Orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile karpal tünel sendromu cerrahi tedavisi

Transkript

1 Hand and Microsurgery Klinik Araflt rma / Clinical Research Article El ve Mikrocerrahi 2013;2(1):23-27 doi: /emd Orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile karpal tünel sendromu cerrahi tedavisi Midcarpal mini-open surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome smail Çak c 1, Haluk Özcanl 2, Ali Cavit 2, Yetkin Söyüncü 2, Zekiye Bigat 3 1 Ercifl Devlet Hastanesi, Ercifl, Van 2 Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Antalya 3 Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Antalya Özet Amaç: Bu çal flmada karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde, skar hassasiyetini ve pilar a r s n azaltmak için subkutan sinir yo unlu u fazla olan pilar bölgesini korumak amaçl, orta palmar bölgeden mini kesi kullan larak yap lan cerrahi tedavinin klinik sonuçlar ve komplikasyonlar n sunmay amaçlad k. Yöntem: Ocak 2006-Aral k 2010 tarihleri aras nda Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal nda, ayn cerrah taraf ndan transvers karpal ligament distalinden orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile ameliyat edilen 160 hastan n 200 eli; Boston semptom fliddeti ve fonksiyonel durum ölçe i, kavrama ve çimdik kuvveti, hasta memnuniyeti ile de erlendirildi. Bulgular: Boston semptom fliddeti ve fonksiyonel durum skorlar nda ameliyat sonras nda anlaml düzelme saptand. Kavrama ve çimdik kuvvetinde ameliyat sonras istatistiksel anlaml düzelme saptand. Hasta memnuniyeti %96.5 çok iyi olarak de erlendirildi. Sonuç: Karpal tünel sendromu cerrahi tedavisinde; ucuz, güvenilir ve etkin bir yöntem olan orta palmar bölgeden yap lan mini kesi yöntemi ile baflar l sonuçlar elde edilebilir. Anahtar sözcükler: Karpal tünel sendromu cerrahisi, mini kesi, orta palmar bölge, skar hassasiyeti, pilar a r s. Abstract Objectives: The aim of this study is to decrease scar discomfort and pillar pain of carpal tunnel syndrome surgery results which were performed with mini invasive surgery. We preferred to use mini invasive method to preserve the pillar area which is one of the most intensive area for subcuteneous nerve and which is containing most contact area within the hand. Methods: The study included 200 hands of 160 patients with carpal tunnel syndrome at Akdeniz University in between January December All hands were operated by the same surgeon with miniincision which was made through distal of transvers carpal ligament at midpalmar region. Two-hundred hands evaluated with Boston symptom severity and functional state scale, grip and pinch strength, patient satisfaction results. Results: We achieved statistically significant improvement with grip and pinch strength.in postoperative period we achieved significant improvement according to Boston symptom severity and functional state scale. Patient s satisfaction of the procedure was 96.5%. Conclusion: Successful results can be achieved with midpalmar miniincision method which is a reliable, cheap and effective method. Key words: Carpal tunnel syndrome surgery, mini incision, mid palmar, scar discomfort, pillar pain. Karpal tünel sendromu (KTS) en s k görülen tuzak nöropatidir. [1-6] Kad nlarda 3-10 kat daha fazla görülür; yafl aras zirve yapar. Görülme s kl %2-3 aras nda de iflir. [7,8] Karpal tünel sendromunun cerrahi tedavisinde amaç karpal tünel içindeki bas nc, transvers karpal ligamenti (TKL) keserek azaltmakt r. [9] 1933 de Learnmonth ile bafllayan, Phalen ve Taleisnik in katk lar yla geliflen standart aç k yöntem, ameliyat sonras dönemde oluflan komplikasyonlar ve kesi bölgesi hassasiyeti nedeniyle alternatif yöntemlerin gelifltirilmesine neden olmufltur. [10-13] Günümüzde kesiye ba l komplikasyonlar n azalt labilmesi ve ifle dönüfl sürecinin h zland r labilmesi için endosko- letiflim / Correspondence: Doç. Dr. Haluk Özcanl. Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Antalya. Tel: / e-posta: ozcanli@akdeniz.edu.tr Gelifl tarihi / Received: Haziran / June 7, 2012; Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 2, 2013; Online yay n tarihi / Published online: fiubat / February 8, 2014 Çevrimiçi eriflim / Available online at: doi: /emd Karekod / QR code: 2013 Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahisi Derne i

