Mekonyum aspirasyon sendromu

Transkript

1 42 DERLEME Özet Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS), zamanýnda doðan yenidoðan bebekler için önemli mortalite ve morbidite sebebidir. Mekonyum aspirasyon sendromu, havayollarýnýn tam týkanmasý ile atelektazi, parsiyel týkanmasý ile havalanma artýþý ve ödem, kimyasal pnömoni ve sürfaktan disfonksiyonu ile karekterizedir. Persistan pulmoner hipertansiyon mekonyum aspirasyon sendromunun önemli bir komplikasyonudur. Hemodinamik bozukluklar ve fetal hipoksi, intrauterin mekonyum pasajýna yol açarak, aspirasyonun doðumdan önce ya da doðum sýrasýnda meydana gelmesine neden olur. Aðýz içinde yeþil sarý renkli sekresyon, takipne, interkostal retraksiyon, siyanoz, akciðerde aþýrý hava tutulumu, akciðerde raller MAS ýn klinik semptom ve bulgulardýr. MAS ýn tedavisi temel olarak hava yollarýnýn mekonyumdan temizlenmesi, sürfaktan uygulanmasý ve destek tedavisine dayanmaktadýr. Anahtar kelimeler: Mekonyum aspirasyon sendromu, yenidoðan, tedavi Abstract Meconium aspiration syndrome Mekonyum aspirasyon sendromu Hasan Çetin, Hicran Altýn Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Isparta Meconium aspiration syndrome (MAS) is an important cause of morbidity and mortality in full term neonates. Meconium aspiration syndrome is characterized by the atelectasis due to the complete airway obstruction, emphysema and air leak syndrome resulted from the partial obstruction of airway, chemical pneumonitis, and surfactant dysfunction. Persistent pulmonary hypertension is major complication of meconium aspiration syndrome. Haemodynamic disturbances and fetal hypoxia may lead to intrauterine meconium emission that can be aspirated by the fetus in antenatal period. Clinical signs and symptoms of MAS include yellow green secretions from the mouth, tachypnea, intercostal retraction, cyanosis, overinflated chest due to air trapping, rales in the lung. Treatment of MAS should be based on clearing the meconium from the airway, surfactant supplementation and supportive care. Key words: Meconium aspiration syndrome, newborn, treatment. Giriþ Gastrointestinal sekresyonlar, safra, safra asidleri, mukus, pankreatik sývý, amniyotik sývý, verniks kaseosa, lanugo, kan ve epitel hücreleri mekonyumu oluþturmaktadýr(1). MAS, geçici solunum sýkýntýsýndan, ciddi akciðer hastalýðýna ve yüksek mortalite ile seyreden persistan pulmoner hipertansiyona kadar geniþ klinik spektrum gösterebilir(2,3). MAS tanýsýný koyabilmek için mekonyum ile boyalý bebekte solunum sýkýntýsýný yaratabilecek baþka bir neden olmamalý ve akciðerde radyolojik deðiþiklikler bulunmalýdýr(1). Ýnsidans Tüm gebeliklerin yaklaþýk %7-22 sinde amniyotik sývýda mekonyum tespit edilmektedir(1). Bu þekilde doðan bebeklerin yaklaþýk %10.5 inde MAS ortaya Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Hasan Çetin Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Isparta Tel: Faks: hasanctn@hotmail.com \ hasanctn32@yahoo.com çýkar. Ciddi MAS geliþen yenidoðanlarda morbidite ve mortalite oraný %12 olarak