çenenin bütünlüğü bozulmamıştır. Pars alveolaris kırıklarında kırık parçaların lüksasyonu çok nadir görülür. Kırılan parçayı periost ve mukoza yerinde tutar. 5

12 2.1.4 Dental Arkın Dışındaki Kırıklar Angulus Mandibulae Kırıkları Üçüncü molar dişin distali ile trigonum retromolare arasında oluşan kırıklardır. Bu bölgede akıl dişinin retansiyon halinde olması kemiği zayıflatır ve kırılma potansiyelini arttırır. Klinik olarak hafif ağrı ve fonksiyon kaybı vardır.3 çeşit kırık çizgisi vardır (13) 1- oblik kırık çizgisi 2- vertikal kırık çizgisi 3- horizntal kırık çizgisi Üç farklı kırık çizgisine göre farklı dislokasyonlar oluşur. Öne oblik kırık çizgisi varlığında kasların simetrik kuvvet uygulaması sonucu dislokasyon görülmez. Arkaya oblik kırık çizgisi varlığında; arka parça yukarı öne öndeki parça ise aşağı öne doğru yer değiştirir Ramus Mandibula Kırıkları Bu bölgenin kalın ve güçlü kaslara örtülü olması nedeniyle kırığı diğer bölgelere göre daha az görülür. Genellikle dislokasyon yoktur ancak çok sert bir travma dislokasyona neden olabilir (3,6,12,13) Processus Muscularis Kırıkları Direkt bir travmayla oluşur, sıklıkla görülmezler ancak kondil kırıkları ile birlikte görülürler(6,13) Processus Condylaris Kırıkları Tek Taraflı Kondil Kırıkları Ünilateral İzole Kondil Kırığı Diğer bir adıyla processus condylaris kırıkları üç grupta incelenir. 6

13 a. Aşağı kollum kırığı b. Yukarı kollum kırığı c. Conylus ya da capitale kırığı Bu kırıklar direkt ya da endirekt kuvvetler sonucu oluşurlar. Eğer eklem eklem çukurunu terketmiş ise lüksasyon kondil kırıklar, kondil eklem çukurunu terketmemiş ise lüksasyonsuz kondil kırıklar olarakta adlandırılırlar (5,13,6,7). a. Aşağı kollum kırığı Diğer bir adı kondilin kaide kırığıdır. Alt sınırını processus muscularisi in arka kenarından geçen teğet, üst sınırını M.pterygoideus externusiun yepışma yeri ile alt sınır arasındaki bölgenin ortasından geçen yatay çizgi belirler. Bu kırıklar direkt ve endirekt kuvvetlerin etkisiyle oluşurlar (8,12,13,14). Genelde dislokasyon görülmez. Dislokasyon var ise çeşitli düzlemlerde incelenmelidir. Sagittal düzleme göre; kondile ait küçük parça M.pterygoideus externus tarafından ileriye çekilmiştir. Mandibulaya ait büyük parça ise Hyoid üstü, Masseter, M.pterygoideus internus ve M.temporalis kaslarının bileşke kuvvetinin etkisiyle arkaya yukarıya çekilmiştir.bu da ön-arka planda fragmanların bitişik kalmasına neden olur. Frontal düzlemde ise; kondilin küçük parçası M.pterygoideus externus tarafından içe çekilmiştir. Büyük parça ise karşı tarafın M.pterygoideus externus tarafından dışa itilmiştir. Kırık yüzeyinin yukardanaşağıya, içten-dışa doğru oluştuğu olgularda üst parça ileri ve dışarı devrilirken alt parça arkaya ve yukarı çekilir. b. Yukarı kollum kırığı Kondilin anatomik boynunun kırıklarıdır. M.pterygoşdeus externus un yapışma yerinin altında oluşurlar. Genelde endirekt kuvvetler nedeniyle oluşurlar 7

14 ( 3,8,12,13,15). İki tane kırık mekanizması vardır. Çeneyi kapatmaya zorlayan kuvvetlerin etkisiyle oluşan birde çeneyi açtıran kuvvetlerin etkisiyle oluşan kırıklardır. Dislokasyon olarak kondilin dekapitasyonu görülebilir. Çeneyi kapatan kasların ve M.pterygoideus externus un etkisiyle kalan eklem başı ya sublükse ya da tam lükse olabilir. Tamamen ileriye, ileriye ve içeriye, dışa olmak üzere üç klinik şekilde lüksasyon görülür(12,13). c. Capitale ya da condylus kırıkları M.pterygoideus externus un yapışma yerinin üstünde ve intrakapsuler oluşan kırıklardır. Üç klinik formda görülürler(5,7,13). Kondil in parsiyel kırığı Geri çekme hareketlerinde vertikal bir travmayla oluşur. Küçük parça ileriye, içe ve aşağıya doğru yer değiştirir. Dekapitasyon kırıkları Çene altına iki taraftan aşağıdan yukarıya doğru yönelmiş bir travmayla oluşur Çok sert bir retropulsiyon hareketi sonunda mandibula maksilladan ayrılır ve kondilin üst kısmı kulak yolunun kemik kısmı ile çarpışır. Kırık çizgisi genelde horizontaldir. Bazen öne ve aşağı doğru oblik olabilir. İçe, ileriye ve aşağı doğru dislokasyon gösterir. İleriye ve içe doğru lüksasyon gösterir. Parçalanma kırıkları Kollum kondilin içine doğru gömülür. Çok sayıda parçalanmalar olur. Çenenin altından yukarı doğru etki eden kuvvetle oluşur. Çok sayıda ve değişik yönlerde krık çizgisi oluşur. Ayrıca parçaların çok sayıda oluşu nedeniyle değişik yönlere düzensiz şekilde dislokasyonlar görülür. 8

15 Ünilateral Kombine Kondil Kırığı Bu tür kırıklarda kondil kırığına ilave olarak alt çene kavsinin symphsis, canin, corpus, angulus bölgeleri kırıklarıda vardır. Bazı vakalarda alt çene kavsinde tek kırık söz konusu iken bazı vakalarda alt çene kavsinde birden fazla kırık söz konusu olabilir. Bu durumda gerek kondilin gerekse alt çene kavsinin kırıklarında parçalara yapışan kasların, kırık çizgilerinin ve kırık yüzeylerinin etkisiyle dislokasyon görülecektir İki Taraflı Kondil Kırığı Bilateral İzole Kondil Kırığı Bilateral kondil kırığında kırık formları aynı şekilde olabildiği gibi farklı formlarda da olabilirler. Bu kırıkta mandibulanın arkaya deplase olma eğilimi vardır. Hastanın dış görünümünde bazı değişiklikler gözlenir, ön dişler arasında beans,ramus boyunun kısalması nedeniyle arka dişlerde erken temaslar oluşacaktır.dislokasyonlar da gözlenecektir.büyük dislokasyonlar önemli derecede kapsül,ligament ve discus yırtılma ve ezilmelerine yol açarlar. Bazı ağız içi lezyonlarda gözlenir; Dişlerde kırıklar, lüksasyonlar Pars alveolaris e ait kırıklar Dudaklarda ve mukozada yırtılmalar Üst dental arka ait zararlar Ağız tabanı ön bölümünde hematom Bilateral Kombine Kondil Kırığı Bu kırık tipinde iki taraflı kondil kırığına alt çene kavsinin kırıkları birlikte görülürler. Tek taraflı kombine tipte olduğu gibi benzer dislokasyonlar görülecektir. 9