2 Çak c ve ark. pik karpal tünel cerrahisi, alet yard ml mini aç k cerrahi ve mini aç k cerrahi tedaviler baflar yla uygulanan yöntemlerdir. Bu çal flmada; etkin, güvenilir ve ucuz bir yöntem olan mini aç k cerrahi yöntem ile tedavi edilen hastalar n klinik sonuçlar n sunmay amaçlad k. Hastalar ve Yöntem Ocak 2006-Aral k 2010 tarihleri aras nda Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal nda, KTS tan s yla, ayn cerrah taraf ndan, TKL nin distalinden mini kesi ile ameliyat edilen 210 hastan n 270 eli retrospektif olarak de erlendirildi (fiekil 1 ve 2). Periferik nöropati, el bile inde eski k r k öyküsü, elde bilinen anomalisi olan ve nüks KTS olgular çal flma grubundan ç kar ld. En az 12 ayl k izlem süresini tamamlam fl, tüm kontrollerine gelen ve kay tlar tam olan 160 hastan n 200 eli çal flmaya dahil edildi. Tüm hastalar ameliyat öncesi; fizik muayene (Tinel, Phalen, karpal tünel kompresyon testi, tenar atrofi, çimdik ve kavrama kuvveti), EMG ve Boston sorgulama formunun Türkçe versiyonu ile de erlendirildi (14). Ameliyat öncesi ve sonras elin kavrama ve palmar çimdik kuvvetleri, Jamar marka el dinamometresi ile (Baseline Hydraulic Hand Dynamometer White Plains, New York, NY, ABD) de erlendirildi. Ameliyat sonras erken dönemde; hematom, enfeksiyon, a r parametreleri ve kesi bölgesi sorunlar sorguland ve kaydedildi. Ameliyat sonras en son de erlendirmede; Boston sorgulama formu, pillar a r s, kesi yeri sorunlar, refleks sempatik distrofi (RSD) sorguland. Ameliyat edilen 200 elin tümünün ameliyat öncesi dönemde EMG si mevcuttu. Kay t alt na al nan EMG lerin tümü Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal nda yap ld. Elektrofizyolojik de erlendirmeler American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) k lavuzuna göre s n fland r ld. Tablo 1. Boston sorgulama formu ile ameliyat öncesi ve sonras, semptom fliddet ve fonksiyonel durum skorundaki de ifliklikler Boston skalas Ameliyat öncesi Ameliyat sonras Boston semptom fliddeti skoru 3.57± ±0.209 Boston fonksiyonel durum skoru 3.45± ±0.23 statistiksel Analiz Ameliyat öncesi ve sonras ölçüm de erlerinin karfl laflt r lmas nda Wilcoxon efl testi, EMG sonucunun derecesi ile semptom ve fonksiyon de erleri aras ndaki iliflkilerin belirlenmesinde Spearman korelasyon testi uygulanm flt r. Analizler SPSS 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ve Medcalc (MedCalc, Ostend, Belgium) paket programlar ile yap lm flt r. P de erinin 0.05 den küçük olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edilmifltir. Bulgular Hastalar n yafl ortalamas 52.2±10.16 (min maks. 79) idi. Hastalar n ortalama takip süresi 25±11.56 (da l m: 12-66) ay, ameliyat öncesi dönemde semptomlar n bafllama zaman ortalama 36 (da l m: 2-120) ayd. Çal flmada KTS nedeniyle ameliyat edilmifl 160 hastan n 200 eli incelendi. K rk hastada her iki taraf ameliyat edilmiflti. Hastalar n 139 u (%86.8) kad n, 21 i (%13.1) erkekti. Kad n/erkek oran 7.7/1 olarak bulundu. Ameliyat edilen 200 elin 101 i sa, 99 u soldu. Ameliyat edilen 160 hastan n 12 sinde (%7.5) dominant el sol, 148 inde (%92.5) sa eldi. Dominant el ile KTS u görülme s kl aras nda herhangi bir iliflki saptanmad. Ameliyat öncesi ve sonras Boston semptom fliddet skoru ve fonksiyonel durum skorlar de erlerinde istatistiksel olarak anlaml düzelme saptand (p<0.001) (Tablo 1). Ameliyat öncesi ve sonras kavrama kuvveti ve çimdik kuvveti ölçüm de erlerinde istatistiksel olarak anlaml düzelme saptand (p<0.001) (Tablo 2). Ameliyat öncesi 200 elin EMG bulgular ; 9 (%4.5) elde hafif, 125 (%62.5) elde orta ve 66 (%33) elde a rd. Ameliyat öncesi 200 elin EMG sonuçlar ile Boston semptom skorlar (p=0.083) ve fonksiyonel durum skorlar (p=0.781) aras nda korelasyon saptanmad. Ameliyat öncesi Boston semptom skorlar ile fonksiyonel durum skorlar aras nda korelasyon (p<0.001) (r =0.442) mevcuttu. Ameliyat sonras Boston semptom skorlar ile fonksiyonel durum skorlar aras nda korelasyon (p<0.001) (r=0.543) mevcuttu. Ameliyat sonras erken dönemde 1 hastada geçici lokal enfeksiyon d fl nda komplikasyon izlenmedi. Uzun dönem takiplerde 2 hastada yak nmalar n k smen tekrarlad görüldü. Bu hastalara atel tedavisi ve NSA ilaçlar ile konservatif tedavi uyguland. 