bildirilmektedir(4). Fizyopatoloji Gebelik yaþý ilerledikçe fetusun mekonyum çýkarma ihtimali de artmaktadýr. Örneðin gebelik yaþý 34 haftanýn altýnda olanlarda bu oran %1.6 iken, haftada %30 a, 42. haftada ise %30 larýn üzerine çýkar(5). Mekonyum pasajý üç farklý mekanizma ile meydana gelir: 1) Fizyolojik defekasyon ile 2) Akut hipoksi 3) Kronik intrauterin hipoksiye cevap olarak(2,6). Mekonyum pasaji, 42. gebelik haftasýndan sonra daha sýk meydana gelir. Çünkü motilin hormon düzeyi bu haftalarda en yüksek seviyededir. Motilin, barsak peristaltizminden, defekasyondan, vagal stimülasyon ile ilgili, intestinal traktýn innervasyonun matürasyonundan sorumludur. Asfiktik bebeklerde,

2 Çetin, Mekonyum Aspirasyon Sendromu 43 jejunumdan salýnan ve peristaltizmi artýran motilin adlý hormonun arttýðýnýn gösterilmesi, mekonyum pasajý ile fetal distres ve asfiksi arasýndaki baðlantýyý açýklamak için kullanýlmýþtýr(1). Ýntrauterin mekonyum pasajýnýn tam mekanizmasý açýklanamasa da fetal distres ve vagal stimülasyon olasý faktördür(5). Hemodinamik bozukluklar ve fetal hipoksi, intrauterin mekonyum pasajýna yol açarak, aspirasyonun doðumdan önce ya da doðum sýrasýnda oluþmasýna neden olur(2,4,5). Mekonyum yapýþkan ve visköz özelliðinden dolayý erken dönemde, hava yollarýnda mekanik obstrüksiyon, trakebronþial mukosilier transportta deðiþiklikler, gaz deðiþiminde zorluklara yol açar. Geç dönemde ise inflamasyon, kimyasal pnömoni, vaskülit, iskemi, mukozal nekrozis, endojen sürfaktan sentezinin azalmasýna ya da inaktivasyonuna neden olur. Mekonyum, direkt olarak endojen sürfaktan üretimini ve fonksiyonunu inhibe eder(4-11). Küçük hava yollarýnýn kýsmi týkanmasý, alveoller içinde hava birikmesine ve alveol rüptürüne yol açarken, tam týkanmalar ise atelektaziye neden olur(9,12). Mekonyum ve içerisindeki safra tuzlarý akciðer dokusuna ve kan damarlarýna direkt toksik etki de gösterir. Mekonyum etkisi ile fetal membranlar, plasenta, umblikal kord da nekrozis, ülserasyon, plasenta ve fetal kan damarlarýnda ise vasokonstriksiyon geliþir(12,13). Aspirasyondan birkaç saat sonra akciðerlerde inflamatuar cevap meydana gelir. Makrofajlardan inflamatuar sitokinlerin salýnýmý artar. Salýnan bu maddeler, akciðer parankiminde hasar, kan damarlarýnda ciddi vasokonstriksiyon ve pulmoner hipertansiyona neden olurlar(4,12,13). Risk Faktörleri Postterm gebelik, preeklampsi, eklampsi, annede hipertansiyon, diabetes mellitus, kronik akciðer hastalýðý, kardiyovasküler hastalýk, annenin sigara içmesi, anormal fetal kalp hýzý, intrauterin büyüme geriliði, oligohidroamnios MAS oluþumunda risk faktörleridir(5). Klinik Bulgular Bebekler gebelik haftasýna göre küçük, týrnaklar uzun, derisi pullanmýþ ve deri, týrnak, göbek kordonu sarý yeþil renge boyanmýþ haldedir(5). Bebekler, asfiksinin derecesine baðlý olarak, normal veya deprese halde doðarlar. Erken dönemde, solunum sýkýntýsý takipne, dispne, interkostal, subcostal çekilmeler, siyanoz görülür(1). Göðüs ön arka çapý artmýþtýr. Akciðer oskültasyonunda ral, ronküs, wheezing duyulur. Akciðer