16 Kondil kırıklarında kırığın saptanmasına yönelik klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi çok önemlidir. Yetersiz tetkik sonucu fark edilmeme yüzdeleri yüksektir. Bu şekilde gözden kaçan kondil kırıklarının kendi halinde iyileşmeleri sonucunda estetik ve önemli fonksiyon kayıpları görülmektedir. BÖLÜM 3: 3.1 Alt Çene Kirıklarının Primer Tedavisi Primer tedavi çene kırıklarında ikinci safhayı oluşturur. Acil tedaviden sonra yapılacakları kapsar. Primer tedavinin amacı; hastanın hayati tehlikesi geçtikten sonra çenenin fonksiyonunu düzeltmektir. Yapılacak girişimlerde önemli olan sadece kırılan çene kemiğinin gerçek sağlamlığının elde edilmesi değil aynı zamanda kasların görevlerini normal şartlarda yapabilmelerini ve alt üst çene ilişkisinin normal bir şekilde devamlılığının sağlanarak çiğneme fonksiyonunu yerine getirebilmesidir. Primer tedavi iki girişimi içerir; birincisi kırığın redüksiyonu(mevcut dislokasyonun düzeltilmesi ve kemiğin eski anatomik şekline geri döndürülmesi)ikincisi kırığın fiksayonu ya da immobilizasyonu (iyileşme tamamlanıncaya kadar kemiğin hareketsizliğinin sağlanması)dur Kırığın Redüksiyonu Kırık olayının üzerinden 8-10 günden fazla bir zaman geçmemişse olguların çoğunda redüksiyon elle yapılabilir. Üst diş kavsine göre de düzgün bir artikülasyon elde etmeye özen göterilir. İşte bu durum ağızda bulunan diş sayısı önem kazanır. Yeterli diş bulunmayan olguda farklı tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekecektir. 10

17 3.1.2 Kırığın Fiksasyonu Kırık tedavisinde çeşitli fiksasyon yöntemleri uygulanır ama hepsinde amaç aynıdır. Amaç kırık parçalarını iyileşme tamamlanıncaya kadar hareketsiz tutmaktır. Hareketsizlik sağlanamazsa bazı komplikasyonlar oluşabilir. Bunlardan abseleşme, osteomyelitis, pseudarthrose sıklıkla karşılaşılanlarıdır. İyi sağlanan hareketsizlik bütün bu komplikasyonlarda kaçınmamızı sağlar. 3.2 Alt Çene Kırıklarının Tedavi Yöntemleri 1- Konservatif 2- Operatif 3- Kombine 4- Fonksiyonel İlk üç tedavi yöntemi hareketsizlik yaratırken son tedavi yöntemi ise hareketliliği esas almaktadır Konservatif Tedavi Yöntemleri Bu yöntemde ağızdaki mevcut dişlerden yararlanılır. Okluzyon düzlemi tedavi en başta gelen dayanağıdır. Fiksasyonu gerçekleştirebilmek için;kırık lokalizasyonunu,kırık parçalarının dislokasyonu,üst ve alt çenedeki diş sayısı gibi klinik verilerin değerlendirilmesi gerekir. Sonuç olumlu ise konservatif tedavi yöntemlerinden biri tercih edilir. Konservatif tedavide ligatürler, çene-alın-baş sargıları,başlıklar,şineler, akrilik plaklar, metal destekli apareyler, ortodontik ano ve arklar kullanılır. 11

18 Ligatürler Değişik amaçlarla kullanılan ligatürler 0.35 mm lik inox yumuşak tellerle yapılmalıdır. Daha kalın telleri kullanmak ligatürün etkinliğini bozar. Yeteri kadar rijit fiksasyon yapılamaz(4,7,8,11,16,17,18,19,20) Ligatürlerin kullanım alanları; Bir travmayı takiben dişlerde lüksasyon meydana geldiğinde lükse dişlerde iyileşme sağlanıncaya kadar uygun ligatürle fikse edilir. Periodontal tedavi yapılırken lüksasyon gösteren dişlerin fiksasyonu için kullanılır. Konservatif kırık tedavisinde şinelerin dişlere bağlanması için kullanılr. Konservatif tedavide intermaksiller fiksasyon için kullanılırlar. Tam olmayan bir kırıkta tek başına immobilizasyon için kullanılabilir. Yaralı bir tedavi merkezine ulaştırılıncaya kadar kırığın geçici fiksasyon için kullanılır. Değişik ligatürler ve uygulama yöntemleri 1- Basit Ligatür Çoğu kez geçici immobilizasyon için kullanılırlar. Tel cm lik parçalar halinde kesilir. Sonra kırık hattının iki yanında yer alan dişlerin interdental aralığından geçirilip uçları dişin vestibul yüzünde bükülür. Böylece kırık parçaların birbirine yaklaşması sağlanırken hareket etmesi de geçici olarak önlenmiş olur(resim 1). Üst ve alt çenede karşılıkla olarak yapılan ligatürlerle intermaksiller fiksasyon;tek bir dişin kolesini dolanan ligatür telinin uçları dişin vestibülunde bükülür. Alt ve üst çeneye uygulanan Leblanc ligatürü de denen, bu ligatürlerin 12

19 bükülmüş uçları karşılıklı olarak birleştirilip büküldüğünde intermaksiller fiksasyon sağlanmış olur(13). Değişik şekilde şinelerin bağlanmasında kullanılır. Tel dişlere adapte edilen şinenin altından ve interdental aralıktan geçirilip şinenin üzerinden dışarı çıkarılır. İki ucu gerginleştirilerek bükülmeye başlanır. Büküm noktasının şinenin üzerinde olmaası önemlidir. Sonra 1 cm kalacak şekilde kesilir. Kalan kısım özenle düzgün bir halka olacak şekilde bükülür. Resim 1. Basit Ligatür 2- Modifiye Dautrey Ligatür Tek başına bir dişi bağlamak için kullanılır. Ligatür telinin ortasına 2-3- mm çapında bir halka oluşacak şekilde üst üste iki düğüm atılır ve iyice sıkılır. Telin iki ucu yan yana getirilir. Her ikisi birden dişin etrafından dolaştırılır. Halka vestibülde uygun bir konumda iken uçlardan biri düğümün altından geçirildikten sonra dikkatle bükülerek sıkıca dişe tutunması sağlanır. Vestibüldeki halkalardan traksiyon için ya da intermaksiller fiksasyon için yararlanılır(13,20)(resim 2). 13