2 (%1) elde skar hassasiyeti, 4 (%2) elde pilar a r s izlendi. Tablo 2. Kavrama ve palmar çimdikleme kuvvetlerinin, Boston sorgulama formu ile ameliyat öncesi ve sonras, semptom fliddet ve fonksiyonel durum skorundaki de iflikliklerin ameliyat öncesi ve sonras de iflimi Ameliyat öncesi Ameliyat sonras Kavrama kuvveti Palmar çimdikleme kuvveti Boston semptom fliddeti skoru Boston fonksiyonel durum skoru El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

3 Orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile karpal tünel sendromu cerrahi tedavisi fiekil 1. Transvers karpal ligamentin distalinden orta palmar bölgeden yap lan mini kesi. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] fiekil 2. Gevfletme sonras median sinirin görünümü. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] Ameliyat edilen hastalar n hiçbirinde median sinir yaralanmas, ulnar damar-sinir yaralanmas, yüzeyel palmar ark yaralanmas ve motor dal yaralanmas saptanmad. Ameliyat sonras hasta memnuniyeti, 193 (%96.5) elde iyi, 5 (%2.5) elde orta ve 2 (%1) elde kötü olarak de erlendirildi. Tart flma Karpal tünel sendromu tedavisi en s k uygulanan el cerrahisi ameliyatlar ndand r. [1-8] Median ve ulnar sinirin palmar kutanöz dallar n n detayl anatomik çal flmalarla ortaya konmas, standart kesinin olumsuzluklar, endoskopik cerrahinin uzun ö renme süreci ve maliyeti; cerrahlar mini kesilere yönlendirmifltir. [15-31] Biyani ve Downes, [25] 1993 y l nda çift kesi ile uygulad klar minimal invaziv tekniklerini, standart aç k cerrahi ile karfl laflt rm fllar; erken dönemde skar hassasiyetinin daha az oldu unu bildirmifllerdir. Bromley(26), 1994 de tan mlad TKL distalinden yap lan mini kesi ile uygulanan tekni in afl r skar oluflumunu ve hassasiyeti azaltt n, ifle dönme sürecini k saltt n bildirmifltir. Lee ve Strickland, [27] alet yard ml distal palmar kesi ile yapm fl olduklar çal flmada %92.2 baflar l sonuç bildirmifllerdir. Bagatur, [32] baflar s z KTS ameliyatlar n n revizyonlar nda en çok karfl lafl lafl lan bulgunun TKL nin distalde yeteri kadar gevfletilememesi oldu unu bildirmifltir. Çal flmas nda; TKL nin 19 hastada distalde, 2 hastada proksimalde, 2 hastada hem distalde hem proksimalde yeteri kadar gevfletilemedi ini, 3 hastada hiç gevfletilemedi ini tespit etmifltir. Özellikle el bilek fleksiyon çizgisinin proksimalinde bafllay p biten kesiler için TKL nin tümünün görülüp gevfletilmesinin zor oldu unu bildirerek; bu kesilerin KTS cerrahisinde kullan lmamas n önermifltir. [32] Abouzahr ve ark., [33] el bilek fleksiyon çizgisi üzerinden mini kesi ile yapt klar kadavra çal flmas nda 28 elin birinde süperfisiyel palmar ark yaralanmas tespit etmifllerdir. Bir baflka çal flmada 104 hastan n 149 elinde TKL distalinden yap lan 1 cm lik kesi ile gevfletmede damar-sinir yaralanmas ile karfl lafl lmad n bildirmifllerdir. [34] Tetik ve Erol, [35] çal flmalar nda alet yard ml (knifelight) distal mini kesiyi endoskopik ve standart aç k gevfletme ile karfl laflt rm fllar; günlük aktivitelere dönüflü knifelight ve endoskopik yöntemde daha k sa bulmufllard r. Martin ve ark., [15] yapt klar anatomik çal flmada 25 elin tümünde median sinirin palmar kutanöz dal n, 24 elde ise ulnar sinirin palmar kutanöz dal n tespit etmifllerdir. Proksimal palmar bölgede standart kesi için güvenli bir alan n olmad n bildirmifllerdir. Ahcan ve ark., [28] proksimal palmar bölgede ciltalt diseksiyon ve palmar kutanöz dallar korunarak yap lan gevfletmelerde; skar hassasiyetinin standart kesiye oranla anlaml derecede az oldu unu (%11-%3) bildirmifllerdir. Özcanl ve ark., [16] 30 elin incelendi i kadavra çal flmas nda, 30 (%100) elde median sinir palmar kutanöz dal n, 20 (%60) elde ulnar sinirin palmar kutanöz dal n tespit etmifllerdir. Proksimal palmar bölgede sinir yo unlu unun fazla olmas nedeniyle distal palmar bölgeden yap lan kesilerin daha güvenli oldu unu bildirmifllerdir. [16] Cilt / Volume 2 Say / Issue 1 Nisan / April

