Bir yýl içerisinde kan kültürlerinden izole edilen candida türlerinin daðýlýmý ve antifungal duyarlýlýklarý

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Bir yýl içerisinde kan kültürlerinden izole edilen candida türlerinin daðýlýmý ve antifungal duyarlýlýklarý Antifungal susceptibilities and subtype identifications of Candida species, isolated in blood cultures throughout one-year period Çiðdem Kuzucu, Asst. Prof. Dr., MD. Gülay Yetkin, Asst. Prof. Dr., MD. Ahmet Çalýþkan, Dr., MD. Özet Amaç: Yoðun bakým ünitelerindeki tüm nozokomiyal kan dolaþýmý infeksiyonlarýnýn %10-20 si Candida türleri tarafýndan oluþturulmaktadýr. Normal vücut florasýnda bulunan Candida türleri yoðun bakým hastalarýnda uygulanan invaziv kateterler, endotrakeal tüpler gibi giriþimlerin uygulanmasýyla doðal bariyerleri geçerek infeksiyona neden olmaktadýr. Çalýþmamýzda hastanemizde bir yýllýk süre içersinde kan kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin daðýlýmýný ve antifungal duyarlýlýklarýný saptamayý amaçladýk. Gereç ve Yöntemler: Candida türlerinin amfoterisin B, flukonazol ve itrakonazol a duyarlýlýklarý National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) tarafýndan önerilen M27-A2 buyyon mikrodilüsyon yöntemiyle yapýlmýþ ve minimum inhibitör konsantrasyon (MÝK) deðerleri saptanmýþtýr. Bulgular: Bir yýllýk süre içersinde toplam 23 hastanýn kan kültüründen Candida izole edildi. Bu hastalarýn altýsý çocuk, 17 si eriþkindi. Hastalarýn 16 sý (%69) yoðun bakýmda yatmaktaydý. En sýk izole edilen etken C.albicans dý (%52). Çalýþmamýzda Amfoterisin MÝK deðerleri oldukça düþük bulunmuþ, diðer çalýþmalarla benzer þekilde flukonazol duyarlýlýðý %96 olarak saptanmýþtýr. Sonuç: Kandidemilerde mortalite oranlarýnýn yüksek olmasý nedeniyle, özellikle yoðun bakým ünitelerinde ortaya çýkan Candida infeksiyonlarý uygun ve yeterli antifungal tedavilerin yapýlmasý ve antifungal ajanlara dirençli Candida türlerinin geliþmesi açýsýndan takip edilmelidir. Anahtar Kelimeler: Antifungal ajanlar; Ýlaç direnci, mantar; Kandida. This manuscript can be downloaded from the webpage: Submitted : July 31, 2006 Revised : September 25, 2006 Accepted : December 19, 2006 Abstract Purpose: In intensive care units, 10-20% of nosocomial bloodstream infections are composed of Candida species. Candida species of normal flora omits the skin barrier by the way of invasive catheter application or endothracheal intubation and cause infections. In this study, we aimed to determine the distribution and the antifungal susceptibilities of Candida species isolated from blood cultures. Material Methods: Amphotericin B, fluconasole and itraconazole susceptibilities and Minimum Inhibitory Concentrations (MIC values) were measured with M27-A2 broth microdilution method which is recommended by National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Results: Candida spp were isolated in blood cultures of 23 patients throughout one-year period. Six of them were children and 17 were adults. 16 patients (69%) were admitted at intensive care unit. The most prevalent agent was C. albicans (52%). Amphotericin MIC values were found pretty low. Fluconazole susceptibility was detected 96% in accordance with the other studies. Conclusion: Due to the highest mortality rate of candidemia, especially candida infections emerged in intensive care units should be followed in case of appropriate and sufficient antifungal treatment and the emergence of resistant Candida species. Key Words: Antifungal agents; Candida; Drug resistance, fungal. Corresponding Author: Gülay Yetkin Malatya, Turkey Telephone : gulayyetkin03@hotmail.com 115