20 Resim 2. Modifiye Dautrey Ligatürü 3- Hypocrates ligatürü Bu ligatür lüksasyon gösteren dişlerin fiksasyonunda, kırığın geçici immobilizasyonunda kullanılır. Ligatür teli interdental aralıklardan 8 ler yapacak şekilde geçirilir ve iki uçu aynı dişin vestibülünde bükülür(2,8,11,13,20,21,27) (Resim 3). Resim 3. Hypocrates Ligatürü 4- Ponroy ligatürü Lüksasyon güsteren dişlerin fikse edilmesinde geçici immobilizasyon için, dislokasyon göstermeyen ya da alt çene ön bölgesindeki tam olmayan kırıklarda immobilizasyon için kullanılabilir. Ligatür teli kırık aralığının uzağındaki bir dişin interdental aralığından geçirilir. Dişlerin lingual yüzlerini dolaştıktan sonra yine kırık aralığının uzağından interdental aralıktan vestibüle çıkarılır. Telin uçları vestübülde bükülür. Sonra interdental aralıklardan geçirilen firkete şeklindeki 14

21 teller sırayla vestübülde bükülmek suretiyle dişlerin iç ve dış yüzlerinden seyreden tel sıkıştırılır. Böylece uygun bir fiksasyon sağlanır(4,8,13,16)(resim 4). 5- Ivy ligatür Resim 4. Ponroy Ligatürü Total dişli bireylerde intermaksiller fiksasyon için kullanılır. Dautrey ligatüründe anlatıldığı gibi halka oluşturulmuş telin iki ucu interdental aralıktan geçirilir. Uçlardan biri dişin meziyalinden diğeri dişin distalinden vestibüle çıkarılır. Vestibüle çıkan uçların biri halkadaki düğümün altından geçirildikten sonra bükülerek dişlere sıkıca adapte edilir(8,19,21,23)(resim 5). Resim 5. IVY Ligatür 15

22 Çene-alın-baş Sargıları Bunlar deri, elastik ya da tekstil malzemeden yapılabilir. Geçici olarak ya da uygulanan immobilizasyon yöntemini desteklemek için kullanılır. Barrel Bandajı Çetingül ün tarif ettiği çene-alın-baş sargısı Ponroy elastik bandajı Başlıklar Alçıdan hazırlanabildiği gibi prefabrik başlıklar da kullanılabilir. Traksiyon ya da fiksasyon yapmak için kullanılan değişik aksesuarlar eklenebilir Şineler Bunlar immobilizasyon için kullanılırlar. İntermaksiller fiksasyonlar için değişik tipte retansiyon ihtiva ederler. Şineler hem şekilleri hem de uygulama biçimleri ile farklılık gösterirler. Çeşitli şine çeşitleri kullanılmaktadır. Bunlar ; 1- Basit ark 2- Jantzen şinesi 3- Schlamp şinesi 4- Ginestet şinesi 5- Duclo şinesi 6- Festonlu şine 7- Arch bar 8- Schuchart şinesi ve tel-akrilik fiksasyon yöntemi. En çok kullanılan şine Schuchart şinesi ve tel-akrilik fiksasyon yöntemidir. Bu yöntemde öncelikle hasta hazırlanmalıdır. Hastanın ağzı povidon iyod 16

23 eklenmiş serum fizyolojik ile gıda artıkları, pıhtı v.b artıklardan temizlenir, kabaca detartraj yapılır. Olguya göre lokal ya da genel anestezi uygulanır. Schuchardt şinesi; 1.2 mm kalınlıkta, yarım yuvarlak, standart boyda ve 8 adet dikey travers taşıyan elle şekillendirilebilecek yumuşaklıkta prefabrik bir şinedir. Şine elle şekillendirilip diş kavsine yerleştirilir. Dişler üzerine eğilen traverslerin uzun kısımları şinenin istenilen durumda tutulmasına yardımcı olur. Bundan sonra 0.35 mm kalınlığındaki ligatür telleri dişler arasından geçirelerek şine üzerinde bükülür. Ligatürleme daha önce anlatılan basit ligatür şekillerinden uygun olanı ve ya olanları uygulanır. Bu işlemler her yarım çenede önden arkaya doğru bir sıra izlenerek yapılmalıdır. Bu şekilde ön bölgede şinede boşluk yaratılmamış olunur. Ligatürlemenin tamamlanmasından sonra bükülen ligatür telinin fazla kısımları 1 cm kalacak şekilde kesilir ve şine üzerinde 2-3 mm çapında bir halka şeklinde kıvrılır. Bundan sonra da şinenin üzeri soğuk akrille özenle örtülür. Alt çenedeki şine bitirildikten sonra, eğer kırık yerinde diş varsa olabildiğince az travma yaratılarak diş çekilir. Çekimin mukoza-periost lambosu kaldırılarak yapılması gerekir. Dişin çekimi şine yapıldıktan sonra düşünülmelidir. Bu şekilde kırık parçalarının daha fazla disloke olması önlenmiş olur. Çekimin önceden yapıldığı hallerde dişe ait aralığı korumak çoğu kez güç olmakta bu da alt çene kavsinin kısalmasına, oklüzyonun bozulmasına neden olmaktadır. Akrilleme işlemi bittiğinde dişler üzerine eğilen parçalar kesilir, sivri kısımlar düzeltilir. Kapanış doğru değilse ya da dislokasyon nedeniyle bozulmuş ise kırık dişli bölgede ise, şine iki parçalı hazırlanmalı ya da kırık yerinden kesilmelidir. Dislokasyonlu olgularda saat çeneler arası çekme kuvveti uygulanarak redüksiyon sağlanır. Sonra şine akrille birleştirilir. Lastik rondeller teker teker çıkarılarak intermaksiller tel fiksasyon yapılır. Eğer bir komplikasyon görülmez ise bu 17