4 Çak c ve ark. Bal ve ark., [29] yapt klar çal flmada distal ve proksimal mini kesileri karfl laflt rm fllar, uzun dönem sonuçlar aç s ndan fark olmamas na karfl n distal kesi kullan lan grupta kesiye ba l morbiditenin daha düflük oldu unu bildirmifllerdir. Çal flmam zda kavrama kuvvetlerinde ameliyat sonras düzelme istatistiksel olarak anlaml d r (ortalama de er: kg). Zyluk ve Strychar, [35] distal mini kesi ile hem distal hem proksimal mini kesiyi (çift kesi) karfl laflt rd klar çal flmada benzer sonuçlar bulmufllard r (ortalama de er: kg). ki grup aras nda sadece 1. ayda kavrama ve çimdik kuvvetlerinde; tek kesili grupta, çift kesili gruba göre anlaml fark saptam fllar, buna ra men daha az tecrübe gerekmesi ve uygulama kolayl nedeniyle çift kesili mini gevfletmeyi önermifllerdir. [35] Çal flmam zda Boston semptom skorundaki düzelmeler (ortalama de er: ) ve Boston fonksiyonel durum skorlar ndaki düzelme, Zyluk ve Strychar n, [35] çal flmas na benzer flekilde (ortalama de er: ) istatistiksel olarak anlaml yd ve literatürle uyumluydu. Endoskopik yöntemlere benzer flekilde carpal tunnel tome, knifelight gibi özel haz rlanm fl b çaklarla yap lan tekniklerde tecrübe ve ö renme süreci gerekmektedir. [23,27] Bu b çaklar kullan l rken itme kuvveti kontrol edilemeyerek ligament kesildikten, komplikasyonlara neden olabilmektedir. Lee ve Strickland, [27] 2 hastada median sinir yaralanmas ile karfl laflm fllard r. Ameliyat sonras hasta memnuniyeti %96.5 iyi olarak de erlendirildi. Ameliyat sonras 2 (%1) elde skar hassasiyeti, 4 (%2) elde pilar a r s tespit edildi. Serra ve ark., [36] ameliyat sonras ilk 3 ayda 112 hastan n 15 inde (%13) pilar a r s tespit etmifller, 12. aydan sonra 6 hastada a r n n kayboldu unu bildirmifllerdir. Klein ve ark., [34] 104 hastan n 3 ünde (%2:88) skar hassasiyeti tespit etmifllerdir. Hastalar n bilgilendirilmesi s ras nda; TKL nin yüzeyel tabakas nda gözlenen sinir sonlanmalar unutulmamal ve hangi teknikle cerrahi uygulan rsa uygulans n pilar a r n n olabilece i hastaya anlat lmal d r. [24,34] Çal flmam zda standart kesi, farkl mini kesi ve endoskopik yöntemlerle karfl laflt rma grubunun olmamas nedeniyle k s tl d r. Literatürde tan mlanan anatomik bilgilerden yola ç karak, orta palmar bölgeden yap lan mini kesi uygulamalar nda temas yüzeyi genifl olan ve subkutan sinir yo- unlu u fazla olan pilar bölgesi korunarak, kesi bölgesinde oluflabilecek komplikasyonlar n azald gözlemlenmifltir. Ç kar Çak flmas : Ç kar çak flmas bulunmad bildirilmifltir. Kaynaklar 1. Pfeffer GB, Gelberman RH, Boyes JH, Rydevik B. The history of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1988;13: Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome: report of 625 cases. J Hand Surg Am 1992;17: Fuchs PC, Nathan PA, Myers LD. Synovial histology in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1991;16: Papanicolaou GD, McCabe SJ, Firrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. J Hand Surg Am 2001;26: Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg 2001;83: Zanette G, Marani S, Tamburin S. Extra-median spread of sensory symptoms in carpal tunnel syndrome suggest the presence of pain-related mechanisms. Pain 2006; 122: Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2006;31: Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282: Campbell WC. Karpal tünel, ulnar tünel ve stenozan tenosinovit. In: Canale ST, editor. Campbell s operatif ortopedi. 