grafisinde, yer yer aþýrý havalanma bölgeleri, yama tarzýnda infiltrasyon, diyafragmanýn düzleþmesi görülür (resim-1). Kan gazlarýnda arteriyel hipoksemi belirgindir. MAS lý bebeklerin büyük bir kýsmýnda persistan pulmoner hipertansiyon kolaylýkla geliþebileceðinden, buna ait klinik bulgularý gözden geçirmek gerekir(9,13). MAS dan Korunma Annedeki risk faktörleri, fetal hipoksiye ve uteroplasental yetmezliðe yol açabilir. Bu risk faktörlerinin önceden bilinmesi ve bunlara yönelik tedavi planlanmasý, prenatal dönemde mekonyum aspirasyonunu önleyebilir. Fetal distresin herhangi bir semptomu olduðu zaman, fetal kalp trasesi ve fetal kan gazý deðerlendirilebilir(5). Mekonyum ile boyalý amniyotik sývý kalýn ise, amniyoinfüzyon yapýlmasý ciddi mekonyum aspirayon sendromunu ve insidansýný azaltabilir. Bebek doðar doðmaz, ilk solunum iþinden önce aðzý ve burnu doðumu yaptýran doktor tarafýndan aspire edilmeli ayrýca laringoskop ile trakeaya bakýlmalý ve gerekliyse aspirasyon uygulanmalýdýr(1,5,6,14). Tedavi MAS ýn tedavisi temel olarak hava yollarýnýn mekonyumdan temizlenmesi, sürfaktan uygulanmasý ve destek tedavisine dayanmaktadýr. Sedasyon, alkalizasyon (parenteral bikarbonat infüzyonu), paralitik ajanlar, analjezi, minimal dokunma, aspirasyon diðer tedavileri oluþturmaktadýr(4,12). Oksijen Tedavisi Oksijen tedavisinin amacý, pulmoner vasokonstriksiyona yol açan alveolar hipoksiyi önlemektir. Oksijen tedavisi ile parsiyel arteriyel oksijen (PaO2) basýncýnýn 60-80mmHg civarýnda tutulmasý hedeflenir. Bazý klinikler miad yenidoðanlarda oksijene baðlý retinopati riski düþük olduðu için PaO2 düzeyini daha yüksek seviyelerde tutmuþlardýr(5). Mekanik Ventilasyon Aðýr solunum sýkýntýsý olan bebekler entübe edilerek, mekanik ventilasyon baþlatýlýr. Hiperkapni, persistan hipoksemisi olan ve solunum yetmezliði olarak deðerlendirilen hastalarda mekanik ventilasyona ihtiyaç vardýr. Konvansiyel mekanik ventilasyonun yetersiz kaldýðý durumlarda yüksek frekanslý ventilasyon fayda saðlayabilir(4,12,15).

3 44 Çetin, Mekonyum Aspirasyon Sendromu Akut hipoksi, kronik hipoksi, fizyolojik defekasyon Mekonyum pasajý Gasping Aspirasyon Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS) Mekanik týkanma Sürfaktan inaktivasyonu Kimyasal Mediatör salýnýmý pnömoni Hava yolu direncinde artýþ Atelektazi Pnömotoraks Hipoksi Persistan Pulmoner Hipertansiyon Asidoz Þekil1: Mekonyum aspirasyon sendromunun patogenezi (19) Sürfaktan Tedavisi Mekonyum, endojen surfaktan sentezini inaktive ettiði için MAS tedavisinde sürfaktan kullanýlmaktadýr. Sürfaktan deterjan gibi davranarak mekonyumun yapýþkanlýðýný azaltýr ve mukosilier aktiviteyi artýrarak mekonyumun atýlýmýný kolaylaþtýrýr(4,12,16). Hayvan çalýþmalarý ile sürfaktan tedavisinin akciðer fonksiyonlarýný düzelttiði gösterilmiþtir. Ciddi MAS lý 54 infanta sürfaktan tedavisi uygulanmýþ ve oksijen indekslerinin azaldýðý saptanmýþtýr(10). Bronkoalveolar sürfaktan lavajý (BAL) Dilüe sürfaktanla, hava yollarýndan mekonyumun atýlmasý amaçlanmaktadýr. Bu iþlemin kýsa zaman içinde