24 şekilde 4-6 hafta kalacaktır. Bu süre sonunda fonksiyonel iyileşme tamamlanmıştır, klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldıktan sonra da şineler sökülecektir(24,25,26) Akrilik plaklar,metal destekli apareyler İmmobilizasyon için kullanılırlar. Olgulara göre değişik tiplerde hazırlanırlar. Önce hastanın alt ve üst çenesinden aljinatla ölçü alınarak alçı modelleri elde edilir. Sonra alt çene kırık yerinden kesilir. Kesilen parçalar üst modele göre kapanışa getirilerek birleştirilir. Böylece kırık alt çenenin modelde repozisyonu yapılmış olur. Sonra bu model üzerinde istenilen biçimde akrilden ya da metalden plaklar hazırlanır. Üç farklı aparey kullanılır. Bunlar ; 1- Lingual plak Dişlerin kolesi hizasında ya da 1-2 mm kadar yukarısından seyreden akrilik bir plaktan ibarettir. Diş aralarına uygunluk gösterecek şekilde bir sıra delik açılmıştır. Bu deliklerden geçirilen ligatür telleri ile dişlere fikse edilir(7,19). 2- Neuner plak Kısmen dişsiz çenelere uygulanır. Bir parsiyel protez gibi hazırlanır. Dişlerin vestibül yüzlerinden seyreden ve onların vestibül konturlarına uygunluk gösteren bir ark taşır. Bu kırık ark çizgisi hizasında aralık olup birleştirilmesi için bir vida sistemi taşır. Aparey ağza yerleştirildikten sonra vida sıkıştırılarak kırık parçaların yaklaşması ve fiksasyonu sağlanmış olur(7,17,19). 3- Vestibül arklı aparey Bir parsiyel protez olarak hazırlanan apareyin vestibülünde bir ark bulunur.ark hastanın diş kavsinin özelliğine göre değişik şekillerde hazırlanabilir. 18

25 Aparey yerine yerleştirildikten sonra mevcut dişler arka bağlanarak fiksasyon sağlanır Ortodontik Ano ve Arklar Molar dişlere yatay tüplü ano yapılır. Vestibülden seyreden bir ark bu tüplere takılır. Dişler teker teker bu arka bağlanır(7,13,17) Operatif Tedavi Yöntemleri Operatif tedavi yöntemleri ilk olarak 19.yy da önce genel cerrahide alt çene kırıklarında uygulanmıştır. Telle osteosentez şeklindeki bu yöntemin ilk uygulayıcıları FAUCHARD, THOMAS, BERENGER-FRAUD ve SEBİLEAU(27) gibi araştırmacılar olmuştur. Fakat DIGMAN a (2) göre kemik sütürlerinin ilk uygulayıcısı GURMAN BUCK (28)olmuş ve onu 1858 de CHARLESTON(28) izlemiştir. Endirekt osteosentez olarak isimlendirilen kranio-fasiyal süspansiyonların uygulanmasından sonra telle doğrudan doğruya kırık odağına osteosentez uygulanmaya başlanmış ve SCHUCHARDT, ROWE, KILLEY, CONVERSE, KAZANJIAN, DIGMAN, SPIESSL, NATWIG, METZ(2,29) bu yöntemin uygulayıcıları olmuştur. PERI VE VAILLANT(30) alt çenenin kortikalinin çok sağlam olduğunun alveoler kenara ya da basise rahatlıkla sütür konulabileceğini belirtirler. VAILLANT ve arkd.(31) PERI nin tanımladığı monokortikal sütürü uyguladıkları osteosentez olgularında yalnızca %2 oranında bir komplikasyon gözlediklerini, bir kısım olguda bimaksiller blokaj uygulamak gerektiğini, dişsiz alt çene kırığı olgularında ise X şeklindeki bir ligatür uyguladıklarını ve sonuçlarının başarılı olduğunu bildirmişlerdir. 19

26 PALFER-SOLLIER(32) ve arkadaşlarının intraoral yolu kullanarak dış kortikale uyguladıkları U şeklindeki kemik ligatürü özellikle eğik yüzeyli kırıklar için uygun bir yöntemdir. Çene ve yüz kemiklerinin kırıklarının tedavilerinde büyük aşamalar yapılmasına karşın dişsiz ve kapanışın yeterli olmadığı alt çene kırıklarında tedavi halen bir sorun olmaktadır. Bu sorun da alt çenenin hareketliği içerisinde iyileşme için geçmesi gereken süre boyunca kırık parçaların hareketsiz tutulmaya çalışılmasından kaynaklanmaktadır. İşte bu hareketli bölgede hareketsizlik sağlayacak uygun bir yöntem olarak plak ve vida ile osteosentez yönteminin geliştirilmesi kırıkların tedavisinde önemli bir aşama olmuştur yılında ilk metal döküm osteosentez gereçleri kullanılmaya başlanmıştır da Tantalyumdan yapılmış ilk plaklar CARNEY ve BURCH(33) tarafından kullanılmıştır yılında DANIS(32) ve daha sonra WILLENEGER, ALGÖWER(22), ve MILLER(32) stabil bir osteosentez için en uygun yöntem aksiyel kompresyondur görüşü ortaya atarak kırık tedavisine yeni kavramlar gelirtirmişlerdir. Bu düşünceye uygun olarak 1968 de LUHR(34) kendi adıyla anılan plaklar ile basınçlı osteosentez yöntemin ortaya koyar. MICHELET(33) ve arkadaşlarına göre alt çene kırıklarının ideal tedavisi, dişlerin kapanış kurallarına saygı gösteren ve ağız açıklığına olanak verecek kırık parçalarının yeterli birleşmelerini sağlayandır. Araştırıcılar minyatür plak ve vidalar kullanarak basınç yaratmadan osteosentezi gerçekleştirdiler ve kırık tedavisine yeni boyutlar kazandırdılar. 20