10. bas mdan Türkçe bask. stanbul: Hayat Kitapç l k; p. 4: Learnmonth JR. The principle of decompression in treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 1933; 13: Phalen GS, Gardner WJ, La Londe AA. Neuropathy of the median nerve due to compression beneath the carpal ligament. J Bone Joint Surg Am 1950;32: Taleisnik J. The palmar cutaneous branch of the median nerve and the approach to the carpal tunnel. An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 1973;55: Louis DS, Greene TL, Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 1985;62: Sezgin M, Incel NA, Serhan S, Camdeviren H, As I, Erdo an C. Assessment of symptom severity and functional status in patients with carpal tunnel syndrome: reliability and functionality of the Turkish version of the Boston Questionnaire. Disabil Rehabil 2006;28: Martin CH, Seiler JG, Lesesne JS. The cutaneous innervation of the palm: an anatomic study of the ulnar and median nerve. J Hand Surg Am 1996;21: Ozcanli H, Coskun NK, Cengiz M, Oguz N, Sindel M. Defination of a safe zone in open carpal tunnel surgery: a cadaver study. Surg Radiol Anat 2010;32: Erdmann MWH. Endoscopic carpal tunnel decompression. J Hand Surg Br 1994;19: Eversman WW. Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP, editor. Operative hand surgery. Vol. 2. New York: Churchill Livingstone; p Szabo RM. Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP, Hotchkii RN, Pederson WC, editors. Green s operative surgery. Vol. 2. Philadelphia: Churchill Livingstone; p MacDonald RI, Lichtman DM, Hanlon JJ, Wilson JN. Complications of surgical release for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1978;3: Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Late complications after open carpal tunnel decompression. J Hand Surg Br 1996;21: DaSilva MF, Moore DC, Weiss AP, Akelman E, Sikirica M. Anatomy of the palmar cutaneous branch of the median nerve: clinical significance. J Hand Surg Am 1996;21: El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

5 Orta palmar bölgeden yap lan mini kesi ile karpal tünel sendromu cerrahi tedavisi 23. Tetik C, Erol B. Karpal tünel sendromunun cerrahi tedavisinde uygulanan alternatif metodlar n karfl laflt r lmas. Eklem Hastal klar ve Cerrahisi 2002;13: Wilson KM. Double incision open technique for carpal tunnel release: an alternative to endoscopic release. J Hand Surg Am 1994;19: Biyani A, Downes EM. An open twin incision technique of carpal tunnel decompression with reduced incidence of scar tenderness. J Hand Surg Br 1993;18: Bromley GS. Minimal-incision open carpal tunnel decompression. J Hand Surg Am 1994;19: Lee WP, Strickland JW. Safe carpal tunnel release via a limited palmar incision. Plast Reconstr Surg 1998;101: Ahcan U, Arnez ZM, Bajroviç F, Zorman P. Surgical technique to reduce scar discomfort after carpal tunnel surgery. J Hand Surg Am 2002;27: Bal E, Piflkin A, Ada S, Ademo lu Y, Toros T, Kayalar M. Comparison between two mini incision techniques utilized in carpal tunnel release. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42: Benson LS et al. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release Benson LS, Bare AA, Nagle DJ, Harder VS, Williams CS, Visotsky JL. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. Arthroscopy 2006;22:919-24, 924.e Lee DH, Masear VR, Meyer RD, Stevens DM, Colgin S. Endoscopic carpal tunnel release: a cadaveric study. J Hand Surg Am 1992;17: Bagatur AE. Karpal tünel sendromu cerrahisinde baflar s zl k nedenleri ve revizyon sonuçlar. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36: Abouzahr MK, Pastis MC, Chiu DTW. Carpal tunnel release using limited direct vision. Plast Reconstr Surg 1995;95: Klein DC, Kotsis SV, Chung KC. Open carpal tunnel release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111: Zyluk A, Strychar J. A Comparison of two limited open techniques for carpal tunnel release. J Hand Surg Br 2006;31: Serra JMR, Benito JR, Monnner J. Carpal tunnel release with short incision. Plast Reconstr Surg 1997;99: Cilt / Volume 2 Say / Issue 1 Nisan / April