yapýlmasý, mekonyumun solunum mukoza yüzeyi ile temasýnýn ve mekanik obstrüksiyonunun süresini kýsaltmaktadýr. BAL, oksijen indeksini ilk 12 saatte anlamlý olarak düzeltmektedir(4,12). Sürfaktan lavajýnýn etkin þeklinde uygulanmasý ile mekanik ventilasyon süresinin kýsaldýðý ve oksijenasyonda çok hýzlý düzelme olduðu gösterilmiþtir. Önerilen doz, fosfolipit mg/kg, 1:5 oranýnda normal izotonik solusyon ile sulandýrýlarak kullanýlýr(4). Steroid Tedavisi Mekonyuma maruz kalýnýnca, tümör nekroz faktör, inter lökin-8 (IL-8), interlökin-1 gibi sitokinler salýnýr. Bu sitokinler, pulmoner vasokonstrüksiyona yol açarak pulmoner hipertansiyona neden olurlar. Oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyona baðlý oksijen toksisitesi, barotravma sonucu akciðer hasarýnda artma meydana getirir. Sistemik steroidler güçlü antiinflamatuar etkileri ile akciðer ödemini ve inflamasyonu azaltýrlar. Pulmoner vasokonstriksiyona aracýlýk eden tromboksan ve PGF2 yý suprese ederler(4,12,13,17). MAS tanýsý alan hastalara dilüe sürfaktan ile BAL yapýlmasý yaný sýra tek doz deksametazon tedavisi uygulanmasý ile oksijen indeksi belirgin bir þekilde azalmýþtýr. Ayrýca steroid alan grupta mekanik ventilasyon süresi ve hastanede kalýþ süresinin kýsaldýðý belirlenmiþtir(4). Hayvanlar üzerinde yapýlan deneysel çalýþmalarda, MAS da megadoz prednizolon kullanýlmasýnýn histolojik ve fizyolojik deðiþiklikleri azalttýðý saptanmýþtýr(18). Ýnhale Nitrik Oksit (NO) Tedavisi Son yýllarda persistan pulmoner hipertansiyonlu

4 Çetin, Mekonyum Aspirasyon Sendromu 45 yenidoðanlarýn tedavisinde NO kullanýlmaktadýr. Bu tedavi ile solunum yetmezliði olan term yenidoðanlarda, ECMO ihtiyacýnýn azaldýðý gösterilmiþtir. Düz kas hücrelerinde guanilat siklaz enzimini stimüle ederek cgmp yapýmýný artýrýr ve relaksasyon saðlar(12,15). Antibiyotik Tedavisi Mekonyum, amniyotik sývýnýn bakteriyostatik etkisini inhibe etmektedir. Radyolojik olarak, pnömoniden mekonyum aspirasyon sendromunu ayýrt etmek güç olduðu için, akciðer grafisinde infiltrasyonu olan hastalarda bütün kültürler alýndýktan sonra antibiyotik tedavisi baþlanýp, klinik gidiþe göre kýsa sürede kesilmesi planlanmalýdýr(5). Extracorporeal Membrane Oxygenetion (ECMO) Yüksek frekanslý ventilasyonun ve NO tedavisinin baþarýlý olmadýðý durumlarda baþvurulabilecek bir tedavi yöntemidir. Oksijen indexi (OI) 40, ortalama havayolu basýncý (MAP) 20cmH2O olan infantlarýn ECMO tedavisine gereksinim duymalarý daha yüksek orandadýr(5). (OI = MAP X FiO2X 100) PaO2 Prognoz Yüksek frekanslý ventilasyon, inhale nitrik oksit, ECMO gibi yeni tedavi uygulamalarý ile mortalite %5 in altýna düþmüþtür. Uzamýþ mekanik ventilasyon, oksijen toksisitesi nedeni ile bronkopulmoner displazi ya da kronik akciðer hastalýðý geliþebilir. Doðum salonunda mekonyumun uzaklaþtýrýlmasý için aðýz içi ve trakeadan erken aspirasyonu mekonyum aspirasyon sendromu geliþmesini engelleyebilir, bronkoalveolar sürfaktan lavajýnýn erken uygulanmasý hastanýn oksijenasyonunda düzelme ile akciðer komplikasyonlarýný azaltmaktadýr. Hastada