27 MICHELET yönteminin etkinliği, CHAMPY(17,24) ve arkadaşlarının oluşturduğu bir araştırma grubu G.E.B.O.A.S tarafından yapılan çalışmalarla doğrulandı. Ekip plakları alveolar kenara yakın olacak şekilde kortikal vidalarla yerleştirmiş ve biyomekanik incelemelerle etkinliklerini ortaya koymuşlardır. Bütün bu çalışmalar sonunda plakların yerleştirileceği bir trajeyi de belirlemişlerdir. DUTESCU ve HARY e(35) göre çocuk hastalarda osteosentez kontrendikedir. Çünkü sürekli diş germlerinin zarar görmesi her zaman söz konusudur. Bazı araştırmacılara göre 12 yaşından küçük çocuklarda perimandibuler ligatürlerle çeneye bağlanmış akrilik plakların kullanılması daha doğrudur. Operatif immobilizasyon yöntemleri uygulamaya göre şu şekilde sınıflandırılır Daha sonra basınçlı ve basınçsız plaklar gündeme gelir. Çeşitli çalışmalarla yöntemlerin başarı ve başarısızlıkları ortaya konur. NIEDERDELLMANN(36,37)ve ark. alt çene alt bölgesinin basınç yaratan plaklar için en uygun bölge olduğunu savunurlar. Araştırıcılar EDCP plaklarını kullanarak aksiyel kompresyon plaklarının yarattığı hatalarının ortadan kalktığını ileri sürmüşlerdir. SCHILLI(26,38,39) DCP plaklarını uyguladığı olgularda plakla kemik arasında bir aralığın oluştuğunu ve bunun kemik simanı ile doldurulmasının gerekliliği üzerinde durmuş ve plakların geliştirilmesine ilişkin önemli fikirler ileri sürmüştür. Araştırıcı median kırıklara intraoral girişim, diğerlerine ekstraoral yoldan girişim yapılmasını önermektedir. Bu uygulamalarda araştırıcılar basınçlı ve basınçsız osteosentezi savunanlar olarak ikiye ayrılır; MICHELET(40), BENOIT(41), LODDE VE CHAMPY(42), SOUYRIS(43), FRANCHEBOIS(44) 21

28 gibi Fransız araştırıcılar basınçsız osteosentezi savunurken LUHR ve BULLENS(34,45), KRIGER(22), NIEDERDELLMANN(46), SPIESSL(47), SCHMOKER(26) gibi Alman ekolünün araştırmacıları basınçlı osteosentezi savunmuşlardır. Günümüzde ise metal osteosentez gereçleri çok çeşitli form ve boyutlarda geliştirilmiş ve sıklıkla kullanılır olmuşlardır Non-Stabil Osteosentez Telle Osteosentez Bu uygulama için mm kalınlığında inoks çelik ya da vitalyum teller kullanılmaktadır. Teller yumuşak ve bükülmeye uygun olmalıdır. Tel kalınlığı arttıkça fiksasyon kalitesi bozulurken daha incesi kolaylıkla kopabilmektedir. Bu nedenle kalınlık kullanılacak yere göre değişir. İnce ve kas kuvveti ile karşılaşmayacak kemik parçalar için 0.3 mm lik teller tercih edilecektir. Kemiğin iyileşmesinden sonra tellerin bırakılmasında genelde bir sakınca yoktur. Ancak teller protez sınırları içinde kalıyorsa çıkarılması gerekecektir. Telle osteosentezde başarıyı elde etmek için doğru endikasyon ve uygulama kurallarına saygı göstermek gerekir. Aksi halde komplikasyonlarla karşılaşılır. a.. Transossöz Ligatürler Bu ligatürü uygulamak için lokal ya da genel anestezi altında, intraoral ya da ekstraoral ensizyonla kırık odağına ulaşılması gerekir. Kırık parçaların kırık kenarından 5-8 mm uzaktan geçecek şekilde delikler açılır. Delikler fiksasyon telinin kırık çizgisine dik olmasını sağlayacak konumda açılmalıdır. Bu 22

29 deliklerden geçirilen ligatür telinin uçları kemik üzerinde bükülerek kırık parçaları birleştirir. Sonra lambo doku katları sırayla dikilerek kapatılır. Bu ligatür daha çok alt çenenin basiler fragmanlı kırıklarında ve angulus mandibulae kırıklarında kullanılmalıdır. Corpus mandibulae kırıklarında kullanılacak olunursa, olguya göre, mono ya da bimaksiller şine uygulanarak immobilizasyon desteklenmelidir. Transossöz ligatürleri kırık bölgelerine göre değişik şekillerde uygulamak mümkündür. Ancak prensipte ya monokortikal (kemiğin yalnız dış kortikalini ilgilendirir) ya da bikortikal (kemiğin her iki kortikalini ilgilendirir) olarak uygulanır. Monokortikal Ligatür: Kırık çizgisinin yanlarından kırık yüze yüne doğru oblik seyreden delikler açılır. Telin bir ucu deliğin birinden kırık aralığına doğru geçirilir. Sonra karşı delikten ikiye katlanmış bir kılavuz tel geçirilir ve kırık odağından çıkarılır. Ligatür telinin ucu klavuz telin kıvrımına takılıp kıvrılır. Klavuz geri çekilip çıkarıldığında ligatür telini öteki delikten de geçirilmiş olur. Bu şekilde her iki delikten geçen tel kemik yüzeyinde gerilip bükülür. Tel bükülürken kırık parçalarının doğru redüksiyonu da yapılacaktır. Bükülü kısım 7-8 mm kalacak şekilde kesilir ve kıvrılarak telin çıktığı deliğe sokulur(resim 9). Bu tür ligatür tek başına immobilizasyon için kullanılmaz. Konservatif yöntemlerle desteklenerek kullanılmalıdır. Telin bükülü ucunun deliklerden birine sokulması onun mukozayı yırtarak dışarı çıkmasını engelleyecektir. 23

30 Resim 9. Monokortikal Ligatür Bikortikal Ligatür Kırık çizgisinin iki yanından her iki kortikalden geçecek şekilde delikler açılır. Bu deliklerden ligatür teli geçirilerek kemiğin dış yüzünde bükülür. Bikortikal ligatürler corpus ve angulus mandibulae kırıklarında daha çok uygulanır(resim 10). Resim 10. Bikortikal Ligatür 24

31 Baziler Ligatür Bu ligatürler basis mandibulae üzerinde yapılırlar. Median, paramedian ve canin bölgesi kırıklarında uygulanabilir. Çenenin alt kenarını alttan iyi bir şekilde desteklerken kırık parçaları da birbirine yaklaştırılır. Ancak kırık bölgesindeki dişlere de uygun bir ligatür ya da şine koymak gerekir. Yeterli genişlikte mukoza periost lambosu kaldırılarak alt çene ön bölgesi iyice açığa çıkarılır. Basis mandibulaya yakın olarak ( 7-8 mm ) hafif meyilli, diş kortikalden başlayıp alt çene kenarının kalın kortikal bölümünden geçilecek şekilde ve kırık çizgisinden 7-8 mm uzakta olmak üzere her iki kırık parçasına birer delik açılır. Telin uçları önce her iki delikten geçirilir ve dışarı alınır. Sonra uçlardan biri delikler arasındaki telin altından geçirilir ve bükülür. Böylece kırık parçalarını birbirine yaklaştırırken aynı zamanda da alttan destekleyen bir ligatür yapılmış olur(resim 11). 25