2 Bir yýl içerisinde kan kültürlerinden izole edilen candida türlerinin daðýlýmý ve antifungal duyarlýlýklarý Giriþ Son yýllarda kemoterapi ve diðer immunosupresif tedavi alan hastalarýn sayýsýnýn artmasý, transplantasyon cerrahisinin geliþmesi, geniþ spektrumlu antibiyotiklerin kullanýmý, yoðun bakým ünitelerinde kalan hasta sayýsýnýn artmasý ve hastalara uygulanan invaziv iþlemler nedeniyle nozokomiyal Candida infeksiyonlarýnýn insidansý artmýþtýr (1,2). Candida türleri nozokomiyal kan dolaþýmý infeksiyonlarýna neden olan patojenler arasýnda en sýk dördüncü etken olarak izole edilmiþlerdir (3). Antifungal kullanýmýnda ve infeksiyon kontrol stratejilerindeki farklýlýklara baðlý olarak Candida türlerinin daðýlýmý ve antifungal duyarlýlýklarýnda ülkeler ve hastaneler arasýnda farklýlýklar vardýr (2). Candida albicans nozokomiyal infeksiyonlara en sýk neden olan Candida türüdür (1). Son 15 yýl içersinde albicans dýþý Candida türlerinin fungemi epizodlarýnda prevalansý %50 nin üzerine çýkmýþtýr (4). Albicans dýþý Candida türlerinde, özellikle C. glabrata ve C. krusei de azol grubu antifungal ajanlara direnç geliþtiðinden kandidemilerde tedavi seçimi daha kompleks olmaktadýr. Antifungal duyarlýlýk testleri fungemi epizodlarýnda antifungal tedavide yol göstericidir(5). Biz çalýþmamýzda hastanemizde bir yýllýk süre içersinde kan kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin daðýlýmýný ve antifungal duyarlýlýklarýný saptamayý amaçladýk. Gereç-Yöntem Ocak 2005-Aralýk 2005 tarihleri arasýnda kan kültürlerinde Candida üreyen hastalar deðerlendirildi. Kan örnekleri pediatrik hastalar için Bactec Ped Plus ve eriþkinler için Bactec- Plus aerobik þiþelerine (Becton-Dickinson, ABD) alýnarak BACTEC 9120 otomatize sisteme yerleþtirildi ve cihazda beþ gün inkübe edildi. Fungal izolatlar germ tüp testi ve API ID 32C (BioMerieux, Fransa) kullanýlarak tür seviyesinde tanýmlandý. Candida türlerinin amfoterisin B, flukonazol ve itrakonazol a duyarlýlýklarý National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) tarafýndan önerilen M27-A2 buyyon mikrodilüsyon yöntemiyle yapýlmýþ ve minimum inhibitör konsantrasyon (MÝK) deðerleri saptanmýþtýr (6). Antifungaller potensi belirli toz formunda amfhoterisin B, flukonazol ve itrakonazol için sýrasýyla Sigma (ABD), Pfizer(ABD) ve Eczacýbaþý(Türkiye) ndan temin edilmiþtir. Kontrol suþu olarak C. crusei ATCC 6258 kullanýlmýþtýr. Bulgular Bir yýllýk süre içersinde toplam 23 hastanýn kan kültüründen Candida izole edildi. Bu hastalarýn altýsý çocuk, 17 si eriþkindi. Hastalarýn 16 sý (%69) yoðun bakýmda yatmaktaydý. En sýk izole edilen etken C.albicans dý (%52). Hastalarýn 12 si (%52) ölmüþtür. Candida üreyen hastalarýn epidemiyolojik bilgileri Tablo I de verilmiþtir. Tablo I: Candida üreyen hastalarýn epidemiyolojik bilgileri Hasta no Taný Yaþ Servis Candida türü Kullanýlan Sonuç Antifungal Ýlaç 1 Prematürite 14 gün PrematüreYB C.albicans Amfoterisin B taburcu 2 Subaraknoid kanama 60 y BeyincerrahiYB C.albicans Kullanýlmadý öldü 3 Serabral palsi 4 y Pediatri YB C.albicans Flukonazol taburcu 4 DM+kalp yetmezliði 70 y Cerrahi YB C.albicans