hipoksik iskemik ensefalopati varlýðýnda buna baðlý nörolojik sekeller prognoz için belirleyicidir. Kaynaklar 1. Bhatia BD, Gupta V, Dey PK. Meconium aspiration syndrome: current consepts. Indian J Matern Child Health.1996; 7: Sriram S, Wall SN, Khoshnood B, Singht JK, Hsieh HL, Lee KS. Racial disparity in meconium stained amniotic fluid and meconium aspiration syndrome in the United States, Obstet Gynecol 2003; 102: Karatekin G, Kesim M, Nuhoðlu A. Risk factors for meconium aspiration syndrome.international Journal of GynecologyObstetrics 1999; 65: Salvia-Roiges MD, Carbonell-Estrany X, Figueras- Aloy J and Rodrigues-Miguelez JM. Efficacy of three treatment schedules in severe meconium aspiration syndrome. Acta Paediatr 2004; 93: Pulmonary Diseases. In Trýcia Lacy Gomella with Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE.(Ed.) Neonatology, Fourth Ed, Appleton&Lange 1999; Klinger MC, Kruse J. Meconium aspiration syndrome: pathophysioloy and prevention. J. Am Board Fam Pract 1999; 12: Kaapa P. Corticosteroid treatment in meconium aspiration syndrome: a solution for better outcome?. Acta Paediatr 2004; 93: Ward M, Sinn J. Steroid therapy for meconium aspiration syndrome in newborn infants. Cochranc Databasc Syst Rev 2003; 4: Ogawa Y, Shimizu H. Current strategy for manegement of meconium aspiration syndrome. Acta Paediatr Taiwan 2000; 41: Halliday HL, Speer CP, Robertson B. Treatment of severe meconium aspiarion syndrome with porcine surfactant. Eur J Pediatr 1996; 155: Chang HY, Hsu CH, Kao HA, Hung HY, Chang JH, Peng CC, et al Treatment of severe meconium aspiration syndrome with dilute surfactant lavage. J Formos Med Assoc 2003; 102: Wiswell TE, Advances in the treatment of the meconium aspiration syndrome Acta Paediatr Suppl 2001; 90: Costa DE, Nair AK, Pai M.G, Khusaiby SM. Steroid in full term infants with respiratory failure and pulmonary hypertension due to meconium aspiration syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: Greenough A. Meconium aspiration syndromeprevention and treatment Early Hum Dev 1995; 41: Oran O, Erdem G, Tekinalp G, Yurdakök M, Yiðit Þ. Persistan Pulmoner Hipertansiyon. Oran O, Erdem G, Tekinalp G, Yurdakök M, Yiðit Þ (ed). Yenidoðan bakýmýnda Hacettepe Uygulamalarý, I. Baský. Ankara: Öncü Basýmevi 2001; Calkovska A, Sun B, Curstedt T, Renheim G, Robertson B. Combined effects of high frequency ventilation and surfactant treatment in experimental meconium aspiration syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: Soukka H, Halkola L, Aho H, Rautanen M, Kero P, Kaapa P. Methylprednisolone attenuates the pulmonary hypertensive response in porcine meconium aspiration. Pediatr Res 1997; 42: Kirimi E, Tuncer O, Kosem M, Ceylan E, Tas A, Tasal

5 46 Çetin, Mekonyum Aspirasyon Sendromu I et al. The effects of prednisolone and serum malondialdehyde levels in puppies with experimentally induced meconium aspiration syndrome. J. Int Res 2003; 31: Ovalý F. Mekonyum Aspirasyon Sendromu. Daðoðlu T (ed). Neonatoloji, I. Baský. Ýstanbul: Alemdar Ofset 2000;