32 Resim 11. Basiler Ligatür Telle osteosentez alt çene kırıklarınn osteosentezinin en eski cerrahi yöntemi olmasına karşın klinik uygulamaları, laboratuvar denemeleri telle osteosentezin alt çene kırıklarında hareketsizliği sağlamada yetersiz kaldığını göstermiştir(4,8,31). Bu yüzden telle osteosentezden sonra ayrıca bimaksiller blokaj yapmak gereği duyulmaktadır. Aksi halde disloke durumda iyileşmelerle karşılamak sürpriz olmamalıdır. b.. Periossöz Ligatürler Alt çenenin çok oblik kırıkları için uygun bir yöntemdir. Bu ligatürü uygulamak için bir reverdin iğnesine ya da bu amaçla kullanılan benzer aletlere gereksinim vardır. İki şekilde uygulamak mümkündür. 1- Ağız içinden kırık bölgesinde kret üzerinden bir ensizyon yapılarak mukoza-periost lambosu lingual ve vestibül yöne sıyrılır. Sonra bir reverdin iğnesi yardımı ile mandibula etrafından geçirilen telin uçları kret birleştirilir. Sonra lambo kapatılarak dikilir. 26

33 Lenormant-Darcissac yönteminde ise yukarıda anlatılan yönteme ilave olarak hem basis hem de kret üzerinde çentikler yapılır. Bunların amacı telin kaymasını engelleyerek fiksasyonu daha iyi şekilde yapılmasıdır(47,48,49). 2- Reverdin iğnesi yerine tellerin geçirilmesi için kalın enjektör kanülleri kullanılabilir. Bu uygulama için deride ikinci bir ensizyon yapılabilir. Enjektör iğnesi önce derideki ensizyon yerinden batırılıp mandibulanın dış yüzünden ağız içine girilir. Sonra iğnenin içinden ligatür teli geçirilir. Tel tutularak iğne geri çekilir. sonra ağız içindeki ensizyon yerinden ve mandibulanın iç yüzünden batırılarak dışarı çıkılır. Telin ağız dışında kalan ucu iğneden geçirildikten sonra iğne çıkarılır böylece tel mandibula etrafında dolanmış olur. Gerekli fiksasyon yapıldıktan sonra ensizyon yerleri dikilecektir(4,47,49). c.. Mixt ligatür Bu ligatür şeklinde, bir fragman periossöz olarak geçen ligatür teli diğerinden transossöz olarak geçer. Ağız içinden ensizyon yapılarak kırık alanı açığa çıkarılır. İşte kalan fragmana bikortikal bir delik açılır. Periossöz olarak alt fragmandan geçirilen telin lingual tarafındaki ucu delikten geçirilip vestibül yüzde bükülür Kırschener Çivisi İle Osteosentez 1928 de LIPSEN in(50) tarif ettiği bir yöntemdir. Kalınlıkları mm arasında değişen vitalyum ya da titanyum yapılmış çiviler kullanılır. Bu çiviler pnömotik bir motor yardımı ile kırık parçalardan geçirilir. Deriden çıkan uçlara mantar ya da lastik takılır. Çivinin geçirilmesi büyük bir beceri ister. Çıkarılması oldukça zorlu bir işlemdir. Pratikte kullanılması çok sınırlı olduğu gibi 27

34 uygulamada hatalar yapılması olduğu gibi uygulamada hatalar yapılması olasılığı da fazladır Eksternal Fiksatörle Osteosentez 1917 de ilk kez PICKERILL(50) tarafından uygulanmış olmakla beraber ilk apareyin tasarımı ve alt çeneye uygulanması 1934 GINESTET(19,51) tarafından gerçekleştirilmiştir. Fiksatör ; 2 mm çapında inox çelikten yapılmış bir ucu vida şeklindeki pinler, bunları birleştiren çubuklar ve pinleri çubuklara fikse etmeye yarıyan universal joint denen elemanlardan ibarettir. Pinler bir motor yardımıyla deriden batırılarak kemiğe yerleştirilir. Pin, ucundaki vidalı kısım sayesinde basise yakın olacak şekilde dış kortikalden iç kortikale kadar kolaylıkla yerleştirilir. Aralarında ortalama 60 derecelik bir açı olacak şekilde her kırık fragmanına 2-3 adet pin yerleştirilir. Önce ikili üçlü gruplar halinde kendi aralarında birleştirildikten sonra anatomik repozisyon sağlanır ve gruplar birleştirilerek immobilizasyon gerçekleştirilir. Pinlerin tolerans süresi 4 hafta kadardır. Basit ya da çok parçalı olan dişsiz çenelerde madde kaybı bulunan dişsiz çene kırıklarında ağzın açık kalması istenen ve blokaj yapılamayan alt çene kırıklarında uygulanır. Avantajlar ve dezavantajlar: 1- Çocuk çenelerinde kontrendikedir. Çünkü alt çene kemiği hem incedir hem de diş germleriyle doludur. 2- Pinlerin deriye girdiği yerlerde travmaya ve ısıya bağlı olarak yara iyileşmesi bozukluğu, sonra da bu kısımlarda kötü sikatrisler oluşur. 3- Geçici bir osteosentez için avantaj sağlar zira kırık odağının uzağından immobilizasyon yapılmıştır. 28

35 4- Kemikte pinlerin etrafında rarefiye osteit alanları oluşabilmekte ve buna bağlı olarak pinlerin tutuculuğu kaybolmaktadır STABİL OSTEOSENTEZ Metal plaklar ve vidalar kullanılarak yapılan bir osteosentez şeklidir. Bu operatif immobilizasyonun ilk gereçleri TAMMANN ve HAYNES(52) tarafından geliştirilmiştir yılında da döküm olarak elde edilmiş elemanları da ilk olarak ERDLE ve PRANGE(52) kullanmıştır. Daha sonraları değişik şekilde ve değişik amaçlar için plak ve vidalar geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Önceleri basınçsız olan plak vida osteosentezleri daha sonra basınç uygulayan plak ve vidaların kullanılmasıyla yeni bir görünüm kazanmıştır yılında DANIS(45) ve daha sonra WILLENEGER, ALGÖMER(53) ve MILLER(54) stabil bir osteosentez için en uygun yöntem aksiyel kompresyondur görüşünü ortaya atmışlardır yılında LUHR(34,53) kendi adıyla anılan plakları ve basınç yaratan osteosentez yöntemini uygulamıştır Basınçsız osteosentez a.. plak- vida ile osteosentez Plak-vida ya da yalnızca vida kullanarak kırık parçalarının kesin immobilizasyonunu sağlamaktadır. Bu amaçla tantal, vitalyum, krom-kobalt, alman çeliği, amerikan çeliği ve titanyum gibi malzemelerden yapılmış değişik şekillerde ve boyutlarda plaklar, değişik uzunlukta vidalar üretilmiştir. Kırık odağı ağız içinden ya da ağız dışından açığa çıkarılır. Kırık parçaların redüksiyonu sağlandıktan sonra osteosentez için kullanılacak plağın kemik üzerindeki adaptasyonu sağlanır. Gerekirse özel pensleri yardımıyla belirli ölçüde şekillendirilebilir. Plağın kemik üzerindeki uyumu sağlandıktan sonra önce kırık parçalardan biri üzerinde vida için delik açılır ve vida yerleştirilir. Sonra aynı 29