Flukonazol taburcu 5 ABY+menenjit 1 y Pediatri YB C.albicans Flukonazol taburcu 6 Ýntrakraniyal anevrizma 43 y Beyin cerrahiyb C.albicans Flukonazol taburcu 7 Pnömoni 18 ay süt çoçuðu C.albicans Kullanýlmadý öldü 8 Ýntaabdominal hemoraji 67 y Anestezi reaminasyon YB C.albicans Flukonazol taburcu 9 Menenjit 57 y Ýnfeksiyon Hastalýklarý C.albicans Kullanýlmadý taburcu 10 Multipl travma 16 y Pediatrik cerrahi C.albicans Flukonazol taburcu 11 Kronik böbrek yetmezliði 36 y Nefroloji C.albicans Amfoterisin B taburcu 12 Ýnguinal herni 70 y Cerrahi YB C.albicans Kullanýlmadý öldü 13 Epilepsi 10 ay Pediatri YB C.parapsilosis Kullanýlmadý taburcu 14 Subaraknoid kanama 75 y Beyin cerrahi YB C.parapsilosis Flukonazol öldü 15 Mide karsinomu 40 y Genel Cerrahi C.parapsilosis Kullanýlmadý taburcu 16 Subaraknoid kanama 60 y Beyin cerrahi YB C.parapsilosis Kullanýlmadý öldü 17 KOAH 85 y Dahiliye YB C.parapsilosis Kullanýlmadý öldü 18 Nekrotizan Pankreatit 76 y Cerrahi YB C.parapsilosis Flukonazol öldü 19 Subaraknoid kanama 40 y Beyin cerrahi YB C.parapsilosis Flukonazol öldü 20 Kalp yetmezliði,dm 58 y Anestezi reaminasyon YB C.parapsilosis Flukonazol öldü 21 Aplastik anemi 20 y Hematoloji C:kefr Amfoterisin B öldü 22 Nonhodgkin lenfoma 46 y Hematoloji C.sake Kullanýlmadý öldü 23 Peptik ülser 80 y Cerrahi YB C.parapsilosis Kullanýlmadý öldü DM: Diabetes mellitus, ABY: Akut böbrek yetmezliði, KOAH: Kronik obstruktif akciðer hastalýðý, Y: Yaþ, YB: yoðun bakým 116

3 Çiðdem Kuzucu, Gülay Yetkin, Ahmet Çalýþkan Candida izolatlarýna karþý en iyi aktiviteyi amfoterisin B göstermiþtir (Tablo II). Tüm izolatlarda flukonazol duyarlýlýðý %96, itrakonazol duyarlýlýðý %69 olarak bulunmuþtur. C.albicans suþlarýnýn biri flukonazole, ikisi itrakonazole dirençli bulunmuþ, iki suþta doza baðlý duyarlýlýk saptanmýþtýr. Diðer Candida türlerinde flukonazol direnci görülmemiþ, üç suþta itrakonazolde doza baðlý duyarlýlýk saptanmýþtýr. Tablo II: Candida türlerinin antifungal duyarlýlýklarý MÝK(mg/ml) Candida türü/sayý Antifungal MÝK aralýklarý MÝK50 MÝK90 ajan Amfoterisin B 0,03-1 0,125 0,25 C.albicans(12) Flukonazol 0, Itrakonazol 0, ,06 4 Amfoterisin B 0,06-0,5 0,125 0,5 Diðer Candida Türleri(11) Flukonazol 0,03-8 0,25 4 Itrakonazol 0,03-0,5 0,06 0,25 Tartýþma: Candida ya baðlý kan dolaþýmý infeksiyonlarý tüm nozokomiyal kan dolaþýmý infeksiyonlarýnýn %8-10 unu oluþturmaktadýr (7). Ýspanyada bir hastanede 13 yýllýk bir dönemde kandidemi insidansý analiz edilmiþ ve 331 Candida epizodu saptanmýþtýr. En yüksek kandidemi insidansý yoðun bakým ünitelerinde özellikle pediatri yoðun bakým ünitesinde görülmüþtür (8). Yoðun bakým ünitelerindeki tüm nozokomiyal kan dolaþýmý infeksiyonlarýnýn %10-20 si Candida türleri tarafýndan oluþturulmaktadýr. Normal vücut florasýnda bulunan Candida türleri yoðun bakým hastalarýnda uygulanan kateterler, endotrakeal tüp gibi invaziv giriþimlerin uygulanmasýyla doðal bariyerleri geçerek infeksiyona neden olmaktadýr (9). Yoðun bakým ünitelerinde Candida insidansý medikal ve cerrahi ünitelerden 10 kat daha fazladýr. Hastalarýnýn uzun süre yoðun bakýmda kalmasý en önemli risk faktörü olarak bulunmuþtur. Santral venöz kateterler, akut böbrek yetmezliði, geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmý, parenteral nutrisyon ve hemodiyaliz diðer risk faktörleri olarak saptanmýþtýr (10). Ener ve ark. (11) 18 aylýk dönemde nozokomiyal