Diyalizde volüm kontrolünün klinik sonuçlara etkisi: Küçük solüt klirensinden daha mı önemli?

Transkript

1 Diyalizde volüm kontrolünün klinik sonuçlara etkisi: Küçük solüt klirensinden daha mı önemli? Dr.Ali İhsan Günal Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 KBY de mortalite

3 KVH için risk faktörleri Dislipidemi Hiperhomosisteinemi İnsülin direnci ve hiperinsülinemi AGE, NO, ADMA İnflamasyon Kalsiyum fosfat metabolizması bozukluğu Oksidatif stres Hipervolemi ve hipertansiyon

4 RAAS aktivasyonu, Sempatik sinir sistem aktivite artışı, Hiperparatroidizm, Eritropoetin kullanımı, Damar esnekliğinin kaybı Hipertansiyon nedenleri Hipervolemi

5 Relative Risk Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 LVH LA Dilatation Ischemia CHF Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

6 % Yaygın ilaç kullanımına karşın %50-90 hipertansiyon Diastolic Systolic < >190 Blood pressure (mmhg) Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

7 Tedavi seçenekleri Antihipertansif ilaçlar Sıkı volüm kontrolü

8 AHT lerle Tedavi ve Kontrol 2535 stabil hemodiyaliz hastası HT tanım: SKB>150, veya DKB>85 mmhg Agarwal R, et al. Am J Med, 2003

9 AHT lerin kardiyak etkileri (A: VK, B: AHT, C: ilaç almayanlar) Gunal et al, JIMR, 2004

10 AHT lerin kardiyak etkileri Gunal et al, Renal Fail, 2004

11 Sıkı volüm kontrolü Sıkı tuz kısıtlaması (su kısıtlaması değil) Kuru ağırlığın doğru tayini Antihipertansiflerin kesilmesi Ultrafiltrasyon Düşük diyalizat sodyumu

12 Kuru ağırlık belirteçleri KB KTO

13 Kan basıncı? U-shape En düşük mortalite SBP mmhg grubunda Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

14 Kan basıncı & Sağkalım Kimura G, Am J Hypertens 1996

15 Kardiyo-torasik oran? Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

16 HD de volüm kontrolü

17 HD de volüm kontrolü

18 Büyük damarlar Gunal et al, JN, 2006

19 Paradoksal hipertansiyon MAP 4 60 KI EF SVRI ±1.7 lt 4.2±1.6 lt BASLANGIÇ MAX FINAL 0 Gunal et al, JN, 2002

20 Düşük EF li olgular 27±8 günde 18±4 lt UF den sonra Gunal et al, NDT, 2002

21 Dipper & Non-dipper KB Liu et al, NDT, 2003

22 Dipper & Non-dipper KB

23 Dipper & Non-dipper KB

24 % Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım 5-year survival USA Europe Japan Izmir Tassin 0 Diabetics Non-diabetics Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

25 Periton diyalizinde durum nedir?

26 İtalya dan çok merkezli bir çalışma: 50 merkezden 504 hasta %88.1 HT 362 si ilaç alıyor %77.3 ü hala HT PD hastalarında HT dramatik ve çözümsüz bir problemdir. Cocchi et al. NDT 1999

27 HD (n=201) PD (n=51) P SKB 140± ±18 Ns DKB 76.3 ± ±12 Ns Antihipertansif (%) ANF 22.7 ( ) 33.8 ( ) 0.01 Sol atrial volüm 36.7 ± ± EF (%) 58.9 ± ± SVDÇ 50 ±7 51 ±7 Ns İVS 11.7 ± ± AD 11 ± ± SVKİ 133 ± ± SVH (%) Enia et al, 2001 NDT

28 Uzun dönem sonuçları (>5 yıl) L-HD (n=17) L-PD (n=9) P Age (years) 47±14 41±10 ns Dialysis duration (mo) 89±39 72± Cardiothoracic ratio (%) 48±3 46±3 ns Blood pressure (mmhg) 111±23/ 70±16 111±20/ 75±11 ns Left atrial index (mm/m2) 22±4 19±2 ns LVEDDI (mm/m2) 27±4 26±3 ns IVST (mm) 12±1.3 11±1.9 ns PWT (mm) 11±1.7 10±1.9 ns LVMI (g/m2) 112±27 102±27 ns E/A 0.92± ±0.3 ns IVRT (msec) 114±19 88±17 ns Ejection fraction (%) 62±7 66±3 ns Günal et al, PDI, 2003

29 CAPD de Volüm kontrolü Günal et al, 2001, AJKD

30 CTI (%): 47.1± ± 4.6 İdrar (ml/gün):n=9 558 ± ± 313 CTI (%): 48.7± ± 4.4 İdrar (ml/gün):n= ± ± 305 CTI (%):44.2± ±1.3 İdrar (ml/gün):n= ± ± ± 472 Günal et al, AJKD, 2001

31 RRF & SVH GFR ml/min/1.73 m 2 0 (n = 52) >0-2(n = 63) >2 (n = 43) On PD 49±31 37±34 37±31 SBP 150±18 146±16 143±18 DBP 84±10 84±9 84±9 No of AHTs 1.6± ± ±0.8 LVMi g/m ± ± ±68.1 Hb g/dl 9.15± ± ±1.59 Alb g/l 27.9± ± ±4.6 Kt/V 1.73± ± ±0.51 * 0 ml/min/1.73 m 2 (n=34) 33±27 122±17 76± ±37 12±2.3 37±4 1.9±0.3 ** *Wang et al, Kidney Int, 2002 ** Gunal et al, PDI, 2003

32 Sağkalım-RRF ilişkisi Wang et al, NDT, 2005 Günal et al, Unpublished data

33 KLİRENSLERİ ARTTIRMAK PROGNOZU DÜZELTİR Mİ??

34 ADEMEX çalışması Kontrol Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 Tedavi Grubu 1.80 ± ± 0.02 % Yıllık Sağkalım % 68.3 % 69.3 Paniagua R, et al. JASN 2002

35 Kümülatif Sürvival Sodyum ve sıvı atılımının mortalite üzerine etkisi TOTAL SODYUM ATILIMI TOTAL SIVI ATILIMI 1,0,9 p<0.01 1,0,9 p<0.01,8 >232 mmol/gün,8 >2035 ml/gün,7,7,6, mmol/gün,6, ml/gün,4, mmol/gün,4, ml/gün,2,1 <130 mmol/gün,2,1 <1265 ml/gün 0, , Süre (ay) Süre (ay) Ateş K, et al. Kidney Int 2001

36 HEMO çalışması Yüksek doz: Kt/V 1.71 Standard doz: Kt/V 1.32 Eknoyan et al, N Eng J Med 2002

37 Sonuç Solüt klirensi Volüm kontrolü Prognoz