36 işlem karşı parçada uygulanır. Bu şekilde vidalama her iki fragmanda ikişerden dört delik için simetrik olarak yapılır. En son olarak her bir vida sırayla iyice sıkılır. Bu uygulamalarda plağın yerleştirilmesi ve vidalama işlemi için farklı görüşler ileri sürülmüştür. Bir kısım araştırmacı plakları basis mandibulaya yakın yerleştirilmesini savunurken bir kısmı da alveoler kenara yakın konmalı ve minyatür vida ile yalnızca dış kortikale vidalanmalıdır görüşündedirler. SCHMOKER(26), SCHARGUS ve SCHRODER(55) angulus mandibula bölgesine iki plak konmasını önerirken CHAMPY ve LODDE(56,57,58) angulus kırıklarında yukarı konumda tek bir plak yeterli olur görüşündedir. Foreman mentale ler arasındaki bölgeye biri yukarıda biri aşağıda olacak şekilde iki plak uygulamalıdır. Dişli çenelerde ön dişlere yapılacak basit bir tel-akrilik şine ikinci bir plağı gereksiz kılacaktır. Aynı zamanda yukarı yerleştirme sırasında dişlerin köklerine zarar verme riski de ortada kalkmaktadır(4,16). b.. Vida ile osteosentez Geniş ve oblik kırık yüzeyi gösteren kırıklarda uygulanan bir yöntemdir. Kırık parçalarının redüksiyonu yapıldıktan sonra kırık yüzeyine dik olacak şekilde her iki kortikali ilgilendiren bir delik açılır. Bu delikten yerleştirilen vida ile fragmanlar karşılıklı birleştirilmiş olunur. Duruma göre bir ya da iki vida kullanılabilir Basınçlı osteosentez Plakların vidalanması sırasında hem vidaları hem de plakta bulunan deliklerin özelliklerine bağlı olarak kırık parçaların yaklaşarak birbirleri üzerine belirli oranda bir basınç yaratması esasına dayanmaktadır. Plakların yerleştirme işlemi bir önceki yöntemde olduğu gibidir. Ancak ekstraoral yol daha çok tercih edillir. Vidalama işlemi ayrıcalık gösterir. Bu yöntemde kemiğe delik açıldıktan 30

37 sonra boyu ölçülür, tirbuşona benzer bir aletle vida için yivler hazırlanır. Sonra da hazırlanan bu yuvaya uygun boy ve kalınlıkta vida yerleştirilir. Vidalama esnasında deliklerin şekli nedeniyle kırık parçaları birbirleri üzerine basınç yaparak karşı karşıya gelirler ve sıkıca birleşirler. Daha sonra ikinci vidalar yerleştirilerek osteosentez tamamlanır. Basınçlı osteosentezde kullanılan değişik plaklar vardır. Bunlar : a.. LUHR Plağı ve Yöntemi LUHR plağı basis mandibula ya yerkeştirilmeye uygun biçimde dizayn edilmiş ve bir basınç yaratan diğeri sabitleyeci vida delikleri olmak üzere iki değişik tip delik ihtiva eden bir plaktır. b.. Dinamik Konpresyon Plağı (DCP) Basınçlı osteosentez plakları önceleri yalnızca horizontal kompresyon yaratacak şekilde geliştirilmiş ve uygulanmıştır(36,38,46,55). Ancak basise uygulanan bu plaklar kompresyon yarattıktan sonra kret yüzeyinde kırık aralığında ortaya çıkan aralanma bu plağın yetersiz olduğunun göstergesi olmuştur. Ayrıca plakla kemik arasında kalan boşlukların kemik simanı ile doldurulması gerekmektedir. c.. Eksantrik Dinamik Kompresyon Plağı (EDCP) DCP plaklarının horizontal kompresyonu yeterli olmayınca plak bölgesinin uzağında da kompresyon yaratılmak istenmiştir. Bu düşünceyle plaktaki lateral basınç deliklerinin yönü ortadakilerle 45 derecelik açı yapacak şekilde düzenlenmiştir. Plağın bu şekilde yerleştirildiği bölgenin uzağında yarattığı basınç deneysel çalışmalarla da gösterilmiştir. Plak vida ile yapılan osteosentezin avantajları Kallus oluşmaksızın primer kırık iyileşmesi sağlanmış olur. 31

38 Çeneleri intermaksiller olarak fikse etmek gerekmez. Ancak basınçsız osteosentez uygulayan bazı araştırıcılar dişli çenelerde basise yakın tek bir plağın yerleştirilmesi halinde monomaksiller bir şine uygulanmasını önermektedir. Kısa sürede konforlu ve kaliteli iyileşme sağlanması. Ağzın kapalı tutulması ve buna bağlı ağız hijyeninin bozulması söz konusu olmayacağından periodontal problemlerin ortaya çıkmaması. Hava yolunun açık kalması. Çeneye erken fonksiyon kazandırılması. Hastanın beslenmesinin kolay olması. Rijit bir fiksasyon sağlanmasıyla pseudarthroz olasılığı ortadan kalkacaktır. Plak-vida ile osteosentezin endikasyonları Dişli ve dişsiz çenelerin kırıklarında Disloke, serbest fragmanlı ya da çok parçalı kırıklarda İki taraflı ya da tek taraflı kollum kırıklarının eşlik ettiği alt çenenin diğer bölgelerinin kırıklarında Debillerde, epileptiklerde ve hamilelerde tam endikasyondur. Ağzın kesin açık bırakılması gerektiğinde İntermaksiller fiksasyonu tolera edemeyen hastalarda Enfekte ya da tedavisi geçikmiş kırık olgularında Yanlış pozisyonda iyileşmiş ya da iyileşememiş kırıklarda Proflaktik trakeostomi ya da nazotrakeal entübasyonla destek gerektiren, bilinci kapalı ya da yarı açık olduğu olgularda Plak vida ile osteosentezin sakıncaları Ağız dışından kullanıldığında operasyon yarasının izi 32