kandidemileri deðerlendirmiþler %56 lýk bir oranla en fazla pediatri kliniðinde kandidemi saptamýþlar, bunu %32 ile yoðun bakým üniteleri izlemiþtir. Bizim çalýþmamýzda da yoðun bakým ünitelerinde Candida insidansý daha yüksek bulunmuþtur (%69). Dünyanýn pek çok bölgesinde C.albicans kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda en sýk izole edilen Candida türü olmuþtur (12,13). Bununla birlikte Candida albicans türleri dýþýnda C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata gibi türler de sýklýkla izole edilmeye baþlanmýþtýr (1,14,15). Uluslar arasý Fungal Surveillance Grubunun yýllarý arasýnda kandan izole edilen Candida türleri ile ilgili çalýþmasýnda Türkiye den gönderilen izolatlarýn %55,3 ü C. albicans olarak saptanmýþtýr (12). Bengisun ve ark. nýn (16) üç yýl süreyle invaziv Candida türlerinin daðýlýmý ile ilgili çalýþmalarýnda izole edilen 87 Candida nýn % 48,3 ü en fazla izole edilen tür olan C.albicans olarak saptanmýþtýr. Bu çalýþmada da en sýk izole edilen Candida türü C.albicans (%52) olmuþtur. Candida infeksiyonlarýnýn mortalite ve morbiditesi yüksektir. Özellikle yenidoðan yoðun bakým ünitelerinde Candida infeksiyonlarý septiseminin major nedenidir ve mortalite %25-54 arasýnda deðiþmektedir (17,18,19). Ýspanya da yedi yýllýk süre içersinde yoðun bakým 117

4 Bir yýl içerisinde kan kültürlerinden izole edilen candida türlerinin daðýlýmý ve antifungal duyarlýlýklarý ünitesindeki invaziv Candida infeksiyonlarý takip edilmiþ, kandidemi geliþen hastalarda antifungal tedavi baþlanmasýna raðmen mortalite oraný % 39 olarak bulunmuþtur (19). Hastanemizde daha önce yapýlan bir çalýþmada invaziv Candida infeksiyonu görülen çocuk hastalýklarý yoðun bakým ve yenidoðan yoðun bakým ünitelerindeki hastalarda mortalite oraný %68 olarak saptanmýþtýr. Kandideminin sistemik tedavisinde Amfoterisin B standart ilaç olarak düþünülmektedir. Bununla birlikte flukonazol gibi azol grubu ilaçlarýn profilaktik antifungal tedavide kullanýlmasý flukonazole dirençli Candida türleriyle geliþen infeksiyonlarýn da artmasýna neden olmuþtur (20). Uluslararasý Fungal Surveillance Grubunun 12 yýllýk çalýþmasýnda kandan izole edilen 6082 Candida türünde flukonazol duyarlýlýðý % 90, doza baðlý duyarlýlýk %7 olarak bulunmuþtur (12). Tayvan da üç yýllýk sürede yapýlan bir çalýþmada kandan izole edilen 383 Candida türünden sadece üçü Amfoterisin B ye dirençli bulunmuþ, suþlarýn %95.8 inin flukonazole duyarlý olduðu saptanmýþtýr (2). Koç ve ark nýn (21) yaptýðý çalýþmada bir yýl süresince kan kültüründe üreyen mayalar retsospektif olarak deðerlendirilmiþ C.albicans dan sonra sýklýkla üreyen C.glabrata ve C.krusei de flukonazol MÝK 50 ve MÝK90 deðerleri sýrasýyla 64mg/ml, 64mg/ml ve 64mg/ml, 128mg/ml olarak bulunmuþtur. Çalýþmamýzda Amfoterisin MÝK deðereleri oldukça düþük bulunmuþ, diðer çalýþmalarla benzer þekilde flukonazol duyarlýlýðýnýn %96 olduðu saptanmýþtýr. 118

5 Çiðdem Kuzucu, Gülay Yetkin, Ahmet Çalýþkan Kaynaklar 1- Lunel FMV, Meis JFGM, Voss A: Nosocomial Fungal Infections: Candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: Cheng MF, Yu KW, Tang RB, et al. Distribution and antifungal susceptibility of Candida species causing candidemia from 1996 to 1999 Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48: Morgan J, Meltzer MI, Plikaytis BD, Sofair AN, et al. Teutsch SM. Excess Mortality, Hospital Stay, and cost due to Candidemia: A case-control study Using Data From Population-based Candidemia Surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26: Bedini A, Venturelli C, Mussini C, et al. Epidemiology of candidaemia and antifungal susceptibility patterns in an Italian tertiary-care hospital. Clin Microbiol Infect 2006; 12: Baddley JW, Patel M, Jones M, Cloud G, Smith AC, Moser SA. Utility of real-time antifungal susceptibility testing for fluconazole in the treatment of candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis 2004:50: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; Approved standard-second edition. NWayne, PA: Bedini A, Venturelli C, Mussini C, et al. Epidemiology of candidaemia and antifungal susceptibility patterns in an Italian tertiary-care hospital. Clin Microbiol Infect.2006; 12: San Miguel LG, Cobo J, Otheo E, Sanchez-Sousa A, Abraira V, Moreno S. Secular trends of candidemia in a large tertiarycare hospital from 1988 to 2000: Emergence of candida parapisilosis. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26: Singhi SC, Reddy T, Chakrabarti A. Candidemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; Mar:34: Pfaller MA, Messer SA, Houston A, et al. National epidemiology of mycoses survey:a multicenter study of strain variation and antifungal susceptibility among isolates of candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31: Roilides E, Farmaki E, Evdoridou J, et al. Candida tropicalis in a neonatal intensive care unit: Epidemiologic and molecular analysis of infection with an uncommon neonatal pathogen. J Clin Microbiol 2003; 41: Vrioni G., Matsiota-Bernard P. Molecular typing of candida isolates from patients hospitalised in an intensive care unit. J Infec 2001;42: Bengisun JS, Güriz H, Yavuzdemir Þ, Aysev AD, Palabýyýkoðlu Ý. Ýnvazif infeksiyonlarda Candida türlerinin daðýlýmý ve bu türlerde iki farklý antifungal duyarlýlýk yönteminin karþýlaþtýrýlmasý. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 2001; 31: Leibovitz E. Neonatal candidosis: Clinical picture, management controversies and consensus, and new therapeutic options. J Antimicrob Chemother 2002;49 Suppl 1: Avila-Aguero ML, Canas-Coto A, Ulloa-Gutierrez R, Caro MA, Alfaro B, Paris MM. Risk factors for Candida infections in a neonatal intensive care unit in Costa Rica. Int J Infect Dis 2005; 9: Ibanez-Nolla J, Nolla-Salas M, Leon MA, et al. Early diagnosis of candidiasis in non-neutropenic critically ill patients. J Infect 2004; 48: Zaoutis TE, Foraker E, McGowan KL, et al. Antifungal susceptibility of candida spp. Isolated from pediatric patients:a survey of 4 children s hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52: Koç AN, Erdem F, Çetin N. Kan kültürlerinden üreyen mayalarýn retrospektif olarak deðerlendirilmesi ve antifungal duyarlýlýklarý. 4. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Özet Kitabý, Ýstanbul 1999:s Ener B, Sýnýrtaþ M, Akalýn H, HacýMustafaoðlu M, Özakýn C, Gedikoðlu S, Töre O, Gökýrmak F. Nozokomiyal kandidemi etkenlerinin retrospektif analizi. Ýnfeksiyon Dergisi : Pfaller MA, Diekema DJ, the International Fungal Surveillance Participant Group. Twelve years of fluconazole in clinical practice: global trends in species distribution and fluconazole susceptibility of bloodstream isolates of Candida. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl.1):