39 Çıkartılmaları için ikinci bir operasyon gerektirmesi Bazı kimselerde metal reaksiyonunun yarattığı komplikasyonların ortaya çıkması. Genel prensip olarak çocuklarda diş germlerinin zedelenmesi ya da gelişim merkezlerinin zarar görmesi söz konusu olacağından kullanılması olanaksızdır. Uygulama sırasında yapılan hataların iyileşmeye olumsuz etkileri ve buna bağlı olarak plakların erken sökülmesi TRANSOSSÖZ VE PERİOSSÖZ SUSPANSİYONLLAR Bir alt çene kırığının intermaksiller fiksasyonu dişsiz bir çene için ciddi problemler yaratabilir. Protezlerin ya da yapılan apareylerin kafada sağlam bölgelerden destek alınarak askıya alınması şeklinde tedavi edilebilir. Alt-üst total protez taşıyan ya da sadece üst çenesinde protez taşıyan hastaların alt çene kırıklarının immobilizasyonunda bu tür süspansiyonlardan yararlanılır. Bu süspansiyonların isimlendirilmesinde ankraj alınan yerin adı ilk, askıya alınan yerin adı ikinci kelime olacak şekilde yazılır. 1- Naso-mandibuler süspansiyon 2- Zigomatiko-maksiller süspansiyon Kombine Tedavi Konservatif ve operatif tedavinin birlikte uygulandığı tedavi yöntemidir. Genellikle çocuklarda uygulanır. Hazırlanan özel plakların ya da hastanın kendi protezinin ya da akrilden hazırlanmış apareyin perimandibuler ligatürle çeneye 33

40 fikse edilmesinden ibarettir. Apareyin yalnızca alt çeneye fiksasyonu yeterli değilse intermaksiller fiksasyonda yapılır. Eğer fiksasyon için hastanın üst dişleri yoksa peritransossöz süspansiyonlardan yararlanılır. Kombine tedavinin avantajları: 1- Uygulaması kolay bir yöntemdir. 2- Yumuşak doku travması azdır. 3- Kırık odağında ikinci bir travma yaratılmadan uzaktan repozisyon ve fiksasyon sağlanmaktadır. 4- Tellerin çıkarılması son derece kolaydır. 5- Hastalar tarafından rahatlıkla tolere edilir Fonksiyonel Tedavi Bu tedavi yöntemi processus condylaris krrıklarında uygulanır. İntraoral ya da ekstroral yolla protrüzyon yaratacak bir traksiyon uygulaması esasına dayanır. Çenedeki başka kırıklar nedeniyle erken fonksiyonel tedavi yapılmamış ise dördüncü haftadan sonra ankiloz olasılığı artmaktadır. Fonksiyonel tedavi de alt çeneye yaptırılan propulsiyon hareketleri ankiloza karşı en iyi çaredir. Bu hareketler esnasında kondil temporal fossadan uzaklaşarak, glenoid kavite ile kondil başı arasında ankiloza neden olacak kemiksel köprünün oluşmasını engellemektedir. Fonksiyonel tedavi için şu yöntemler uygulanmaktadır: 1-Lebourg apareyi 2-Rehrmann apareyi 3-Delaire apareyi 4-Aktivatör 5-Rehber düzlemli akrilik plaklar 34

41 BÖLÜM 4: 4.1 Miniplaklar Minyatürüze edilmiş vida ve plaklar mandibula kırıkları tedavisinde ilk olarak Roberts(59) ve arkadaşları tarafından 1964 detavsiye edilmiştir. Bu metodla kırık mandibulanın stabilizasyonunun intraoral yoldan yapılması mümkün olmuştur. Osteosynthesis miniplaklar ilk kez 1973 yılında MICHELET(60) tarafından ortaya çıkarılmıştır ve CHAMPY(61) tarafından daha ileri düzeyde geliştirilmiştir. Günümüzde ise mandibulanın standart tedavisinde kullanılmaktadır. Klinik uygulamada farklı miniplak ve vida sistemleri vardır. Bunların timinde amaç; intermaksiller fiksasyon yapmadan güvenilir bir fragman stabilizasyonu ile iyi kemik iyileşmesi sağlamaktır. Hangi sistemin kullanılması düşünülürse düşünülsün plağın biyouyumlu, korozyona dirençli ve biyomekanik özelliklerinin yeterli olması gerekir(62). Diş köklerine ve sinirlere zarar vermekten kaçınılmalıdır (Resim 12a-12b, Resim 13a-13b). Bazen anatomik problemlerden dolayı bu zararlardan kaşınmak mümükün olmamaktadır. Kalın kompakt kemikten dolayı ve mandibulada diş köklerinin yönünün tespitindeki zorluktan dolayı mandibulaya zarar vermek maxillaya göre 3 kat daha fazladır. Vidalar monokortikal olarak sabitlenmelidir. Mümkün olduğunca en az sayıda ve en küçük ebatta osteosentez materyalleri kullanılmalıdır(63). 35

42 Resim12a :Simfiz kırığının panoramik görüntüsü Resim:12b: Simfiz kırığının panoramik görüntüsü 36

43 Resim 13a: Simfiz kırığının ağız içi görüntüsü Resim 13b: Simfiz kırığına 2 adet miniplak uygulaması 37

44 4.2 Miniplak Sisteminin Avantajları; Miniplaklar rijid ve stabil fiksasyon sağlar. Bu nedenle intermaksiller fiksasyona(imf)olan ihtiyaç azalır ve ya elimine eder. İMF nin elimime edilmesiyle tellerin diş ve periodontal dokulara verdikleri zarar, ağız hijyenini sağlama zorlukları ortadan kalkar. Ankiloz riski azalır. Maksimum ağız açıklığına geçiş süresi kısalmıştır. İMF yapılmayan hastalarda bu süre 4 hafta iken İMF yapılanlarda 15. haftada bile henüz maksimum ağız açıklığı elde edilememiştir. Hastanın sosyal aktivitelerdeki kısıtlılıkları giderilir. Konuşmaları anlaşılır hale gelir. Hastaların dietleri çeşitlendirilir. Böylece tedavi süresince hastalarda kilo kayıpları çok az olur. Post-operatif dönemde hemşire bakımıma olan ihtiyaç ve solunum yoluyla ilgili olabilecek komplikasyonlar belirgin bir şekilde azalmıştır. Hastane bakımının az olması iş gücü kaybınıda engellemiş olur. İnternal ve eksternal craniofasial aygıtların kullanımına gerek kalmadan intraoral yaklaşımla yerleştirilebilmesi, cerrahi tekniklerinin basit olması, komplex deformitelerin bir basamakta minimal komplikasyon ve minimal sekonder deformite ile yapılmasını mümkün kılar. Dişsiz hastalarda klasik yöntemlerle yapılacak olan kullanımı son derece zor gunning tipi splintlere, ağrı ve enfeksiyona yol açacak perimandibuler tellemeye olan gereksinimi ortadan kaldırır(62). 38